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丁光耀主治医师 医生集团-安徽 普外科 1.胆总管结石一般来源有两种,一种是胆囊内结石或肝内胆管结石排出至胆管,另一种是胆管内自己长出的结石.2.诊断包括临床表现及辅助检查检验,临床表现有典型的胆绞痛,腹痛,黄疸,尿黄,发热寒战等等,检查首选肝胆B超,最经济无创的方式,其次有CT跟磁共振,尤其是磁共振及其水成像也就是MRCP是必须要查的,可以准确了解胆管大小与结石位置大小数目等等。3.治疗包括三种,最主要也是首选即是手术治疗,现在微创打孔手术取石很方便,但是要带一枚T管在身上1-3个月,也可以根据情况考虑能否行胆总管一期缝合;其次对于石头少直径不大的可选择做十二指肠镜子掏出结石,即ERCP取石;第三种对于单个很小的结石也可以选择保守治疗用解痉利胆药物排石看看,至于能不能排出来得看人,看他的运气跟人品了哈哈。2023年07月25日 233 0 0
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 电子胆道镜是一种兼顾诊断和治疗的微创外科技术。在适合胆道口径的内窥镜前搭配光学组件,高质量成像,使医生直视下探查及操作,大幅度提升了对胆道疾病的诊出率。电子胆道镜能够在镜下直接探查胆管全貌,明确胆管残余结石(尤其是细小结石)、胆管管壁炎症及絮状物、寄生虫及虫卵、胆管内息肉或肿瘤、胆管狭窄、胆管内出血等情况,在胆管残余结石的诊断中有着其他方法无可比拟的优势,这些胆管残余结石(尤其是细小结石)、胆管管壁炎症及絮状物、寄生虫及虫卵,行超声、CT和T管造影检查难以诊出,这些因素终究会发展成胆管残余结石,影响治疗效果。对于取石钳等常规医疗器械无法触及的特殊位置胆管残余结石、巨大结石、胆管狭窄,电子胆道镜可以直视下通过机械碎石、液电碎石、网篮取石、球囊扩张、支架植入等方式同步治疗;此外还能直观地观察胆总管末端Oddi括约肌的功能状况和十二指肠返流情况,这是其相比于其他辅助检查独有的优势。对于术中结石未取净的胆道术后患者,使用术后胆道镜配合碎石仪器,结合其他辅助检查诊断及治疗,可以降低残石率,有效延长复发的时间。电子胆道镜仍可能存在假阴性结果,常见的因素包括:三四级肝内胆管残余结石,开口狭窄但高位局部囊性扩张的胆管内残余结石,留置T管管径较小,T管放置位置偏向胆总管末端,T管窦道与胆管形成锐角使胆道镜无法转换角度探查,T管留置腹腔段过长,胆囊管残端留置过长残余结石等等,还有窦道狭窄、胆总管长期炎症形成瘢痕导致狭窄或肝总管开口狭窄使电子胆道镜无法进入胆道系统,直接导致电子胆道镜诊疗失败。电子胆道镜检查作为微创外科手术的一种,有一定的风险和并发症,包括胆道感染、急性胰腺炎、胆汁瘘、胆道出血等。电子胆道镜检查时间应选择在开放手术后6周以上,腹腔镜手术后12周以上。老人病人、糖尿病病人、营养状态差的病人建议适当延长T管留置时间,以免出现胆汁瘘,造成严重并发症。综上所述,超声、CT、T管造影及电子胆道镜检查四者对胆道术后胆管内结石残留的诊断各有优缺点,在胆道术后胆管内结石残留的诊断过程中发挥各自优势。统计学结果表明,超声、CT、T管造影及电子胆道镜对胆道术后胆管内结石残留的诊断效力相互对比呈现统计学差异。结合其诊断准确率、ROC曲线和临床实际可认为,电子胆道镜诊断效力优于超声,超声诊断效力优于T管造影,T管造影诊断效力优于CT。胆管内结石残留的位置可能是影响超声、T管造影及电子胆道镜对胆道术后胆管内结石残留诊断效力的一个因素。本文选自贾峰等超声、CT、T管造影及电子胆道镜在胆道术后病人中应用的初步探讨2022年10月30日 144 0 0
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆石症是影响我国国民健康的常见病和多发病之一,目前而言主要的治疗方式仍是外科手术。由于胆管结石造成的解剖变异、胆道系统感染及炎症、术前检查不全面、手术操作未能注意细节及结石数量过多导致无法一次取净等诸多影响因素,导致了胆道术后胆管内结石残留的发生率居高不下。胆管内结石残留可以引起胆道梗阻、胆道系统感染及炎症、肝叶病变等多种并发症,极大地影响了病人的生活质量,降低了胆石症病人的最终治疗效果。1、超声超声相比较于其他几种辅助检查方法而言,价格最低,床旁即可完成操作,没有X射线辐射对机体带来的损伤,并对胆系结石诊断的敏感性很高,通常作为病人首选的辅助检查方法。胆管内结石残留在超声声像图内一般表现为强回声声影。在超声扫查中,不仅能判断结石的存在,超声还能明确结石的数目与位置,测量胆管内壁管径以判定是否存在胆管扩张,在切换不同的角度扫查时还能发现结石沿胆管走向的分布情况。为选择、拟定更深入的诊疗方案提供有价值的情报。超声检查对胆道术后胆管内结石残留诊断的准确率有很大的差异。超声对胆管结石的敏感性高达95.9%,对胆囊结石的诊断准确率在95%以上,对胆管残余结石的诊断准确率在60%~90%之间,对于胆道术后胆管内结石残留的诊断准确率国内外报道中有所差异,在47%~74%之间。差异是由于多种因素共同参与而造成的。首先,超声诊断胆管内结石残留是通过超声波遇到结石后反射回声得到的声像图来判断的,所以结石自身的物理、化学结构对超声声像图的清晰程度有着决定性的关系。超声声像图中常见的胆管内结石残留,一般具有如下的特点:化学成分为胆色素型结石、结石形态较大、晶体质地较硬、晶体密度较大、晶体比重较大,故声波能量穿透结石时有明显衰减,所以成像较为清晰。而超声声像图中不易被发现的结石一般具有如下特点:化学成分多为胆固醇型结石、结石形态细小、晶体质地偏软、晶体密度较小、晶体比重较小、晶体排列疏松,故声波能量能够较为容易地穿透结石晶体造成漏诊出现假阴性,此时体表超声很难做出准确判断,诊断准确率仅为55%。其次,超声对肝内胆管残余结石的诊断准确率较高,而对肝外胆管结石的诊断准确率相比较低。尤其是针对胆总管末端的结石,由于受到腹腔内胃和肠管气体的干扰、留置T管后胆管积气的干扰、胆总管扩张不明显、伴随胆管狭窄、伴随胆管炎症后解剖变异等因素,使部分病人的胆总管在超声声像图内不能清晰显示,诊断准确率明显降低。超声对扩张的胆管的检出也非常灵敏,这可能是由于胆管扩张后管腔内富含有大量胆汁的缘故。同时,胆管内结石残留具有病情复杂多变的特点。病人大多有既往胆道手术病史,外科手术对解剖结构的破坏使得超声下组织结构的声像表现变得更为复杂。部分病人既往有胆肠吻合手术史或合并胆道系统感染,采用常规体位行超声检查时胆道系统内的小气泡呈现强回声并漂浮于胆管的前壁,极易误诊为胆管残余结石。超声的主要缺点是其不能构建胆管树的整体影像,且操作随超声医生的主观性过强,不如其他影像学辅助检查图像直观且客观,还有对胆道狭窄部位和胆管残余结石引起的肝叶病变的诊出能力较差。据国内外相关学者的研究数据,超声对胆管残余结石引起的肝叶病变的敏感性为18.8%,而对胆管狭窄的敏感性仅仅为3.9%。总之,超声对胆管内结石残留和胆管扩张的诊断比较敏感,但因其不能构建胆管树的整体影像,且操作随超声医生的主观性过强,从而对胆管结石分布范围,胆管狭窄、胆管炎症后解剖结构的变异,结石造成的肝叶病变,结石相关的并发症的诊断上并不可靠。在病人行胆道术后胆管内留有T管时,如果单纯凭超声检查结果断定胆管内无结石残留,从而贸然拔除T管,很可能造成胆管内结石残留,影响胆石症病人的最终治疗效果。本文选自贾峰等超声、CT、T管造影及电子胆道镜在胆道术后病人中应用的初步探讨。2022年10月09日 187 0 0
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2022年06月23日 233 0 1
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陈康杰副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 肝胆胰外科 1.ERCP术后出现肚子痛怎么办?轻微的腹痛一般与手术操作相关,会自行缓解。但是如果腹痛一直存在且程度较重,需要警惕,可能预示出现胰腺炎或有消化道穿孔,要及时告知主管医生。2.ERCP术后淀粉酶升高了这么办,是不是得了胰腺炎?ERCP术后4小时和第二天会测病人血淀粉酶值。部分病人的淀粉酶值会升高,超过正常范围上限。虽然ERCP术后胰腺炎病人的淀粉酶会升高,但是淀粉酶升高不一定就说明病人得了胰腺炎,还要看他是否同时有腹痛,尤其持续、较重的腹痛,必要时要查腹部CT进一步明确诊断。3.ERCP术后出现胰腺炎怎么办?胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症,发生率在3-10%不等,其中绝大部分为轻症胰腺炎,通过禁食、补液等保守治疗后2-3天内会痊愈。当然,也有部分病人术后会出现中、重度胰腺炎,除保守治疗外还需要介入(如再次ERCP、腹腔穿刺引流等)或手术治疗,从而导致住院时间大大延长,经济负担加重,极少数病人甚至有生命危险。4.ERCP术后为什么会出现黑便、呕血,怎么办?消化道出血也是ERCP术后主要并发症之一,尤其高血压、糖尿病患者,有阿司匹林、波立维等抗凝药物服用史,尿毒症血透的病人更容易出现。病人术后出现黑便、呕血说明有消化道出血。出血一般来自三个方面:胃肠道粘膜损伤,尤其食道贲门粘膜撕裂;十二指肠乳头出血;胆道内出血。这个时候不要太紧张,应及时联系主管医生。少部分病人可以通过药物保守治疗治愈,绝大部分出血通过内镜下治疗处理,还有极少数患者需要血管介入或外科手术处理。5.ERCP术后为什么大便里会有支架?ERCP过程中因疾病治疗需要,会放置塑料或金属支架。部分支架会自行脱落进入肠道然后随大便一起排出体外。支架自行排出后如病人原有症状未复发,可不予重置支架,但是如果又出现梗阻症状,要及时复诊,再次ERCP行支架置入。6.ERCP术后结石复发率高吗?复发了怎么办?有临床数据表明,胆总管结石取石后总体复发率在5%左右。导致ERCP术后结石复发的原因既有病人本身的因素,如地域、生活习惯、解剖异常、胆管扩张或狭窄等,也有ERCP因素。如果结石复发,可再次ERCP取石。ERCP术后可适量服用利胆药物进行预防,减少结石复发。7.ERCP术后饮食有什么要注意的吗?ERCP术后饮食要注意以下几点:a.规律饮食,尤其要每天吃早餐;b.改善饮食结构,少吃动物内脏、蛋黄等高胆固醇食物,增加蔬菜水果的摄入;c.减少油炸食物、刺激性强的食物;d.多饮水。另外还可以适当服用一些清肝利胆的药物,如熊去氧胆酸类药物。8.ERCP术中放了金属支架,可以做核磁共振(MRI)检查吗?目前使用的胆道支架都是由镍钛合金制成的,多为弱磁性或无磁性金属,磁场对其产生的作用十分微弱。同时,金属支架在磁场作用下升温通常不会超过1摄氏度。因此目前认为3.0TMR或以下场强的MR机上进行检查是安全的,但一般推荐在支架等植入6周后做MRI检查更为安全。9.放置胆道支架后什么情况下要更换或清洗?总体而言,塑料支架可以保留3个月,推荐更换或去除支架的时间在3-4个月之间。金属支架的通畅时间较塑料支架长,可以保留6个月以上,推荐更换或去除的时间为6-9个月。如果病人出现反复发热、胆红素持续上升等胆管炎症状,表明支架已经堵塞,需要主动更换或拔除支架。温馨提醒:文章作者:陈康杰副主任医师门诊咨询方式:2021年12月22日 3346 10 13
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陈康杰副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 肝胆胰外科 ERCP即经内镜逆行性胰胆管造影术,是指将十二指肠镜插至十二指肠降部,找到十二指肠乳头,由活检管道内插入造影导管至乳头开口部,注入造影剂后X线摄片,以显示胰胆管的检查技术。随着ERCP技术的发展,如十二指肠乳头括约肌切开术(EST),十二指肠乳头球囊扩张术,胰胆管支架置入术等,以及各种附件和辅助设备的研发,ERCP可以应用于几乎所有肝胆胰疾病的诊断和治疗,同时极大提升了手术的成功率和安全性。由于不用开刀,创伤小,手术时间短,并发症率低,住院时间明显缩短,因此ERCP已经成为当今肝胆胰疾病重要的诊断和治疗手段,深受患者欢迎。(点击播放ERCP演示动画)ERCP手术时间一般ERCP所需时间为30分钟,涉及更多的操作时,时间会延长,约60分钟,个别病人甚至更长。如果加上术前麻醉评估准备、术后麻醉复苏,一般病人ERCP总共时间约1-1.5小时。ERCP费用ERCP过程中,需要根据疾病和治疗目的,选择不同的操作方式和手术耗材。因此,每个病人的ERCP费用也会不同,一般在15000-25000之间(大部分可医保报销),但是如果涉及到一些特殊操作或耗材,治疗费用也会相应增加。ERCP主要适应症:1.胆总管结石或部分肝内胆管结石2.疑有肿瘤、炎症、寄生虫或不明原因梗阻致黄疸3.胆囊切除或胆道手术后症状复发4.症状或体征提示胰腺恶性肿瘤,而影像学无发现或矛盾时5.不明原因的胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺假性囊肿的评估和治疗6.怀疑有胆总管囊肿、胆胰管汇流异常、胰腺分裂等先天性畸形7.不明原因上腹痛而怀疑有胆胰疾病者8.经良性、恶性狭窄或窦道放置支架9.胆管、胰管外伤致胆胰管破裂处理10.外科术后(包括肝移植)胆漏和胰漏的引流11.不适宜外科切除的乳头癌或乳头良性肿瘤的内镜下切除12.胆道或胰管内支架或异物的取出温馨提醒文章作者:陈康杰副主任医师门诊咨询方式:2021年12月08日 5436 13 30
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2021年12月04日 1814 1 11
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陆朝阳主任医师 哈医大一院 肝脏外科 近年来,随着生活水平的不断提高,胆结石发病率有逐年增高的趋势。什么是胆总管结石?胆总管结石,顾名思义即位于胆总管内的结石,其好发于胆总管下端。(图为不同胆道结石的分布部位)胆总管结石是一种较为普遍的消化系统疾病,其发病率在近年呈现出增长的趋势。文献研究认为胆总管结石的形成是多因素共同作用的结果。与其相关的因素有年龄、十二指肠乳头旁憩室、oddi括约肌、胆道蛔虫、胆道感染、甲状腺功能减退、胃肠功能紊乱、胃动素及生长抑素等。胆总管结石又可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石 因胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等原因导致胆总管内直接形成的结石称为原发性胆总管结石。其结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样,称之为“泥沙样结石”。 由肝内胆管、胆囊内结石掉出到胆总管内为继发性胆总管结石。其结石形状、大小、 性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似,数量多少不一, 可为单发或多发,多为胆固醇结石。 据相关文献报道约10%~20%有症状的胆囊结石患者同时存在胆总管结石,这可能导致许多健康问题,包括疼痛、黄疸、感染和胆源性胰腺炎。胆总管结石更偏爱哪些人?一,中年女性:由于女性身体中雌激素水平较高,雌激素会影响肝内结合胆红素的形成;雌激素还影响胆囊排空,引起胆汁淤滞,容易形成结石。绝经后用雌激素者,胆总管结石发病率增多,故胆总管结石患者中女性占多数。二,肝硬化患者肝硬化患者胆总管结石的发生率明显高于正常人,这与肝硬化患者身体中对雌激素灭活功能降低,雌激素水平较高,以及又有慢性溶血、胆囊收缩功能低下、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素有关。三,胆道蛔虫感染蛔虫病者,蛔虫逆流至胆道产卵或死亡后,就会成为结石核心,更容易生形成结石。四,肥胖症不健康的饮食习惯与肥胖及不健康饮食有关。肥胖者大多脂肪和胆固醇摄入过多,加之肥胖者大都活动少,易生胆总管结石。多吃肉多吃甜食的人,其脂肪和胆固醇摄入多,易形成胆固醇结石;甜食过多又促进胰岛素分泌,会加速胆固醇沉积;经常不吃早餐会使胆酸含量减少,胆汁浓缩,利于结石形成。胆总管结石有什么症状? 胆总管结石的临床表现复杂多样,主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎,在结石有效清除以前,症状反复发作。原发性胆总管结石常见的症状是胆管炎,其典型表现为反复发作的右上腹痛,寒战高热和黄疸,即夏柯三联征(Charcot triad),多因结石堵住胆管导致胆汁淤积,而继发胆道感染引起。当结石进入胆总管内或在胆总管内形成后即发生嵌顿和阻塞,出现剧烈的腹痛随后出现寒战高热及黄疸。1. 腹痛:为胆绞痛,呈持续性,疼痛部位多局限于剑突下和右上腹,常向右肩部放射,伴与恶心、呕吐。2. 寒战高热:是结石阻塞胆总管合并感染时的表现。由于胆道梗阻,胆汁淤积,胆管内压升高,使胆道感染逆行扩散,致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉内引起菌血症或毒血症。3. 黄疸: 间歇性黄疸是肝外胆管结石的特点, 如梗阻性黄疸长期未得到解决,将会导致严重的肝功能损害。4. 严重者还会出现休克、意识障碍等中毒表现,引起急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)。本病较胆囊结石发病急,症状严重,治疗困难。胆总管结石正确选择合适的诊断方式对胆总管结石的准确诊断,以及对结石的大小及位置的充分了解,有助于选择最有利于患者治疗方式和避免不必要的创伤。目前临床上常用的影像学检查方法有腹部超声、多层螺旋CT(MSCT)、磁共振胰胆管水成像(MRCP)及逆行性胰胆管造影(ERCP)等。各种影像学检查方法各有优缺点。一、B超和MSCT诊断胆总管结石有一定的局限性,可以作为胆总管结石筛查的首选方法;二、多层螺旋CT(MSCT)尤其对于高密度的结石诊断准确性较高,由于其扫描速度快,可作为急诊患者的首选方法。三、磁共振胰胆管水成像(MRCP)安全、无创伤、准确率高,在一定程度上可以替代诊断性ERCP,但是对直径为5mm及以下的结石诊断准确度比较低;在不明确诊断时仍首选ERCP检查。四、逆行性胰胆管造影(ERCP)在诊断胆总管结石时不受结石大小的影响,并具有良好的治疗作用,说明 ERCP在对胆总管结石可疑患者的诊疗方面具有较大的临床优势。胆总管结石的治疗方法: 胆总管结石患者多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊。急性炎症期手术,难以明确结石位置、数量和胆道系统的病理改变,不宜进行复杂的手术处理,需要再手术的机会较多。但若梗阻和炎症严重,保守治疗常难以奏效。因此急诊情况下恰当掌握手术与非手术治疗的关系,具有重要性。一般情况下,应尽量避免急诊手术。采用非手术措施,控制急性炎症期,待症状缓解后,择期手术为宜。经强有力的抗炎、抗休克、静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗,经保守治疗(非手术)12~24小时,不见好转或症状继续加重,如持续典型的Charcot三联征(腹痛、寒战高热、黄疸)或出现血压降低至休克,神经精神障碍等严重急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)表现者,应及时行胆道探查术,切开或穿刺减压、解除胆道梗阻,缓解严重的感染表现。胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻,胆汁流出顺畅,防止感染。而近几年随着内镜技术的不断发展,ERCP取石因其创伤小、疗效确切、并发症少、恢复快等特点随着ERCP技术的兴起,现在其技术发展已经非常成熟。ERCP能有效的诊断胰胆管系统的肿瘤、梗阻、畸形并能切开取石(EST)及进行鼻胆管引流(ERBD),胰胆管系统狭窄部位支架的置入,减少外科手术的创伤,提高患者的生存质量和生存期。一定注意:有肝内胆管结石、胆囊结石病史、胆总管结石患者等容易诱发结石的人群,一定要注重检查,及时处理结石及相关病因,切莫因为不重视,让结石坎顿梗阻诱发严重感染。2021年10月01日 1590 1 14
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王芳军主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 胆囊高密度影就是肿瘤吗?我想大概率不是肿瘤,而是以胆囊结石的可能性更高一些。我说过啊,高密度饮只是影像学中的一个概念,用在X光照片、CT或者照影检查对于病灶的描述当中。如果是在增强CT上发现高密度,还要与平扫相结合,看看它是不是正常结构的一个强化,还是本身就是一个病症。对于胆囊的病人来说啊,结石会比肿瘤的发生率更高,它在CT上所表现出来的密度也更高一些。当然这也不是说胆囊的高密度也就不可能是肿瘤,因为胆囊肿瘤、胆囊癌也有可能发生,只是说一个概率的问题。那么如何知道这个胆囊的高密度也是肿瘤还是其他的病变呢?那就要综合分析它的形态、大小、分布结构、增强方式,有没有移位等等来综合分析了,不能只看密度这一个点。2021年09月04日 681 0 0
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2021年07月05日 1076 0 3
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