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王荣琦主任医师 河北医科大学第三医院 中西医结合肝病科 所谓“大三阳”，即乙肝病毒标志物HBsAg 、HBeAg、抗-HBc 同时阳性。它不仅说明已感染了乙肝，还反映乙肝病毒处于复制期，传染性相对较大，极易通过血液、体液接触等方式传染给他人。其中，母婴垂直传播就是其中主要的传播方式之一。据统计，“大三阳”患者的新生儿在出生的第一年成为乙肝携带者的可能性为90%。另外，妊娠对“大三阳”孕妇自身健康也有一定的危害，计划妊娠、采取一定措施控制母婴传播是非常重要和必要的。那得了“大三阳”还能不能怀孕，应该何时怀孕，怎样才能生一个健康的宝宝是广大患者及其家人最为关心的问题。一、妊娠时机的选择“大三阳”患者，当HBv-DNA 阳性、肝功能异常或肝功能正常但肝脏有病变者，说明体内乙肝病毒在复制、病毒在活动，此时怀孕，传染给婴儿的几率极大，尤其妊娠还加重了肝脏负担，使肝功能损害加重，其凝血功能、免疫机能以及对醛固酮灭活的能力均下降，使患者在妊娠早期早孕反应加重，中、晚期妊高症发生率增高，产后出血、切口感染、宫内感染、胎儿流产、死产等增多。因此，“大三阳”患者应先到正规医院专科门诊做全面检查，包括肝功能、HBV-DNA、肝纤维化指标、肝胆脾B超等，必要时做肝组织穿刺活检（简称肝穿），以明确感染者目前有无肝功能损害、损伤的程度。若存在肝功能损害（谷丙转氨酶≥2倍正常值上限、肝脏炎症G≥2级或纤维化S≥2期），应在专科医生的指导下采取积极的保肝、抗病毒等治疗，使病毒停止复制，最好在转为“小三阳”（ HBsAg 、抗-HBe、抗-HBc阳性）、HBV-DNA阴性、肝功能正常时再怀孕。若“大三阳”患者无任何症状（包括乏力、食欲下降、恶心、腹胀、肝区不适等），客观检查也确实尚未发现肝功能受损情况，而本人由于各种原因又迫切想要孩子时，尽管其HBV-DNA阳性，也可在一定防护措施下怀孕。二、妊娠期的防护1 孕妇应解除思想负担。首先应把自己当成一个健康的人，照常学习、工作，进行体力范围内的劳动及锻炼，尽量避免生气、郁闷、悲伤等不良情绪，不能受凉或过度劳累。另外，向家人讲解乙肝与母婴的相互影响及利害关系，取得家人的理解、配合，取消顾虑与自卑心理，以乐观、豁达和积极向上的精神面貌迎接新生命的到来。2 在饮食方面：应根据自己的经济条件，尽可能多的食用高蛋白、高维生素、低脂肪、含适量糖的食物，不偏食，五谷杂粮、新鲜蔬菜、水果、各种瘦肉、鸡蛋、牛奶、鱼虾等均可。但应禁烟酒，少吃辛辣、油炸食品。注意勿服对肝脏有损伤的药物，如：红霉素类、磺胺类、抗结核药、降糖药等。3 药物及其他医疗措施的应用：母婴垂直传播的途径主要有三个：1）产前传播：也称宫内感染，病毒通过胎盘感染胎儿；2）产时传播：胎儿通过产道时吞咽含乙肝病毒的母血、羊水和阴道分泌物等以及分娩过程中因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，少量母血渗入胎儿血循环中而造成感染；3）产后传播：通过接触母亲唾液、母乳喂养和其他生活上的密切接触而传播。目前，HBeAg 阳性母亲新生儿出生后注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）及接种乙肝疫苗可成功阻断 90%以上的 HBV母婴传播，但仍有 5%~15%的新生儿阻断失败。研究表明，高 HBV 载量（HBVDNA≥106IU/ml）是发生母婴传播的主要危险因素。因此，HBeAg 阳性并伴有高 HBV DNA载量者，较易发生宫内感染，也是采用规范预防策略失败的主要原因。这些母亲的乙肝母婴传播的风险>10%。中国 2012 年在第 22 届亚太肝病会议上，颁发的APASL 慢性乙型肝炎防治指南指出，使用核苷类药物降低孕妇HBV DNA载量可增加乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗的阻断效果。目前，可用于阻断母婴传播的核苷酸类似物主要有拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）和替诺福韦（TDF）。推荐方案为：孕28 周开始服用，LAM：100 mg/d，LdT：600 mg/d，TDF：300 mg/d。至少服用到产后 4 周，再根据病情决定是否继续治疗，治疗期间定期监测孕妇的肝功能、乙肝病毒学应答及药物的安全性。既往认为，自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘，促使母体内病毒进入胎儿，引起宫内感染，故而理论上剖宫产能减少HBV的母婴传播。但近期的研究证明，慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明剖宫产并不能降低HBV的母婴传播，即不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。为了尽量避免分娩过程的母婴传播，无论是剖宫产还是自然分娩，均应由有经验的医生助产或剖宫产，在分娩过程中尽量避免婴儿吸入羊水、血液和其它分泌物，以减少感染。避免侧切、产钳、胎头吸引等手术产损伤新生儿皮肤和粘膜。婴儿出生之后应该立即沐浴。有证据表明，在无免疫预防时，母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同；即使孕妇HBeAg阳性，母乳喂养并不增加感染风险，所以在正规预防后，不管孕妇HBeAg阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无HBV DNA。但母亲需做好乳头护理，预防乳腺炎和乳头皲裂，当婴儿消化道粘膜有破损、炎症、水肿时最好暂停哺乳。另外，为了保证“大三阳”孕妇妊娠期安全，孕期应密切监护，谨防各种妊娠并发症的发生，如：产时适当补充维生素K1，预防产后出血；加强切口护理，应用对肝脏损害少的广谱抗生素预防感染。我们相信，在肝病专科及产科医师的联合指导下，在“大三阳”患者的积极配合下，一定能帮助她们像其他健康人一样，圆了“生一个健康的宝宝，做一位幸福的母亲”的梦想2016年11月02日
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陈永鹏主任医师 南方医科大学南方医院 感染内科 患者： 陈医生您好，女友26岁 ，以前身体状况良好，前年献过血，我是05年乙肝感染大三阳，一直未做治疗，没有发病，最近和女友同居了，4.12我们一起去人民医院做过人流当时检查乙肝抗原为阴性，没有感染。5.11我们一起去中医院做了两对半和肝功能个检查，肝功能正常，发现他感染大三阳。5.16换到人民医院再次做乙肝定量和DNA定量 结果确定是急性感染大三阳， 乙肝DNA定量（PCR法）3.9E+8 乙肝表面抗原 >250.00 阳性 乙肝表面抗体 0.57 阴性 乙肝E抗原 1759.22 阳性 乙肝E抗体 46.00 阴性 乙肝核心抗体 4.53 阳性 乙肝核心抗体IGM型 3.25 阳性 医生建议观察 或者做病毒治疗 病毒量很高 陈医生 需要做什么治疗 防止转慢性南方医科大学南方医院感染内科陈永鹏：目前应该是急性乙肝病毒感染潜伏期，尚未发病，因而转氨酶正常，病毒很高。约95%的成年人急性感染乙肝可以自行痊愈而不需要特殊处理，演变成慢性乙肝的极少。建议继续观察，暂时不必治疗，近期可以每月检查肝功，3月后复查乙肝两对半。患者：陈教授，您好！非常感谢您能在工作之余为广大患者诊疗，深夜还能收到您的答复，非常感动，您辛苦了。还有个问题需要请教您下，我现在和女朋友在一起，是否需要分开住，是我大三阳患者，实在担心我影响他的病情恢复。南方医科大学南方医院感染内科陈永鹏：既然已经感染，就不需要隔离；其实同居之前就应该给她打乙肝疫苗。患者：是的，刚开始我就让他去医院做个检查 ，打乙肝疫苗，他就是不愿意去，结果还是感染了。等下个月报告出来 再麻烦您，感谢您的耐心与无私，祝您家庭幸福，笑口常开，身体健康。患者：陈教授您好，11月20日女友去做过全面检查，报告已经上传，病毒量检测低于下限，看了下依然是大三阳，麻烦您帮看下，需要做哪些治疗，非常感谢。南方医科大学南方医院感染内科陈永鹏：目前是小三阳，表面抗原已经接近阴性水平，不需要处理，3个月后检查表面抗体定量（罗氏或雅培试剂），看看是否能产生抗体。2012年11月25日11097
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于静主任医师 河南省人民医院 消化内科 有乙肝大三阳能结婚吗?——只要双方同意，乙肝大三阳患者是可以结婚的。 但是，由于大三阳患者体内有大量的乙肝病毒，复制活跃，传染性强，传染给伴侣的可能性会很大，而且结婚前后会很累，新婚性生活也很难控制，这对患者的病情也会有很大的影响，特别是肝功能异常的大三阳患者，可能会造成病情恶化，因此患者结婚前一定要注意。 虽然乙肝大三阳患者可以结婚，但是为了双方的健康，一些事项一定要注意。首先大三阳患者的伴侣最好到医院进行检查，看体内是否有滴度值足够高的抗体，如果没有需要及时的按0，1，6的方案注射乙肝疫苗，这样可以很好的预防乙肝病毒的感染。 其次，为了自身的健康，大三阳患者最好先接受治疗，等病情稳定后再考虑结婚的事情，特别是肝功能异常的大三阳患者。 最后，由于乙肝大三阳有很强的传染性，患者婚后生活一定要注意，生活用品分开使用并定期消毒，要注意个人的卫生。性传播也是乙肝传播的主要途径之一，因此患者在过性生活的时候一定要做好安全措施，如果预防措施做不到位的话很容易造成对方被传染。2011年08月23日10365
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郑盛主治医师 云南省第三人民医院 消化内科 大三阳能母乳喂养吗? 一般来说，母乳是婴儿最理想的营养食品和饮料，母乳喂养是对宝宝最好的，许多妈妈在孕期可能就被检出有乙肝大三阳，所以她们很想知道大三阳母乳喂养可不可以。 在《慢性乙型肝炎防治指南》中，有相当明确的规定，“新生儿在出生12小时内注射乙肝免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗后，可接受乙肝表面抗原(HBsAg)阳性母亲的喂奶”。乙肝大三阳妈妈想要喂奶，前提是：孩子出生后12小时内注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，并产生乙肝表面抗体。 乳头不破溃出血，母乳喂养是可以的 乙肝产妇在乳汁中能检出HBsAg，但未见有在乳汁中检出HBVDNA的报告，故其乳汁是否有传染性尚不能定论，只要母亲乳头不破溃出血，母乳喂养是可以的。但喂奶前母亲应用肥皂流水洗净双手，以减少接触传播的机会；绝大多数研究结果表明，丙肝产妇和丙肝抗体阳性产妇的乳汁中存在丙肝病毒可能性小，可以给婴儿喂奶，但如果乳头有破溃出血，则应停止喂奶。 需要指出的是，肝炎产妇的唾液中有肝炎病毒存在，故产妇不可口对口给孩子喂食，并要注意消毒隔离。 大三阳母乳喂养的注意事项 如果奶头有伤口，应停止喂奶，以免伤口中带有病毒的血液进入乳汁中，同样，如果孩子口腔中有溃疡，最好溃疡好了以后再进行母乳喂养。因为乙肝病毒会经破损的皮肤黏膜进入血液中，增加母乳喂养传染乙肝的危险，将孩子和妈妈的用品隔离。 擦洗用的毛巾、脸盆，喝水用的杯子都应该独立使用，不要混用;定期检查乙肝DNA，看病毒复制情况，如果乙肝DNA阳性，病毒复制活跃，最好不要母乳喂养。 总的来说，大三阳母乳喂养是可以的，只是要注意在孩子出生后12小时内注射乙肝疫苗，并保持乳头的健康卫生。研究证明，应鼓励乙肝产妇母乳喂养，并鼓励乙肝病毒携带产妇在科学指导下安全哺乳。2011年04月09日27890
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涂立锐主治医师 山东省公共卫生临床中心 肝病科 我国有1.2亿的慢性乙肝病毒携带者，其中可能有1／3是“大三阳”，携带者本人和亲人都有这个问题，谢谢两位网友给我提出很好的建议。但是涉及的不只是医学，有许多社会的和文化的关联，希望有兴趣的网友参加讨论。“大三阳”携带者是发病好、还是不发病好？ “大三阳”携带者中有的希望发病；有的担心发病，你认为哪一种态度是正确的呢？你抱哪一种态度呢？ “大三阳”携带者的肝脏只有非常轻微的改变，没有纤维化，基本是健康人。除了不能饮酒，可以过完全正常的生活：你可以去跑百米竞赛；可以看奥运会而通宵不睡。你可以从小学读到清华、北大，也不影响出国学习；只有不遵守国家规定的“贵族”学校不接受，但那是有钱人的事。除了不能做军、警、运动员，当前还不能从事饮食业和去幼儿园工作（这种规定是没有科学根据的），你可以去干包括公务员的所有职业。所以，大多数“大三阳”携带者希望能防止发病。 然而，当前在社会上仍有歧视，许多有才干的年轻人因为“大三阳”而没有得到公平的机遇。有人就希望发生肝炎，因为可以抗病毒治疗而清除“大三阳”。得病当然不是好事，治疗要花钱费时，肝脏多少还会留下一些纤维化。我想被歧视是暂时的，和谐社会不会长期这样，相信政府会给你健康隐私权，不允许用人单位检查你的“两对半”，这样的日子可能不远了。“大三阳”携带者以后会怎样？ 我国的慢性乙肝病毒感染几乎都发生在婴幼儿时期，免疫系统还没有充分发育。什么是免疫？免疫就是排斥异己，免疫系统没有发育好，就与病毒“和平共处”了，“大三阳”携带者就是这样形成的。随着年龄的增长，针对乙肝病毒的免疫逐渐发展，就会抑制乙肝病毒的繁殖（应该叫复制），大概每3～5年HBV DNA能降低1次方，一般要经过几十年才会转成“小三阳”，然后再过十几年，“小三阳”就消失了。慢性乙肝病毒携带的自然过程就是这样，你们中很多人的爸妈是不是就这样不知不觉地好了？ 但是不幸，大约有25%的“大三阳”携带者，在生命过程中的某一天会发生肝炎；得了肝炎的病人中如果不治疗，大约有40%会发生肝硬化；肝硬化中每年有1%～4%会发生肝癌。现在的肝炎、肝硬化和肝癌都是从最初的慢性病毒携带者一步、一步发展的。“大三阳”携带者怎样才能防止发病呢？ 先要搞清楚75%长期慢性携带和25%肝炎发病的差别。针对乙肝病毒的免疫逐渐发展，具体说就是淋巴细胞要去清除肝细胞里的乙肝病毒，当然会破坏一些肝细胞，这就是肝脏的炎症。如果这一过程非常非常缓和，在不知不觉的健康状态中病毒水平慢慢降低，这就是“大三阳”携带者经过的岁月，你会理解为什么你不应该饮酒和服用伤肝的药。如果免疫发展迅速，淋巴细胞清除肝细胞里的乙肝病毒的作用很强烈，就要发生肝脏炎症。免疫作用越强，肝炎越重，病毒水平会降低越多；反之，发病时间较短，肝炎会较轻，病毒水平可能较高。 你如果把上面说的理解清楚，该知道如何去防止“大三阳”发病了，“大三阳”携带者是健康人群中的一员，大家怎么保健，你也怎么保健，无非是营养和锻炼。虫草、灵芝有用吗？我不知道，大概没有坏处吧。期待帮助的小姐对你的男友关怀备至，你想采取的那些措施，至少能充分表达你的爱心吧。世界是多元的，世事允许有差异，只要无害，各行其是吧。 两位网友要我写一些关于“大三阳”保健方面的知识，我只能提一些自己的看法供你们参考。关于保健，一种是医学知识，那就是健康所需要的营养，包括适量的蛋白质、维生素和微量元素，无非是多吃一些富含这些营养素的食物。一种是饮食文化或保健文化，不同地域、不同阶层的人士有不同的说法，大都没有经过科学证明。另一种是市场操作，这本来是人所共知的事，但还难免坠入机关。（期待帮助的小姐说：“我看到过有一些人试图喝蜂黄浆转阴，我知道那些是运气”，说的真好啊！有人服祖传秘方、中草药、广告“高科技”的什么药去转阴，为什么个别人“灵”、而大多数人不灵呢？这个问题你考虑过吗？骆抗先2011年02月22日6430
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于静主任医师 河南省人民医院 消化内科 大三阳患者在正规治疗的同时，还要注意生活细节，做好基础治疗，那么，大三阳患者注意事项有哪些？ 肝病专家给出以下6点建议： 1、注意休息：乙肝大三阳患者可工作，但不可劳累。劳累过度，影响机体的免疫功能，易造成病情复发或者加重。 2、适度锻炼：适当做一些有氧运动，如打太极拳、散步、爬山、游泳、呼吸操等，可以保持身体硬朗，正气充足，对提高身体免疫力，提高治疗效果是有好处的。 3、饮食起居：戒酒。辛辣，油腻食物不宜多吃，不可贪睡，也不可熬夜，保持起居规律。加工食品很多含有防腐剂，应少吃或不吃，多食用水果蔬菜，可以增加维生素的摄入，对机体是有利的。 4、定期检查：乙肝大三阳、小三阳都应定期检查肝功能等，且应定期看医生。化验结果有时并不能完全代表目前的病情，医生亲自检查和建议非常重要，一些早期肝硬化或肝纤维化的患者，生化检查往往查不出有什么变化，而医生的望诊会给以你提示。 5、减少药物的伤害：乙肝大三阳、小三阳患者都不可乱服药，各种药物尽量在专科医生的指导下服药，服药前仔细阅读说明书。以防止和减少药物性肝损害的发生。 6、保持心情舒畅：保持心情舒畅，对肝脏疏泄和机体免疫力的影响是非常明显的，一些心情爽朗的人有些疾病往往不治而愈，而另一些心情抑郁，整天愁眉苦脸的人，往往久治不愈。我们不能单单指望奇迹的发生，但是奇迹的发生与心态成正比。 希望各位乙肝大三阳患者保持良好心态，做好日常保养，以便能够按时停药。2010年06月18日36953
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