房性心动过速

我是清华医疗博士江河，专业治疗小儿心律失常10余年，精通小儿心律失常消融治疗和起搏治疗，在这个小众领域，江博士牛年将创作更多更好的科普内容，解惑答疑，非常希望能够帮到您。感谢您的阅读和时间。 近期临床治疗儿童房速时又碰见了两例心耳瘤。这期就想给大家进一步介绍一下儿童心耳房速的特殊情况—房性心动过速就诊，为何医生说心脏长瘤？ 首先看个几年前的病例：8岁的小雨在妈妈肚子里就发现心率快，生后心电图显示房性心动过速，多次心脏彩超未见异常，口服抗心律失常药物房速控制，停药后房速复发。电生理检查为右心耳起源的房速，射频消融未成功，心耳切除时医生告知说心脏长瘤？妈妈一肚子的疑问：1、心脏瘤是先天性？ 2、房速和心脏瘤有什么关系？3、为何多次心脏彩超看不出来？4、怎么治疗，能治好吗？相信不少家长也有类似疑问，那下面江博士一一给大家答疑解惑。 1、心脏瘤是什么瘤？先天性？这里指的心脏瘤是心耳瘤，有右心耳瘤和左心耳瘤，最早关于左心耳瘤的报道是1922年，右心耳瘤较左心耳瘤更为罕见，最早在2001年报道。先天性心耳瘤的病因可能为心房梳状肌先天发育异常所引起的心耳瘤样扩张，而非实体肿瘤。 2、房速和心耳瘤有什么关系？先天性心耳瘤可并发房速、房扑及房颤等房性快速心律失常，发病早，可出现在胎儿期或生后早期。机制可能为右心耳瘤内异位的自律性增高或心房肌纤维和纤维化组织的混合重排，在组织结构上形成了折返环有关。 3、为何多次心脏彩超看不出来？部分心耳瘤非弥漫性扩张，而是部分房腔膨出，超声心动图的常规切面易漏诊。 4、如何治疗，能治好吗？由于心耳瘤的解剖结构异常，抗心律失常药物疗效差，射频消融风险大且效果受限，手术切除可治愈。 总之，对于房速的患儿，无论年龄大小、发病早晚，都应警惕这种特殊的心脏结构异常，需要找经验丰富的专业医生进一步诊治。

我是清华医疗博士江河，专业治疗小儿心律失常10余年，精通小儿心律失常消融治疗和起搏治疗，在这个小众领域，江博士牛年将创作更多更好的科普内容，解惑答疑，非常希望能够帮到您。感谢您的阅读和时间。 这一期想给大家介绍一下儿童房性心动过速（房速）的有关知识。 1. 儿童房速不多见，发病率低于室上速 2. 儿童房速易被误诊，原因：1、儿童表达能力较弱，其心悸症状及心动过速发作检出率低导致确诊时间延迟；2、心电图对于某些类型房速不易鉴别而误认为是窦性心动过速 3. 儿童房速病因：大多数是局灶性房速，主要是由于局部心房肌兴奋性增高所致；少数是多源性房速，机制较为复杂。 4. 儿童房速心率波动范围较大：130-250次/分，也可以慢至100次/分或高达300次/分 5. 儿童房速发作形式---短阵阵发房速、阵发持续房速和持续无休止房速 6. 儿童房速危害较大----特别是持续性房速，会导致20%左右儿童发生心动过速性心肌病 7. 儿童房速治疗方法：药物治疗和射频消融治疗。对于药物无效或药物不耐受的局灶性房速患儿可选择射频消融治疗，特别是合并心动过速性心肌病的患儿更应及早选择射频消融治疗。儿童房速射频消融手术总成功率约90%左右。两个特殊问题：1、左房房速比右房房速手术复杂，需要进行房间隔穿刺。2、麻醉对房速抑制作用：由于术中大部分儿童不能合作，需全身麻醉。麻醉药物增加房速的诱发难度，从而导致无法手术。 8. 儿童房速最常见部位---起源于左心耳或右心耳，约占30%左右。心耳房速药物疗效欠佳，射频消融成功后复发率较高，因此可行心耳切除作为复发后补充治疗手段，可降低难治性心耳房速复发率。 9. 特殊情况：还有一类儿童房性心律失常表现为房性早搏，虽然和房速机制类似，但危害要小的多，只要心功能正常或不引起心率过慢等其他表现，一般不用药物或手术干预，随访观察就好。

很多刚刚诊断出“房速”的患者都是一头雾水：这是一种什么病？今天我们就来科普下。房速是什么？房性心动过速，简称房速，顾名思义，就是“心房”出了问题，导致心跳太快。通常是由于：心房的某一“篡位司令部”以异于常人的速度传出命令，让心脏跳多了或者在心房内有微型“环形车道”，导致命令反复传达，心脏跳多了等等为什么会得房速？与房扑、房颤类似，多见于各种器质性心脏病，如心梗、瓣膜病、心衰、感染、酗酒、低钾血症和洋地黄中毒等患者。症状有哪些？开始发作时心率逐渐加快，可有心慌、头晕、胸闷、胸痛、胸内有强烈的心跳感等症状。危害大吗？一旦觉得不舒服或者常规做心电图发现房速，一定要予以重视，持续时间过长可导致严重循环障碍，引起心绞痛、晕厥，甚至心衰、休克。确诊该做啥检查？房速的诊断主力证据，是心电图上心房搏动波约150～200次/分钟（注意，是心房搏动，和摸脉摸出来的心率不同），节律规则整齐。怎么办？建议到心律失常专科门诊就诊。房速病因不同，治疗手段也不尽相同，包括治疗心脏基础疾病、服用心律失常药物、食管心房调搏、电复律等。导管射频消融可以根治绝大多数房速。合并病窦综合征和房室传导阻滞的患者，必要时需要植入起搏器。需要注意的是，广泛意义上讲，虽然房速可以算作室上性心动过速的成员，但刺激迷走神经的方法（鼓气、按摩颈动脉窦等）对于多数房速基本无效，有时还会加重房室传导阻滞。

房性心动过速，顾名思义，是心房起源的心动过速。主要是指局限在心房内的、节律规则的、异位领搏的快速性心律失常。可以起源于左、右心房的任何一个部位，或者是与心房相连的结构例如肺静脉、冠状静脉窦等等，但是不涉及到房室结。 房性心动过速可以表现为短暂的、自限性的，也可以是长阵阵发性的，还可以是持续的、无休止性的房性心动过速。一般来讲，如果房性心动过速只持续几秒钟、几分钟或者几个小时，就诊断为短阵性的或者阵发性的房性心动过速。还没有很确切的定义。而另外一种叫无休止性的或者叫持续性的房性心动过速。一般来讲，指的是多次长程心电监测记录当中至少有50%甚至90%以上的时间表现为房性心动过速。 这种无休止性的房性心动过速，如果持续时间较长，心室跳动频率较快，部分患者反复发作，可以导致心脏扩大，甚至心脏功能不全，也称为心动过速性的心肌病。这种无休止性质的房性心动过速情况，是我们射频消融的主要指征。

我们常听说阵发性室上性心动过速导管消融手术、房颤导管消融手术，对于房性心动过速，能不能进行消融手术呢？当然也是可以的。那这种消融手术，又有什么样的特点呢？ 第一个特点，房性心动过速必须在手术当中能反复诱发出来，才可以标测到。如果在手术当中房性心动过速，经过各种刺激和药物都不能诱发，我们只能放弃。所以，就是有可能会出现这种诱发不出来困难，导致手术不能做。 第二个特点，房性心动过速的起源点，也叫病灶，比较容易发生在心耳。既可以发生在左心耳，也可以发生在右心耳。但是，心耳是心脏里面外壁最薄的部位。我们的消融导管在心耳里面操作的时候，比较容易穿破心耳而造成心脏的破裂，出现心包填塞现象。所以，我们消融心耳的时候，消融的能量，消融的时间，都要打折扣的，会相对比较保守。因为担心心脏破裂、心包填塞。所以，心耳部位导致的房性心动过速，在手术以后复发的概率较高。 所以，整体来讲，房性心动过速射频消融手术整体的成功率，较阵发性室上性心动过速的成功率要低。目前对于单源性的房性心动过速消融的成功率是60%到百分之百，复发率14%到25%。特别是房性心动过速的起源点越多，成功率越低。

在临床工作中，有时候会遇到一些患者，反复心慌、胸闷，心脏有停跳感，做心电图或者动态心电图提示有“频发的房性早搏（房早）、短阵的房性心动过速（房速）”，24小时的动态心电图可记录到超过一万次的房早，数百阵次的房速，还有一些患者，曾有心房颤动（房颤）发作的历史，而且有心电图和动态心电图的相关证据，但有时候特别是在吃药治疗以后，复查心电图，没有记录到房颤，却能记录到数量较多的房早和房速。有时候患者对此很困惑，我的房颤去哪儿了？为什么又凭空多了很多房早和房速？继续看过下面的内容，自然就会有答案了。其实，这可能就是“狡猾”的房颤，在心电图上的不同表现。通俗的说，心脏疾病中，有一类疾病，是和心脏的“电流”短路相关联的。这些疾病常见的有早搏（按部位可分为房性早搏，室性早搏）、室上性心动过速（室上速）、房速、房扑、房颤等等。房颤就像是一个会七十二变的捣蛋鬼，可以在心电图上表现为房早、房速、房扑、室上速，也可以表现为它自己，即房颤。如果房颤在心电图上表现为房颤，那当然很容易理解，但是如果它表现为其它情况，就会给患者甚至很多医生带来困惑。打个比方吧。就像有个机关枪架在那里，它可以点射，也可以连射，也可以持续不停地快快慢慢地扫射。无论它怎么射击，我们要是摧毁它，目标是那个机关枪，也就是它的机位，而不管它打出的子弹是个什么形式。房颤也是这样，它有好发部位，就像是机关枪的机位，房颤“点射”的时候，就是房早，短暂连射的时候，就是房速、房扑，乱七八糟地扫射的时候，就是房颤。不管房颤表现为啥，我们去消融的病灶，依然是房颤所在的那个好发区域，这个区域通常是已知的，也就是所谓的左房肺静脉区域。比如，我曾接诊过一位30多岁的男患者。他有阵发性的心慌发作，有一次发作时，心电图记录到“室上速”，因为“室上速”这个病，做射频消融手术，可以根治，成功率是很高很高的，而且这个疾病确实相对容易在中青年人里面发生，所以他就在当地的一个县医院上手术台做射频消融手术。手术的第一步就是诱发，但是一诱发，却发现，他根本不是室上速，他是房颤，他的房颤只是“长得像室上速”。由于房颤的射频消融手术比室上速的要复杂很多，所以县医院建议去上级医院做射频消融手术。于是，他就去了一家很有名的省级医院，上了手术台，医生反复诱发，却什么也发作不出来于是手术做了个开头，就结束了。程医生在这里多说一句，其实，这一点很符合房颤的“性格特点”，有时候你想把它诱发出来的时候，它反而不发作，你不想诱发的时候，它可能自己发作。于是，这个患者找到我这里来了，我根据他的整个就诊经历，基本上就判断，他虽然年纪不算大，虽说房颤相对来说喜欢光顾中老年人，但他得的真的就是房颤这个病。后来，我给他做射频消融手术的时候，用房颤的思路来诱发，用房颤的思路来消融。手术以后，随访观察了好几个月，他再也不发作了，取得了很好的效果。还有一位患者，55岁左右的男性，平时反复心慌，动态心电图提示有很多房早（超过一万）、房速发作，三天两头觉得心里不舒服，症状对生活质量的影响很大，决定来做射频消融术。等到住了院，上了手术台，却一时间“风平浪静”，任凭我们医生反复进行诱发，只有偶尔出现的房早，这些房早、房速，和平时发作的很“欢腾”的时候相比，突然好像就老实本份了。就像是狡猾的坏人，平时很嚣张，等真正想去收拾整顿的时候，他们又销声匿迹躲避风头去了。我凭借着多年的经验，按照房颤思路和策略，进行了消融手术，术后观察2个月，效果很理想，患者不再有房早房速发作，生活质量大大改善。下面，我把房颤的各种各样的“面目”和表现，以及是否值得做射频消融手术，总结如下，供广大病友参考。总体上，只要房颤引发了症状，就要考虑用药物或者射频消融等方法去控制它。不管房颤的“面目”如何，其实它是有特定的病灶和区域的，只要针对这些地方进行消融，多数都能取得较好的效果。一．阵发性房颤：做射频消融手术的效果，总体都很好，只要是药物治疗效果不理想，都值得做射频消融手术。反反复复的房性早搏，短阵的房性心动过速（数秒种一阵）、室上速，短阵的心房扑动（房扑），数月数年以后，出现房颤的表现反复的阵发性发作的房颤，每次数十分钟、数小时，每年1-2次，或每年数十次，每次的发作均有明显的开始和结束，患者本人也说明清楚发作的开始和结束反复的阵发性的房颤，夹杂着房早、房速、房扑，长年累月的存在，每天或者隔三差五地就发作，时而长，时而短，长可几分钟几小时，短可1秒钟-数秒钟。患者本人都说不清楚发作的开始和结束了，总归就是“经常觉得不舒服，搞不清楚开始和结束”。二．持续性房颤（1）好像啥感觉也没有，有一天，无意间体检时，或者因为有什么其他原因做心电图，发现有心房颤动，这种情况，绝大多数是40-65岁的年纪既不算很年轻又不算很老的中老年男性。这种房颤，貌似没有症状，好像不需要管它，但是由于是持续性房颤，等到过了几年，想管它的时候，想做射频消融“打退”房颤的时候，却可能发现房颤的时间太久，成功率大大降低了。所以，如果打算打退房颤，药物又无能为力的时候，建议早点做射频消融。（2）有一段时间，出现了心慌胸闷，干活乏力，体力下降，走路气喘，下肢水肿，等，坚持了一段时间（数天至数月），坚持不下去了，就去医院找医生看病，结果一查，发现有房颤。这种情况，是以“心力衰竭、心功能不全”为主要表现的房颤，大多数见于65-80岁的老年人。这种患者，做射频消融手术“打退”房颤以后，往往心功能可以得到明显的改善，只要综合判断没有明显禁忌症，药物治疗效果不太理想的话，也是值得做射频消融手术的。三．以一些特别的症状为表现（1）突然脑中风了，或者突然肚子痛了，去医院发现房颤，这都是房颤引起的“栓塞”表现，也就是房颤使心脏里形成了血栓，血栓脱落了，堵塞了脑子或者腹部的血管，引起了症状。这种“栓塞”表现，虽然不一定很常见，但是后果多数比较严重。这种房颤，多数是持续性房颤，少数是阵发性房颤。在合理的药物治疗后，等中风或者腹部病情稳定数月以后，建议应该考虑做射频消融手术，必要时进行左心耳封堵手术。（2）初发型房颤：第一次知道自己有房颤，可能是因为心慌就诊，可能是体检发现，总而言之，就是患者人生中“第一次”知道自己得了房颤。房颤的类型有可能是阵发性房颤，有可能是持续性房颤。如果是阵发性房颤，可以先找医生进行评估，观察或药物治疗后根据后续情况决定是否射频消融术。如果是持续性房颤，参考上述二。最后，提醒一句，也并不是所有的房早、房速，都等同于房颤，有些房早、房速，与房颤的关系密切，是房颤的“前奏”或者是房颤的一种“变异体”。但是，也有很多房早、房速，和房颤的关系并不大，可能长年也不会发展演变为房颤，这种情况下，治疗的思路以及射频消融的思路和方法，和房颤有着明显的不同。这需要有经验的医生仔细了解病情后，进行判断分析，帮助制定治疗策略。