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刘子君主任医师 南京市第一医院 普外科 胆囊结石特别是一些小的结石可通过胆囊管掉入胆总管引起症状，不能只是考虑为胆囊发炎。举1例。男，58岁，反复右上腹疼痛5年，B超曾检查有胆囊结石。有高血压病史15年，糖尿病史10年。每次疼痛发作，去某医院均诊断为胆囊炎给予消炎治疗并同时用止痛药止痛。本次疼痛发作一周，我们建议其住院手术治疗，CT和磁共振检查见胆囊结石，胆管下端充满结石（图1），病人住院后即刻出现畏寒、高热，体温达39.5℃，皮肤巩膜开始发黄，尿色深，上腹疼痛剧烈，予地佐辛止痛无效（病人说每次那家医院的白色止痛药效果好）。病人止痛已不是主要的问题，主要是胆管结石引起了胆管炎，胆管炎对生命有危险。我们很快给病人进行腹腔镜手术，由于胆囊反复发作炎症，特别是胆囊管处结石引起的炎症导致胆囊和胆管致密粘连，纤维化，给手术带来了极大的困难和风险，组织结构不清，粘连分离困难。我们经过细心艰难的分离，厘清了结构，切开胆管，其内白色脓液涌出，诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，将胆管内的结石胆道镜下取尽，切除胆囊，耗时3个半小时，腹腔镜下完成手术。由于是微创手术，病人术后恢复快，顺利康复出院。胆囊结石可引起继发胆管结石，该病人胆管下端已充满结石，说明既往发作的胆囊炎不仅仅是胆囊炎，可能合并有胆管炎，虽然消炎止痛暂时缓解症状，但存在发生严重化脓性胆管炎，感染性休克的风险，应当引起警惕。2022年10月14日
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张铃福主任医师 北医三院 普通外科 大多数胆囊切除患者的胆总管结石通过手术或内镜取石后不会再发结石，然而少部分患者却会复发，而且有的患者会反复复发，给患者带来了很大的痛苦。 这种反复复发的胆总管结石被称为“原发胆总管结石”，也就是胆总管自己长出来的结石，不同于从胆囊掉入胆总管的结石（此类最常见，称为“继发胆总管结石”）。 “原发胆总管结石”的原因有全身性的原因，例如代谢异常（高龄所致或甲状腺功能减退）；也有胆道局部的原因，例如胆总管结构异常（乳头旁憩室）、胆道动力学改变（胆道成角所致等）和胆道细菌感染。 “原发性胆总管结石”的首次治疗包括内镜取石或微创手术切开取石；而对于反复复发的患者如果能耐受手术可以选择微创或开腹胆管十二指肠或胆管空肠吻合术。2021年12月11日1130
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆结石是消化系统常见病、多发病，在我国，胆石病发病率为3%~11%。在美国，胆结石发病率约15％，其中 10％~15％的患者同时伴有胆总管结石。目前，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是治疗胆总管结石的重要方式，但常存在术后结石复发的问题。胆总管结石复发 定义为 取石术后 6 个月以上发现的结石。目前关于胆总管结石复发相关危险因素的研究较多，得出的结论并不一致。 1、 患者本身因素 1.1?地域、基因、遗传因素 胆结石存在明显的地域分布差异，以欧美国家为高。已有研究证实 ABCB4、MDR3、ABCG5/8等基因突变是胆结石复发的遗传危险因素。 1.2?性别、年龄、生活习惯因素 一般情况下胆囊结石发病率女性比男性高，然而胆总管结石的男女比例为1:0.89。Keizman 等比较老年人（≥80 岁）与年轻人（≤50 岁）胆管取石 术后胆管结石的复发情况，发现老年患者胆管结石复发率（20%）较高，这与老年患者同时合并胆管扩张、壶腹周围十二指肠憩室等因素有关。流行病学研究表明，胆结石形成还与脂质代谢、肥胖、运动等因素有关。血清胆固醇、体重指数高于正常与胆总管结石复发有显著相关性。 1.3?患者合并其它疾病? 溶血性贫血和甲状腺功能减退是胆总管结石形成和复发的危险因素，应在术后随访的同时并积极治疗原发病，密切关注患者的甲状腺功能。 2、 解剖异常因素 2.1?胆管扩张与狭窄；合并胆管扩张的患者结石复发风险较高，扩张的胆管运动功能减弱，胆汁易于淤积，促进结石形成。Kim 等发现胆管直径≥13mm的患者更容易复发结石。 胆管狭窄也与胆管结石复发有显著的相关性，胆管狭窄是胆管结石复发的危险因素。胆管狭窄患者胆汁易于淤积、排泄不畅，导致胆管结石反复发作。 2.2?壶腹周围憩室（PAD）：PAD 是后天获得性病变，在 40 岁以下的患者中很少见，但随着年龄的增长，PAD 发生率增加，PAD 在一般人群中的患病率约为 20％。PAD 可机械压迫末梢胆管，导致胆总管压力增加，干扰胆汁的正常流动，从而增加胆总管结石复发的可能性。另外，食物残渣及消化液易滞留于 PAD，对十二指肠乳头形成反复炎症刺激，造成乳头口狭窄。尤其在胆囊切除术后，PAD 可能是胆总管结石发生和复发的重要危险因素。 2.3?胆总管成角：正常胆总管近于直线走行，部分患者可因既往胆道手术史等原因导致胆总管受到牵拉，致使胆总管弯曲成角。胆总管成角（＜145 度）与胆总管结石复发有关。 胆总管成角可导致胆汁淤滞，促进结石形成和复发。 2.4?胃肠结构改变 应用 ERCP 治疗毕 II 式术后胆总管结石患者，长期随访（中位随访时间 22.5 月）发现胆管结石复发率为 12.2%，其中，女性及既往机械碎石史是胆总管结石复发的危险因素，胃肠结构改变是胆总管结石发生和复发的重要因素。迷走神经损伤、胃切除范围、胃肠重建方式和淋巴结清扫等与胃肠结构改变后胆管结石高发有关。 2.5?胆囊切除状态：对于同时患有胆总管结石和胆囊结石的患者，经 ERCP 清除胆总管结石后，应尽早行腹腔镜下胆囊切除术以预防胆囊炎、胰腺炎和胆总管结石复发。然而，在胆囊切除术后的患者中仍可观察到胆总管结石复发。胆囊切除术后胆总管结石患者在 ERCP 治疗后的结石复发率为 18.5％。韩国的一项研究发现，清除胆管结石后预防性行胆囊切除术似乎并不能降低胆总管结石复发率。另外，幼年时行胆囊切除术可导致胆总管代偿性扩张，是胆总管结石形成的后天危险因素。 本文选自：叶诚，复发性胆总管结石患者胆道微生物结构研究。2021年10月23日1152
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陆朝阳主任医师 哈医大一院 肝脏外科 近年来，随着生活水平的不断提高，胆结石发病率有逐年增高的趋势。什么是胆总管结石？胆总管结石，顾名思义即位于胆总管内的结石，其好发于胆总管下端。（图为不同胆道结石的分布部位）胆总管结石是一种较为普遍的消化系统疾病，其发病率在近年呈现出增长的趋势。文献研究认为胆总管结石的形成是多因素共同作用的结果。与其相关的因素有年龄、十二指肠乳头旁憩室、oddi括约肌、胆道蛔虫、胆道感染、甲状腺功能减退、胃肠功能紊乱、胃动素及生长抑素等。胆总管结石又可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石 因胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等原因导致胆总管内直接形成的结石称为原发性胆总管结石。其结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样，称之为“泥沙样结石”。 由肝内胆管、胆囊内结石掉出到胆总管内为继发性胆总管结石。其结石形状、大小、 性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似，数量多少不一， 可为单发或多发，多为胆固醇结石。 据相关文献报道约10％～20％有症状的胆囊结石患者同时存在胆总管结石，这可能导致许多健康问题，包括疼痛、黄疸、感染和胆源性胰腺炎。胆总管结石更偏爱哪些人？一，中年女性：由于女性身体中雌激素水平较高，雌激素会影响肝内结合胆红素的形成；雌激素还影响胆囊排空，引起胆汁淤滞，容易形成结石。绝经后用雌激素者，胆总管结石发病率增多，故胆总管结石患者中女性占多数。二，肝硬化患者肝硬化患者胆总管结石的发生率明显高于正常人，这与肝硬化患者身体中对雌激素灭活功能降低，雌激素水平较高，以及又有慢性溶血、胆囊收缩功能低下、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素有关。三，胆道蛔虫感染蛔虫病者，蛔虫逆流至胆道产卵或死亡后，就会成为结石核心，更容易生形成结石。四，肥胖症不健康的饮食习惯与肥胖及不健康饮食有关。肥胖者大多脂肪和胆固醇摄入过多，加之肥胖者大都活动少，易生胆总管结石。多吃肉多吃甜食的人，其脂肪和胆固醇摄入多，易形成胆固醇结石；甜食过多又促进胰岛素分泌，会加速胆固醇沉积；经常不吃早餐会使胆酸含量减少，胆汁浓缩，利于结石形成。胆总管结石有什么症状？ 胆总管结石的临床表现复杂多样，主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎，在结石有效清除以前，症状反复发作。原发性胆总管结石常见的症状是胆管炎，其典型表现为反复发作的右上腹痛，寒战高热和黄疸，即夏柯三联征（Charcot triad），多因结石堵住胆管导致胆汁淤积，而继发胆道感染引起。当结石进入胆总管内或在胆总管内形成后即发生嵌顿和阻塞，出现剧烈的腹痛随后出现寒战高热及黄疸。1. 腹痛：为胆绞痛，呈持续性，疼痛部位多局限于剑突下和右上腹，常向右肩部放射，伴与恶心、呕吐。2. 寒战高热：是结石阻塞胆总管合并感染时的表现。由于胆道梗阻，胆汁淤积，胆管内压升高，使胆道感染逆行扩散，致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉内引起菌血症或毒血症。3. 黄疸： 间歇性黄疸是肝外胆管结石的特点， 如梗阻性黄疸长期未得到解决，将会导致严重的肝功能损害。4. 严重者还会出现休克、意识障碍等中毒表现，引起急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。胆总管结石正确选择合适的诊断方式对胆总管结石的准确诊断，以及对结石的大小及位置的充分了解，有助于选择最有利于患者治疗方式和避免不必要的创伤。目前临床上常用的影像学检查方法有腹部超声、多层螺旋CT（MSCT）、磁共振胰胆管水成像（MRCP）及逆行性胰胆管造影（ERCP）等。各种影像学检查方法各有优缺点。一、Ｂ超和MSCT诊断胆总管结石有一定的局限性，可以作为胆总管结石筛查的首选方法；二、多层螺旋CT（MSCT）尤其对于高密度的结石诊断准确性较高，由于其扫描速度快，可作为急诊患者的首选方法。三、磁共振胰胆管水成像（MRCP)安全、无创伤、准确率高，在一定程度上可以替代诊断性ERCP，但是对直径为５ｍｍ及以下的结石诊断准确度比较低；在不明确诊断时仍首选ERCP检查。四、逆行性胰胆管造影（ERCP）在诊断胆总管结石时不受结石大小的影响，并具有良好的治疗作用，说明 ERCP在对胆总管结石可疑患者的诊疗方面具有较大的临床优势。胆总管结石的治疗方法： 胆总管结石患者多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊。急性炎症期手术，难以明确结石位置、数量和胆道系统的病理改变，不宜进行复杂的手术处理，需要再手术的机会较多。但若梗阻和炎症严重，保守治疗常难以奏效。因此急诊情况下恰当掌握手术与非手术治疗的关系，具有重要性。一般情况下，应尽量避免急诊手术。采用非手术措施，控制急性炎症期，待症状缓解后，择期手术为宜。经强有力的抗炎、抗休克、静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗，经保守治疗（非手术）12～24小时，不见好转或症状继续加重，如持续典型的Charcot三联征(腹痛、寒战高热、黄疸)或出现血压降低至休克，神经精神障碍等严重急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）表现者，应及时行胆道探查术，切开或穿刺减压、解除胆道梗阻，缓解严重的感染表现。胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻，胆汁流出顺畅，防止感染。而近几年随着内镜技术的不断发展，ERCP取石因其创伤小、疗效确切、并发症少、恢复快等特点随着ERCP技术的兴起，现在其技术发展已经非常成熟。ERCP能有效的诊断胰胆管系统的肿瘤、梗阻、畸形并能切开取石（EST）及进行鼻胆管引流（ERBD），胰胆管系统狭窄部位支架的置入，减少外科手术的创伤，提高患者的生存质量和生存期。一定注意：有肝内胆管结石、胆囊结石病史、胆总管结石患者等容易诱发结石的人群，一定要注重检查，及时处理结石及相关病因，切莫因为不重视，让结石坎顿梗阻诱发严重感染。2021年10月01日1590
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 4、胆汁淤积 除细菌感染之外，胆汁淤积被认为是棕色胆色素结石形成的另一项重要因素。胆汁排泄不畅、胆汁淤积时，可造成胆管产生慢性炎症反应，导致胆汁中的成分浓缩，易于析出结晶导致结石形成。同时，胆汁淤积时，会对来自于肠道的细菌冲刷能力减低，导致容易合并细菌感染，加剧胆汁淤积的程度，从而形成恶性循环，导致胆总管结石易于形成。 5、解剖结构异常 胆管扩张与胆管狭窄：目前普遍认为胆总管扩张时，结石复发率高。胆总管直径≥10mm 是结石复发的危险因素。还有学者提出 ERCP 术后 2 周内胆总管直径缩小＜3mm 为结石复发的危险因素。胆管扩张促使结石复发的可能机制为：胆管扩张时，胆汁流通速度减慢，若同时合并乳头功能破坏，则十二指肠内容物能够逆行进入胆管，引起胆管慢性炎症甚至并发细菌感染，致使胆总管结石易于形成。 壶腹周围憩室（PAD） ，也称十二指肠乳头旁憩室，被定义为位于以壶腹为中心，半径 2～3cm 范围以内的十二指肠憩室，是十二指肠粘膜向腔外的突出。憩室越大，距离乳头越近，乳头越容易受损。当乳头功能受损时，可造成胆汁排泄受阻、胆汁淤积，十二指肠内容物易反流进入胆道系统，引起细菌定植。更大的憩室甚至可直接压迫胆总管，加剧胆汁淤积的程度。憩室内还可残留食物，成为细菌良好的培养基，造成细菌过度繁殖。以上多种因素可能共同导致胆总管结石复发。 6、胆囊状态 如果在内镜取石治疗前，患者已因胆囊结石或其他原因行胆囊切除术，则 ERCP取石后胆总管结石复发的几率会大大增加。对于胆囊正常或合并胆囊结石的胆总管结石患者，ERCP 取石术后是否行胆囊切除术尚有争议。一项来自韩国的研究表明内镜取石术后胆囊切除术不能降低胆总管结石复发风险，但一项来自日本的研究表明胆囊切除术可有效防止胆总管结石复发。虽然 ERCP 取石术后胆囊切除术对胆总管结石复发的影响存在争议，但是其可减少其他并发症如胆源性胰腺炎、急性胆囊炎等的发生，故对于合并胆囊结石的患者来说，如无手术禁忌，ERCP 后行胆囊切除术仍可能是必要的。 7、结石因素 结石成分：已行胆囊切除术的胆总管结石患者显示胆固醇结石为结石复发的危险因素，也有报道称胆色素结石较胆固醇结石更易复发。根据现有的证据，我们推测胆固醇结石、混合型结石的复发可能与个人饮食习惯、相关代谢酶介导的脂质代谢有关，胆色素结石可能与肠胆反流、细菌感染等有关。 结石数目：多发结石为胆总管结石复发的危险因素，多发结石的出现提示在取石治疗前可能存在胆管慢性炎症等导致结石易于形成的局部条件。 8、胆管操作史 既往胆管手术史可能增加胆总管结石复发风险，原因可能为：胆管手术操作可因周围组织粘连致胆总管成角，胆汁流速减慢、胆汁淤积，易复发胆总管结石。行ERCP 取石的患者进行了长期随访，发现 13.5% 的患者出现了胆总管结石复发，随后复发患者再次行内镜下取石，并发现 32.83% 的患者会经历第二次复发。 9、术后服用药物 ERCP 取石术后服用熊去氧胆酸（UDCA）可减少胆总管结石的复发。UDCA 被认为可促 进胆汁酸的分泌，加速胆管排空，改善胆汁淤积，同时胆固醇的相对浓度也减低，故对胆总管结石复发可能具有保护作用。 本文选自：王士东，ERCP 取石术后胆总管结石复发的相关因素分析。2021年05月23日4046
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆总管结石为胆结石的一种。从成分上来看，胆结石可分为胆固醇结石、黑色和棕色胆色素结石及混合型结石；从位置上来看，胆结石可分为胆囊结石及胆管结石，胆管结石又可分为肝外胆管结石及肝内胆管结石，肝外胆管结石又包含肝总管结石及胆总管结石两种。其 中，胆总管结石根据结石初始形成位置的差异可划分为原发性胆总管结石及继发性胆总管结石，二者有不同的成石原因及发病机制。原发性胆总管结石可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下移落入胆总管，其形成可能与胆汁淤积、肠胆反流及胆道细菌感染相关，主要由棕色胆色素结石及混合型结石组成；而继发性胆总管结石的原发形成部位为胆囊，后因各种原因通过胆囊管下降落到胆总管，其形成可能与饮食、脂质代谢等有关，主要是由胆固醇结石及黑色胆色素结石组成。因而，任何可导致胆结石易于形成的因素都可能导致胆总管结石易于复发。 近年来胆总管结石发病率呈上升趋势，在西方国家约占胆结石的8%～20%，在中国约占 8%～10%。胆总管结石临床表现复杂多变，发作间期可无任何不适，发作期通常可引起上腹部疼痛、黄疸和寒战高热。若病情危重甚至还可出现低血压休克、神经精神症状。故无论有无相关症状，胆总管结石一经发现，都应积极治疗。目前临床上胆总管结石的处理手段主要包括 ERCP、开腹或腹腔镜胆总管探查+T管引流、溶石治疗、体外冲击波碎石（ESWL）、经皮放射治疗、液电碎石、激光碎石治疗等。其中 ERCP 取石具有适应症广泛、微创、花费低、恢复快、并发症少等优点，在临床上逐渐被推广并得到了广泛认可，目前已成为胆总管结石的首选治疗措施，但术后胆总管结石复发问题一直未得到根本解决。 一般认为，胆总管结石复发需满足：首次 治 疗 取 净 结 石 ； 经 CT 、 磁 共 振 胰 胆 管 成 像 （MRCP）、超声内镜检查（EUS）或 ERCP 等检查方法诊断证实胆总管结石再次形成，伴或不伴有相应的临床表现；再次诊断胆总管结石形成需与首次取石间隔时间≥6 个月。据文献报告，内镜治疗胆总管结石的复发率约为 4%～24%。 1、遗传因素 胆结石发病具有明显的家族聚集性及种族特异性，其形成相关的分子生物学机制为研究的热点，大量基因位点已被发现参与胆结石的发生。 2、年龄、性别、饮食习惯 高龄可能与结石易于复发相关。其原因可能为高龄患者常合并壶腹周围憩室、胆总管成角、高胆固醇血症等。女性可能为结石复发的危险因素，但机制不明。女性易患胆结石，可能与体内雌激素水平有关。此外妊娠也可能与胆结石的发生相关。高脂饮食与胆固醇结石密切相关。然而高脂饮食还可以刺激胆道收缩及促进胆汁排空，可能对结石复发具有保护作用。 此外，蔬菜及水果可能与胆总管结石的复发呈负相关。 3、感染因素 棕色胆色素结石常原发于胆总管，且并发胆管炎者多见，其形成被认为与细菌尤其是从肠道逆行迁移至胆管的肠道细菌感染相关。细菌介导结石形成的机制是非常复杂的，目前认为肠道细菌可能通过产生β-葡萄糖醛酸酶、磷脂酶A、结合胆汁酸水解酶等水解酶参与胆红素的代谢过程进而使产生的游离胆红素和钙离子结合形成不溶性钙盐，构成结石的主要成分，并进一步形成胆色素结石。近年来还有学者提出幽门螺杆菌感染也可能与胆结石发生发展相关，根除幽门螺杆菌可预防胆结石的发生，但其可靠性及机制尚待进一步研究及证实。除细菌感染外，病毒如乙肝病毒、丙肝病毒感染，寄生虫如蛔虫、华支睾吸虫感染也可能与胆结石发生相关，其可能与病原体直接侵犯胆道系统、干扰胆道平滑肌收缩及脂质代谢以及虫卵的致结石作用相关。 本文选自：王士东，ERCP 取石术后胆总管结石复发的相关因素分析。2021年05月16日3520
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆管结石是什么原因引起的杨玉龙同济大学附属东方医院胆石病中心主任医师胆管结石引起的原因很多，从该源性的原因来说，胆道蛔虫最常见，那么这个应该是在70年代以前的人就比较多一些，那么80年代以后呢，为什么他少了卫生条件的改变，那么也就70年代以前的那个生活条件差，经济持续变差，那么饮食卫生也差那么得胆道蛔虫的机会比较高一些，那么他得这个胆结石概率就比较高，那么80年代以后呢，因为饮食的生卫生条件改变医疗环境的改变肠道蛔虫少得的少，那么胆道蛔虫，当然也就少了，那么当然胆管结石也比较少，但是胆管结石比较少，我是说胆管结石当中的和感染有关系和技能中感染有关系的，而不是说代谢性的那么代谢性的其中一个就是胆固醇结石，那就肥胖饮食不解。 饮食不规律，饮食不科学，身体透支引起这个胆固醇结石，我现在治过这样病人七一五十岁，60岁的人呢，也就是说70年代以前的他也有胆固醇结石，肝里的广泛的那种，白色的灰白色的质地比较软的，这种胆固醇结石，那么这些结石治疗起来那么这也很困难，他不像外源性的胆道蛔虫感染，那么我们把病因去除了胆道蛔虫没有了把石头取出来了吗，有狭窄解决了以后它复发率反而低胆固醇结石就发病率要高2020年11月02日851
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钟芸诗主任医师 上海中山医院 内镜中心 一次内镜下微创手术，“同步治愈胆囊结石和胆总管结石”！ “感谢中山医院内镜中心钟芸诗教授，也感谢内镜中心的医务人员！”来自新加坡的56岁外籍华人赵先生顺利出院，临走前，他还不忘向钟芸诗教授连连道谢，感谢他让自己能这么快免受胆系结石的疼痛之苦，更重要的是保留了胆道器官的完整性。这是复旦大学附属中山医院内镜中心内镜下诊疗新技术的创新：经自然腔道内镜下微创手术（NOTES）：经胃内镜下保胆取石，联合内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP），一次性内镜微创手术，治愈胆系多发问题，目前在全国、世界范围内也处于领先水平。 8年前李先生因腹痛发现“胆囊结石”，半年前上腹剧痛再次上演，“胆囊炎”再次发作，为了保留胆囊，仅做保守治疗未再诊治。4月前突发上腹痛，外院检查后发现“胆总管结石”，急诊行ERCP胆总管取石。3周前类似症状再次发作。想根治性解除痛苦，又不想开刀手术，更想保留器官的完整性（不愿意切除胆囊）……诸多 “心病”一直困扰着李先生，随之带来的焦虑、恐惧对李先生更是一种精神打击。辗转多家大医院，得到的结果均是微创手术也需要2次，一次内镜下ERCP取石，一次腹腔镜下胆囊取石，但这些都达不到李先生内心的满意。经多方打听，最终来到了复旦大学附属中山医院内镜中心，找到了中心副主任钟芸诗教授，没想到住院3天时间，一次内镜下微创手术，一系列问题就解决了。 一台内镜下微创手术在复旦大学附属中山医院内镜中心“上演”：经口内镜下同时取出胆总管结石和胆囊结石，并切除多发胆囊息肉。主刀医生正是复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授。借助高清显示屏，钟芸诗教授将镜子缓缓探入患者体内，通过十二指肠乳头，在胆总管找到结石顺利取出。再次通过镜子，在胃壁切开小口，让镜子能通过这个小孔进入腹腔，随后运用内镜切开刀打开胆囊，在胆囊内找到多发结石及胆囊息肉，逐步取出胆囊结石的同时，细致切除胆囊息肉。不到半小时，胆系多种问题内镜下一次性全部解决，更主要的是保留了胆囊、胆总管等器官的完整性，手术顺利完成。 随着外科技术的迅速发展及患者要求的不断提高，微创治疗理念逐渐成为外科学发展的主流。部分传统的开腹手术如胆囊切除术、阑尾切除术已经逐步被腹腔镜手术所取代；一些疾病常规的外科处理如急性胆源性胰腺炎等，已经从传统的开放手术转变为内镜治疗、介入治疗。 在此基础上 ，随着内镜微创技术的不断成熟，及消化内镜设备的不断更新，复旦大学附属中山医院内镜中心在内镜ESD、POEM、STER、EFR等技术基础上，进一步开展内镜下NOTES手术：经胃保胆取石、经胃保胆切除胆囊息肉及NOTES经胃胆囊、纵膈肿瘤及腹腔肿瘤切除、NOTES经盲肠阑尾切除等。目前疗效良好，患者术中术后并发症发生率较低、术后疼痛评分减低，住院时间缩短，大量患者从中获益。 专家科普： 1. 胆囊的作用 胆囊位于右侧肋骨下缘，肝脏的后面，是一个中空的囊袋状器官，其主要作用之一就是浓缩和存储胆汁。胆汁促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。正常情况下，肝脏分泌的胆汁，在胆囊中存储，经胆囊浓缩。我们进食后10分钟作用，胆囊开始收缩。浓缩后的胆汁便顺着胆囊颈部的胆囊管进入十二指肠，帮助消化吸收食物。因此，胆囊是非常重要的一个消化器官。 2.胆管的形成 胆管主要作用是输送胆汁进入胆囊和十二指肠。胆囊通过吸收、分泌和运动发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。胆管系统起源于毛细胆管，在肝脏内逐渐汇集形成左、右肝管，左、右肝管出肝门汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管进入肠道。左、右肝管汇合部以上为肝内胆管，汇合部以下为肝外胆管。 3.胆囊结石的由来 胆汁中含有胆固醇、胆色素、钙质等成分，在高脂饮食和女性激素等作用下，胆汁中胆固醇增加，能抑制胆固醇在胆汁中析出沉淀的胆汁酸减少，胆固醇就会沉淀成结石。胆囊结石分为：胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石体积比较大，容易嵌顿在胆囊管，引起胆囊肿大，导致腹痛；胆色素结石体积比较小，类似泥沙样，在胆囊管卡不住，但排下去容易堵塞在胆总管。现在我们生活水平提高，肉吃得多了，胆固醇也就越高，所以常见是胆固醇结石。随着年龄的增长，胆囊排空功能减弱，再结合高脂饮食、不吃早餐、肥胖，都可能会引发胆结石。有些没有症状的胆囊结石可以定期随访，但有些胆囊结石是需要手术治疗的。 4.胆总管结石的由来 胆总管结石的形成可能和胆道的感染、胆道的畸形、胆汁长期淤积、胆道有蛔虫等等因素有关，这些来源于胆道本身的结石称为原发性胆总管结石。如果是胆囊里的结石掉落到胆总管，称为继发性结石。胆总管结石其实还是很危险的，是胆道梗阻最常见的原因，当胆总管因为结石堵塞胆总管，可能会引起胆源性胰腺炎、全身毒血症、中毒性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎等，严重时会危及生命，胆总管结石可比胆囊结石更危险！ 5.切胆？or 保胆？ 一直以来，胆囊切除被认为是治疗胆囊结石的标准治疗手段，可降低急性胆囊炎并发坏疽、穿孔的风险，更是去除了发生胆囊癌的风险。但胆囊切除也存在相应的手术风险，如术中胆管的损伤、胃肠道的损伤、出血、感染等。少数患者因为胆囊切除术后胆道功能障碍，仍会有右上腹疼痛、饱胀不适、恶心呕吐等症状，还有些研究认为胆囊切除患者患结肠癌、胰腺癌的风险将会升高。 随着医学的进步，学者对胆囊的功能有了进一步的认识，同时内镜在临床上的广泛应用将外科医生的视野延伸至胆囊内，开启了微创保胆取石的新时代。相比胆囊结石胆囊切除术，保胆取石的优势在于取净结石的同时保留了胆囊的功能，同时如果发现胆囊息肉，也可以内镜下一并切除。保胆取石切除胆囊息肉已成为治疗胆囊良性疾病的主要手术方式之一。我团队通过经胃这一自然腔道进入腹腔，定位胆囊，完成保胆取石（可以同时切除胆囊息肉），技术日趋成熟。 6.ERCP开展 胆总管结石的治疗方法，目前有：1）药物治疗，用药物进行溶石和排石。2）在内镜下行ERCP术，它是公认的诊断胰胆管疾病的金标准。3）外科手术治疗等等。我团队内镜下逆行性胰胆管造影取石（ERCP）技术已经非常成熟完善，来我中心就诊患者，大多数“非富即贵”，很多高龄患者，合并多系统严重疾病患者，当地医院不能解决的问题，来到我中心，我团队尽力解决，收到广泛好评。 7.多项技术完美结合 将此两种内镜下治疗结合再一起，一次性完成，在国内及世界范围内也处于领先水平，给患者也带来非常大的收益。 8.取石术后饮食注意 术后患者饮食宜进清淡易消化、低脂少油腻的食物，以免引起不适。少进辛辣等刺激性的食物，避免碳酸饮料、浓茶、浓咖啡、酒等。饮食应有规律，三餐应定时定量。 专家温馨提示： 胆囊大小适中、胆囊收缩功能良好、近期无胆囊炎急性发作、患者有保胆的意愿，并充分理解结石复发的风险，均可以行经口内镜下保胆取石术。 对于胆囊息肉直径＞５ｍｍ，2020年09月12日5197
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 一，首先要分析是什么原因 1.胆胰汇合部疾病，如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头旁憩室、乳头过长、肿瘤等导致胆胰流出道不畅，而发生的继发性胆囊结石，胆总管结石，胆源性胰腺炎，这种情况多见于同时既有胆囊结石又有胰腺炎，胆囊结石多呈现泥沙样结石，或者偶尔发生胰腺炎，彩超检查报告显示胆囊内有絮状物或胆囊涨大，肝功化验rGT、AKP升高，而胆红素不高，经过保守治疗或输液对症治疗缓解，这种情况反复发生， 待病情平稳再去专科专家检查会诊又大多正常。这些信息提示胆囊结石和胆总管结石是继发于胆胰汇合部疾病引起的，治疗方案就要针对这些情况，仅仅胆囊切除或保胆取石，胆总管取结石是不够的，因为胆胰流出道不畅问题还没有解决，结石和胰腺炎复发不可避免。 2.另外一种情况是先患有胆囊结石，这种胆囊结石不是胆胰汇合部疾病引起的，而是由于过于肥胖代谢失衡导致，胆囊内的小结石经过胆囊颈管顺势掉到下方的胆总管里，这样就同时得了胆囊结石和胆总管结石。胆囊结石越小越危险，因为越小的胆囊结石越容易掉到胆管里，甚至卡在胆总管下端的胆胰管汇合处，引起急性梗阻性化脓性胆管炎，刺激和堵塞胰管括约肌开口导致急性胰腺炎。这种情况要积极解决胆囊结石，胆总管结石可以ERCP解决，也可以 腹腔镜手术治疗。 所以，治疗方案的选择需要针对不同原因，第一种情况ERCP是必须选择的，第二种要谨慎选择ERCP，即使要选择ERCP，要精细EST，避免胆道密闭性的破坏。2020年05月23日2625
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周益峰主任医师 杭州市第一人民医院 消化内科 一、你知道什么是胆总管结石？胆总管结石是指位于胆总管内的结石，多位于胆总管的中下段，但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管，故其含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。根据结石来源，胆总管结石可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。二、胆总管结石的治疗方法有那些？1.保守治疗疗法： 如抗炎；抗休克；静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡；营养支持和对症治疗等。局限： 可起到缓解症状的作用，但不能完全排除结石。2. 经内镜 Oddi 括约肌切开术（EST）或经内镜乳头切开术（EPT）适用： 数量较少和直径较小的胆总管下段结石。直径 1cm 以内的结石可经 EPT 或 EST 取出。此法创伤小，见效快，更适于年老、 体弱或已做过胆道手术的病人。局限： 操作较复杂，且容易导致oddi括约肌功能的破坏。3. 开腹胆总管探查取石疗法： 目前仍是治疗胆总管结石的主要手段。采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。用 T 形管引流者，适合于单纯胆管结石，胆管上下段通畅，无狭窄或其他病变者，如有胆囊结石，同时进行胆囊切除术。局限： 手术风险较大，易引发术后并发症。4. 腹腔镜胆总管探查取石适用：主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者。局限： 手术难度较大，需要有熟练的腹腔镜手术基础。否则手术风险极大。5.中药治疗疗法： 多用一些具有舒肝、利胆、解痉、止痛的方剂进行治疗，可取得较为肯定的疗效。局限： 小结石较易排出，但大结石较为困难，较短时间内难以缓解。三、那些人易患胆总管结石？1.年龄 30~50 岁者，及老年人。结石的发病率常随年龄增长而增高， 50 岁以上较多，女性较男性为高，约 2:1。2. 有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史者。3. 长期饮食无规律者，习惯不吃早餐，过晚吃晚餐者。4. 追求单一爱好，爱吃肉类、动物内脏等，爱吃辛辣、多盐、糖的食物。下列疾患，凡可出现右上腹疼痛和黄疸者，诊断鉴别时应加以考虑① 天性疾患：如胆总管囊肿、溶血性黄疸；② 炎性疾患：如传染性肝炎、慢性胰腺炎、急性胆囊炎；③ 外伤性病变：如手术后胆总管的狭窄；④ 寄生虫病：如胆道蛔虫病、中华分支睾吸虫病；⑤ 癌肿：如肝癌、胰头癌、胃癌等。其中，以传染性肝炎、胆道蛔虫病、胰头癌等比较常见。四、胆总管结石的患者饮食要注意那些？1.宜多食各种新鲜水果、蔬菜，及低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。2. 少吃刺激的辛香料，碳酸饮料，酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。3. 限制脂肪饮食。要限制含丰富动物性脂肪的蛋，奶油，牛油，肝，鱼卵类等食物。4. 禁食易产生气体的食物，如:马铃薯，甘薯，豆类，洋葱，萝卜，汽水饮料，以及酸性的果汁，咖啡，可可等。5. 发作期间绝对卧床，协助病人采取舒适体位，指导其进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。6.保持心情舒畅，精神愉快，切忌忧郁恼怒刺激。7.多饮开水，以保持大便通畅，切忌大便干燥、秘结不通。必要时，早晨可服盐水一杯。8.适当可选用药物止痛，合理应用抗菌药以控制感染。温馨提醒：清淡少油腻，规律饮食，锻炼身体，健康生活！2019年08月06日1764
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