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吕立权副主任医师 上海长征医院 神经外科 本文为转载文章 海军军医大学附属长征医院神经外科副主任医师吕立权 医术精湛、医者仁心、专攻脑和脊髓各类疾病的微创手术，为无数患者解除病痛，因此深受患者尊重和信赖。无论患者尊卑、男女、贫富，他都会尽心尽力诊治，全力以赴，绝不辜负！本期名医访谈，我们有幸邀请到吕立权主任为大家讲述一些骶管囊肿的常见问题。 在现在社会中，老年化逐渐严重，腰腿疼也变得越来越常见，其中腰椎间盘突出是导致腰腿疼的主要原因。在我国，腰椎间盘突出的发病率约为18%，每个小区、每个村庄里都有很多，所以无怪乎许多老百姓，甚至是医生一见腰腿痛，第一反应就是腰椎间盘突出的可能。然而有些中老年朋友发现，在用了许多种方法治疗腰椎间盘突出后，腰腿疼迟迟不见好转，这时一查核磁，发现是得了骶管囊肿。 1.骶管囊肿是个啥病？ 骶管囊肿其实就是长在骶管中的囊肿，这里又需要详细解释两个概念： 骶管：我们知道脊柱分为很多段，从上到下分别为颈椎、胸椎、腰椎、骶椎和尾椎，而骶管就位于这骶椎之内。脊柱中的骶椎其实有5块，然后融合为一块骶骨，而骶骨内部中空的管腔叫做骶管，也是椎管的一部分。从后面观察，然后把骶管后壁的骨头去除，我们就能很清楚的看到骶管，也就是下图。我们可以看到骶管中走行着大量的神经，形状如马尾，因此被称为马尾神经。 囊肿这个概念相信很多人听过，其实就是一种良性病变，一个包块，但是里面的物体是液态的，就像一个“水球”。它可以长在许多部位，比如说人体表面、内脏里等，长在肝上就是肝囊肿，长在肾上就叫肾囊肿，而长在骶管中就叫骶管囊肿。骶管囊肿中包含的液体其实就是脑脊液，它在临床上其实并不少见，是实打实的常见病。近几年由于核磁技术的发展，越来越多的骶管囊肿被诊断出来，目前骶管囊肿文献报道的发病率约为1.5%-13.2%，其中以女性多见。 2.骶管囊肿是怎么长出来的？ 想要充分了解这个问题，我们首先要对骶管的结构有一个基本的了解。我们来想象一下，骶管最里面是一个个的神经，神经的外面有一层蛛网膜，蛛网膜之下的区域叫蛛网膜下腔，这里面就流着脑脊液。在蛛网膜的外面，是硬脊膜，两者之间的间隙叫硬脊膜下腔，硬脊膜在脊髓之外延续为神经根的神经外膜，蛛网膜延续为神经束膜，在其内面的神经束膜下腔为一潜在腔隙，而在硬脊膜的外面就到了椎管的骨头。 讲完这个层次关系后，骶管囊肿的形成过程就好理解了。骶管囊肿中包含着脑脊液，因此其根本形成原因就是由于周围这些外膜的薄弱，在脑脊液压力增高的情况下，脑脊液从蛛网膜下腔中进入了硬脊膜下腔形成的“鼓包”，即为骶管囊肿。举个例子，就像是一个两层的水球，如果里面那层破了，用力挤水球，水就会从里面那层缺口流出进入到外层，导致外层膨出一个道理，而膨出的这个“鼓包”，其实就是囊肿。这里面还涉及到一个“球阀机制”，意思是脑脊液压力高时，这个缺口就会被冲开，脑脊液流入囊肿中，而脑脊液压力正常时，这个缺口就会闭合，形成一个“单向阀门”，从而使囊肿越来越大。 3.哪些原因会导致骶管囊肿的发生？ 从上面我们其实就可以看出，骶管囊肿发生的关键原因，就需要外膜的“薄弱”和脑脊液压力的增高，因此目前认为骶管囊肿的病因包括： ①先天因素：对于患有埃当综合征、马凡综合征等先天性疾病，或有神经束膜囊肿家族史的患者，骶管内部结构易出现先天性发育不全的情况，容易发生骶管囊肿。 ②后天因素：创伤、炎症、退变性改变等因素可导致破坏骶管内部结构，导致局部静脉回流障碍，进而诱发骶管囊肿。 在这些因素的基础上，咳嗽、站立或用力排便时，脑脊液压力增加，容易从骶管内蛛网膜下腔中进入硬脊膜下腔从而形成骶管囊肿。此外，使腹腔压力增高的疾病如腹膜炎、便秘等，也可能诱发骶管囊肿。 4.之前说骶管囊肿是良性病，为什么还会有症状？ 首先需要明确的是，良性病≠无症状，这个良性病变是相对于恶性肿瘤的说法。而骶管囊肿长出来的这个“鼓包”，随着它越长越大，会对周围的神经产生压迫的作用，从而表现出一些临床症状。同时囊肿也可以破坏周围的骶骨，使骨膜上的感受器受刺激，这也是出现临床症状的原因之一。其中，骶管囊肿根据囊肿结构中是否含有神经，分为单纯型和神经根型（如图中II型）。一般而言，单纯型的骶管囊肿由于不含有神经根，因此大多数没有临床症状，而大约25%左右的神经根型的骶管囊肿的患者会出现临床症状。 骶管囊肿患者主要表现为： 腰骶部和下肢疼痛、麻木、无力：臀部、会阴部、肛周、下肢后部、足外侧的感觉和运动功能障碍（疼痛、麻木、乏力等），是骶管囊肿患者最常见的症状，多在起立和坐下的过程中发生。下肢疼痛也与体位有关，在站立时患者的症状会更为明显。 大小便异常：患者可能出现大小便失禁、便秘、排尿困难等症状。 性功能障碍：患者可能出现生殖器官区域麻木的表现，如男性患者可能会出现勃起障碍，导致性交困难。 其他症状：部分患者还可能出现腹痛、不孕，以及下肢疼痛的同时脚趾不受控制地运动等。 5.骶管囊肿如何诊断？ ①根据骶管囊肿的临床特点：主要特点其实是一个与体位变化有关的腰骶部和下肢的疼痛、麻木、无力。由于囊肿多与蛛网膜下隙相通，站立时脑脊液可进入囊肿内，使囊肿扩张，囊壁上的神经纤维受到牵张和压迫而症状加重。卧位囊肿内脑脊液则可流出，囊肿体积缩小，其张力减低，从而减轻了对神经根的挤压牵拉，症状随之减轻。一般上午轻下午重，站立或行走后症状加重，卧床休息症状可减轻。在久坐或站起来的过程中常有腰及下肢疼痛。随着年龄增长，囊肿增大，症状也逐渐严重。 ②影像学检查：MRI是诊断的“金标准”，可显示囊肿的数量、大小、位置、内部结构等，有利于与其他骶管内的疾病进行鉴别。另外，X线平片，CT检查虽然多无阳性表现，但对于囊肿较大、病史较久者，可出现骶骨侵蚀现象、骶椎椎管扩大、椎管前壁橄榄状凹陷性等，另外也可用于与其他疾病进行鉴别。 6.骶管囊肿是良性病变还需要治疗吗？ 并不是所有骶管囊肿病变都需要治疗，根据专家共识，对于没有出现症状的骶管囊肿患者，可以进行随访观察，不处理，而对于症状性骶管囊肿，需要根据患者意愿、病情程度进行保守治疗、介入治疗、手术治疗。治疗的主要目的是解除神经压迫症状，改善患者生活质量。 7.我不想做手术，保守治疗怎么治疗？介入治疗怎么治疗？ 考虑到骶管囊肿是良性病变，并且大部分患者的临床症状都未影响到工作、生活，因此除了少数有严重神经功能障碍的患者外，对于首次就诊的症状性骶管囊肿的患者，推荐先进行保守治疗。 保守治疗可选择口服抗炎止痛药、周围神经营养药和物理疗法，同时改变生活习惯，避免久坐久站。 对于拒绝、或者有手术禁忌的患者、要求微创的患者，可选择介入治疗，主要的方法就是在CT的引导下，通过穿刺针通过皮肤穿刺抽吸囊肿中的液体，之后进一步使用纤维蛋白注射填塞封堵漏口。但介入治疗对部分患者效果有限，疼痛数天或数周后可能再次出现。 8.骶管囊肿怎么手术？可以微创手术吗？ 一般而言，只有当骶管囊肿患者出现下列情况时，才考虑进行手术治疗： 腰腿疼或间歇性跛行保守治疗无效，严重影响正常生活或工作； 腰腿疼伴下肢肌力、感觉减退； 会阴部疼痛或感觉减退，大小便功能障碍或性功能障碍； 囊肿巨大，侵蚀骶骨，严重破坏椎板。 骶管囊肿手术可以微创，并且首选微创手术。目前临床上主要采用显微外科手术进行治疗，手术方式包括： ①囊壁部分切除+神经根袖套成形术：指在显微镜和神经电生理的监测下，切开囊肿，避开其中的神经，切除部分囊壁后将剩余部分折叠缝合，达到缩小或消除囊肿的目的。适用于神经束膜囊肿患者； ②自体脂肪或肌肉-纤维蛋白胶囊肿显微填塞术：指在显微镜下，吸净囊液后在囊肿内填塞自体脂肪或肌肉，并注入纤维蛋白胶粘合脑脊液漏口的方法，适用于神经束膜囊肿患者。 ③瘘口封堵+囊腔缩窄填塞术：我们根据囊肿形成机理和临床实践总结经验，提出了瘘口封堵+囊腔缩窄填塞术，先在显微镜下找到漏口，用自体脂肪或肌肉封堵漏口，然后缩窄囊腔，在囊内及囊外填塞自体脂肪或肌肉-纤维蛋白胶，达到永久消除囊肿的目的。该手术安全微创，恢复快，复发率低，适合各种类型的骶管囊肿。 总之，手术基本的原则就是，封堵漏口，消灭囊肿，减少复发的几率。 9.骶管囊肿会复发吗？怎么预防复发？ 骶管囊肿虽然经过手术彻底消除，但是术后还是有一定的复发率。对于复发的骶管囊肿，处理原则与之前一样：只要没出现症状就不需要处理，一旦出现症状，需要去医院复查腰骶椎MRI平扫并治疗。 因此在日常生活中，需要注意： ①定期复查：术后定期回医院复查，而具体时间及项目需要遵医嘱； ②尽量避免吃辛辣刺激的食物，以免引发咳嗽或者强烈的呛咳，造成脑脊液压力改变，导致疾病加重或者复发。所以建议患者健康饮食、均衡营养搭配。 ③日常生活中，要避免长时间的固定姿势工作或者学习，要适当运动、劳逸结合。患者也可以适当平卧休息，避免过度劳累。 ④避免用力排便：平时规律排便，保持大便通畅；如果患者出现便秘的情况，可以在医生的指导下使用乳果糖等药物促进排便，避免过度用力，造成体内压力改变。 ⑤及时增添衣物，避免感冒引起剧烈咳嗽，平时也要注意出行安全，尽量避免外伤的发生。 专家介绍 吕立权 海军军医大学附属长征医院神经外科副主任、副主任医师，医学博士 、副教授、硕士生导师、国内知名脑和脊髓肿瘤专家。 专业擅长： 长期从事神经外科临床、科研和教学工作多年，具备娴熟扎实的显微神经外科和内镜神经外科功底，擅长脑和脊髓各类疾病的微创手术。主要的研究方向和专业特长包括：（一）脊柱脊髓疾病：利用显微外科和神经内镜技术微创治疗椎管内肿瘤、骶管囊肿、小脑扁桃体下疝畸形（Chiari畸形）、脊髓空洞、脊髓栓系、脊髓血管畸形。（二）颅内高难度、复杂肿瘤的微创手术治疗：导航引导下内镜技术切除巨大垂体腺瘤；面听神经功能保留的听神经瘤切除术；岩斜区和枕骨大孔区脑膜瘤切除术；功能区胶质瘤、颅咽管瘤、松果体区肿瘤、脑室内肿瘤、颅眶沟通瘤等微创手术。（三）复杂脑血管疾病：多发动脉瘤、复杂动脉瘤和血管畸形的手术治疗；颈动脉内膜剥脱术；颅内外血管重建术治疗缺血性脑血管疾病。（四）颅脑创伤：创伤性眶上裂综合征和眶尖综合征的微创减压术；重型颅脑损伤的综合救治（昏迷催醒、脑积水、颅骨缺损），疗效达国内先进水平。（五）、三叉神经痛、面肌痉挛微血管减压术。 社会兼职： 上海市医学会神经外科分会委员；上海市医学会创伤专科分会青年委员会副主任委员；中国研究型医院神经重症委员会常委；中华医学会创伤学分会青年委员；中国中西医结合学会神经外科分会青年委员；上海市医学会神经外科分会血管组委员。 学术成果： 共发表论文30余篇，其中在《Journal of Neurotrauma》、《Journal of Trauma》等本专业临床权威期刊发表SCI论著10篇。副主编（译）专著2部，授权专利2项。承担各类基金15项，其中主持国家自然基金2项。获国家科技进步二等奖、军队科技进步一等奖、军队医疗成果一等奖、军队科技进步三等奖各1项。2021年10月21日
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