创伤性外阴血肿

2020年5月20日，刚接夜班就接到急诊科急会诊的电话，说来了一个外阴血肿的患者。查体：只见患儿阴阜及左侧大阴唇肿胀明显，左侧小阴唇根部可见裂伤及活动性出血。询问病情，才知道患儿今年8岁，是一名一年级学生，下午在学校站上桌子关窗户，下来时不慎摔倒，下身碰到桌脚，当时因害怕而没有告诉老师，直到放学回家才告诉奶奶，之后由家人送到我院急诊科。随后把患儿急诊收入院，患儿外阴肿胀无法自己小便，考虑外阴血肿压迫尿道引起，拟留置尿管，但因外阴肿胀未见明显的尿道口，常规导尿失败。情急之下我把患儿抱在怀中，取一个颠尿的体位（仿膀胱截石位）最后在肝胆泌尿科值班大夫的帮助下才擦上一个8号的尿管，拔出导丝见尿色正常，这才松一口气，至少说明尿道没有损伤，否则后果不堪设想！之后给予外阴持续冷敷、抗炎、止血、持续留置尿管治疗，24小时后改为热敷外阴、四黄散外敷外阴消肿止痛处理，只见外阴血肿逐渐变小、变紫、变黄。6天后考虑外阴水肿消退，给予停尿管处理，最初排尿都不能控制，后来逐渐好转，住院7天出院，出院1周后复诊，外阴血肿明显缩小，但仍未完全消退，小阴唇裂伤已经康复。见到恢复健康的小孩眼睛乌溜溜的，带着一头自来卷，忍不住开玩笑问道：“如果再有小朋友在学校发生意外，应该怎么做？”她几乎是抢答式，回答：“告诉老师”我满意的点点头。孩子的安全无小事！孩子参加适当的劳动是应该的，但一定要在老师、家长的监护下进行！特别是一些有安全隐患的活动，老师、家长要事先进行安全教育，包括出现问题时的处理方办法。现在回想这个病例，如果患儿不做这么危险的动作，如果患儿下来时有人看护，如果患儿一出现意外，立即告诉老师，及时应急处理，立即送医院，血肿就不会肿胀那么大，就不会压迫尿道，就不至于需要插尿管导尿，让孩子遭那么大的罪！也希望大家能掌握一些急救常识，外伤引起的出血，无论哪个部位均需要立即压迫止血，并立即送医院，以免小问题酿成大祸。

如果儿童、青少年和成人主诉阴道疼痛或女性生殖道出血或肿胀，应仔细排查外阴或阴道的创伤或裂伤。注意，外阴或阴道创伤的患者有时可主诉腹痛或腰痛。通常很容易就能发现外部损伤，但需要仔细评估损伤是否向深部延伸。内部创伤较难评估。患者可能不愿意提供受伤的细节，因此识别有风险的患者是处理的关键步骤。病史应该与体格检查结果一致；如果不一致，必须进一步询问。应注意考虑性虐待或性侵犯的可能性。北京协和医院妇科王姝1、产科分娩过程中常发生宫颈、阴道和/或外阴撕裂伤。与下生殖道创伤相关的产科危险因素包括：未经产、巨大儿、急产、阴道助产和/或会阴切开术。2、妇科（1）外阴创伤会阴血供丰富，因此创伤后有出血的风险。外阴血肿是最常见的后果。成年女性大阴唇由大的脂肪垫组成，其作用是保护外阴，避免损伤。相比之下，儿童该部位缺乏充分发育的脂肪垫，而且儿童经常玩一些容易引起外阴创伤的游戏，因此比成人更可能发生外阴损伤。在妇科临床实践中，外阴和会阴损伤最常为钝挫伤，特别是骑跨伤。原因往往是自行车、汽车或其他体育事故，但性交相关的活动也会引发创伤。（2）阴道创伤大多数阴道损伤是由穿通伤所致，原因包括：非自愿性交或自愿性交用力过大、异物穿通、骨盆骨折、液压力或气动力（如摩托艇事故或滑水引起的水或空气吹入）。危险因素包括：初次性交，常伴有处女膜撕裂；低雌激素状态，如绝经、哺乳期、产后；醉酒；盆腔放疗史；解剖结构异常。为了确定损伤的病因，多项研究评估了性虐待受害者中更常见的损伤类型或模式。即使使用多种检查工具（阴道镜、甲苯胺蓝染料），也没有确切模式可证实或排除虐待性或意外性外阴阴道创伤。二、病史研究发现，在确定儿童和青少年的创伤原因时，患者的病史与体格检查同样重要。儿童处女膜破裂（特别是从3点钟至9点钟方向破裂）可提示穿通伤，应怀疑性虐待。注意，生殖器检查结果正常并不能排除性虐待。三、体格检查如果怀疑性虐待、非自愿性交或过度暴力，检查时应特别注意避免对受害者造成额外的创伤，并请接受过性暴力受害者评估训练的医生会诊。此外，可能还需要进行专门的记录和操作，以搜集法医证据。检查过程中可酌情使用镇痛药或麻醉剂控制疼痛，对于儿科人群，可能需要应用镇静或麻醉，以全面了解损伤的范围，方便检查、评估和修复。1、外阴妇科检查开始时都要检查阴唇、阴蒂、尿道、会阴和直肠。负责检查的医生必须熟悉女性外生殖器的正常变异。外部创伤迹象包括皮肤撕裂伤、发红、水肿、瘀斑、阴唇不对称和局部压痛。阴唇波动感、肿胀和疼痛可提示血肿形成。如果注意到严重肿胀而无瘀斑，经阴唇超声可帮助鉴别水肿与积血。对于近期有创伤史的女性，应仔细鉴别前庭大腺区的急性囊肿或脓肿与血肿，因为表现相似。2、会阴会阴是阴道口和直肠之间的支持组织层。发生穿通伤时该区域承受的力较大。会阴撕裂伤分类如下：●Ⅰ度仅累及会阴皮肤●Ⅱ度累及会阴体及深层组织●Ⅲ度延伸至直肠括约肌的被膜和肌层●Ⅳ度穿过括约肌延伸至直肠黏膜该分类可帮助临床医生确定损伤程度及修复方法。3、阴道轻轻向下外侧牵拉会阴/阴唇下部，以检查阴道口和处女膜环。使用无菌窥器检查阴道内部时，应旋转窥器以全面检查阴道壁。必须仔细评估阴道穹窿（宫颈阴道连接处）的完整性，因为最常报道的性交阴道撕裂伤部位就是后穹窿和阴道侧壁。全面的评估很重要，因为如果损伤诊断和处理不当，愈合不充分可能会导致膀胱阴道瘘或肠道阴道瘘。如果是轻微撕裂伤，窥器张开时的压力可能会引起暂时止血，从而掩盖损伤；压力解除时损伤处可再次出血。在合上并缓慢撤出窥器的同时观察撕裂伤，有助于避免这种情况。如有任何区域快速剧烈出血，遮挡视野而无法充分检查，应使用无菌纱布填塞阴道并将患者转入手术室进行评估和止血。阴道创伤可能严重损伤内部器官，特别是下泌尿道。尿道插管可帮助排查血尿，而血尿提示膀胱损伤。然而，尿道本身可能已被破坏，插管可能会引起创伤或非常困难。膀胱镜检查、排尿性尿道膀胱造影或其他泌尿系统检查可帮助查明损伤的性质。应先由有经验的泌尿科或妇科泌尿医生评估尿道损伤，然后再进行干预。应进行直肠指检，以确定括约肌的张力，评估黏膜的完整性，排查直肠出血，并进一步评估后部阴道损伤。应触诊盆腔及会阴处的骨性突起，评估有无压痛，因为压痛可提示骨折。如果怀疑阴道撕裂伤已延伸至腹膜腔，则需要拍直立位腹部平片，以确认膈下有无游离气体。然而，即使没有阴道黏膜撕裂伤，阴道内部创伤也可能导致内脏损伤。在这类病例报告中，大部分情况下医生会评估患者有无腹腔积血或小肠损伤。致死性空气栓塞也有报道。这些病例突出了全面评估患者的必要性。四、围手术期处理应尽量先排查潜在并发症再进行干预。对于下文介绍的所有手术，建立静脉通路并选择适当的手术环境都很重要。请有经验的急诊科医生、妇科医生或外科医生会诊，并给予充分的镇静/麻醉，这两点至关重要。在年幼儿童和青少年的手术准备中，利用儿童医疗辅导师等资源可能有利于检查，分散注意力也可能有用。1、抗生素外阴和阴道创伤的修复通常不需要预防性给予抗生素。在个别情况下，如性侵犯的受害者，可预防性治疗性传播感染。一般来说，阴道小手术不需要预防性治疗心内膜炎；特殊情况下，包括膀胱或肠道受累以及广泛损伤，推荐预防性抗微生物治疗。2、镇静/麻醉外阴和会阴部位较敏感，所以该部位的创伤引起的疼痛和不适尤其明显。局部注射利多卡因（1%溶液）可用于缝合时的麻醉，是轻微损伤时最常用的麻醉剂。注射可采用小针头，如22G，但可能需要脊椎穿刺针长度的针头才能达到阴道深部。阴蒂周围区域和直肠前会阴皮肤格外敏感，尤其应注意充分镇痛。尿道插管时可将局部用利多卡因凝胶（2%）注入尿道以控制疼痛，但该药用于外生殖器时一般效果较差。若患者感觉非常疼痛或痛苦，可能需要口服或静脉给予止痛药，而年轻女孩可能需要清醒镇静或全身麻醉。全身麻醉必须在麻醉室（手术室）完成。五、撕裂伤的修复1、外阴外阴创伤可引起严重出血，因为该部位血管丰富，而且疏松的皮下组织对血肿形成几乎没有阻力。如果能够找到出血的血管，应缝合修补，以防止血液积聚。已止血的浅表撕裂伤可不予关闭，但应关闭有活动性出血的撕裂伤。刺伤应先清理，并评估有无深部创伤和异物，再关闭伤口。对于阴蒂和尿道附近伤口，临床医生应权衡修复造成的创伤或疼痛是否大于撕裂伤二期愈合，再决定是否缝合。如果需要修复止血或对合组织，可使用细的可吸收合成缝线（如monocryl），而使用肠线会增加修复后的疼痛，可进行表浅间断贯穿缝合来对合皮肤断缘。较深的撕裂伤（深度>3-4mm）如果有出血则可能需要首先进行深层缝合，但要注意避免将异物带入伤口。如果深部撕裂伤出现感染，则应使用生理盐水浸湿的纱布填充伤口，每日2次或3次，使伤口二期愈合。无论创伤是产科分娩还是非产科原因造成的，创伤性外阴阴道撕裂伤的修复都相同。2、阴道（1）浅表撕裂伤轻微的阴道创伤一般不会引起严重的疼痛或失血，除非有大血管撕裂。处女膜损伤引起的出血通常极轻微，无需治疗。对于局限于黏膜和黏膜下层的表浅阴道撕裂伤，如果已止血可以不处理，如果有轻度出血，只需给予止血剂[硝酸银、碱式硫酸铁（蒙塞尔氏溶液）]或简单填塞。只有当需要止血或对合组织时，才需要在局部麻醉下用细的可吸收合成线缝合；使用肠线可能会增加修复后的疼痛。如果使用电烙术，需注意避免深部或广泛的热烧伤，因为阴道靠近肠道和膀胱，而且热烧伤造成的坏死组织还有感染的风险。（2）深部撕裂伤修复深部或复杂性阴道撕裂伤时，术者需要助手协助，最好在手术室进行，以充分暴露伤口。修复时回缩或广泛缝合会引起疼痛和压迫感，需要区域或全身麻醉。应备好血制品，以便在快速剧烈出血时输血。深部或大的阴道撕裂伤可能要进行一层或多层修补，具体取决于损伤的组织。用可吸收线进行连续锁边缝合以初步止血。锚定针应置于撕裂伤顶点之上，并且每针的深度应达到撕裂伤的底部，以杜绝囊袋，避免血肿/血清肿。阴道前方邻近膀胱，后方临近小肠和直肠，阴道侧穹窿深部有输尿管和子宫血管，缝合较大较深的伤口时应避免累及。可用细的可吸收合成缝线对合黏膜断缘。如果累及处女膜环，应将其与自身对合。会阴和/或直肠括约肌可能需要额外缝针以提供支持。有报道称在手术处理未能控制出血时紧急使用纤维蛋白黏合剂治疗阴道撕裂伤。关于使用这些辅助材料处理这类损伤，还需要更多信息。如果深部撕裂伤出现感染但已止血，可不予关闭，也可关闭并放置引流管。修复后通常在阴道内放置聚维酮碘浸湿的阴道填塞物24小时，以帮助止血。由于阴道填塞物可能会阻碍尿液从尿道流出，应置入Foley导尿管，引流膀胱内的尿液。（3）延伸超过阴道如果深部阴道撕裂伤经直肠子宫陷凹（道格拉斯陷凹）延伸至腹膜腔内，可能需要行腹腔镜或剖腹探查来排除内部器官的损伤。泌尿科或妇科泌尿医生应评估延伸至尿道或膀胱的创伤。延伸入直肠的撕裂伤应由有经验的妇科或普外科医生进行评估和治疗。对于严重病例，可能需要行改道性结肠造口术。这类撕裂伤感染和伤口破裂的发生率较高，且有形成直肠阴道瘘和括约肌失禁的风险。六、血肿的处理外阴及阴道血肿没有统一的处理方法；关于保守治疗相对于手术干预的获益，文献尚无定论。1、外阴应尽可能保守治疗外阴血肿，避免引入细菌和进行有潜在难度的手术。外阴血肿常由多处静脉出血引起，因此很难通过手术分离血管并控制出血。保守治疗的依据是，软组织的肿胀和空间局限会压塞出血的血管。患者可能对肿胀感到不适，医生可告知患者，人体会逐渐吸收血液和水肿。头24小时可使用冰袋敷于会阴部以尽量减轻肿胀，并给予麻醉或非麻醉类镇痛药来缓解疼痛。大的外阴血肿常影响排尿。初始评估时应插入Foley导尿管，因为如果血肿仍在扩大，则后期在没有镇静或麻醉的情况下可能无法插入。有些血肿可能会自发破裂。如果体格检查发现血肿明显扩大或者血细胞比容下降，则需要进行手术干预。持续性出血可导致血流动力学不稳定或有引起组织坏死的风险，因此医生应警惕出血可流向外阴后部、阴道或腹膜后，从而无法及时发现。一种血肿引流方法是切开，切口大小以能够观察到出血血管为宜，如果可能，结扎出血血管。可使用抽吸/冲洗设备清除血凝块和碎片。可用单丝可吸收缝线，间断或8字对合切口产生的空隙，以避免细菌滞留。然后可按上述方法修复切口。引流可能有帮助，因为切开血肿后下层组织会暴露在有菌环境中，容易发生感染。另一种方法是采用小切口来引流血肿，无需观察和结扎出血血管。已有血管介入术栓塞血管的报道，但很少采用。其他基质或组织止血剂也有报道，棘手的病例可以选用。一例顽固性出血和扩张性外阴血肿病例经手术治疗无效，而后使用具有止血和组织黏合特性的纤维蛋白黏合剂治愈。2、阴道阴道血肿的处理方法与外阴血肿相似。超过约4cm的阴道血肿可能需要切开和清理，以便结扎出血血管。如果没有充分结扎所有的出血血管就关闭黏膜断缘，则可能复发血肿。如果血肿稳定，可予以观察，但如果血肿不断增大或继续出血，同样应切开、清理，并结扎出血点。用聚维酮碘浸湿的纱布填塞阴道可能有助于压迫止血。如上所述，如果患者变得不稳定，还必须考虑到撕裂或回缩的血管造成腹膜后出血的可能性。很少需要行血管介入术栓塞血管。若手术未能控制被切开的阴道血肿出血，可以紧急使用纤维蛋白粘合剂。