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王从俊主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胆胰外科 在很多人的认知里，胆囊似乎并不是一个非常重要的器官。提到胆囊，人们第一时间想到的，往往不是它的作用，而是“胆石症”“胆囊息肉”这些疾病，很多人也正是因为这些疾病而做了胆囊切除，变成了“无胆英雄”。胆囊真的是一个“可有可无”的器官吗？当然不是！人类进化了数百万年，我们身上的每一个器官都有其存在的意义与价值。胆囊位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，即胆囊窝内，分为底、体、颈、管四个部分，颈部连接胆囊管，其主要生理作用为：储存胆汁：胆汁能够将脂肪乳化成微滴以利于消化，还能促进脂肪酸和脂溶性维生素的吸收。人在非消化期间，胆汁是储存在胆囊内的，当消化需要的时候，再由胆囊排出。所以，胆囊被称为“胆汁仓库”。同时，胆囊还可以通过容纳胆汁，起到调节胆道压力的作用。浓缩胆汁：肝胆汁是金黄色碱性液体，其中的大部分水和电解质由胆囊黏膜吸收返回到血液中，只留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁.分泌粘液：胆囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20ml，可以润滑和保护胆道黏膜，使其不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。同时，胆囊黏膜还可以分泌IgA抗体，保护肠道粘膜。排空：进食3~5min后，食物经过十二指肠，刺激十二指肠黏膜产生缩胆囊素，使胆囊收缩，将胆囊内的胆汁排入十二指肠，帮助脂肪的消化和吸收。在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌一起排出体外。一般来讲，进食脂肪的半小时内，胆囊就会排空。总而言之，胆囊绝不是一个“可有可无”的器官。而有些人之所以会被切除胆囊，是因为他们患上了胆石症等疾病，为防止疾病进展无奈之下的选择。哪些人容易出现胆囊疾病？1、低胆固醇饮食人体的胆固醇主要由外源（饮食摄入）和内源（肝脏合成）两部分组成，其中血清总胆固醇主要受外源因素影响，当血清总胆固醇下降时，将负反馈激活肝脏的胆固醇合成系统，导致更多的胆固醇合成并排入胆道系统，最终导致胆道内胆固醇过饱和和胆石症的形成。2、肥胖研究发现，BMI每增加1个标准差，胆石症的发生几率会增加1.631倍。同时，较高的身体脂肪百分比也会增加胆石症的发病风险。3、糖尿病2型糖尿病会增加胆石症的发病风险，较高的空腹胰岛素水平也会增加胆石症的发病风险。4、吸烟研究发现，吸烟会增加胆石症的发病风险。5、女性和多次怀孕由于雌激素的作用，中年后的女性较男性更易容易发胖，血液及胆汁中胆固醇含量也会增高。胆石症病人中，女性占了70%，比男性发病率高3~4倍。女性怀孕后，胆固醇含量也会明显升高。因此，女性怀孕次数越多，胆石症的发病率越高。6、中老年人40岁以后，人体逐渐衰老，脂肪代谢合成大于分解，开始发胖。同时，胆囊功能也在减弱，胆道蠕动也会减少。这些因素综合在一起，使得40岁以上的中老年人更容易发生胆囊炎和胆石症。7、有家族史直系亲属中有胆石症的人，比一般人更易患胆石症。为预防胆囊疾病，我们应该怎么做？1、规律饮食规律饮食可以使胆囊收缩规律，保障胆囊内胆汁的排出，防止胆石症的形成。2、足量饮水正常成年人每天应保证1500~2000ml的饮水，以稀释胆汁，预防胆石症。3、均衡饮食研究发现，无论是高脂饮食还是低脂饮食，都容易引起胆石症。因此，我们日常生活中应注意饮食均衡，保证正常的胆固醇摄入。4、适当运动运动可以促进胆固醇代谢。5、预防感染饮食注意卫生，生熟分开，饭前便后注意洗手，防止细菌、寄生虫感染。6、调节情绪长期精神紧张抑郁可以导致内脏机能紊乱，胆汁淤积。7、定期体检胆石症是比较高发的疾病，而超声是胆石症最有效最便捷的检查方法。建议每年做一次超声，及早发现胆石症以及其他胆囊病变。胆石症等胆囊疾病是在生活中比较常见的疾病，当发现自己或家人出现皮肤及眼球发黄、右上腹痛、恶心呕吐等症状时，要及时就医。早诊断早治疗还可能保住胆囊，否则任由病情进展，可就只能变成“无胆英雄”了。2022年07月26日
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 ERCP取石术后2年胆总管结石的复发率为3%～21%，高复发率不仅为患者带来痛苦，更增加了二次取石的难度及术后并发症的风险。优思弗（熊去氧胆酸）在临床中应用广泛，针对胆道结石，胆汁淤积等效果明显。优思弗的相关应用：优思弗是三级胆酸，可出现在胆汁中，但浓度极低，仅占总胆汁酸的3%。其治疗肝病和胆汁淤积性疾病的原理主要是通过其亲水性、细胞保护作用和无毒性的UDCA来相对地替代疏水性、去污剂样的毒性胆汁酸，以促进肝细胞的分泌和免疫调节作用。其在治疗胆囊结石方面的作用肯定，已被多个指南推荐作为一线用药。复发性胆总管结石一般被认为是内镜取石术后≥6个月发生的胆总管结石，其中80%为胆固醇结石。UDCA被人体吸收入胆汁参与“肠肝循环”，可通过抑制胆固醇的重吸收，大大降低胆汁中胆固醇的饱和度，抑制胆固醇分散及液体晶体的形成，从而促进结石的溶解。此外，其保护肝细胞，促进内源性胆汁酸的排泌、免疫调节、抗肝细胞凋亡等作用也有效地降低结石复发的风险。吴海恩等对40例胆总管结石ERCP取石术后患者进行随机对照试验发现，治疗后7天，试验组（护肝药+优思弗）肝酶指标水平明显低于对照组（单用护肝药），治疗后28天，试验组肝功能指标均明显低于对照组；试验组半年及1年复发率均低于对照组，半年为0.0%VS5%及一年为5%VS15%。胆结石引起胆汁排泄不畅进而影响肝功能，肝功能异常又是结石形成的重要原因，国内目前有相关研究显示：优思弗无论短期服用或长期维持服用均对于改善术后肝功、退黄、预防结石复发方面作用肯定。关亚萍等收集了106例肝功能损伤的结石患者，通过对比研究发现，治疗后2周，UDCA组其他肝功能指标均显著低于对照组；肝功能的改善降低了术后胆道感染、胰腺炎等并发症，使得肝细胞能正常转化胆固醇的排泌胆汁，同时减少胆道细菌引起的胆汁淤积和胆泥形成，从长远来看，降低了胆道结石的复发率。2、淘罗特的相关应用：淘罗特又称牛磺熊去氧胆酸（TUDCA），在UDCA的基础上结合了牛磺酸，更利于人体吸收并发挥其生理作用，其具体作用机制和优思弗基恩相同。陈耀华等和何旭东等分别纳入78例和80例ERCP取石术后患者，考虑到临床上服药的副作用及花费，根据患者依存性，随机对照分组后采用观察组间歇给药法，淘罗特（500mgQd每月服用5天，停用25天），持续两年中观察结石复发明显降低，具体为观察组VS对照组（10％VS25％）和（2.56％VS12.82％）。和优思弗一样，除在内科ERCP取石后的应用有效外，外科对于肝胆管结石进行胆道镜探查、肝叶切除、胆管切开、胆肠吻合等处理后口服淘罗特仍显示有效。一项纳入90例手术治疗的肝胆管结石患者的随机对照试验同样采用上述间歇给药法，术后2年TUDCA组胆管结石复发率为6.7%，对照组为26.7%；TUDCA组再手术率为2.2%，对照组为20.0%。由此可见，无论患者采用何种取石方式，针对胆道系统结石，淘罗特和优思弗术后预防复发效果均显著。有研究认为TUDCA较UDCA能更加有效减小胆囊壁厚度，增强胆囊收缩功能，预防胆囊结石复发，这可能与TUDCA在体内的利用率高，同时可更加快速地被转运到胆汁中有关。本文选自：李妮，优思弗预防ERCP取石术后结石复发的相关研究进展。2022年05月14日955
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蒲青凡主任医师 瑞安市人民医院 肝胆外科 一级预防：在高风险人群中预防胆结石的发生1．哪些人群是胆结石的高危人群？发生胆结石风险最高的人群包括：已知有胆泥者、妊娠女性、减肥者、长时间使用奥曲肽或头孢曲松者，长期禁食者。 2．哪些人群易出现胆泥？胆泥常在因其他原因而进行影像学检查时偶然被发现，它常发生在妊娠期间、长期禁食后(如TPN后)和使用头孢曲松的患者中。妊娠期间胆汁性质改变且胆囊排空延迟，早期妊娠的女性胆泥发生率为31%。头孢曲松是住院患者胆泥形成的主要原因，多达40%的头孢曲松经胆汁排泄，胆汁中的药物浓度可达血清药物浓度的200倍。当其浓度达到过饱和时，头孢曲松会与钙形成复合物，并从胆汁中沉淀析出。 3．有胆泥者如何预防胆结石？有胆泥患者，应该鼓励每日吃三餐，每餐要有足够的脂肪或蛋白质，以确保胆囊有良好的收缩功能。除此之外，膳食应为高纤维、高钙以及低饱和脂肪。也应鼓励这些患者通过规律运动(规律运动本身就能预防胆结石形成)和热量限制来保持较低体重，但也要注意维持营养需求。据估计，每周5次、每次30min的耐力训练可以预防男性中34%的有症状的胆石症病例。相比之下，久坐不动生活方式的女性因胆结石行胆囊切除术的风险增加。 4．妊娠女性如何预防胆结石？在妊娠结束之后的有胆泥或胆石患者，胆泥和胆结石可能自行溶解，通常没有必要进行预防性处理。然而，除了以上膳食推荐外，也可用胆汁酸疗法治疗发生疼痛和/或胆汁淤积(认为由胆泥导致)但没有非结石性胆囊炎及严重并发症相关证据的患者，然后通过系列超声检查随访以确认胆泥已被清除。 5．减肥者如何预防胆结石？减肥者在体重急剧减轻阶段，胆结石发生风险最大，一旦患者体重平稳，风险就会降低。研究表明，接受减肥手术者胆结石形成的风险高达35%-70%。因此，现在很多接受减肥手术的患者都进行胆囊切除术。 近些年，减重手术后的患者使用预防性胆汁酸治疗已经受到越来越多的关注。研究表明，熊去氧胆酸对体重急剧减轻且没有接受预防性胆囊切除术的患者有显著益处。另一方面，使用熊去氧胆酸治疗并不总是能成功，可能是因为患者依从性较差。 6．胆管结石可以做到一级预防吗？胆管结石分原发性和继发性二种。继发性胆管结石的预防主要是针对胆囊结石继发胆管结石的高危患者，对有手术适应证的胆囊结石患者早期行胆囊切除是权宜之策。 由于原发性胆管结石病因的不确定性，目前尚难做到一级预防。 二级预防：预防无症状的胆结石患者出现临床症状这些患者通常因其它原因行超声检查而被发现有胆结石。虽然膳食调整及胆汁酸治疗可以溶解胆结石，并且能阻止胆结石的进一步进展，但是，几乎没有证据表明药物治疗符合成本效果或应用于这种情况。目前，不需要对无症状性胆结石进行干预。 三级预防：防止既往已接受治疗的患者胆结石复发1．接受溶石治疗的胆结石患者如何预防复发？成功溶石治疗后有症状的胆结石复发仍然是一个主要问题，因为胆囊还保留在原位，并且当前选择溶石治疗的患者常常不适合手术。经过药物溶解治疗的胆结石患者，如不采取措施，大约60%的患者会复发胆结石。在这种情况下，再次治疗可能会有效。复发的胆结石通常不典型。即使以前为钙化胆结石的患者，复发的胆结石通常在CT上透亮，富含胆固醇，而且可能适合胆汁酸疗法。 预防胆结石复发可能比治疗复发胆结石更有效。预防胆结石复发的方法包括饮食和其他生活方式的改变，以及持续胆汁酸治疗。长期的胆汁酸治疗可能预防胆结石的进一步复发以及胆结石症状的发生，但是费用较高。 目前经评估，阿司匹林和其他非甾体类抗炎药对胆结石有治疗作用。研究认为，这些药物通过抑制黏蛋白分泌和改变胆囊黏膜功能而发挥作用。这些药物在人体中的效力还未很好地确定，因此，目前不推荐使用。 对于那些医学状况不允许行胆囊切除术的患者，或者由于缺乏可逆的易感特征而胆结石复发风险保持较高的患者，可以使用长期胆盐疗法。 2．胆管结石手术后如何预防复发？超过30%的胆管结石患者术后结石复发，甚至那些结石可完全清除的患者中也有复发。出现这种情况的几率不定，但更可能发生在有肝内胆管狭窄的患者中。一般而言，大多数患者应进行定期监测以确定是否出现结石复发。通常在最初每3-6个月采取连续右上腹超声检查以进行监测，之后根据临床指征降低检查频率。症状复发的患者进行ERCP，可能同时行治疗干预。 熊去氧胆酸(UDCA)或其他预防性措施(如抗生素治疗)是否可以降低结石复发风险还不明确。UDCA对溶解大多数患者存在的结石无显著作用，因为这些结石主要由胆红素钙而非胆固醇组成。但研究提示，结石成分分析显示是胆固醇结石的患者有可能获益于UDCA。通常加用UDCA[20mg/(kg·d)]，因其可能增加胆汁流、降低胆汁黏滞性以及减少结石形成的可能性。在动物研究中熊去氧胆酸增加富含碳酸氢盐的胆汁流，对人类很可能也是如此。 参考文献 Afdhal NH. Epidemiology and risk factors for gallstones. Lee H, Kowdley KV. Recurrent pyogenic cholangitis. Nines D. Patient selection for the nonsurgical treatment of gallstone disease. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 10, 2016) 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月10日4026
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