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郭连瑞主任医师 宣武医院 血管外科 体格检查医生可能会在体格检查时发现疾病的临床表现，例如在动脉狭窄处的远端出现脉搏减弱或消失；将听诊器放在动脉处可听到吹风样杂音；在血流受限的部位有伤口愈合不良的迹象；患肢血压下降等。踝肱指数（ABI）这是诊断周围动脉疾病常用的检查方法。踝肱指数是脚踝处的血压与手臂血压之间的比值。为获取血压读数，医生会使用常规的袖带血压计和特殊的超声设备来评估血压和血流。ABI≤0.9对诊断下肢外周动脉疾病等敏感性和特异性分别是95%、99%，被认为是诊断下肢外周动脉疾病最佳无创指标。血管超声可帮助医生评估血流通过血管的情况，并确定动脉的堵塞或狭窄部位，因为是无创检查，使用较为广泛。血管造影检查时需要向受检者的血管内注入造影剂，使医生能够实时观察血流通过动脉的情况。包括计算机断层血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等。数字剪影血管造影术（DSA）是微创性的手术操作，医生会将导管通过血管穿刺点送至病变区域，并经导管注入造影剂，可以同时实现诊断和治疗。医生找到动脉的病变部位后，可通过球囊扩张、支架植入或其它操作方法治疗病变，或者给予改善血流的药物。2023年02月16日
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杨森副主任医师 天津市第一中心医院 血管外科 下肢缺血，可以理解为“腿部动脉梗塞”。包括下肢动脉硬化闭塞症、下肢动脉栓塞和下肢动脉血栓形成。下肢动脉硬化闭塞症可以理解为慢性“腿部动脉梗塞”，主要病因是动脉粥样硬化，主要表现为下肢凉、麻木、无力，间歇性跛行和静息痛，严重者出现肢体缺血性溃疡、坏疽等。症状缓慢加重，易被忽视，或被当成腰腿痛、血气不和治疗。急性“腿部动脉梗塞”的主要症状是突然下肢疼痛、发凉、麻木、苍白、无脉。如不及时治疗，病情会迅速发展导致肢体坏死。急性“腿部动脉梗塞”常见于下肢动脉栓塞和急性下肢动脉血栓形成。下肢动脉栓塞患者常既往有房颤、心脏瓣膜病史。动脉粥样硬化的原因中最重要的是高血压病、高脂血症和吸烟。此外，与肥胖、糖尿病、运动不足、精神紧张、高龄、家族病史等都有关系。其中，吸烟是动脉粥样硬化的最主要元凶。因此，为了健康和幸福，请戒烟，拒绝二手烟！2022年11月20日198
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冯睿主任医师 上海市第一人民医院（北部） 介入中心 血管外科 你的问题呢，就是你有四肢，四肢堵了三个肢，你这边一个锁骨下堵掉了，所以你这个手血压不行，在后边上通的，然后这个分叉血管的分叉在这里一个三叉路口堵掉了，这十几年，你将近十几年我找他们都没找出来原因，十几年血压低，找不着原因啊，对啊，这在什么地方看病，我在南方也看过，在我老家在这里也看过，我们不不至于吧，这么简单的一个，对啊，十几号你一说症状，说两边血压不一样，我们全科。 每一个医生立马会把你这个诊断告诉你，那为什么他们其他年说了好多年了，血管外科还是一个比较新兴的学，虽然发展了这么多年，但是在很多地方，很多医院还是非常非常薄弱，好，那现在其他的是不管了，现在四条腿啊，不是四条腿四十两条腿两条这个胳膊现在三条堵的，现在全给你搞通了一次手术是吧，以后你四肢好了以后，你就要好好去锻炼了，你再这样胡吃海喝，抽烟喝酒，你不锻炼身体，你完蛋，熬了好多人，好把自己改头换面一下，好吧，谢谢，好监督好他。2022年10月10日174
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吴世洪副主任医师 达川区疾病预防控制中心附属医院 全科 血管藏在我们体内，是一个封闭的管道系统，血液在其中流动。即便某处血管堵了，有时也感觉不到摸不着，但会埋下一颗“不定时炸弹”，后果可能会很严重，比如引发脑梗、心梗，甚至死亡。那么，血管的好坏该如何判断呢？血管好不好摸脚背能知道脚背皮肤的温度和脚背动脉的搏动，不仅能反映下肢血管健康状况，在一定程度上，还能提示心脏、脑、主动脉等其他部位的血管健康状况。由于下肢血管病变的症状较为典型，所以一旦出现下肢血管病变，很可能其他部位也已出现相应病变。如果大腿动脉和小腿动脉都正常，那么它们的分支足背动脉通常也是正常的，这时足背动脉是可以摸到搏动的。反之，如果足背动脉摸不到搏动，说明它的上级供血的血管出问题了。足背动脉位于身体最表浅位置——脚背，暴露面积大，最容易用手摸到。因此，血管好不好，摸脚背可以初步判断。足背动脉位置在足背部正中最高点。下肢动脉是连接心脏和足部的“交通要道”。血液通过胸主动脉、腹主动脉、髂动脉流向下肢动脉的管道主要包括大腿动脉（股动脉、腘动脉）、小腿动脉（胫前动脉、胫后动脉），最后到达足动脉供应足的营养。下肢动脉疾病早期可能没有任何症状，多数人一经发现就是比较晚期。出现“腿脚冰凉，走路腿疼”，很可能是腿的血管堵了。如何自测下肢血管有没有堵塞1.触搏动：足背动脉脉搏（足背正中最高点）很弱或不易摸到；走路休息之后，足背摸不到脉搏，下肢血管可能狭窄。2.看颜色：平躺双腿抬高（45度）1分钟后，腿部皮肤颜色不一致；坐姿放下双腿后，如果超过30秒颜色没有恢复，可能已发生缺血情况。3.摸热度：用手摸自己双腿（大腿和小腿）的皮肤热度是否一致，如果不一致，热度较差的一条腿可能血管堵了。不同症状对应不同的“交通要道”堵塞哪条“交通要道”堵了，它所供血的器官就会缺血，就会出现相应的症状：1.头胀困倦、吐字不清，四肢麻木，走路不稳，提示可能脑血管堵塞。2.突发胸闷，呼吸困难，提示可能肺动脉栓塞，严重时可导致猝死。3.胸痛、心绞痛，提示可能心脏冠脉堵塞，要小心心梗甚至心源性猝死。哪些动作可以缓解血管堵塞除了健康饮食，运动可以缓解血管堵塞，快步走、多做一做伸拉胳膊和活动腿脚的动作。2022年07月01日75
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张成超主任医师 宣武医院 血管外科 下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是比较常见的血管类疾病之一，高发人群是60岁以上的老年人，特别是高血压、高脂血症、糖尿病等“三高”患者以及长期吸烟的男性患者。我们将通过六个小专题，为大家讲解下肢动脉硬化闭塞症（ASO）。接下来为大家带来ASO系列科普第三部分《诊断及治疗》。诊断医生可能需要借助以下检查来诊断：（图源：unsplash.com）体格检查医生可能会在体格检查时发现疾病的临床表现，例如在动脉狭窄处的远端出现脉搏减弱或消失；将听诊器放在动脉处可听到吹风样杂音；在血流受限的部位有伤口愈合不良的迹象；患肢血压下降等。踝肱指数（ABI）这是诊断周围动脉疾病常用的检查方法。踝肱指数是脚踝处的血压与手臂血压之间的比值。为获取血压读数，医生会使用常规的袖带血压计和特殊的超声设备来评估血压和血流。ABI≤0.9对诊断下肢外周动脉疾病等敏感性和特异性分别是95%、99%，被认为是诊断下肢外周动脉疾病最佳无创指标。血管超声可帮助医生评估血流通过血管的情况，并确定动脉的堵塞或狭窄部位，因为是无创检查，使用较为广泛。血管造影检查时需要向受检者的血管内注入造影剂，使医生能够实时观察血流通过动脉的情况。包括计算机断层血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等。数字剪影血管造影术（DSA）是微创性的手术操作，医生会将导管通过血管穿刺点送至病变区域，并经导管注入造影剂，可以同时实现诊断和治疗。医生找到动脉的病变部位后，可通过球囊扩张、支架植入或其它操作方法治疗病变，或者给予改善血流的药物。治疗主要目标管理症状，例如腿痛，以帮助患者恢复体力活动。阻止动脉粥样硬化在全身进展，降低心肌梗死或卒中的发生风险。对病变部位进行治疗。治疗方案治疗取决于您的整体健康状况、症状和检查结果。治疗方案可能为以下几种方法联用：生活方式改变，包括：戒烟和远离二手烟。锻炼，例如参加步行计划。健康饮食。控制危险因素（高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高血压、糖尿病和代谢性疾病）。（图源：unsplash.com）药物治疗，详情见后文。腔内手术，例如：动脉造影和血管成形术。支架置入术。准分子激光斑块销蚀术。动脉腔内斑块切除术。开放性修复手术，包括：动脉内膜切除术。动脉旁路术（用人造血管或自体静脉建立新的血流通路来绕过堵塞的动脉）。治疗前，您需要接受全面的医学评估。具体治疗方案需由咨询您的医生。具体手术相关介绍详见后续推送。药物治疗抗血小板药物。疾病与肢体的血供减少相关，因此改善血流非常重要，医生可能会开出每日服用的阿司匹林和/或氯吡格雷（波立维）等。降胆固醇药物。您可以服用他汀类降胆固醇药，在降低血脂的同时，还可以抑制动脉粥样硬化与血栓形成，降低心肌梗死和卒中的发生风险。常用药物包括瑞舒伐他汀片、普伐他汀片、阿托伐他汀钙片等。降压药物。如果您患有高血压，医生会开具降压药物，您需规律服药控制血压稳定。这一原则适用于所有冠心病患者、糖尿病患者或慢性肾病患者。降糖药物。如果您患有糖尿病，那么控制血糖（葡萄糖）水平就更为重要。常用药物有二甲双胍、阿卡波糖及各类胰岛素等。（图源：unsplash.com）其它药物。如西洛他唑片、盐酸沙格雷酯片、贝前列素钠片、通塞脉片等，均可在不同程度上增加患肢血供和缓解您的症状。以上药物均需要医生指导下使用。本文部分转自宣武医院血管外科微信公众号，部分内容来源于妙佑医疗国际（MayoClinic）知识库，由惠每医疗授权宣武医院血管外科发布。本文内容由宣武医院血管外科张成超修改审核。2022年01月28日664
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冯睿主任医师 上海市第一人民医院（北部） 介入中心 血管外科 虽然血管遍布全身、发病率很高，但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉，总的来说还是一个比较新兴的学科，多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现，医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。 前些年写过一个主动脉方面的问答，很受欢迎，早就想写写其他血管疾病，但工作实在繁忙，不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复，不能离沪，这才有了动笔的机会。 误区33：腿脚冰凉，肯定是血管堵了 正解：有些中老年人会有双下肢冰凉甚至象泡在冰水里的感觉，做个动脉彩超有时会发现点斑块，然后就被告知要赶紧去放支架。但是，其中相当一部分，别人摸他的脚其实还是很温暖的，血管的问题也非常轻微，动脉跳得好得很。他们的“冰凉”其实是一种“感觉异常”，可能与神经受压或病变有关，或者中医称之为体质虚寒、气血不足等等。 误区34：腿痛肯定是下肢动脉硬化斑块引起的 正解：除了上面说的腿脚冰凉，很轻的下肢动脉斑块也经常要为腿痛背锅，我甚至还见到不少被拉去放了支架的，当然，术后症状毫无改善。其实，能引起腿痛的其他原因很多，最常见的就是腰椎病、神经炎、骨筋膜炎等。 误区35：“栓塞”就是“血栓形成”或“斑块闭塞” 正解：“栓塞”是一个经常被弄错的概念，我甚至无数次地见到报告单将“血栓形成”或“斑块”误写作“栓塞”。其实，“血栓形成”是指血液在某处血管凝固成块，“斑块闭塞”是指动脉硬化斑块越长越大堵塞管腔，这两个都是“本地作案”。而“栓塞”指各种血液内的异物，即栓子，随着血流的方向飘向远处，最终被卡在某处血管中造成堵塞，所以，“栓塞”是“异地作案”。 误区36：虽然已是极重度动脉狭窄，但没什么症状，不处理也行 正解：极重度狭窄有少量血液通过，加之人体代偿，有时症状不明显。但它就象即将合龙的大坝，再倒一车土就完全闭塞了。血液和水不一样，一旦闭塞停止流动，就会在闭塞两端形成长段血栓，造成突然加重的严重缺血，如大面积脑梗、肢体坏死等。 误区37：下肢动脉使用旋切等技术切除斑块效果一定好 正解：这些年，治疗下肢动脉闭塞的新武器新概念层出不穷，斑块旋切、斑块研磨、激光消融、除栓导管等“减容技术”尤其吸引医生和病人，其初衷是通过去除斑块避免支架植入。但是，现实远没有那么美好，花了减容的大价钱后，血管往往还是发生狭窄得放支架。即使有这些新技术的加持，下肢动脉仍然是最容易再堵的血管。现在，做个二三十公分闭塞病变，各种武器用个遍，花掉二三十万，但血管只通上几个月的情况并不鲜见。所以，在目前的技术条件下，我认为还是应该尽量用较廉价的方法做通血管，如果发生再狭窄，咱们处理起来也有经济支撑。 误区38：下肢动脉堵塞疏通后腿肿了，手术肯定有问题 正解：恰恰相反，这一般是动脉完全畅通的表现。因为手术前下肢缺血，会显得干巴、皮温低。而血管疏通后，大量的血液灌注到原本缺血的腿部，组织会因为不适应发生凹陷性浮肿，医学上称为“缺血再灌注”。这是正常的表现，持续一段时间后会逐渐消退。 误区39：脚趾缺血发紫疼痛一定要做介入手术 正解：这些足部症状是缺血表现，但不一定就是主要动脉堵塞引起的，而有可能是动脉供血系统的“最后一公里”发生了堵塞。比如各种各样的血管炎，它们主要是末梢血管及周围组织发生了无菌性炎症，导致闭塞缺血症状，同时可能伴有皮下结节、皮疹、关节疼痛、肾炎、血液病等其他自身免疫病症。由于是非常末梢的广泛细小血管的炎性闭塞，微创介入没有办法，其治疗主要靠风湿免疫科内科治疗。 误区40：下肢动脉堵塞跛行疼痛应该尽量少走路 正解：应该力所能及的适当行走锻炼。生命在于运动，腿痛不等于不动。如果每天坐着不动，身体很快会出现心肺功能减退等更多问题，适当行走反而可能促进侧枝循环的建立。当然，疼痛剧烈的话也不宜强行行走，但坐着活动活动腿脚甚至只是收紧收紧肌肉也是有益的。 误区41：下肢严重缺血只会要腿，不会要命 正解：急性动脉栓塞、慢性动脉闭塞终末期等下肢严重缺血的病人，有三个导致死亡的可能性。一是下肢坏死感染导致全身衰竭，二是日夜剧痛诱发心梗导致心肺功能障碍，三是治疗不当导致严重再灌注损伤和肾功能衰竭等。所以，这是个既要腿又要命的病，不应拖延治疗。 误区42：糖尿病足都可以做微创介入手术 正解：糖尿病足常常由于缺血、神经病变和细菌感染三种因素协同致病。有的病人，髂动脉、股动脉、腘动脉或膝下动脉有重度狭窄或闭塞，他们适合去做微创手术复通血管。但有的病人这些动脉都是基本通畅的，足背动脉搏动正常，脚的温度也很好，可还是发生了脚部溃疡坏死，这往往是由于末梢小动脉闭塞和神经病变引起的，介入手术无用。 误区43：各种血管病都叫脉管炎 正解：血管遍布全身，又有各种不同病因，通过各种不同病机，形成各种不同病变。所以，血管系统疾病纷繁复杂，品类众多。不专业的民间医学，往往把血管病统称为“脉管炎”，治疗就是千篇一律的“活血化瘀”，这是不对的。 误区44：血栓闭塞性脉管炎首选介入手术 正解：现代医学讲的“脉管炎”就是血栓闭塞性脉管炎，指主要发生在中青年吸烟男性的中小动脉炎性闭塞和血栓。这种病和硬化斑块不同，堵塞在较小的动脉，腔内介入很难疏通，甚至会因为手术操作导致血管痉挛加重缺血，偶尔搞通的血管容易再堵塞，放支架的话则堵得更快。所以，除了少数大动脉短段闭塞可以尝试手术外，大多数病人还是应该保守治疗。 误区45：炎性血管病就是细菌感染发炎，应该使用抗生素 正解：炎性血管病的“发炎”和细菌感染的“发炎”是两回事，使用抗生素无效。这类疾病包括大动脉炎、白塞氏病、结节性多动脉炎、肉芽肿性动脉炎等，是因为自身免疫异常而导致血管发生无菌性炎症及破坏或增生，会造成血栓、动脉狭窄、动脉瘤等。 误区46：免疫指标都正常就能完全排除炎性血管病 正解：为了诊断炎性血管病，往往会查血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白等一系列免疫系统指标。但是，我在临床中发现，某些明显是炎性血管病且免疫治疗有效的病人，全套免疫指标可能没有明显异常，因此常常被风湿免疫科推出来。究其原因，其一是可能处于炎症非活动期或病情较轻，其二是我一孔之见，可能人类发现和使用的免疫指标还很有限。 误区47：炎性血管病的首要治疗手段是外科手术 正解：错误，应该是激素和免疫抑制剂等药物治疗。外科手术是在发生严重缺血或动脉瘤濒临破裂时才采用的，而且手术前必须通过内科治疗控制炎症，手术后也要认真服用激素并逐渐减少剂量至停药，否则病情会迅速复发甚至加重。 误区48：检查血管病全靠彩超、CT、磁共振 正解：血管病多有具体结构改变，因此各种影像学检查对其诊断至关重要。但是，这并不等于检查血管病非影像学检查不可，问诊和查体应该还是第一手段。目下存在重影像检查轻体格检查的情况，比如，对于腿疼的病人，医生可能懒得让病人脱鞋摸一下足背动脉看看有没有血管堵塞，头也没抬就是一张CT造影的单子，导致有些明显是腰椎病变引起腿疼的病人白白做了个检查，不仅多花了时间和金钱，还吃了本不必要的造影剂和放射线。 误区49：CTA检查，有报告单和片子就够了 正解：简单的病变是够了，但对于复杂病变，还需要DICOM格式的CT原始数据（不是JPG等普通图像格式），它包括千百张人体横断面影像，我们可以在电脑中逐张调阅。平常拿到的片子无法满足我们最高标准的影像学评估，它们只有三维重建图像及少数缩小的横断面图像，很多信息丢失了，测量不够精确，也无法调节对比度分辨细节，更不能根据需要任意重建图像。 误区50：术前CTA评估，看三维重建图像就够了 正解：三维图像直观易懂，对于医生了解血管空间结构很重要，但是，它是从千百张横断面图像重建而来，往往只反映造影剂充填的管腔，而斑块、夹层、血栓、邻近组织等很多信息被舍弃了。所以，只看三维片往往很难给出准确的诊疗方案，我们会要求病人在本院检查CT或将其他医院的原始CT数据拷贝出来发到我们邮箱。 误区51：肾功能减退的人不能用造影剂 正解：造影剂对于肾功能不全者可能导致造影剂肾病，所以，肌酐升高者做增强CT常被放射科拒绝。但现在越来越多使用非离子型等渗造影剂，肾毒性显著降低。对于肌酐轻度升高者，造影剂非常安全；对于中度升高者，当然要避免不必要的造影剂，但也不能因此放弃必需的检查和治疗，通过补液水化及碱化尿液等预防措施，绝大多数病人也是没问题的。 误区52：过敏性哮喘、过敏性皮炎等过敏体质的人不能用造影剂 正解：有过敏表现者并不代表对造影剂也一定过敏，不该机械的因此贻误诊断和治疗。当然，对于过敏体质者要绷紧防治过敏这根弦，准备好救治人员和救治设备，以防万一。必要时可以先用些激素和抗组胺药物等，据我的经验，预防用药的患者未发生过造影剂过敏反应。 误区53：有过疑似造影剂过敏就再也不能用造影剂了 正解：有的人检查时使用造影剂可能出现过灼热、皮疹、胸闷等疑似不良反应，但介入手术时又不得不用造影剂，怎么办呢？造影剂有很多种，大批量检查时往往用的比较“普通”，而介入手术时用的会更“高级”些，比如非离子型造影剂，过敏反应发生率极低。所以，确需手术者还是不能因噎废食，我们采用术前抗过敏药物、严密监护下先少量使用造影剂等措施，目前未发生过此类患者的严重过敏反应。 误区54：CT和DSA造影对人体的伤害很大 正解：严格说，确有造影剂和放射线的损害问题，不必要的胡乱检查和频繁检查当然应该避免，但也不必过于担心那点可能的伤害，这对于绝大多数人都是不值一提的，会完全恢复。其实，我在每年近千台DSA手术中受到的辐射剂量，可能是我病人的数百倍了。 误区55：体检中发现了高危血管病变后就要马上卧床 正解：体检中有时会发现动脉瘤、动脉夹层等相对风险大一点的血管病变，但体检发现的病变都是慢性形成的，已经存在一段时间了，一般不会那么邪乎的立刻出问题。尤其是医生，不能把病情说得过于可怕，把病人吓得半死，全家愁云惨雾。 误区56：每年都体检，血管有问题肯定会被发现 正解：年年体检，甚至包含了很多昂贵项目的高级套餐，但血管病被长期漏诊的事情屡见不鲜，哪怕他是备受重视的大领导、大老板。这是因为，我们现在的体检比较重视脏器，但对遍布全身的血管系统却还是很不重视，很少有专项的检查项目，血管问题容易被“一瞥而过”。 误区57：动脉发现问题后，要勤做CT复查 正解：临床上存在CT检查过勤的现象，有的是因为畏惧手术但又怕疾病进展，有的是因为不需手术但又怕医生决策有误，还有的是因为不放心下级医院CT的软硬件水平。实际上，基层医院CT设备也不错的，同时，多数病变不会变化很快，或者，通过体格检查和彩超简单看看就行，完全可以避免过频的CT检查。 误区58：腹部和下肢的血栓或斑块会脱落掉到脑子里去 正解：病人经常会从医生处听到这种完全不符合基本解剖的说法，很奇怪。脱落导致异位栓塞是可能的，但只要没有循环系统畸形，长江的水或者印度洋的水都流不到黄河去。 误区59：吃保健品或中药能使颈动脉斑块消失 正解：这是对各种广告和民间传说中毒过深。临床上，常见到这种病人，或是贩夫走卒，或是达官显贵，都想通过某种神奇的力量消除斑块，三七、纳豆、鱼油、气功、中药、针灸、小针刀、磁疗等等手段，我从没见过有效的。目前，唯一有效的方法是应用他汀类药物，降低血脂水平，延缓甚至逆转斑块的进展。 误区60：颈动脉有问题，查彩超就够了 正解：一般筛查和随访，颈动脉彩超够了，但对于比较复杂的情况，还要再做个颈动脉的CTA或MRA。这是因为，颈动脉很长，从胸骨后面一直到颅内，彩超只能看到颈部的那段，但对颈动脉根部和颅内段就看不全了。同时，彩超受操作者水平的影响较大，有一定的出错可能。而且，血管外科医生只能见到报告单的文字描述，无法象CT那样看到全面的影像。 误区61：脖子痛发现颈动脉斑块，可找着原因了 正解：临床常见到，因为疼痛医生让查血管彩超，正好发现了有点斑块。但是，除了少数斑块内出血等情况，绝大多数斑块并不会引起局部疼痛的症状，疼痛一般另有原因，比如肌肉神经痛、感染等。 误区62：颈动脉狭窄一定会导致中风 正解：中风，也叫脑梗塞、脑卒中，与脑供血的主要来源——颈动脉关系密切，其重度狭窄或斑块碎屑脱落入脑都可导致中风，但稳定的不严重的狭窄并不易引起中风。中风是多危险因素疾病，我们还应考虑高同型半胱氨酸血症、高血压、高血脂、糖尿病、自身免疫性疾病等病因。 误区63：颈动脉狭窄，内膜切除效果肯定由于支架 正解：对于全身情况好的颈动脉斑块，手术切除比支架撑开的中远期效果总的来说更优，但并非绝对。随着支架和脑保护装置的技术进步，微创手术效果越来越好，尤其对于高龄体弱的，以及狭窄部位较高或较低、放射性狭窄、二次手术等情况，微创更具优势。如何选择，一看斑块的类型，二看术者的专长。 误区64：椎动脉只要有狭窄都要放支架 正解：相当大比例人群的两侧椎动脉有优势和弱势之分，某一侧椎动脉先天性发育不全和纤细，这是很正常的现象，无需干预，而且，这种狭窄是椎动脉全程狭窄，放一小段支架毫无用处，且易损伤或闭塞此动脉。 作者：冯睿，上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊：北院（虹口区海宁路100号）：周一上午特需，周三上午专家。南院（松江区新松江路650号）：周二上午专家。 中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 首届“国之名医”称号获得者 2020年中国好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主动脉疾病数据库项目负责人 上海市医疗事故鉴定专家 国际血管外科协会委员Full Member 中国医师协会血管外科分会委员 中国研究型医院学会介入医学专委会常委 中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 中国医药教育协会血管外科专委会委员 东方航空空中首席医疗专家2021年10月17日1603
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马思星主任医师 贵州医科大学附属医院 血管外科 一、临床诊断依据1995年10月,中国中西医结合学会周围血管病专业委员会修订诊断标准。1.男女之比为8.5:1.5,发病年龄大多在40岁以上。2.有慢性肢体动脉缺血性表现,如麻木、怕冷(或灼热)、间歇性跛行、淤血、营养障碍改变,甚至发生溃疡或坏疽;常四肢发病,以下肢为重,有20%~25%发生急性动脉栓塞或动脉血栓形成。3.患肢近心端多有收缩期血管杂音。4.各种检查证明,有肢体动脉狭窄闭塞性改变,下肢胭-股动脉以上病变为多见(常累及肢体大、中动脉)。5.常伴有高血压病、冠心病、高脂血症、糖尿病、脑血管动脉硬化等疾病。6.排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎雷诺现象、冷损伤血管病等其他肢体缺血性疾病。7.动脉造影:①下肢动脉病变,胭-股动脉以上病变占60%以上;②动脉多为节段性闭塞,闭塞段之间的动脉和近心端动脉多呈迂曲、狭窄,因粥样斑块沉积,动脉呈虫蚀样缺损;③由于广泛肢体动脉硬化,侧支血管很少,而肠系膜下动脉、骶中动脉、髂内动脉和股深动脉等主要分支动脉,就成为侧支血管,可发生纡曲、狭窄、闭塞。8.X线平片检查,主动脉弓、腹主动脉和下肢动脉有钙化阴影。二、鉴别诊断1.血栓闭塞性脉管炎 血栓闭塞性脉管炎多发生于2040岁的青壮年男性,女性患者极为罕见,大部分有明显的发病诱因,如60%~70%的患者有受寒冷、潮湿和外伤史,95%以上的患者有严重吸烟嗜好等。有40%~60%并发小腿部游走性血栓性静脉炎,而在动脉硬化闭塞症无此种表现。在临床症状表现上,同样病情,血栓闭塞性脉管炎疼痛显得更为剧烈,患肢皮肤的温度和颜色改变、肢体营养障碍的征象,以及足背动脉胫后动脉搏动减弱或消失都出现的较早而且明显,X线肢体平片无动脉钙化斑块出现,视网膜动脉多正常,病理呈慢性发展过程,肢端坏死多位于肢体末端,坏疽范围一般不及动脉硬化闭塞症广泛。2.多发性大动脉炎 主要病变于主动脉弓分叉处及腹主动脉下段,多见于青年女性。主动脉弓分叉处病变时,称之为头臂型,上肢血压降低或测不到,动脉搏动减弱或消失,有明显的头面部缺血现象,锁骨上窝可闻及血管杂音。当病变侵犯腹主动脉及其分支处时,可出现下肢缺血症状,但主要是肢体的酸软无力感觉,疼痛多较轻微或没有疼痛症状,皮肤的颜色改变,肾动脉可受累而狭窄导致肾性高血压。在病变活动期常有低热及血沉增快。3.雷诺病 本病多见于青年女性,男性较为少见。为肢端动脉阵发性痉挛性疾病,表现为病变部位皮肤苍白、发凉,继则青紫、冰冷、疼痛和麻木,随后血管痉挛解除,代之以扩张,则患部皮肤转潮红、温暖,然后恢复正常。发病呈对称性间歇性,以手和手指最为多见,足部次之,少数者耳郭和鼻可发生每因寒冷刺激和情绪波动而诱发。患肢动脉搏动存在。极少发生溃疡或坏死,若发生亦多局限且表浅。动脉硬化闭塞症亦可伴有雷诺现象,但有动脉粥样硬化的各种临床表现，有肢体慢性缺血症状和体征,主干动脉减弱或消失。而发病多是单侧。皮色呈苍白或青紫改变,少有典型的三色改变。皮肤苍白或青紫持续的时间较长,容易先发生坏死,伴有较明显的疼痛。4.急性动脉栓塞 为栓子自心脏或近端动脉壁脱落,或外界异物阻塞而致肢体缺血、坏死的急性病变。临床有以下特点:①患者严重心脏病史,如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心房颤动、心肌梗死、动脉硬化,或亚急性心内膜炎病史。有心脏手术、动脉瘤切除术、人工血管术及动脉造影、插管术史等。②发病急骤,肢体突然出现“5P”征,即疼痛(pain)、苍白(paor)、麻痹( paralysis))、感觉障碍( paresthesia)、无脉( pulseless)。③肢体迅速出现坏疽,范围较大。④各种特殊检查,如多普勒血流仪、伽马照相、动脉血管造影显示动脉阻塞。⑤肌肉坏死时,磷酸肌酸激酶(CPK)明显增高。5.红斑性肢痛症 是一种阵发性血管扩张性疾病,多发于肢端,表现为剧痛、灼热潮红,活动或遇热后加重。临床上有以下特点:①患肢动脉搏动正常或增强;②肢端无缺血表现;③常发于手足,多为对称性发病,以灼热感、剧痛潮红为主,冷敷后症状减轻。6.糖尿病足 是糖尿病的主要并发症之一。临床上除具有糖尿病症状外,可出现肢体麻木、发凉、皮色潮红,肢端坏疽多呈湿性,发展较快,常并发全身感染、酮症酸中毒等。临床特点如下:①患者有严重糖尿病病史,具有典型的糖尿病临床表现,常处于难以控制状态;②有肢体麻木、疼痛、间歇性跛行,甚至发生肢端坏疽,发展快,可蔓延至全足或小腿,多呈湿性坏疽;③实验室检查,血糖高,尿糖呈阳性。—周围血管病基础与临床2021年09月11日1406
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马思星主任医师 贵州医科大学附属医院 血管外科 一、症状 ASO的临床症状的轻重主要取决于肢体缺血的发展速度与程度。主要有以下症状:①肢体怕冷、沉重感、麻木、刺痛感,甚至灼热感,这些症状主要是缺血性神经炎所致②间歇性破行;③静息痛,为本病最突出的临床表现之一,也是患者就医的主要原因,最初多发生在患者刚刚入睡后,0~15min时,为肢体动脉已经闭塞、缺血加重的表现。二、体征 1.肢体动脉搏动减弱或消失。 2.动脉血管弦硬、血管杂音。 3.营养障碍、溃疡和坏疽。三、临床分期 在国外曾有多种分期方法来描述其缺血表现,而以 Fontaine四期分类方法应用最多我国多采用Ⅲ期三级的分类方法。本节介绍的临床分期是根据1995年10月,中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会修订的。 1.Ⅰ期(局部缺血期)有慢性肢体缺血表现,以间歇性陂行为主,有发凉、麻木、胀痈、抗寒能力减退 2.Ⅱ期(营养障碍期)肢体缺血表现加重,同时有皮肤粗糙、汗毛脱落,趾(指)甲肥厚,指(趾)脂肪垫萎缩,肌肉萎缩,间歇性跛行,有静息痛。 3.Ⅲ期(坏死期)除具有慢性肢体缺血表现,间歇性跛行、静息痛之外,发生肢体溃疡或坏疽,根据坏死范围又分为3级。 (1)1级:坏死(坏疽)局限于足趾或手指 (2)2级:坏死(坏疽)扩延至足背或足底,超过趾跖关节(手部超过指掌关节) (3)3级:坏死(坏疽)扩延至踝关节或小腿(手部至腕关节者)。四、辅助检查 1.全身检查 包括血脂测定、心电图心功能及眼底检查等。 2.局部检查 ①脉搏:腹主动脉、髂动脉闭塞性病变时,根据病变的不同程度及侧支循环建立的情况,双侧股动脉搏动可以有不同程度的减弱,甚至消失;②血管杂音:由于血流通过狭窄的管腔引起震颤,故临床上可以听到血管杂音。在腹股沟处听到血管杂音多提示髂动脉处的病变,脐周听到的血管杂音多为腹主动脉处的病变。 3.无创性血管检查 通过无创性血管检查手段不但可以确定对动脉硬化闭塞症的诊断,而且可以对病变的严重程度进行定量的评价。①多普勒超声血流检查:操作简单易行,与造影相比,其敏感性为919%,特异性为85%,总的准确性为89%~96.6%,尤其对胭动脉以下病变优于动脉造影。②节段动脉压:将血压计袖带放置在下肢踝部、小腿股下部及股上部,分别测量不同节段动脉压以确定闭塞部位。双下肢同一部位收缩压相差>4.0时,即表示有闭塞性病变。③彩色超声多普勒检查:可以直接显示血管管壁、管腔及血流,从而可以直接确定病变的位置及范围。在动脉粥样硬化的患者,动脉内壁可见大小不等、形态各异的强回声结节或斑块,管腔与对侧或正常值比较,有不同程度的狭窄。由于动脉管腔阻塞超过其断面面积的75%才出现临床症状,所以,该项检查有助于动脉硬化闭塞症的早期诊断。④光电容积描记(PPG):能比较客观地反映指(趾)部动脉血管的弹性和血供情况。轻度时波形的切迹消失,加重后波峰变圆钝。升支曲线轻度弓向基线,降支轻度背离基线是中度异常,重度异常则是收缩波峰的进一步降低,直至最后波形变为直线。 4.血管造影 血管造影一直被作为ASO诊断的“金标准”,经腰部腹主动脉穿刺或经股动脉穿刺插管造影术可以提示动脉病灶的确切范围、是否为多发性及动脉阻塞程度,也可了解侧支循环建立的情况,是制订手术方案所不可缺少的检查方法。 5.特殊检查 血浆内皮素、一氧化氮水平等血浆内皮细胞活性因子水平的检测对本病的诊断有一定的辅助作用。—周围血管病基础与临床2021年08月25日695
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秦金保副主任医师 上海第九人民医院 血管外科 行走后腿脚发凉、发麻、疼痛是很多中、老年人经常遇到的情况，很多人认为这是很正常的，认为是年龄大了腿脚不灵活导致！可是你知道吗？这种发凉发麻疼痛现象可能预示着一种潜在的疾病——下肢动脉硬化闭塞。 下肢动脉硬化闭塞是什么症状？ 该病的特点慢慢开始发病，主要表现为走路不舒服，得走一段歇一段，一般很难引起足够的重视。 而一旦到中、晚期，血管堵塞加重会引起腿部重度缺血，严重的会引起腿部剧烈疼痛甚至脚坏死，有部分的患者不得不接受截肢手术，严重影响患者的生活质量。 并且本病经常与心脑血管疾病、冠心病、糖尿病一起发生，故有较高的发病率。 据报道，70岁以上人群的发病率在15%20%，且男性发病率略高于女性。 下肢动脉硬化闭塞是什么原因？ 下肢动脉硬化闭塞症是由于长期动脉血管内长了水垢一样的动脉斑块，导致腿上的血液供应不够，引起走路需要歇一段才能继续前进、皮肤温度降低、疼痛，甚至脚趾头缺血到破溃发黑。 动脉里长了黄色的像水垢一样的斑块 更可怕的是，这种疾病通常并不是单独发生，而是和心脏、脑部的血管硬化闭塞同时发生，是全身动脉硬化在腿部的局部表现。 如何自我诊断得了下肢动脉硬化闭塞？ 要提高对此病的认识，中、老年朋友可以在早期进行自我诊断。 该病的早期表现为患者步行一段距离后出现小腿后方肌肉的疲乏、疼痛或痉挛，此时病人坐下休息片刻（常少于10分钟），疼痛和不适感可缓解或消失，但再次行走一定距离后又会加重，这就是所谓的“间歇性跛行”。 随着动脉硬化狭窄程度的加重，患者能行走距离越来越短，直至最后丧失行走能力。 如老年患者出现走几百米后小腿肚子疼痛，或者脚趾发凉发麻，那么就应在早起和晚睡的时候看看自己的脚部皮肤颜色，下肢缺血时脚部皮肤颜色往往是发白的，或者是紫红色，还可摸摸脚的温度，缺血的脚会比较凉。 此时患者最好到正规三甲医院的血管外科去进行诊断和治疗。因为到疾病后期，皮肤、肌肉组织缺血会导致脚趾溃疡或者发黑坏死，坏死部位的反复感染用一般药物常无法控制，产生所谓的“老烂脚”，此时再去医院就诊，已错过了最佳的治疗时机。 怎么预防下肢动脉硬化闭塞病？ 早期预防动脉硬化格外重要。应戒烟、低盐低脂清淡饮食，坚持适量的体力活动，每天最好坚持30分钟以上的步行活动。2021年05月24日1287
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何小兵副主任医师 江汉油田总医院 神经外科 介入小科 介入医学 什么是“间歇性跛行” 间歇性跛行，英文名：Intermittent Claudication。指在持续行走一定距离后出现下肢肌肉的疼痛、痉挛或无力。症状一般发生在小腿，短时休息后才可缓解，表现为典型的“行走－疼痛－休息-缓解”的重复规律，每次能行走的距离亦大致相等。 间歇性跛行有什么后果？ “间歇性跛行”是下肢动脉缺血的典型症状，常见于下肢动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎等。大多数情况下，通过早期正确治疗就可以控制，没有什么严重后果，截肢率较低。 但如果没有采取措施，随着病情的发展导致下肢缺血加重，在安静状态下足部会出现“静息痛”。如果继续发展，会产生足坏疽甚至导致截肢。 更重要的是，下肢动脉病变的严重程度往往代表心脑血管病变的严重程度。因此，早期治疗就显得非常有价值。 怎样才知道下肢动脉有闭塞呢？ 最简单的方法就是“搭脉搏”。在足背的上方，脚腕下方两指的地方，两个趾间沟的延长线上交叉位置。 如果又出现了走路不远，存在“间歇性跛行”的情况，就要搭搭自己脚上的脉搏。如果脉搏消失了，就要警惕，千万别耽误了自己的病情。 哪些人容易有间歇性跛行？ 如果有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史，年龄在55岁以上，足背动脉搏动消失，那么就要警惕动脉硬化的发生。 还有那些检查可以确诊？ 如果患者症状加重，应该及时到医院血管外科做检查。 （1）踝肱指数（Ankle Brachial Index，ABI）：是指在安静状态下测量下肢踝部血压和上肢肱动脉压的比值，可以明确下肢缺血的严重程度。正常人的ABI值>1.0，如果ABI值0.8，临床上不必接受手术或者介入。 间歇性跛行的起始治疗：非手术治疗 一旦发生间歇性跛行，就必须开始有针对性的干预以防止病情恶化。 根据统计，如果能够解除影响生活质量的步行后疼痛，间跛患者的保肢率高：5年病情恶化率为25%，截肢率仅为1%~7%。 （1）风险因素控制 动脉硬化是全身性疾病，风险因素包括：吸烟，高血压、糖尿病、高脂血症等。治疗间歇性跛行应该首先对这些疾病进行有效的控制。 （2）运动疗法 多项研究表明，运动疗法是间歇性跛行最佳初始治疗。不仅能够大幅提高患者的步行时间和距离、改善生活质量，还可以明显降低截肢率、改善全身动脉硬化，降低心脑血管意外的发生。有研究认为其对间歇性患者的步行功能改善优于支架置入，是非常经济、有效的治疗手段。 （3）药物治疗 目前有2种药物被美国FDA批准作为间歇性跛行的药物：培达（西洛他唑）和巡能泰（己酮可可碱）。西洛他唑能够调节血管内皮生长因子合成，并促进新生血管生成。 在医生的指导下使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，可以治疗全身性动脉硬化，并在血运重建手术后用于提高支架通畅率。 （4）间歇气压疗法（IPC） 间歇气压疗法通过反复充气-放气，对小腿腓肠肌进行按摩，可以使动静脉压力阶差增加、血管舒缩神经麻痹和一氧化氮释放增加，从而改善间歇性跛行，提高保肢率。尤其对没办法进行介入或手术治疗的患者有明显的益处。 大部分患者通过5天（住院）+ 3个月（院外）的非手术治疗，间歇性跛行将得到有效的改善。2020年08月14日2397
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