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2023年11月28日
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张步升副主任医师 上海市胸科医院 心外科 心脏二尖瓣病变，包括反流和狭窄，是成年人中最常见的心脏瓣膜病。这些病变如干预不及时，会出现房颤，而房颤的出现会明显加重病情。对于二尖瓣疾病合并房颤的患者，在处理时如何看待两者的重要性呢？房颤的治疗仅是“锦上添花”吗？王女士，57岁，江苏省人，发现风湿性二尖瓣狭窄10余年，一直保守治疗。近2个月，患者心悸症状加重。查心超提示：风湿性二尖瓣重度狭窄，轻中度三尖瓣反流，肺动脉高压。心电图提示：快心室率房颤。入院后，查动态心电图，最快心率198次/分，最慢61次/分，平均128次/分。患者每日均反复出现心悸症状，心电监测提示白天心率多在130-150次/分。完善术前准备后，同期行二尖瓣手术+三尖瓣修复+房颤射频消融术，术中切除左心耳，见左心耳内血栓形成，按照国际公认的MazeIV方案，行房颤的射频消融。术后患者不仅获得了二尖瓣、三尖瓣的正常血流动力学结果，同时恢复了正常的窦性心律。通过这个案例，我们可以看到及时处理房颤的重要性，尽管王女士术前已经在吃华法林抗凝，但还是形成了左心耳血栓。一旦发生血栓脱落，则可能发生脑梗等严重并发症。如果只处理瓣膜，房颤不处理，那么王女士术后还会有心悸的症状，药物很难改善，心脏功能及生活质量也会受影响。根据我们的经验，对于合适的患者，采用标准的MazeIV消融方案，治愈房颤是很有把握的，这对二尖瓣疾病合并房颤患者是非常重要的。2023年09月08日212
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张兆国主任医师 北京清华长庚医院 心脏内科 今天是国际“房颤日”，希望更多的人了解心房颤动，及时诊断心房颤动，及时治疗心房颤动，远离心房颤动造成的伤害，提高心房颤动患者的生活质量一.什么是心房颤动？心房颤动（房颤）是指不规则、通常极快的心律失常，心房颤动的心率范围可能为每分钟搏动60至175次。快速心房颤动可能导致心脏中形成血栓。房颤会增加发生卒中、心力衰竭和其他心脏相关并发症的风险。患者发生心房颤动时，心脏的心房跳动混乱且不规则，与心室跳动失去协调，对于很多患者来说，房颤可能无症状，只感到脉搏跳动不规律。但部分房颤可能导致快速、剧烈的心跳，患者会感到心悸、气短或虚弱无力。心房颤动发作可能时有时无，也可能持续存在。尽管大多数心房颤动本身通常不会危及生命，但它是一种严重的医疗状况，需要接受适当治疗以预防卒中。二.心房颤动的危害 心房颤动患者发生脑卒中、心力衰竭和全因死亡率风险增加，特别是女性患者。1.发生缺血性脑卒中风险与窦性心律者相比，房颤患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率约为5％-7%/年，是无房颤者的2～7倍。而风湿性心脏病患者发生脑卒中的风险增加17倍；与非风湿性房颤患者相比，风险增加5倍。房颤患者栓塞发生率随着年龄的增加而增加，50～59岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5％，而80～89岁者则升高到23.5％。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。2.发生心力衰竭风险房颤患者发生心力衰竭风险增加，房颤使心功能恶化。心功能Ⅰ级的患者（NYHA分级），房颤的发生率≤5％，随着心功能恶化，房颤的发生率增加，在心功能Ⅳ级的患者中，有近一半患者发生房颤。合并心力衰竭的房颤患者的病死率显著高于不合并心力衰竭的房颤患者。3.心动过速性心肌病在心室率持续性增快的患者中，房颤还可引起心动过速性心肌病。在心动过速得以控制后，原来扩大的心脏和心功能可部分或完全恢复正常。三.心房颤动的常见症状某些心房颤动（房颤）患者不会注意到任何症状。确实出现心房颤动症状的患者可能存在如下体征和症状：感觉心跳加快、颤动或剧烈跳动（心悸）胸部疼痛头晕疲劳头重脚轻运动能力下降气短虚弱如果您有心房颤动的任何体征或症状，或出现胸部疼痛，请立即就医。胸部疼痛或心悸可能表示心脏病发作。四.心房颤动分类1.阵发性心房颤动，房颤可能出现时有时无的症状，通常持续数分钟至数小时。有时症状可能持续一周，并且反复发作。症状可能会自行消退。某些偶发性房颤患者需要接受治疗。2.持续性心房颤动，如患有该类型心房颤动，心律无法自行恢复正常。如果出现房颤症状，可通过心脏复律或药物治疗来恢复和维持正常心律。3.长久性心房颤动，该类型的心房颤动持续发生，持续时间超过12个月。在该类型的心房颤动中，心律失常无法恢复。需使用药物来控制心率和预防血栓。五.心房房颤可能的原因心脏结构问题是心房颤动最常见的原因。心房颤动的可能原因包括：冠状动脉疾病心脏病发作与生俱来的心脏缺陷（先天性心脏缺陷）心脏瓣膜问题高血压肺病由手术、感染性肺炎或其他疾病造成的身体压力既往心脏手术心脏自然起搏点问题（病态窦房结综合征）睡眠呼吸暂停甲状腺疾病，如甲状腺过度活跃（甲亢）和其他代谢失衡使用各种刺激剂，包括某些药物、咖啡因、烟草和酒精病毒感染一些房颤患者并没有已知的心脏问题或心脏损伤。可能增加心房颤动（房颤）发病风险的因素包括：年龄。年龄越大，发生房颤的风险越高。心脏病。所有心脏病患者（如心脏瓣膜病、先天性心脏病、充血性心力衰竭、冠状动脉疾病，或者有心脏病发作或心脏手术史）发生房颤的风险均会增加。高血压。患有高血压，尤其是改变生活方式或使用药物后控制不佳的情况下，可能增加发生房颤的风险。甲状腺疾病。在某些人中，甲状腺问题可能会引发心律问题（心律失常），包括房颤。其他慢性健康状况。某些慢性疾病（糖尿病、代谢综合征、慢性肾病、肺病或睡眠呼吸暂停）的患者发生房颤的风险升高。饮酒。对于一些人来说，饮酒会引起房颤发作。暴饮会进一步增加发生房颤的风险。肥胖症。有肥胖症的人发生房颤的风险升高。家族史。在一些家族中，发生房颤的风险升高。六.心房颤动的并发症血栓是心房颤动的危险并发症，可导致卒中。房颤患者混乱的心律会导致血液在心脏的上腔（心房）蓄积并形成血栓。如果左上腔（左心房）中的血凝块从心脏区域脱落，它可能会进入大脑并导致卒中。随着年龄的增长，房颤引起卒中的风险也会增加。其他健康问题也可能会增加因房颤引起卒中的风险，包括：高血压糖尿病心力衰竭瓣膜性心脏病血液稀释剂通常用于预防心房颤动患者出现血栓和卒中。七.诊断与评估心房颤动的诊断依据包括病史和体格检查，需要至少一张单导心电图或Holter记录予以证实。对房颤患者的初次评估包括判断房颤的类型，明确原因，寻找与房颤有关的心脏和心脏以外因素，以及以前诊治的情况。如评价患者是否存在高血压、瓣膜病等基础心脏病和甲状腺疾病。体格检查发现心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌常提示存在房颤。八.治疗与预防心房颤动的治疗有手术治疗和药物控制治疗。在临床实践中，房颤的患者是否选择射频消融手术，主要还是结合其具体的房颤病情、患者意愿、家庭情况以及当地医疗技术水平等等多种因素后作出决定。需要指出的是，房颤的导管消融虽然取得很大的进展，但现今仍难以做到像阵发性室上速射频消融那样理想的效果。1.射频消融术手术治疗综合当前国内外的共识认为以下情况可考虑手术治疗。1）对于阵发性房颤，症状明显、药物治疗无效（或不愿长期用药或者难以耐受药物治疗），导管射频消融手术可推荐为一线治疗。2）对于没有明显的器质性心脏病的持续性房颤，如果病史较短，且伴有症状而药物治疗效果不佳，导管射频消融可作为合理的选择。3.）如果房颤合并心衰，且其症状与房颤有关，导管消融也可作为合理选择之一。2.药物治疗药物治疗包括转复房颤，控制维持心室率和预防脑卒中的抗凝治疗。推荐采用合适的抗心律失常药物以减慢心室率、缓解症状和改善血液动力学，包括β阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。β阻滞剂和异博定可用于控制持续性、永久性房颤或需紧急处理的房颤患者的心室率，但应避免心动过缓。洋地黄类药物用于静息时室率较快的患者以及心力衰竭和静息生活方式的患者。无房室旁路的失代偿性心力衰竭合并房颤患者可考虑静脉应用洋地黄类药物和胺碘酮。其他药物无效或有禁忌证时，静脉应用胺碘酮有利于室率的控制，并口服胺碘酮维持心室率。对于血栓形成风险较高的患者，需要口服华法令抗凝治疗，也可用新型口服抗凝药（NOCD）治疗，治疗期间应密切关注皮肤，黏膜和牙龈出血的情况，及时监测血液的凝血功能。3.电除颤转复治疗对于阵发性心房颤动发作频繁，初发心房颤动的患者，在房颤发作36小时内，考虑电除颤转复治疗，超过36小时的心房颤动患者，在转复前应排除心房血栓形成之后再进行电除颤转复治疗。4.心房颤动的预防选择健康的生活方式可以降低患心脏病的风险，并预防心房颤动。以下是一些有助于保持心脏健康的基本提示：饮食营养经常锻炼身体并维持健康的体重不要吸烟避免或限制酒精和咖啡因的摄入管理压力，因为强烈的压力和愤怒会导致心律问题2023年06月06日993
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曾伟杰副主任医师 中山六院 心血管内科 1、导致脑卒中因为房颤的时候，心房里面容易长血栓。正常的心房收缩和舒张是非常规律的，一旦房颤，心脏就开始“打哆嗦”，这时血流就会变慢，左心耳里面“沟壑”很多，很容易淤积血液形成血栓。而这个血栓一旦脱落，它就会顺着血流的方向，有90%的概率进到大脑，还有10%的可能进到身体其他部位血栓。我们平时见到的患者忽然就半身不遂、说不出话或者晕厥等，很多都是这种原因导致的。卒中不仅容易导致偏瘫、半身不遂，甚至会导致直接死亡脑。卒中患者需要长期的家庭护理，社会成本也非常高昂。2、房颤导致心力衰竭房颤时，这种心房的有效收缩功能丧失，心房向心室的泵血减少因此心室泵向全身的血就减少了。此外，心房跳动得不规则时，会导致心室的跳动也变得乱了起来，时间一长就容易引起心肌重塑、心脏结构改变，进而引起心衰。尤其是当房颤急性发作，心室跳得非常快的时候，更容易快速诱发心衰。表现在原来可以爬三层楼梯，心衰后可能爬一层楼就必须要歇一会儿了，或者可能走一小段路就需要休息一下。还有些患者会出现水肿(尤其是下肢水肿)、憋气、食欲差、夜间不能平卧，甚至粉红色泡沫样痰的症状。当出现这样的症状时，已经是病情严重的表现了。3、其他危害患者会出现焦虑、认知功能下降等，可表现为经常忘事儿、记忆力下降或者很容易情绪紧张，对自己的病情过分担心等。2023年04月15日235
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曾伟杰副主任医师 中山六院 心血管内科 房颤不会自愈大部分情况下，房颤的发展是一个逐渐加重的过程。房颤发作的程度越来越大，频率增多，时间也更长，阵发性房颤可能变成持续性房颤。所以，不要对自然好转抱太大希望，大概率会越来越严重。不手术，靠吃药可以治好房颤吗？靠吃药是不太可能治愈的，房颤的病灶是异常变化的心肌细胞或是平滑肌细胞，这种细胞是不太可能会恢复正常的，除非病灶自己凋亡。所有的抗心律失常的药物，它只能做到一个“火烧水效应”，就是你用上药以后相当于锅里浇冷水，暂时水温低了，但是没有达到灭火目的。当你停止用药，火还会继续烧，水温还会慢慢升高。我们也希望有某种药物能够破坏、杀死病灶，达到一个“灭火的效应”。但近来的研究并没有这种药物出现的可能性，所以唯一可能把房颤病灶根除的方法，就是用物理手段如微创介入、外科微创等，把房颤的病灶直接破坏，才能达到一个长治久安的效果。2023年03月24日554
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冯天捷主任医师 阜外医院 心律失常三病区 房颤的射频消融一定要做吗？ 房颤在心律失常疾病中的地位，可以和冠心病在整个心血管疾病中的地位相媲美。作为众多心律失常疾病中最常见的一类疾病，房颤的临床表现是怎样的？诊断房颤后，应该选择什么样的治疗方式呢？让我们从房颤的定义，表现说起，一一道来。房颤的表现房颤发作时主要的临床表现为心率加快，最快时甚至可以达到200次/分左右，同时伴随着明显不规整的心跳节律，因此房颤发作时心慌，胸闷的感觉十分常见。对部分患者来说，轻度的心慌，脉搏不齐很有可能是房颤的初发表现；随着病情进展，房颤发作越来越频繁，伴随房颤发作时的胸闷、气短、甚至头晕；以及没有房颤发作时的失眠、多梦、紧张、焦虑等，都有可能是房颤的并发症状。大鹏一日同风起，扶摇直上九万里；用李白波澜壮阔的诗词来形容房颤发作时的心率，颇有些灭自家志气，长他人威风的味道。然而房颤发作时心率快慢跌宕起伏的难捱，只有感同身受的患者才能懂得。 房颤的分型看起来不规整的房颤其实是有迹可循的，根据是否存在正常心律，房颤分为阵发性房颤和持续性房颤两大类。阵发性房颤一般持续时间不会超过48个小时，多为7天或者7天以内，阵发性房颤发作后可以自行缓解或者通过药物的干预能够缓解，因此被称为阵发性房颤；持续性房颤是指发作时间大于7天，需要药物或者直流电转复干预才能恢复的房颤。持续性房颤多由阵发性房颤发展而来，少有患者起病初期即诊断为持续性房颤。因此，持续性房颤根据心电图记录很容易诊断。阵发房颤诊断受到发作时程的限制，通常需要发作时心电图来确诊，也可以通过24小时监测动态心电图来明确诊断。房颤的危害雨过横塘水满堤，乱山高下路东西。心跳节律紊乱、心功能受损和血栓形成是房颤患者的主要病理特征。房颤时心房有效收缩功能丧失，心室充盈不完全，心排血量减少，长期心率增快加重心脏负荷，造成心肌缺血、心力衰竭等，心房丧失正常收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞中风、其他动脉栓塞等。房颤的治疗简单的说，房颤的治疗方式只有两种，吃药和做手术，对于已经发生房颤的患者，大多数病人的心房结构已经发生了病理性的损伤，特别是合并高血压、冠心病等其他心血管疾病的病人，好好吃药是减少房颤发作，维持心脏功能的不二法门，一定不要随便停药。射频消融治疗，是通过释放射频电流，致使存在异常传导的心内膜心肌损伤，从而阻断房颤的异常传导束和起源点，达到治愈房颤的效果。对于程度较轻的部分患者，射频消融治疗甚至可以有效的终止房颤发生，改变房颤的进展方向，不失为一种有效的治疗方式。 那么，如何选择有效的适合的治疗方式呢？有人辞官归故里，有人漏夜赶考场。医患信息的不对等，和患者本身对疾病的认知差异、期望不一，让我们有机会见识到各种各样不同的想法。有初发房颤，为斩草除根要求消融治疗坚信房颤可以永不复发的；有多年房颤逐渐加重，对消融治疗抵触抗拒仍然纠结是否接受手术的；也有长程房颤心功能减低还坚持不肯吃药，期待能够自己恢复的。其实房颤的治疗说简单也简单，说复杂也复杂。简单，就是尽早诊断，评估心脏功能的基础上减少房颤发作，控制心室率，维持心功能，降低血栓等房颤并发症的发生；复杂，是指房颤发展到一定程度，或者合并其他心血管疾病，需要综合评估疾病严重程度，制定完备的手术和用药方案。不管哪一种治疗方式，积极的处置和对各项指标的持续监测是最有效治疗方式。房颤最终的结局很多患者在初诊房颤时，会被未知的血栓并发症以及导管消融的复发率吓得不知所措，患得患失。确实，房颤一旦发生，就像多米诺骨牌的启动一样，开始了心房基质的损伤以及改变，那么我们应该如何面对房颤呢？休对故人思故国，且将新火试新茶。诗酒趁年华。在房颤的初期，大多数患者心率是可以通过抗心律失常的药物进行有效控制的，血栓的发生也可以通过抗凝药物进行预防；即使房颤进展为持续性，出现心脏扩大，血栓形成的并发症，医生仍有相应的治疗对策。如果患者能够坦然的面对现实，完成全面的检查和评估，明确房颤发生的危险因素，和医生一起制定治疗方案，除了通过射频改善症状，还可以通过综合全面治疗，延缓房颤的进展。而不是像拜登一样，即使贵为美国总统，持续性房颤确诊凿凿，但例行体检报告中治疗方案语焉不详，形单影只的抗凝药物聱牙诘曲，也许总统大人的身体状况和临床治疗属于国家机密，不便透露。尽管白宫官网在体检总结中说明：总统大人是一位“健康、充满精力的80岁男性”，作为迄今以来最为年长的在任总统，拜登总统在公众场合频频摔倒的失态，让人颇为这个在第一世界尽职工作的房颤患者的治疗方案不无担忧。2023年03月03日1180
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吴海波副主任医师 河北省人民医院 心血管内科 心房颤动简称房颤：是一种常见的心律失常，伴有不协调的心房电激动和无效的心房收缩。简单来说为心房（主要为左心房）原来有规律、有秩序的跳动变成没有秩序、快速的跳动。心房颤动可有哪些症状？部分患者可无症状。常见的症状包括心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降、活动后气促。房颤引起心室停搏可致脑供血不足而发生黑矇、晕厥。房颤并发左心房附壁血栓可引起动脉栓塞，其中脑栓塞最为常见，是致残、致死的重要原因。体检发现心房颤动怎么办？1.评估房颤是否可转复。2.进行CHA2DS2-VASc评分，如男性≥2分，女性≥3分，应抗凝预防血栓。3.如心率偏快，应给予控制心室率治疗那么房颤患者日常如何预防呢？锻炼、戒烟限酒、控制体重、控制血糖、血压，改善呼吸睡眠暂停综合征等。其中饮酒增加房颤发生风险，并且会增加抗凝过程中出血发生风险。运动员房颤发生率高于正常人群，而缺乏运动房颤发生风险亦显著增加，因此应保持中等量运动,避免竞技性、过度耐力运动(如马拉松等)；建议采取规律适度运动,避免过度耐力运动，建议采取瑜伽、太极、走路或短距离慢跑等运动方式。咖啡并未增加房颤的发生风险，适当饮用咖啡可减少房颤的发生，但会增加与房颤无关的症状，如心悸等；最近一项队列研究显示习惯性饮用咖啡不会增加心律失常风险,每天多喝一杯咖啡与心律失常下降3%相关。2022年11月22日297
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上海交通大学医学院附属瑞金医院
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