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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 米诺环素作为半合成四环素类抗生素（同类型的药物还有多西环素），其抗菌作用在四环素类抗生素中最强。但实际上，除了抗菌作用外，你知道米诺环素还有其它妙用吗？今天，我们就来学习一下吧~ 01抗菌谱 米诺环素是广谱抗菌素，抗菌谱包括革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、立克次体、分枝杆菌、衣原体、支原体、螺旋体、恶性疟原虫等。 02抗炎作用机制 首先，我们来区分两个医学概念“炎症”和“感染”。 【炎症】是机体对于刺激的防御反应。可以是感染也可以是非感染因素引起的炎症细胞的活化和炎性因子的释放。在这个过程中，机体不仅对抗了刺激因素，但也在一定程度上对机体造成了伤害。 【感染】是指病原体侵入人体进行生长繁殖并对机体造成伤害。 因此，炎症≠感染，抗炎≠抗感染。 米诺环素的抗炎作用就是针对炎症细胞和炎症因子。一方面抑制炎症细胞的活化和趋化，另一方面减少炎症因子的释放。所以米诺环素在皮肤科不仅可以治疗感染性疾病，也可以应用于一些非感染的炎症性皮肤病。 03在大疱病中的应用 大疱病也称为“自身免疫性大疱病”，它的发病是自身免疫紊乱（注意不是免疫力低下）引起的。 【免疫】是人体的一种生理功能，可以识别出体内的“自己”成分和“非己”成分。举个例子，感染是由病原体引起的，而病原体作为外来的成分，势必要被免疫系统识别并攻击，产生一系列炎症。 但是，在某些情况下，人体免疫系统出现识别障碍，错误将“自己人”当成“入侵分子”攻击，并造成了伤害。这时候，医学上就将这种疾病状态称作"自身免疫"，通俗地理解为“免疫功能紊乱”。 大疱病就是免疫功能紊乱所导致的炎症性疾病。其中大疱性类天疱疮是炎症反应最重的大疱病。 所以目前在我们皮肤科，米诺环素作为治疗类天疱疮的常规药物，它的使用可以大大地减少激素剂量，甚至一些患者可以不使用激素，明显降低了治疗的副作用。 米诺环素在类天疱疮的治疗中，到底经过哪些途径达到了治疗效果呢？ ①抗炎作用 ②抑制免疫 ③抗感染 ①抗炎作用——通过抑制中性粒细胞和嗜酸性粒细胞趋化 ，抑制T淋巴细胞增殖，抑制血管内皮细胞的增生等减轻炎症反应。 ②抑制免疫——通过抑制淋巴细胞产生抗体的能力抑制过度的免疫反应。 ③抗感染——大疱病的活动期常伴有大面积皮肤的缺失，容易引起皮肤感染甚至导致细菌进入血液。米诺环素在治疗大疱病的同时还可以很好地预防和治疗皮肤感染。 04注意事项&副作用 ●妊娠者和哺乳者禁用 ●牙本质沉积：8岁以下儿童禁用 ●服药后容易对光敏感，可能会造成皮肤色素沉着（建议防晒） ●胃肠道反应（建议与食物同服） ●部分患者可能引起肝肾功能损害（治疗前及治疗中需定期检查，剂量越小风险越小） ●假脑瘤样综合征（勿与维甲酸同服）2020年04月19日
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陈腊梅副主任医师 山东省立医院 皮肤科 大疱性皮肤病是一种自身免疫性疾病，严重时危及患者生命，因此掌握它们的诊断和治疗非常有必要。大疱性皮肤病是一种以水疱，大疱，糜烂为特征的自身免疫性疾病。分类较多。第一种：天疱疮。天疱疮分为寻常型、增殖型、红斑型、落叶型、疱疹样型、IgA天疱疮、副肿瘤性天疱疮。第二种：类天疱疮；第三种：线状IgA大疱性皮病；第四种：疱疹样皮炎；第五种：获得性大疱性表皮松解症；第六种：Grover病。等等（一）天疱疮（pemphigus）天疱疮以皮肤粘膜松弛性水疱、大疱、糜烂为主要特点。其尼氏征阳性，病理示：表皮内疱，棘层松解。直接免疫荧光（DIF）和间接免疫荧光（IIF）都显示：荧光素棘细胞间网状沉积。（二）类天疱疮（Pemphigoid）临床上可见红斑基础上紧张水疱，常伴明显瘙痒，愈合后可出现粟丘疹。其尼氏征阴性。病理显示表皮真皮分离，水疱位于表皮下。DIF可见基底膜带荧光沉积。 好发与老年人。特征皮疹是红斑基础上紧张的水疱大疱，糜烂面少，极少首先累及粘膜。病理显示表皮下疱，真皮较多嗜酸性白细胞。DIF可见基底膜带IgG,C3带状沉积。有很多少见的类天疱疮亚型，第一：瘢痕型（良性粘膜类天疱疮），主要侵犯粘膜，如口腔粘膜和眼睛粘膜，愈合后极易形成瘢痕；第二：妊娠型（妊娠疱疹），妊娠期疱疹；第三：小疱型，见不到大疱，能见的都是小疱；第四：多形型，可以有丘疹、红斑，丘疱疹，水泡。在临床上极易误诊为湿疹；第五：结节型，临床上比较少见的类天疱疮。看不到水泡，能看到的是丘疹结节，非常瘙痒，在临床上容易误诊为结节痒疹；第六：局限型，受累区域非常局限；第七：增殖型等等。治疗（一）基本原则早期治疗，规律服药，监测保驾，长期随访。（二）糖皮质激素系统使用糖皮质激素是目前的首选治疗。糖皮质激素具有疗效肯定，起效快，价格便宜，使用方便等优点，但是糖皮质激素的副作用也很多，如：感染、糖尿病、高血压、血栓、胃出血、穿孔、电解质紊乱、骨质疏松股、骨头无菌性坏死。主要选择中效的糖皮质激素，如：泼尼松（强的松，5 mg），泼尼松龙（强的松龙，5 mg），地塞米松（0.75 mg），甲基泼尼松龙（美卓乐，4 mg），阿塞松（4 mg）。糖皮质激素治疗大体上可分为首剂量、控制量及维持量三个阶段。首剂量是指初诊患者时给予的剂量；控制剂量是指完全控制皮损所需要的剂量；维持量则是指维持阶段服用的剂量，逐渐递减，常需数年。（三）免疫抑制剂免疫抑制剂不是任何时候都适用，因此我们应该掌握其选择时机。第一，独立使用的疗效肯定甚至优于皮质激素；第二，患者存在或在激素使用过程中出现了激素的绝对或相对禁忌症；第三，患者对激素的治疗反应不好或对激素的需求量过大，难以减量；第四，激素联合治疗疗效优于单独使用激素；第五，单独使用或与糖皮质激素联合使用，治疗作用起效较慢。当出现以上五种情况时，选择使用免疫抑制剂，免疫抑制剂单独使用或与糖皮质激素联合使用，治疗作用起效较慢。免疫抑制剂有氨甲喋呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢菌素A、骁悉。（四）免疫调节疗法抑制或去除免疫球蛋白，或抑制T细胞功能。常作为皮质类固醇或免疫抑制剂的辅助治疗，提高疗效，降低药物副作用。包括以下疗法：一）静脉大剂量丙种球蛋白（IVIg）可以封闭网状内皮系统中游离的Fc受体；抑制B细胞分化和免疫球蛋白的合成；抗菌抗病毒。用法是0.2～0.4 g/kg.d，连续3～5天，其起效快，抑制自身免疫的同时还可抗感染，但是作用持续时间短，并且昂贵二）血浆置换术（plasmapheresis）/免疫吸附疗法（immunoadsorption）利用设备去除患者血浆中的自身抗体，常用的抗体吸附剂有葡萄球菌蛋白A ，色氨酸或羊抗人IgG抗体。可以迅速降低体内抗体滴度，控制病情，但操作复杂，治疗费用昂贵。治疗结束后抗体滴度易反弹，常需配合免疫抑制剂。抗体丢失后机体易感染，同时易丢失电解质和凝血因子。因此现在不常用。其他注意事项（一）副作用及减少副作用1、长期服用激素有可能出现下列副作用，如胃溃疡、消化道出血、高血压、高血脂、糖尿病、骨质疏松、股骨头坏死、血栓形成，肥胖、低血钾、感染、青光眼、白内障等。应该按时服用以下辅助药物，尽量避免上述副作用：钙尔奇D（补钙 ，必要时促进钙沉积的药物）；补达秀（补钾）；硫糖铝（或其它）（保胃）； 漱口液（防止口腔真菌感染，每日3餐后及睡前漱口），漱口液配制：500 ml白开水+ 小苏打片 15 g。 2、监测血压，最好每日测量血压3、血尿便常规，3周左右复查一次4、血生化全项，6周左右复查一次5、胸片，3个月复查一次6、骨密度（二）生活注意事项（1）尽量少去人员密集的公共场所，如电影院、商场等。（2）避免剧烈运动。（3）多吃牛奶、豆制品、瘦肉、蔬菜；少吃主食（如米饭、馒头等）、甜食（如冰激凌、奶油蛋糕等）及油腻食品，不吃油炸、坚硬及刺激的食物。（三）随诊及随访总之，对患者来说，要有正确认识，不要迷信“偏方”，规律诊治十分重要。大疱病是一类慢性的自身免疫性疾病，需要长期规律治疗才能完好地控制病情，为了巩固治疗成果，应规律服药，定期复查，如病情波动，及时复诊。并且治疗的药物也存在引起多种副作用的可能，注意生活的各项细节，及时反馈各种身体不适来减少副作用危害，并且定期的随诊非常重要。2020年03月14日11860
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高广程副主任医师 北京友谊医院 皮肤性病科 美满霉素(MinoeyelinHydroehloride,Mino)盐酸二甲胺四环素,是一种四环素的半合成衍生物，主要成份为盐酸米诺环素，本品口服吸收快,且不受食物影响,血浓度高。口服200mg lh后,血药浓度约为2.25g/ml,12小时后,尚有1.25g/ml。分布也广,可进入肝、肾、前列腺、肺、脑等组织,胆及尿中浓度比血浓度高10一30倍,主要从肾和胆汁排泄,血清蛋白结合率为76%~83%,本品的T约为16h。四环素类药物还具有以下生物学特征。可显著地抑制淋巴细胞的PHA反应,具有减轻所有生物型座疮丙酸菌株引起炎症的能力,亦能抑制参与炎症的氧中间体,能抑制痊疮丙酸杆菌的脂酶,可抑制胶原酶刺激前列腺的合成,可阻碍蛋白的合成。故Mino除了治疗各种感染性皮肤病外,还可以治疗不少非感染性皮肤病,这与它的上述生物特性有关。对临床中常见的葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、淋病奈瑟菌、痢疾杆菌、大肠埃希菌、克雷伯氏菌、变形杆菌、绿脓杆菌、梅毒螺旋体及衣原体等敏感，临床上在痤疮等皮肤感染、尿道炎、男性非淋菌性尿道炎(NGU)、淋病、梅毒、膀胱炎、附睾丸炎等皮肤、泌尿生殖器感染等疾病中有比较广泛的应用。一．痤疮痤疮是经常发生在青少年年龄段的疾病，表现为好发于面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮肤损害为特点。进入青春期后人体内雄激素特别是睾酮的水平迅速升高，促进皮脂腺发育并产生大量皮脂，同时毛囊皮脂腺导管的角化异常造成导管堵塞，皮脂排出障碍，形成角质栓即微粉刺。毛囊中多种微生物尤其是痤疮丙酸杆菌大量繁殖，诱导并加重粉刺的炎症反应，处理不当，引起“大脓包”，抓挠后感染加重，恢复不好，最终皮肤表面色素沉着，凹凸不平，影响美观。治疗痤疮消炎药（抗生素）的使用也是必须的。医生会根据痤疮的严重的程度外用或口服消炎药，其中美满霉素就是首选用于治疗痤疮的一种口服抗生素，一般50mg 每天两次，6-8周一个疗程，如果有必要停一段时间可以再吃。原因是美满霉素是四环素类的抗菌素，对痤疮丙酸杆菌有较好的杀灭作用。二．玫瑰痤疮是皮肤科常见的慢性、炎症性疾病，临床表现为暂时性 / 持久性面部潮红、丘疹、脓疱、毛细血管扩张甚至增生肥厚等。根据不同的临床表现，主要分为 4种类型，Ⅰ型 ：红斑毛细血管型玫瑰痤疮；Ⅱ型 ：丘疹脓疱型玫瑰痤疮；Ⅲ型 ：肥厚型玫瑰痤疮；Ⅳ型 ：眼型玫瑰痤疮。少见的为肉芽肿性玫瑰痤疮。米诺环素为半合成的第2代四环素类抗生素，其毒性小，安全性高，临床上常以100mg/d 口服治疗。在临床观察中，50mg/d米诺环素对于治疗玫瑰痤疮同样具有较好的疗效，并且不良反应发生率更低。三．尿道炎尿道炎是一种常见病，指尿道黏膜的炎症,女性好发。临床上可分为急性和慢性、非特异性尿道炎和淋菌性尿道炎，后两种临床表现类似。多为致病菌逆行侵入尿道引起。女性多发，表现为尿频、尿痛、尿急和血尿，转为慢性时表现为尿道刺痛和排尿不适，分泌物较多，可以通过性传播，大大影响了生活质量。从病原体的角度而言，淋病性尿道炎是由淋球菌引起的，而非淋菌性尿道炎多数由支原体，解脲支原体和衣原体感染引起的。美满霉素是半合成四环素，通过抑制蛋白质合成达到抑菌作用，半衰期长，口服吸收较好，美满霉素是四环素类药物中对淋球菌抗菌作用最强的，用美满霉素50mg或者100mg，每天两次口服，治疗尿道炎，获得理想效果。四．皮肤软组织感染美满霉素对于皮肤软组织的感染也有很好的效果。美满霉素对表皮葡萄球菌感染和金黄色葡萄球菌引起的软组织感染效果满意；海鱼分枝杆菌引起的皮肤感染对常用的抗结核药无效，或对利福平等虽敏感，但需长期联合用药，而采用美满霉素100mg，每天2次，连服2月就可治愈；在用四环素无效时，改用美满霉素则可获良好效果；有报告肾病伴嗜血分枝杆菌合并变形分枝杆菌感染，经对溃疡作外科引流术同时口服美满霉素后治愈；美满霉素对原发于皮肤的放线菌和奴卡菌病效果也显著；放线菌病患者若对青霉素过敏，改用美满霉素疗效也很好，治愈后亦不复发，药敏试验也证实上述2种真菌对美满霉素敏感；美满霉素也可用于治疗皮肤结核病。此外，美满霉素对坏疽性脓皮病、肉芽性酒糟鼻等有临床报道取得比较好的效果。五．大疱性皮肤病大疱性类天疱疮/天疱疮是常见的自身免疫性疱病。临床上常首选系统的糖皮质激素治疗。而本病多发于老年人并发症多，应用糖皮质激素的禁忌证多死亡率高。可以采用联合治疗方法：第一阶段1-2周：米诺环素100mg每日2次口服，烟酰胺600-1500mg/d口服。第二阶段3-24周：患者在接受治疗2周后复査根据病情或继续米诺环素及烟酰胺口服；或米诺环素及烟酰胺加服少量泼尼松20-30mg/d；或停服米诺环素及烟酰胺改为单独服用泼尼松或用其他方法治疗。米诺环素属于第二代四环素类药物具有比第一代更强的抗炎作用。皮肤科医生逐渐尝试使用米诺环素和烟酰胺联合治疗。研究表明米诺环素和烟酰胺都有抑制中性粒细胞和嗜酸性粒细胞趋化的作用。米诺环素治疗机制可能为阻断中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的聚集抑制胶原酶或其他炎性蛋白酶同时也能降低抗体合成。烟酰胺能消除炎症中起作用的超氧阴离子自由基可直接抑制组胺受体以及组胺的释放并抑制中性粒细胞的趋化，抑制淋巴细胞的转化和基因的调节作用。六．美满霉素不良反应美满霉素是指盐酸米诺环素胶囊，常见的不良反应有胃肠道不适，以及头痛、头晕和恶心和呕吐等，以下少见：1. 在神经系统异常的方面，肾及泌尿系统异常主要是血尿素。呼吸、胸或纵隔异常主要是咳嗽、呼吸困难，非常罕见的是支气管痉挛、哮喘恶化、肺嗜酸粒细胞增多等。2.在心血管系统方面非常罕见，比如心肌炎、心包炎，耳与迷路异常如听力损害、耳鸣。内分泌系统异常主要表现为甲状腺功能异常、甲状腺结黑变。胃肠道系统反应有腹泻、恶心、口腔炎、牙齿变色、呕吐。3.肝胆系统异常主要表现是肝酶升高、肝炎，非常罕见的有肝内胆汁淤积、肝衰竭，包括致命性的高胆红素血症、黄疸。4.免疫系统的比较罕见，主要是过敏性休克、包括致命性的感染和侵染方面也非常罕见，主要是口腔及肛门生殖道念珠菌感染、外阴阴道炎等。代谢和营养异常比较罕见，主要是厌食。肌肉、结缔组织和骨骼系统异常，罕见的是关节痛、狼疮样综合征、肌痛。5.血液淋巴系统异常，如嗜酸粒细胞增多、白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少。七．注意事项1.肝、肾功能不全、食道通过障碍者、老年人、口服吸收不良或不能进食者及全身状态恶化患者（因易引发维生素K缺乏症）慎用。2.由于具有前庭毒性，本品已不作为脑膜炎奈瑟菌带菌者和脑膜炎奈瑟菌感染的治疗药物。3.对本品过敏者有可能对其他四环素类也过敏。4.由于可致头晕、倦怠等，汽车驾驶员、从事危险性较大的机器操作及高空作业者应避免服用本品。5.本品滞留于食道并崩解时，会引起食道溃疡，故应多饮水，尤其临睡前服用时。综上，美满霉素主要是一种杀菌消炎药物，较其它四环素类药物显著优越之处是服药时进食或同时饮用乳制品不影响其吸收；同时美满霉素的抗感染能力在四环素类药物中抗菌作用是最强的；美满霉素在皮肤科用于治疗革兰氏阳性球菌的皮肤感染、非淋菌性尿道炎、性病性淋巴肉芽肿和鹦鹉热等疾病，并可作为淋病、软下疳、皮肤炭疽、腹股沟肉芽肿及皮肤阿米巴病的次选药物。除了上述各种感染性皮肤病以外，美满霉素还可以治疗不少非感染性皮肤病，且适应症还在不断扩大中。2020年03月14日6511
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李丽主任医师 北京协和医院 皮肤科 大疱性皮肤病最常见的两种类型是天疱疮和大疱性类天疱疮。其中天疱疮又分为四型，包括寻常型、落叶型、红斑型和增殖型。天疱疮好发在中年人，大多没有明显的瘙痒。大疱性类天疱疮好发在老年人，大多瘙痒很明显。基本皮损表现是：红斑、水疱、脓疱、糜烂和结痂。治疗上，天疱疮和类天疱疮一般首选激素治疗。激素有很多种，比如强的松、甲基强的松龙、地塞米松、阿赛松等等。其中强的松、甲基强的松龙相对副作用小些。治疗原则：早期应用足量，皮损控制后逐渐减量，小剂量长期维持。天疱疮患者，总的服用激素时间，一般在4-5年；大疱性类天疱疮患者总的服用激素时间，一般在3-4年。早期控制后，减量较快，后期逐渐减慢，最后剂量非常小，有可能1-2片要长期维持。有些患者因为惧怕副作用，而快速减量或自行停药，会导致复发。除激素外，部分患者需要联合应用免疫抑制剂，比如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢A、雷公藤多甙等。部分老年患者，皮损较轻的，比如仅局限在四肢、躯干很少的，可以不采用内用激素，仅采用雷公藤多甙，或米诺环素+烟酰胺治疗，部分患者可得到缓解。此外，建议皮损处外用激素软膏，同时保持清洁，预防感染。本文系李丽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2012年11月06日11396
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