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杨星主治医师 中国医大一院 胰胆外科 为什么增强CT、增强磁共振有时分部位开，有时按上下腹开？最近比较忙，一个多月没有更新科普文章。今天有人咨询，我们医院增强磁共振有没有全腹或者上下腹，因为按部位或者器官开检查，查完全腹就要好几份申请单，意味着要很多钱，可能要比开个全腹或者上腹要贵一部分。这个之前我没有觉得是问题的问题，可能会让一些患者觉得，医院是不是分解收费啊？这里告诉大家，还真不是为了分解收费。具体原因今天就和大家说一下。增强检查，无论是CT还是磁共振，都需要注射相应的造影剂。而造影剂从外周血管到相应器官的动脉、静脉及器官实质都需要一个时间差，而每个器官都有不同的时间差，只有把握好这个时间差，才会显示出最好的图像。所以对于我们肝胆胰专业的外科医生，希望看到最佳的肝脏多期图像以及胰腺的双期图像，以充分评估肿物的性质以及肿物与相应血管的关系，以判断可切除性。所以，通常我们喜欢于开立肝胆脾增强CT、肝脏增强磁共振、胰腺增强磁共振。当然，要了解腹腔内有无其他病变或者是有无恶性肿瘤转移的情况下，才倾向于开全腹检查。对于高度怀疑恶性转移，或者病变良恶辨别不易，有不太适合进行病理活检的情况，通常会和病人和家属讨论做PET/CT的必要性，毕竟PET/CT在了解肿瘤代谢方面具有独特优势。2021年03月30日
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姜欣荣副主任医师 莱州市人民医院 内分泌科 中枢神经系统疾病、周围神经1、中枢神经系统疾病、周围神经（如颅神经、臂丛神经、腰骶丛神经病变及其它外周神经）病变，请首选MRI，尤其是脑干、小脑、颅颈交界处病变、垂体微腺瘤、椎管脊髓病变首选MRI。2、超早期脑梗死、出血超早期脑梗死、出血（尤其微出血）、脑实质血管畸形首选MRI（+SWI）；怀疑超早期脑梗塞者，也可首选CT灌注成像。3、血管性疾病血管性疾病(如颈动脉粥样硬化斑块狭窄)：首选颈动脉超声，再选择颈动脉CTA或MRA 、DSA。怀疑颅内动脉瘤者，可首选CTA，巨大动脉瘤并血栓形成者可首选MRI+动态增强MRA。需鉴别颅内动脉单发狭窄是动脉粥样硬化还是血管炎者，请申请MRI血管壁成像+增强。4、急性脑外伤急性脑外伤可首选CT（部分需骨骼三维重建），诊查有无骨折、出血；弥漫性轴索损伤可首选MRI+SWI5、新生儿疾病、胎儿新生儿疾病、胎儿神经系统发育：首选超声或/和MRI，一般不选CT。6、急性脑血管病急性脑血管病：可首选CT诊查有无急性出血（有条件者可加做CTA+灌注成像诊断早期脑梗塞），再选或首选MRI{MRA+MRI+（SWI+灌注成像）}7、代谢性脑病糖尿病脑病、肝性脑病、低血糖脑损伤、中毒性脑病、或精神异常、癫痫、脑白质病变或轻微异常者，首选MRI。8、淀粉样脑血管病怀疑淀粉样脑血管病者，首选MRI+SWI；怀疑静脉窦血栓形成者，首选MRI+MRV+SWI。9、脑肿瘤首诊怀疑脑肿瘤、颅底病变者可首选CT（颅底病变最好有三维重建），再做MRI；怀疑脑肿瘤或已做过CT者，应选择MRI+增强（灌注成像/+MRS）；已做过脑肿瘤手术或放疗后患者，请选择MRI+灌注成像（MRS）；怀疑脑转移者，首选MRI+增强10、感染怀疑感染性（化脓性、真菌、结核）脑膜炎、硬脊膜炎、低颅压、癌性脑膜炎，请选择MRI+增强。复查上述疾病者，请选择MRI+增强。11、脑发育畸形者怀疑脑发育畸形者，首选MRI；怀疑颅骨发育畸形者，请结合头颅DR片。12、神经痛怀疑三叉神经疼痛、舌咽神经痛、面听神经等后组颅神经病变者，请申请MRI+相应颅神经检查13、平山病怀疑平山病者，请申请颈椎MRI平扫+过屈位增强。14、突然四肢瘫或下肢瘫突然四肢瘫或下肢瘫/血性脑脊液，怀疑椎管内血管畸形者，请首选脊椎MRI+脊髓血管成像，可再选脊髓DSA或CTA检查协诊。15、其他怀疑维生素缺乏神经系统损害、副肿瘤综合症、免疫系统疾病脑脊髓损伤（干燥综合征、桥本氏脑病、系统性红斑狼疮脑病等）请首选MRI；外院已做CT或MRI平扫（通常无弥散加权成像）发现病变不能确诊者，一般应申请MRI平扫+增强，而不推荐直接申请MRI增强（不利于定性诊断）。呼吸系统疾病的影像学检查顺序01、常规呼吸系统病变一般性呼吸系统疾病检查或术前常规，首选DR，最好包括正侧位（减少漏诊）。发现问题者，最好进一步行胸部CT检查。2、弥漫性肺疾病弥漫性肺疾病（怀疑尘肺、间质纤维化/肺炎、结节病、结缔组织胶原性疾病、肺转移等）、活动性肺结核、各种肺炎、支气管扩张、原因不明咳血者、肺水肿、肺血性转移或淋巴道转移瘤，包括需观察疗效者，请首选CT+HRCT。3、肺小结节或隔期复查者外院CT发现或临床拟诊肺小结节或隔期复查者（≤2cm）,请直接选择HRCT+三维重建。必要时行胸部CT增强。其中需多次复查小结节（1-2cm）又避讳射线者，可选胸部MRI+动态增强。4、转移瘤发现转移瘤（如脑转移、骨骼转移者），寻找原发灶是否为肺癌者，请首选胸部CT，或者PET-CT或全身MRI弥散加权成像（类PET）。5、肺癌高发人群肺癌高发人群筛查、40-45岁以上低剂量肺癌筛查，首选胸部CT（必要时加扫HRCT）.6、确诊肺癌需临床分期确诊肺癌，需要进行临床分期者，可首选PET-CT，也可选全身MRI加权成像（类PET）；确诊肺癌，需排除脑部有无转移者，请首选头颅MRI+增强；7、确诊肺癌需排除转移确诊肺癌，患者有腰背部、四肢疼痛者，首选相应胸腰椎、四肢MRI检查，也可选择ECT骨扫描或PET-CT了解有无转移8、DR/CT发现结节需定性DR或一般胸部CT发现肺部结节难以定性者，首选肺结节HRCT+三维重建，必要时加扫CT增强或者胸部MRI+增强（避讳射线者），最终选CT引导下穿刺活检病理。9、肺实变并大量胸水胸部CT发现肺实变并大量胸水，难以定性者，可选MRI+动态增强协诊。10、小气道病变怀疑小气道病变者，首选胸部CT，最好加HRCT(呼气末+吸气末)11、胸壁病变DR或CT发现胸壁病变不能定性者，请选择胸部MRI+增强。12、胸部外伤胸部外伤者，首选胸部CT+骨骼三维重建；疑胸椎/胸髓异常者，请选择胸椎MRI检查。13、急性胸痛急性胸痛怀疑肺栓塞者，可急诊做胸部CT平扫+肺动脉CTA，或肺动脉MRA。14、纵隔肿瘤发现纵隔肿瘤不能定性者，可选胸部CT平扫+增强或胸部MRI+增强。消化系统疾病的影像检查1、食道病变疑食道病变（食道癌、炎症、静脉曲张、异物等）或患者有进食梗噎、异物感者，首选上消化道气钡双重造影检查。若拟诊食道癌者，需胃镜活检病理证实；然后，请选择胸部CT/MRI +增强了解有无周围侵犯、淋巴转移（评价能否手术或选择放化疗），MRI对邻近骨骼侵犯观察更好。2、胃部病变怀疑胃部病变（胃癌、淋巴瘤、胃肠间质瘤、溃疡等）者，首选上消化道气钡双重造影检查（不能耐受钡剂的可选胃部超声）。若拟诊胃部恶性肿瘤者，需胃镜活检病理证实（淋巴瘤等粘膜下病变除外）；然后，请选择上腹部饮水低张CT/MRI +增强，了解有无周围侵犯、淋巴转移和肝转移（评价能否手术或选择放化疗），若只做上腹部平扫、不同时做CT/MRI增强检查者，MRI优于CT。3、小肠、结肠病变怀疑小肠、结肠病变（炎症、肿瘤、急性梗阻等）者，可选择小肠、结肠气钡双重造影/直接选择CT或MRI小肠、结肠造影平扫+增强扫描，若只做CT/MRI平扫、不同时做CT/MRI增强检查者，MRI优于CT。4、上腹部病变怀疑肝胆胰腺脾脏及腹膜后病变或黑便、布卡综合征者，首选超声（必要时+超声造影、弹性成像等），然后请选择上腹部CT/MRI+动态增强；复杂或疑难病例或者肝硬化背景明显、血色素病者，选择上腹部MRI+动态增强（甚至肝脏特异性造影剂）对病变的检出与定性优于上腹部CT+动态增强。5、肝脏少见或不典型病变或肿瘤肝脏少见或不典型病变或肿瘤（肝腺瘤、局灶性结节增生、少脂肪血管平滑肌脂肪瘤等），常常需要超声、CT/MRI+动态增强综合诊断，MRI略有优势。6、肝脏肿瘤栓塞等介入治疗后对于肝脏肿瘤栓塞等介入治疗后疗效的复查，首选上腹部MRI平扫+动态增强或超声+造影，或者超选择性肝动脉造影；单纯观察碘油栓塞是否满意者，可选择上腹部CT平扫。7、肝脏结节需定性对于肝硬化退变结节癌变或微小肝癌、其他检查结节性质不明者、有无微小肝转移瘤者，请首选肝脏MRI平扫+肝脏特异性造影剂动态增强。8、血色素病怀疑血色素病者，请直接选择上腹部MRI平扫+同反相位+SWI。9、胰腺病变慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎（IG4相关性胰腺炎）与胰腺肿瘤鉴别困难者，通常在超声发现异常后，请选择上腹部CT平扫+动态增强，同时行上腹部MRI平扫+动态增强（即超声+CT+MRI三者综合诊断）。10、胆囊胆道病变怀疑胆囊息肉、结石、炎症或梗阻性黄疸患者，首选超声。发现病变后，请选择胆道MRI平扫+增强+MRCP或者胆道CT+增强（含胆道三维重建）；若为低位胆道梗阻（壶腹部肿瘤、炎症），建议行低张饮水胆道CT/MR平扫+增强。11、急腹症急腹症如肠梗阻、穿孔（炎症、肿瘤、粪石、动静脉血栓）、阑尾炎或阑尾肿瘤，请直接选择全腹部CT/MRI平扫+增强（怀疑血管病变者加做CT或MRI血管重建）12、结肠癌、直肠癌怀疑结肠癌、直肠癌者，可首选结肠/直肠气钡双重造影，然后结肠镜活检病理证实，继而行结肠/直肠CT/MRI造影+增强，做肿瘤分期评估以选择手术、放疗、化疗等治疗方法。若不同时行增强检查者，MRI平扫优于CT平扫。13、消化道肿瘤需分期若发现消化系统肿瘤为中晚期，需做肿瘤分期者，请选择全腹部CT/MRI平扫+增强，有条件者，最好选择全身MRI弥散成像（类PET）或PET-CT；怀疑单一部位骨转移者，可行局部MRI协诊，ECT骨扫描可做参考。14、温馨提示文中所指CT至少为十六层以上多层螺旋CT，MRI至少为1.5 T MR。泌尿生殖系统疾病的影像检查1、超声发现泌尿系结石超声发现泌尿系结石（肾盂、肾盏、输尿管结石、膀胱结石），请选CT+CTU（CT泌尿系成像），备选MRI+MRU（CT增强过敏、忌讳射线者）。2、肾积水查因超声发现肾积水查因者，需了解肾功能者，请选择静脉肾盂造影（IVP），或者CTU/MRU（泌尿系成像）；重度肾积水或儿童患者，请直接做MRU或CTU。3、肾肿瘤、炎症双肾肿瘤、炎症（结核、黄色肉芽肿行肾盂肾炎等）或血尿查因者，首选超声，再选CT/MR平扫+增强，对于部分肿瘤（如少脂肪血管平滑肌脂肪瘤、淋巴瘤）或不同时做增强者，MRI更有优势。4、输尿管、膀胱对于输尿管、膀胱炎症或肿瘤，首选超声，再选CT/MR平扫+增强（部分加做CTU或MRU），不同时做增强者，MRI更有优势。5、生殖系统病变拟诊睾丸、前列腺、精囊腺、子宫、卵巢炎症、肿瘤、畸形者，首选超声，再选MRI平扫+动态增强（+MRS），一般不选CT(除非晚期肿瘤)；需肿瘤分期者请选PET-CT或全身MRI弥散成像（类PET）。6、超声怀疑卵巢恶性者超声怀疑卵巢恶性者，请直接选择全腹部MRI平扫+增强，方便肿瘤分期；有条件者，也可选择PET-CT或全身类PET。7、乳腺疾病首选超声+钼靶，需要进一步确诊的再选择MRI平扫+动态增强，一般不选择CT2020年08月06日3021
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