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2023年08月29日
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陆朝阳主任医师 哈医大一院 肝脏外科 一、大三阳和小三阳的病情比较大三阳即乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg），e抗原(HBeAg)和核心抗体（抗-HBc）均阳性，患者体内的乙肝病毒呈活跃复制状态，且其血液、唾液、精液、乳液、宫颈分泌液、尿液都可以具有传染性，应注意肝功能，发现异常应及时进行治疗。小三阳即乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性，e抗原(HBeAg)阴性或e抗体阳性和核心抗体（抗-HBc）阳性。通常是人体针对e抗原产生了一定程度的免疫力。一般认为小三阳的传染性较小。但对于一些e抗原和e抗体均为阴性的人，它所感染的乙肝病毒可能是已经产生突变的病毒株感染，它不能表达e抗原和e抗体，但是如果检查HBV DNA依然阳性，表示病毒血症存在，仍然具有传染性，需要及时有效的采取治疗。乙肝小三阳患者可分三类：1、HBV DNA检测呈阴性，肝功能、B超等均长期正常，说明病毒已不复制，无传染性，无需治疗；2、患者HBV DNA低水平复制，肝功能正常或轻度异常，这种情况需要随访，以决定是否治疗；3、患者HBV DNA高水平复制（PCR＞106），肝功能不正常，称为“e抗原阴性的慢性乙肝”。它的特点是病毒复制活跃，传染性强，是乙肝病毒变异所致。这类患者比较严重，其转化为肝硬化、肝癌的几率更高。值得注意的是：乙肝的严重程度，是不能单凭大三阳还是小三阳来判断的，应该根据肝功能、B超、HBV DNA等检测结果综合判断。大三阳不一定比小三阳危险，相反小三阳也不一定比大三阳安全。二、大三阳与小三阳的区别之盲从思想虽然大三阳和小三阳在病情上并没有明显的好与坏之分，但是在人们的认知上，乙肝大三阳更容易受关注，因为乙肝大三阳传染性相对较高，虽然对患者自身没有明显危害，但是对周围人群会造成心理压力，害怕被传染。因此大三阳患者自己也比较关心自己身体。于是很多疾病如肝硬化、肝癌等反而在早期就容易发现。而小三阳由于传染性小，往往被人忽视，包括患者自己都有一种松了一口气的感觉。晚期肝病反而相对不易被发现，造成后果比大三阳要严重。其实，有些小三阳DNA阳性者比大三阳治疗起来要复杂，因为此时小三阳可能已经是病毒变异了，病情控制和用药选择比较难以把握。这就是：“大三阳毒辣，小三阳阴险”这一说法的来源吧！因此，我们要将大小三阳一视同仁，都要时刻关注自己，把握时机，积极治疗。总之，无论大三阳还是小三阳，在肝功能正常，症状不明显时多表示病情稳定，可以不进行治疗的。有条件的可以通过调节身体免疫力，增强体质，对病情的发展是有利。当然，具体情况应该到正规的肝病医院进行详细检查，根据检查结果合理分析病情，确定病毒复制情况及治疗措施2021年08月10日2291
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李鹏主任医师 北京佑安医院 肝病消化中心 大家好，我是消化科李医生，今天呢，我们来谈一谈。 呃，慢性乙型肝炎抗病毒指征的一个问题。 那么慢性乙型肝炎呢，临床上呢，啊，老百姓通俗的这个讲啊，一般分为这个，呃，大三阳和小三阳啊，所谓大三阳呢，就是说这个化验乙肝五项的时候呢，啊，患者的这个表面抗原，低抗原啊，以及核心抗体这三项指标呢，是阳性的啊，我们称之为大三阳。 那么对于大三阳的这个患者呢？啊，是不是需要抗病毒啊，什么时候进行抗病毒啊，很多患者都比较关心。 那么目前来讲呢，针对慢性乙型肝炎的这个抗病毒的治疗的指征呢，啊，如果说对于所谓的我们说大三阳的这个病人。 啊，过去来讲呢，啊，那如果肝功能正常啊，肝脏的B超呢，也没有明显的肝纤维化，肝硬化的表现。 患者呢，没有明显的不舒服的症状啊，认为是相对稳定状态啊，我们就建议呢可以不一定必须抗病毒治疗啊，可以定期的复查随访。 那么根据这个近些年的这个临床观察研究和数据的收集啊，以及国内外的这个专家的指南共识的意见。 认为呢，这个上述这一部分人当中，过去我们认为他很稳定，那么也有一部分人呢，啊，在这样的状态下啊，经过一段时间的这个复查，发现呢，也会发生这个慢性2021年06月17日957
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丁国锋主任医师 滨州医学院附属医院 感染性疾病科 乙肝携带者经常会有疑惑：大三阳好还是小三阳好？也有其他专业的同事经常会问我这个问题，我也无法直接回答。 首先要搞清楚二者的区别：乙肝大三阳是指五项指标中的乙肝表面抗原、e抗原和核心抗体这三个乙肝标志物阳性，小三阳是大三阳中的e抗原变成e抗体，其他两项相同。其中e抗原是病毒复制和传染性强的指标。假如不抗病毒治疗，一般大三阳的传染性比小三阳强。但真正体现传染性大小的是乙肝病毒DNA定量，量越高说明传染性越大。 那么到底哪个好呢？一定要具体情况具体分析。没有药物干预的前提下，一般年轻人，尤其是20岁以内绝大多数属于大三阳且肝功能正常，原因是免疫力强，属于免疫耐受期。而50岁以上小三阳多见，这个阶段很多人甚至出现了肝硬化或者进展到肝癌。所以不能简单回答说小三阳好。大三阳可以自发转为小三阳也可以经过治疗后转变。抗病毒治疗需要把大三阳转成小三阳，以后停药才不会复发。2021年04月28日3193
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王振霞副主任医师 李惠利医院 健康管理中心 客户老周和她老婆一起来做体检，都查了乙肝三系，老周的是大三阳，而他老婆确是小三阳，老周有点弄不明白为什么在 一间房子生活，吃、睡、行几乎一样，结果不一样呢，是不是自己的更严重些？ 这个问题请消化科肝病专家江主任科普一下吧。 首先人体感染乙肝病毒后，由于病毒因素、宿主因素和人体免疫状态的不同，会出现不同的结局和不同的临床类型。 常常检测乙肝三系两对半来判读，乙肝“大三阳”和乙肝“小三阳”就是两个不同又常见的类型。表面抗原(s抗原)、e抗原、核心抗体阳性俗称“大三阳”，表面抗原(s抗原)、e抗体、核心抗体阳性被称为“小三阳”。 乙肝“大三阳”和“小三阳”只是不同的临床类型，并不能说明乙肝严重程度，判断其严重情况需要肝功能、B超，HBV-DNA等详细检测结果综合判断。 如果您在体检结果中出现肝功能的谷丙转氨酶大于正常值（一般为40U/L）的两倍以上；大三阳患者DNA＞105拷贝/mL，小三阳患者DNA＞104拷贝/mL；肝组织有明显炎症和纤维化这些改变一定找消化肝病专家评估采取治疗措施。 老周听明白后，表示一定养成定期体检的习惯，以便早期发现病变，及早干预。2021年02月09日1255
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黄静医师 上饶市第二人民医院 肝病科Ⅱ（三病区） 恭喜！！我的好朋友，大雄，找到女朋友了！！！ 终于结束了多年的单身狗的日子，很是替他开心！ 昨晚大雄特地打来电话告诉我他有女朋友的事情，我对他表示祝福之后，他却不开心的说，美中不足的是，意外得知，我的女朋友有大三阳，而且他在自己的医院已经为她做了肝功能和病毒量了，发现HBV-DNA是10的7次方，看着这个结果还挺高的啊，他有些担忧，防患于未然，他说我想立刻为她抗病毒治疗，可惜不是本专业问题（大雄是骨科医生），我就不太知道如何选择哪一种抗病毒药物，所以来咨询你一下，你给我一点建议吧，小黄～ 朋友们，让我们来一起思考一下： 大雄的女朋友应该选择什么抗病毒药物？干扰素？恩替卡韦？还是替诺福韦？ 黄医生有话说： 朋友们， 在抗病毒之前，首先我们是否应该明确的问题是， 大雄，你的女朋友需要抗病毒吗？ 让我们来回顾一下他女朋友的情况： 静香小姐，25岁，发现乙肝病毒携带者数年，大学入学体检时发现自己是乙肝大三阳，有乙肝家族史，其父亲及姑姑都有乙肝病史（具体病情不了解）。 根据化验单，我们知道她的病毒量是10的7次方，e抗原阳性的乙肝携带者，肝功能正常，但是，没有完善B超和弹性B超。无法确定肝脏是否纤维化等情况。 所以，我建议她第二天空腹来我医院做一个腹部彩超和肝脏弹性B超。 这里就需要朋友们先了解一下《2015年版我国慢性乙型肝炎防治指南》的抗病毒标准，请看下图： 这里我简单的解释一下： 对于e抗原阳性，发现转氨酶升高，动态观察3-6个月，也许是血清的自发性转化（大三阳变小三阳），如果没有发生血清学转换，再考虑抗病毒治疗。 大三阳，病毒量＞10的5次方，小三阳，病毒量＞10的4次方，同时转氨酶＞80，考虑抗病毒治疗。 如果转氨酶持续正常，年龄＞30，或者家里有乙肝家族史，尤其肝硬化或者肝癌，需要了解其肝脏纤维化的程度，比如肝穿刺，或者肝脏弹性B超。 如果彩超已经发现肝硬化，别管什么肝功能正常了，别犹豫，相信我，立即抗病毒治疗。 第二天，静香小姐的结果出来了，腹部彩超正常，弹性B超结果是7.8 那么，请大家结合我以前写的《如何看弹性B超结果》这篇文章，大家分析看看，静香小姐，需要立即需要抗病毒治疗吗？ 留给大家思考一个问题： 如果静香小姐在不需要抗病毒阶段，听信他人，贸然抗病毒治疗，会怎么样呢？ 欲知后事如何，请听下回分解 再见啦 （文章列出是2015版本，请进一步参考2019版本）2020年08月30日1917
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唐文豪主任医师 北医三院 男科 第222 期北大三院唐大夫谈生育：部分体细胞基因，将于2020年11月13号晚上6点36分36秒正式上线，敬请期待。一、主要内容下丘脑－垂体－性腺轴是精子发生的最主要的调节系统，影响这一系统的基因一般都参与生精过程的调节，这些基因的异常都可能引起生殖内分泌系统失调，导致精子发生障碍，出现临床上的IHH综合症(isolated hypogonadotropic hypogonadism，单纯促性腺激素低下型性腺功能减退)。可以引起下丘脑－垂体－性腺轴调控异常的基因有：北京大学第三医院男科唐文豪1.KAL1（Kallmann sydrome 1）基因。Kallmann综合症是最常见的导致男性生精障碍的X染色体连锁遗传病，其主要特点是促性腺激素低下、性腺发育不良或伴嗅觉丧失，患者可以通过激素替代疗法治疗。在男性性腺功能减退的患者中，Kallmann综合症的发生率约为1:10,000到1:86,000，该病主要的候选基因是KAL1，位于Xp22.3，编码anosmin-1蛋白，anosmin-1蛋白的主要功能是影响嗅觉和分泌GnRH的神经元向下丘脑迁移。2.NROB1(nuclear receptor subfamily 0, group B, member 1又称DAX1)基因。NROB1位于X染色体，有两个外显子，编码的蛋白是核受体家族成员。NROB1表达在性腺和肾上腺分化阶段以及下丘脑发育阶段，可以抑制睾丸发育，促进卵巢发育。其作用机制是NROB1蛋白可以结合在DNA的发卡结构区，抑制一些甾体激素的表达，通过下丘脑－垂体－性腺轴影响睾丸的发育。NROB1突变可以形成伴有肾上腺发育不全的XY性反转鼠，NROB1基因实际上是睾丸分化必须的，即使正常SRY基因表达，NROB1基因不表达也可以导致性反转，这提示NROB1基因可能和SRY基因一样，同时是一个性别决定基因。3.GnRH基因(gonadotropin-releasing hormone，又称为LHRH或 PIF)。位于8p21-p11.2。GnRH可以促进FSH、LH和GH分泌，抑制催乳素分泌。 IHH综合症和Kallmann综合症患者都有GnRH低下的表现，似乎该基因是IHH的主要候选基因，但是在人类还没有发现GnRH基因突变者，只发现有GnRHR突变者。4.FSH和LH受体基因。FSH、LH、TSH和hCG等垂体糖蛋白激素共享一个亚基，该亚基由CGA基因(6q12-q21)编码；它们的亚基各不相同。在人类还没有发现CGA基因突变患者，可能是因为CGA基因突变可以引起胚胎发育早期hCG缺乏而使胚胎死亡。FSH受体基因突变的男性患者青春期可能发育正常、也可能睾酮水平低或者没有青春期发育；睾酮水平正常的成年男性可能表现为无精子，这提示FSH对精子生成具有重要作用。LH受体基因和6个hCG基因串连形成复合体。现在只发现一种LH受体突变，表现为青春期延迟、睾酮水平低、FSH和LH水平高，给予hCG后可以使睾酮水平升高，LH受体基因具有多态性，但是多态性与表型之间的关系目前只是限于推理。5.PROP1(PROPHET OF PIT1)基因。已经发现该基因的多种突变，最常见的突变是一个二核苷酸的缺失，患者临床表现为生长激素、TSH、催乳素、FSH和LH缺乏，身体矮小，性腺功能低下，无青春期发育等。6.AR（androgen receptor）基因。AR基因位于Ｘ染色体q11.12，是核受体大家族成员之一，为单拷贝，含有8个外显子和7个内含子。AR基因有三个主要功能区：C末端激素结合区、中央DNA结合区和N末端反式激活区。通过DNA结合区，AR可以与基因组中的ARE（androgen responsive element）结合，起基因表达“开关”作用。AR基因并不表达在生殖细胞，而是表达在基底细胞中。该基因中除了很多突变可以导致雄激素不敏感综合症外，还有一个(CAG)n微卫星重复序列，编码数量不等的谷氨酰胺(Gln)n，重复次数在7～30之间。研究表明，在去除人或鼠AR基因(CAG)n后，AR转化雄激素的能力提高，相反，当CAG的重复数增加，AR转化雄激素的能力下降。有研究表明男性生精障碍及不育的发病风险与AR基因内的(CAG)n数目呈正相关； (CAG)n数目在正常人群中与精子密度有关，但是关于AR (CAG)n 与精子生成之间的关系还有不同报道，有待进一步研究。7. DM(Dystrophy Myotonica)基因。DM基因位于19q13.2-3，其编码的myotonin-1蛋白是一种磷酸化酶。DM基因常见的遗传缺陷是其第15外显子的CTG重复数大于50，有一些患者的CTG重复数甚至达到几千个（正常重复数范围为5～35），临床症状表现为肌无力、脱发、白内障，虽有一些患者有部分性青春期发育，但一般表现为睾丸萎缩、缺乏性欲、无精子或精子获能缺陷，这些患者虽可通过ICSI或其他辅助生育手段得到后代，但由于这种疾病具有遗传性，且一代比一代严重，因此在采取辅助生育技术之前必须对患者和整个家系进行遗传分析和遗传咨询8. POLG(DNA Polymerase G)基因。POLG基因位于15q25，编码线粒体DNA聚合酶，其第一外显子有一个CAG重复序列，(CAG)10等位基因（abs10 POLG allele）双缺失者可能表现为少精子症或无精子症状。二、主要观众1、 主要是给大家普及男性知识，有利于男性备孕和男性不育患者看病；2、 可以作为精液分析和精子冷冻的实验室人员、泌尿男科医生作为参考，或许有所帮助。3、可以作为进修医生和研究生作为参考，或许有所帮助。条件有限，没有专门的录制场地和灯光等；时间有限，临床的医疗、教学、科研、学会和科普工作异常繁忙，所以视频质量可能差强人意，但学以致用，践行冯友兰先生的“横渠四句”的初心不改，且在条件允许情况下，如切如磋，如琢如磨，不断完善，精进不已。2020年08月29日1069
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 1、小三阳和大三阳的病情比较 人们一般将乙肝小三阳分成三类，有的类型不需治疗，而有的类型则要立即治疗。如果小三阳DNA检测呈阴性，肝功能、B超等均长期正常，说明病毒已不复制，无传染性，所以无需隔离与治疗。这种情况约占小三阳患者总数的60%--70%，目前国内外尚无进一步治疗的方法。 小三阳还有一种情况表现为乙肝病毒DNA低水平复制，PCR检测106)，肝功能不正常，称为“e抗原阴性的慢性乙肝”。 这种情况约占小三阳患者总数的10%，它的特点是病毒复制活跃，传染性强，是由于乙肝病毒变异所致。这种大三阳与小三阳比较起来，小三阳比较严重，其转化为肝硬化、肝癌的几率更高。 2、大小三阳定义不同 乙肝两对半检查中，乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗体(HBsAb)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗体(HBeAb)、乙肝核心抗体(HBcAb)其中1、3、5项呈阳性为大三阳，1、4、5呈阳性为小三阳。 3、大小三阳的症状表现不同 大三阳：通常没有明显症状，只有少数人有肝区(右侧胸部下，肋骨覆盖部位)不适、隐痛、乏力、食欲不振、恶心厌油、腹泻、面色和小便黄等。 小三阳：主要症状就是恶心、厌食、乏力、发热、“三黄”(皮肤、巩膜、尿液发黄)特征等症状。 4、大、小三阳传染性不同 一般来说大三阳比小三阳的传染性要强一些，由于大三阳的乙肝e抗原阳性，表示乙肝病毒复制活跃，因此其传染性也较强。而小三阳则与大三阳是相反的存在。 5、乙肝病毒DNA检测结果差异 大三阳：患者HBV-DNA阳性比较多，表示体内病毒数量很多，复制性强，传染性强。 小三阳：患者HBV-DNA阴性较为多，表示体内病毒较少，但是小三阳患者体内的病毒量不一定比大三阳患者少 乙肝的严重程度，是不能单凭大三阳还是小三阳来判断的，应该根据肝功能、B超，HBV-DNA等详细检测结果综合判断。大三阳不一定比小三阳危险，相反小三阳也不一定比大三阳安全。 6、警惕：大三阳毒辣，小三阳阴险 大三阳传染性强，复制性强，病毒量高所以被重视。而小三阳由于传染性小，往往被忽视，也包括患者都有松了一口气的感觉，但是晚期肝病反而不易被发现，造成的后果比大三阳严重。因此，对大小三阳应该一视同仁，时刻关注自己，把握时机，积极治疗。2020年07月17日2807
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张红波副主任医师 南方医科大学珠江医院 神经外科中心 开颅手术术前必须进行传染病检查，一说起大三阳，病人及医护都很紧张，什么是乙肝大三阳呢？ 1. HBsAg（+） 2. HBsAb（-） 3. HBeAg（+） 4. HBeAb（-） 5. HBcAb（+） “大三阳”，即1、3、5阳性。“大三阳”的患者可分别处于两种状态：慢性乙肝病毒携带和e抗原阳性的慢性乙型肝炎，往往提示体内病毒复制比较活跃。慢性乙肝病毒携带者虽然“大三阳”，但肝功能大多正常，肝组织损伤轻微。而慢性乙型肝炎患者肝功能异常，肝组织损伤明显。因此，“大三阳”并不意味着病情严重程度，仍然可以进行手术，严重肝损伤则为相对禁忌证。2020年07月04日1871
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