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2023年12月27日 88 0 0
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刘杰主任医师 山东省公共卫生临床中心 肿瘤中心 题,我看了看是胆囊癌啊,T2B啊,并没有脉管二三有神经侵犯啊,中分化的腺鳞癌啊,它是一个混合性的啊,混合性的根治,问问一下根治手术过化疗还是化疗加靶向,嗯,那实际上对于胆囊癌目前来说是一个少见的瘤种,比较少见,比较少见,那么是T2B的话,我还是建议啊,做一个术后的辅助化疗可能更好一点,那么靶向治疗可能需要我们做基因检测看到没,看看有没有合适的靶点。 因为本身来说胆囊的有效的靶点不是很多啊呃,有效的靶点不是很多,还是建议做个做个这个基因检测吧,看看有没有合适的靶向治疗的机会啊,有合适的靶向治疗也可以选择啊,靶向治疗那么胆囊癌呢,可以考虑术后的辅助化疗四个周期啊。2023年12月12日 16 0 0
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 目前,癌症还是人类未完全攻克的医学难题。一方面,多数患者发现已经是晚期,整体治疗效果不佳。另一方面,即使发现是早期,甚至切除的很干净,也存在一定比例的复发。因此,大家都谈癌色变。整体来说,对于胆囊癌胆管癌,除非极早期,均推荐术后行辅助治疗,以降低复发率,尤其是存在复发高危的因素,包括:肿瘤大、侵犯广、恶性程度高、血管神经侵犯、切缘很小甚至切缘阳性等。明确可降低术后复发的方式包括:1、全身化疗,可明确降低复发率,但整体有效率低,且多数人副作用明显,适用于术后恢复良好的患者。2、免疫治疗,目前,已经明确该治疗对无法手术切除的胆囊癌胆管癌有效,大概率也可以降低术后复发率。3、靶向治疗,全世界的相关指南均推荐切除标本行基因检测,以发现是否有突变的靶点。大概30%的该类患者可以找到有效的靶向药物,从而大大提高疗效。而且随着科技的发展,会开发更多的药物,让越来越多的患者收益。其它还包括介入治疗,中医中药,免疫增强剂等,都对降低复发有一定的帮助。最后需要强调的是,即使经过术后辅助治疗,也不能保证一定不复发。因此,术后头2年需要定期复查。每个患者均有特殊性,具体治疗指征和治疗方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年10月03日 240 0 1
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吴向嵩副主任医师 上海新华医院 普外科 患者中老年女性,外院诊断胆囊癌伴后腹膜淋巴结转移,为求进一步治疗来我团队就诊。完善检查,MDT讨论后,认为胆囊癌侵犯肝脏,伴后腹膜淋巴结转移,TNM4b期,分期晚,肿瘤负荷大,直接手术效果不佳,易短时间复发,但肝侵犯灶和淋巴结转移尚处于手术范围内,我们的经验仍有转化治疗后争取根治性手术机会,应积极治疗经过在我们中心进行四疗程的胆囊癌转化治疗后,患者腹痛明显缓解,胃口良好,体力状态佳。肿瘤影像评估并多学科讨论后,认为患者淋巴结大小及代谢退缩明显,初始治疗时无法手术的因素已缓解,可进行根治性切除争取更好的预后患者接受了包括彻底淋巴结清扫的胆囊癌根治术,术后顺利康复,术后病理淋巴结仅两颗见肿瘤转移,其余三十颗淋巴结均为阴性或治疗后改变。这个患者在经过转化治疗后,胆囊癌从初始多发大淋巴结转移到仅两颗淋巴结转移,充分体现了胆囊癌转化治疗的有效性,预后可期。2023年09月13日 290 0 4
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2023年09月02日 190 0 0
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谭蔚锋主任医师 上海市同济医院 肝胆外科中心 钱女士,因为皮肤及巩膜黄染二周来院就诊,施长鹰副主任医师门诊收治入院。入住我院前,其左侧肝内胆管已经在当地医院进行了PTCD穿刺引流。我们完善入院检查发现,胆囊管及肝门部胆管梗阻,胆囊肿大,胆囊临近的肝脏方叶内有一枚转移瘤。完善入院检查后,我们讨论认为:患者目前肝内转移灶仅仅为一枚,比邻胆囊床,位于胆囊癌根治术肝脏方叶切除范围之内,具备一期切除的可行性。如果等待黄疸减退到正常范围,并进行3-4次辅助化疗以后再开展手术,那么一方面肿瘤可能会进展,另一方面还有可能因为化疗效果不佳导致患者丧失手术机会。最后一致决定先行手术根治,术后再行辅助治疗。术中探查发现与术前影像学检查结果一致,胆囊肿大+右肝动脉包绕胆囊管及肝门部肿瘤,我们对右肝动脉进行了仔细的分离和保护,并进行了区域淋巴结根治性的清扫(第5,7,8,9,12,13,16组淋巴结)。16组淋巴结术中冰冻病理报告提示未见肿瘤转移。这也坚定了我们进行胆囊癌根治性切除的决心。我们规划了肝脏切除边界,进行了整个肝方叶及肝外胆管的切除。切除肝门部胆管时,右侧切缘达到了右前和右后胆管分支,左侧切缘达到了左肝管分支(临近门静脉矢状部)。左、右胆管切缘及胆总管下端切缘,术中冰冻均未见肿瘤侵犯。右前支胆管和右后支胆管之间距离较近,可以整形合并为一个开口,但是左肝管和右前右后胆管切缘相隔距离大于2厘米,所以分别进行了右侧胆管空肠吻合以及左侧胆管空肠吻合(双侧胆肠吻合)。En-block切除标本中包含了肝方叶,区域淋巴结,胆囊,肝转移瘤以及肝门部胆管+肝总管+胆总管。术后正式病理提示:胆囊腺癌,13组及16组淋巴结未见转移,第5,7,8,9组淋巴结中6/8淋巴结转移。左右胆管切缘及胆管下端切缘阴性。术后患者恢复顺利,昨日已经顺利出院。拟于术后4周开展辅助治疗巩固疗效。因此,胆囊癌患者出现黄疸时,并非全部属于晚期表现,部分患者进行精心手术计划,仍然能够实现根治性切除。2023年04月08日 720 0 4
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陈炜主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 胆胰外科 对于原位癌和T1a期胆囊癌,因病变仅侵及粘膜,普通的胆囊切除术是最佳选择,5年生存率可达95%~100%,联合肝切除患者不受益。研究表明T1b期胆囊癌侵犯肝组织最大距离为16mm,T1b期胆囊癌若仅行单纯胆囊切除5年生存率为61.3%,行根治性切除后5年生存率可提高至87.5%,故行根治性手术有必要的。 对于T2期胆囊癌,由于与肝脏相邻的胆囊壁缺乏浆膜层,其肌周结缔组织和肝脏的肌周结缔组织直接相连,这种解剖学结构使得肝脏侧的胆囊癌更易侵犯肝脏及转移,复发率也高。故2019版指南推荐T2a期胆囊癌需联合距胆囊床2cm以上的肝楔形切除,T2b期胆囊癌需联合肝IVb和V段切除。 T3期胆囊癌肝切除范围的选择包括:对于肝胆囊床受累小于2cm的胆囊癌,若无肝十二指肠韧带淋巴结转移,行肝IVb+V段切除即可达到R0根治切除;对于肝胆囊床受累超过2cm、肿瘤位于胆囊颈或管部、侵犯肝门或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者,提示癌细胞沿淋巴管道glisson系统转移至整个右半肝,需行右半肝、或右半肝联合肝IVb段,甚至右三肝切除 术。值得注意的是,只有在根治切除的前提下,以上肝切除范围的选择才有临床价值, 才能延长患者生存期。 T4期胆囊癌侵及门静脉主干或肝动脉,或2个以上肝外脏器或组织。对于合并远处转移的T4期胆囊癌(也就是M1)已无根治性手术机会,此时应首选姑息性治疗,以解除胆道梗阻和缓解病人症状为目的,为后续药物治疗创造机会。但对于无远处转移的T4期胆囊癌(M0)是否应行联合脏器切除及血管重建的扩大根治术,目前国内外学者意见不一。欧美学者认为胆囊癌扩大根治术手术难度大,并发症发生率及围手术期死亡率高,不应推崇,但日本学者及国内学者认为,随着外科技术的进步,可将手术风险降至最低,扩大根治术能改善患者预后。手术范围根据肝脏被侵犯的程度及邻近脏器受累情况而定,肝切除范围为右半肝或右三叶。若能做到根治切除,联合血管切除有价值。2023年02月19日 236 0 0
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陈炜主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 胆胰外科 肝胰十二指肠切除术(HPD)是治疗晚期胆囊癌侵犯胰头、十二指肠的术式,手术创伤大,术后易发生肝功能衰竭、腹腔出血、胆漏和胰漏等严重并发症,尤其是HPD联合门静脉切除重建,进一步加大了手术难度与风险。通过精确的术前评估与准备,精细的手术操作,利用精准切肝技术,能达到肿瘤根治性切除的目标,降低手术风险,提高手术安全性。【病史摘要】1.患者女性,55岁。2.主诉: 胆囊切除术后5月,无痛性、进行性皮肤巩膜黄染1月。 3.现病史 患者5月前行腹腔镜胆囊切除术,术后病理提示“胆囊腺癌,肿瘤侵犯至肌层”,未行再次手术治疗。1月前,患者出现全身皮肤巩膜黄染,进行性加重,无明显腹痛、腹胀、恶性、呕吐、畏寒、发热等症状。CT检查提示“胆总管中下段管壁增厚伴强化,上游胆管明显扩张”。为进一步诊治,收治入院。患者自起病以来,精神可,胃纳可,大小便正常,睡眠佳,体重未见明显下降。4.体格检查 皮肤巩膜黄染,腹部可见陈旧手术疤痕。腹部触诊软,全腹未及包块,无明显压痛和反跳痛,肠鸣音正常。5.实验室检查(1)肝功能:总胆红素320umol/L,直接胆红素205umol/L。(2)血肿瘤标志物:CA19-9明显升高,AFP、CEA、CA125、CA50、CA242等均在正常范围内。(3)全血分析、肾功能、血气分析、凝血功能均在正常范围内。(4)乙型肝炎、丙型肝炎病毒抗体均阴性。6.影像检查上腹部增强CT提示:胆囊切除术后,胆囊窝区软组织影,肿瘤复发。肿瘤侵犯肝总管、右肝动脉和门静脉主干右侧壁,并沿肝总管侵犯胰头。【疾病诊断】胆囊癌复发,侵犯肝门和胰头。 【术前评估与准备】1.安全性评估(1)全身一般状况与营养状况良好。(2)肝功能Child-Pugh分级B级。经测量,右半肝切除后,剩余肝体积占总肝体积42.3%。2.可切除性评估 依据影像学检查,肿瘤未侵犯门静脉左支和左肝动脉,可切除肿瘤。虽然肿瘤侵犯门静脉右侧壁,但距离短,可切除重建。3.术前准备(1)保肝治疗。(2)补充维生素K。(3)经皮肝左肝管穿刺引流:右半肝需要切除,保留左半肝,而左肝管扩张明显,所以考虑行经皮经肝左肝管穿刺引流术(PTCD)。术后引流量平均200~300ml/日,色泽由淡黄色逐渐转为金黄色。2周后复查血清总红素下降至85μmol/L以下时进行手术治疗。【手术要点】1.中上腹反“L”形切口,探查腹腔,未发现腹腔内种植性转移病灶。 2.切开Kocher切口,游离十二指肠第二、三段,将胰头-十二指肠向上翻起,直至显露腹主动脉。 3.清扫第8组淋巴结,显露肝总动脉。沿肝总动脉向肝门游离,分别显露胃十二指肠动脉和肝固有动脉,并清扫第12a组淋巴结。 4.胰腺颈部下缘解剖肠系膜上静脉,切断远端1/3胃体。 5.胰腺颈部后方打通胰后隧道,横断胰腺颈部,显露肠系膜上静脉-门静脉,可见肿瘤侵犯门静脉右侧壁。 6.显露左肝和右肝动脉,游离右肝动脉直至肿瘤下缘。 7.沿门静脉主干周围向肝门游离,清扫第12b组和第12p组淋巴结,直至肿瘤下缘。 8.距屈氏韧带15cm切断空肠,将近端空肠经切断的屈氏韧带移至结肠上区,沿肠系膜上动脉外侧缘完整切除胰腺钩突。 9.游离右半肝。沿胆囊窝左侧至下腔静脉左缘的连线作为半肝切断线。超声刀切入,CUSA刀离碎肝组织,直至游离第一肝门,完全敞开肝门板。10.切断右肝动脉。11.切断左肝管横部,显露左内、左外肝管开口,胆管切缘送冰冻切片病理学检查。游离门静脉主干和门静脉左支,以待切除重建。12.CUSA刀沿肝中静脉继续向第二肝门游离,直至显露右肝静脉,切断右肝静脉并缝扎。13.分别阻断门静脉主干和门静脉左支,切除肿瘤侵犯的门静脉。切除右侧尾状叶,移去标本。14.采用5-0prolene线连续外翻缝合门静脉主干和左支,确保吻合口无张力、无扭转。15.完成胰管空肠粘膜对粘膜吻合,距离胰肠吻合口10cm处完成左肝管空肠吻合。距离胆肠吻合口60cm完成胃空肠吻合。患者术后恢复良好,未并发胆漏、胰漏和腹腔感染,术后1周逐步拔除腹腔引流管。术后12天拆线,术后25天出院。 【组织病理】胆囊腺癌II级,侵犯胆管全层,累及胰腺。神经束见侵犯。“第8组淋巴结”(1/2)、“第12组淋巴结”(1/5)、“第13a组淋巴结”(1/2)、“门静脉左支后壁淋巴结”(1/1)见癌转移。胃切缘、十二指肠切缘、胰腺切缘、胆总管切缘、肝脏切缘、“门静脉胰腺端切缘”、“门静脉肝脏端切缘”、“胆管切缘”均阴性。【评论】本患者原为T2期胆囊癌,腹腔镜胆囊切除后未实施二期根治手术,肿瘤进展为T4期,不仅侵犯右肝动脉、门静脉右支,还累及胰头,不得不实施肝胰十二指肠切除术。根据中华医学会胆道外科学组制订的“胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)”,对于≥T1b期意外胆囊癌,应再次开腹行根治性手术,包括依据T分期切除一定范围的肝脏加肝十二指肠韧带骨骼化清扫。HPD手术创伤大,风险高,并发症多(30%~43%),围手术期死亡率高,是胆胰外科手术的难点,尤其是肿瘤同时侵犯肝门导致阻塞性黄疸,进一步加大了手术风险与难度。因此,需进行精准的术前可切除性评估与安全性评估。此例患者肿瘤侵犯右肝动脉、门静脉主干右侧壁与右支,左侧肝门结构完好,从技术上讲能达到R0根治,同时左半肝体积达42.3%,满足维持术后肝功能的需求,手术是安全可行的。因患者术前血总胆红素很高,同时需做大范围切肝,故需行左半肝PTCD引流减黄至85umol/L以下再手术,以提高手术安全性。胆囊癌侵犯肝门的术前减黄与肝门部胆管癌不同,因为其左侧肝脏是保留的,所以只需引流左半肝的肝内胆管即可。2023年02月18日 118 0 0
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2023年02月18日 287 0 0
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