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04月30日55
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位我的粉丝朋友在我的一篇关于肺癌的科普文章下面留言，他问我原发性肺癌是不是就是老话胎里带来的肺癌吗？肺癌也就是原发在肺部的恶性肿瘤，它的起源就是来源于支气管和肺脏细胞。老话胎里带来的，应该是指从胚胎发育时就有，即使那时没有，广义上讲，也是应该从小就有，到大了发现。而原发性肺癌并不属于这种，正常人是不应该长肺癌的。虽然现在有年轻人，甚至儿童发现肺癌的，但并不是先天带来的，而是后天长出来的。说一个肺癌是原发性的，那说明还有一种，那就是转移性肺部恶性肿瘤。比如说身体其他部位有癌症，通过血液转移到了肺部，在肺部形成了肿瘤，这种就叫做转移性的肺部恶性肿瘤，这种就不属于原发性肺癌了。肺部恶性肿瘤是原发性还是转移性的，治疗方案是不一样的，需要明确病理后，根据不同的情况进行治疗。04月23日23
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：所有医生与老百姓都知道考虑肿瘤行穿刺或切除来明确诊断，病理是金标准，相当于国家最高法院。我自己长期以来也都认为术后有病理结果了，按病理分期，该随访随访，该化疗化疗，该靶向靶向就要以了。但近期碰到多例网络问诊的病例，发现一个隐蔽但严重的问题，那就是：病理诊断的不一致性！原来切下来的标本，不同的医生看片子，下诊断，意见会不一样的！！这是非常值得重视的问题，因为关系到预后判断、辅助治疗给不给以及随访间隔，需要复查的项目等一系列问题。今天以一个典型的病理不一致的病例为例来表述一下个人的担忧与思考。简要病史：检查发现右肺结节，手术切除。影像展示：右肺病灶出现，磨玻璃密度，部分为实性。大部分实性，边缘少许磨玻璃成分，与肺血管间隙不清。与血管没有间隙（考虑侵犯或紧贴），轮廓清楚。边缘毛糙不平，有细毛刺征；血管被肿瘤完全包裹在内，没有间隙；边缘少许磨玻璃成分。中间实性部分密度很高，与血管完全融合在一起；周围磨玻璃成分明显，但也是整体略偏高的磨玻璃，表面有细毛刺征，瘤肺边界清楚。病灶又实又有膨胀性，边缘毛糙不平，毛刺分叶明显。病灶实性。叶间裂牵拉明显。到了很边缘部分仍是收缩力强，表面毛刺也有，整体轮廓清。影像考虑：这样的混合磨玻璃病灶，有膨胀性、有强收缩力、有毛刺与分叶、关键是实性部分密度高而且与肺血管完全融合，说明侵袭力强。必是浸润性癌，而且应该含高危亚型的。边缘仍有磨玻璃成分，所以少许是贴壁亚型也是有的。手术病理报告：当地医院手术病理报告示：浸润性腺癌亚型：腺泡状90%，贴壁状10%淋巴结转移：第14组淋巴结内1枚癌结节（癌结节的意义等同于转移）。中国医学科学院肿瘤医院会诊病理：浸润性腺癌亚型：微乳头30%、复杂腺体20%；乳头型30%、腺泡型10%；贴壁型10%。高危因素：气腔播散。淋巴结转移：无。思考与迷茫：1、分期问题：按当地医院的报告分期是T1bN1M0（2A期），浸润性腺癌，中分化。没有高危亚型与高危因素；按会诊病理报告分期是T1bN0M0(1A2期），低分化，含高危因素。2、淋巴结有无转移的问题：第14组淋巴结已经是亚段支气管旁的淋巴结。按术前影像来看，若确实医生取了亚段淋巴结，则已经就在肿瘤病灶边上，到底是独立于原发灶的转移癌结节，还是挤压脱落的癌组织，抑或会诊病理的气管播散的关系？这大概已经无法完全明确。但癌结节的诊断是否能确定关系于分期准确性以及后续是否辅助治疗。当然从高危亚型与高危因素来讲，个人认为即使是1A2期，仍可以考虑术后基因检测与辅助治疗的。只是真这样做，则与目前指南是不符合的。3、病理准确性问题：如果我们按术前影像表现病灶的侵袭性、膨胀性、收缩力等表现来看，显然是会诊病理与影像表现更为贴合。近期另外一例病理错误的病例：术前影像：手术的病理报告：这是一份奇怪的、看不懂的病理报告：诊断的组织类型是微小浸润性腺癌，非粘液性。也就是我们平时说的“微浸润性腺癌”。但在镜下所见的描述中，却是：绝大部分肿瘤呈乳头状、微乳头方式生长，小部分呈贴壁样生长。而肺癌诊疗指南中的对于腺癌不同亚型的定义，其中的微浸润性腺癌是指：小于等于3厘米的单发腺癌，界限清楚，以附壁生长为主，浸润癌形态应为附壁以外的其他形态，浸润间质最大径小于等于5毫米，除外脉管侵犯、胸膜侵犯及肿瘤细胞气道内播散等危险因素。肺内多发病灶也适用此诊断，但要除外肺内播散的可能性。显然按微浸润性腺癌的定义，这个病例若依病理描述是乳头与微乳头生长为主，少部分贴壁，怎么还能诊断为微浸润性腺癌呢？这个病理诊断必是错误的！既往有关病理不一致的统计：安徽医科大学附属肿瘤中心的李昌振医师，国家自然科学基金项目中，对多例肿瘤患者进行了病理会诊，所有病理均送至复旦大学肿瘤医院进行会诊，并总结了一些病理诊断与临床诊断不一致的原因。结果如下：1、1226例(96.2%)患者获得病理诊断，49例(3.8%)患者未获得病理诊断。2、其中取得病理的患者会诊，与原病理诊断一致性如下：完全一致占69.8%、部分一致占22.3%、不一致占7.9%。也就是说良恶性判断大致一致，但是肿瘤分类、分型与原病理诊断不完全一致的有超过20%。完全推翻原病理诊断的也达近8%。感悟：都知道病理是金标准，但当这金标准也有不一致的时候，我们该怎么办？这其实是并不罕见，也是非常值得大家重视的一个领域。我们能不能大胆的猜测有些良性的肿瘤被病理误诊为恶性，以致术后或吃中药后长期存活？有没有许多病人良性病变误诊为恶性从而接受了包括放化疗等在内的一系列抗肿瘤治疗，并获得非常好的治疗效果？而又有许多病人因为病理类型中分期不准确，从而明明术后说是早期的，却在不久以后复发转移？当然其中肯定更多的是确实恶性程度高，病理类型差所以才治疗效果不好的。我个人不成熟的想法是：对于早期肺癌，有时候评估术后风险要将病理结果要结合术前随访进展情况、术前影像特征等综合来分析评估危险性，而不是单一只看病理报告。今天分享这个例子的目的是为了说明病理诊断在不同医院与不同医生之间可能存在不一致性，这将影响到肿瘤病人的整体治疗决策与预后复发风险评估等方面。医疗行业内部有必要，也理由提升病理诊断的一致性！当然我不是鼓动大家都来质疑所在医院的病理科，都要到最大的医院去会诊，那显然也是不必要的。04月22日158
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 现在发现肺磨玻璃结节的朋友有不少，有些新认识的朋友一深入聊天，发现就有肺磨玻璃结节。有一位中年女士和我聊起了肺磨玻璃结节，她说自己两年前做了肺磨玻璃结节手术，病理是一个很早期的肺癌。现在她看上去非常的健康，并没有受到这个肺结节手术的影响。我问了她这样一个问题，我说您入商业保险了么？给您赔了多少钱？她说在10年前，她老公就给她上了重疾险，保额还不少。她当时还觉得为什么要上这样的保险？是不是盼着她身体不好，怀疑她老公的动机。直到两年前，她参加体检，发现肺里有磨玻璃结节。观察了一段时间，她的肺磨玻璃结节也没有变化，就做手术切除了，病理就像刚才说的，是个早期肺癌，保险公司给她赔付了50万，她现在觉得她老公考虑的还是很周到的。04月21日27
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有的朋友肺里面只有一个结节，而有些不止一个。有一位家住天津的患者家属在线上问诊平台联系到我，她母亲在右肺有两个磨玻璃结节，通过观察比之前直径有所增大。我看过她母亲的片子，考虑这两个结节都有恶性的可能，建议手术切除。她问了我一些关于肺结节手术的具体问题，患者本人也是知道病情的，所以有问题也会让家属来问一下。她说母亲想知道，如果要切除这两个肺结节，刀口数量是不是要加倍？还是说和切一个肺结节是一样的？问我之前做过这样的手术吗？我做过很多多发的肺磨玻璃结节手术，这个答案是肯定的。如果这两个肺磨玻璃结节位于同一侧，比如同时在右侧或者同在左侧，那切口数量和切一个肺磨玻璃结节是一样的，不存在切肺磨玻璃结节越多，刀口数量越多的情况。如果肺结节不在同一侧，而是分别位于两侧，那切口数量肯定要加倍，因为左侧手术做不到右侧，右侧手术也做不到左侧，所以只能翻面做另一侧，那切口的数量也要随之加倍。04月21日13
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：随着多发结节越来越多，总是不断有结友问：能不能不开刀选择消融？消融与手术是不是以达到一样的效果？我就反复与他们讲：按目前的认知以及不管专家共识或肺癌诊疗指南的意见，都是“手术是首选！不能手术或坚决不同意手术的才考虑消融或立体定向放疗，这是退而求其次的无奈之举”。今天分享的这个病例，他手术也做过，消融也做过，但两肺仍有多处磨玻璃结节，大家真以为仅靠局部治疗措施能一劳永逸吗？或许研究磨玻璃肺癌的致病原因，并针对发病因素的干预才是终极的手段。病史信息：基本信息：男性，51岁。主诉：肺恶性肿瘤术后4年半余。现病史：患者诉2019年9月份因肺部结节行右肺上叶切除术，术后病理提示（右上叶）粘液腺癌。胸膜浸润：未见。神经浸润：未见。脉管内癌栓：未见。切缘：未见癌。免疫组化结果：A2：TTF-1（+），NapsinA（-），CK5/6（-），P40（-），CK7（+），KI67（1%+），HNF4a（-），VILLIN（-）。术后未行放化疗，2021年1月消融左肺上叶一个大的结节和左肺下叶一个小的结节，24年1月复查胸部CT提示“右肺术后”改变，请结合临床综合评价。诉无特殊不适，担心病情，就检查报告单解读及下一步诊疗方案遂来问诊。曾就诊医院：上海某医院A医院，山东某医院B医院，某大学附属医院C医院。既往病史：手术：2019年9月在上海A医院右肺上叶切除 。消融：2021年1月在山东某B医院左肺上叶消融一个1.2cm和下叶消融一个0.5cm。希望获得的帮助：（1）2019年8月和2024年1月对比截图；(2)帮助分析结节性质，大小，密度值及有没有变化，帮助标准出来，有没有急需处理的？(3)肺内结节有无变大的；（4）有无新增加和消失的；（5）有没有肺气肿？谢谢！影像展示与分析：先针对结友提的问题回答几个原则性问题：1、关注我公众号的结友或同道都知道我几乎从来没有提供具体的大小、CT值、体积等信息，不是这些信息不重要，而是因为一是我非影像科医生，没有专门的工具测量不准确，二是只要到检查医院去，现在大部分医院都有人工智能辅助诊断系统，电脑会自动给你算好列出来，如果只需机械按数值说话来判断性质与是否手术以及如何手术，术前诊断与评估已经不需要医生，当然也不必问诊了。这些东西对统计、写论文有用，但对个体我一直认为用处有限，举个例子：许多人说是否达到手术标准，以8毫米为界，那7毫米的要开刀吗？7.5毫米呢？我的意思是：当改变不足以达到影响临床决策不同的情况下，忽略细微的变化以及具体数值。还是以刚才大小为例，5毫米与10毫米，或才1厘米与2厘米，不用测量一眼就看出不同了，到底是1.8厘米还是2.2厘米有何关系呢？所以不要在意不影响临床决策的影像具体数据变化；2、新增或消失的结节有没有以及到底多了几处，或消失了几处有意义吗？多达十几处的微小结节，多几处又何妨，有的其实不是恶性范畴，随访吸收了说明是炎性，那也不要紧呀！我们需要关注的是最近的影像上，有没有有风险的病灶。若该主病灶有危险了，则要与之前的对比，看进展情况如何；如果主病灶也风险很低，找出更早的来有什么用？要么更小更淡，更么与现在差不多，都是随访就行的呀；先看治疗前的病灶影像：上图是2019年手术前的影像，这个就是当时切了右下叶的肿瘤。可见是混合磨玻璃密度，实性成分其实占比不算高。也不是很致密那种。位置在尖段，如果当时不做肺叶，切得是楔形或尖段，治疗效果大概率仍是一样的，因为确实也没有高危亚型或淋巴结转移情况，也无高危因素呀。上图是2021年时消融的左上叶病灶，密度淡，轮廓清，如果从影像判断，大概应该是不典型增生可能性较大些，最坏也是原位癌吧！这是2021年时左下叶消融的病灶，更小，更淡，密度更低，应该是肺泡上皮增生或最坏不典型增生吧！下面是2024年这次复后仍在的两肺结节以及原消融过的区域：病灶1：左上叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶2：右下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶3：左下叶极淡且有点散的磨玻璃结节，轮廓也较清，考虑肺泡上皮增生或少许炎性或纤维增生可能性大。病灶4：左上叶近叶间裂处磨玻璃微小结节，伴空泡征，有微细血管进入，轮廓较清，但密度太低了，收缩力不明显，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大点。病灶5：右下叶纯磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。从密度来看，更符合只是肺泡上皮增生些。病灶6：原左上叶消融处。疤痕纤维样密度，但边上有淡薄小片状磨玻璃影，是纤维增生还是其他说不清楚。病灶7：右下叶极淡的微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生或少许纤维增生。病灶8：右下叶近叶裂处微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶9-10：右下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。近脊柱这处还有微小血管贴边。病灶11：左下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶12：左下叶原消融的地方。见密度较高的疤痕或纤维组织，边上也是有磨玻璃影，是不是必定是纤维增生？只有病理才知道。病灶13：左下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，表面不平，似乎有点牵拉胸膜，当然实性成分是没有的，考虑肺泡上皮增生可能性大。我的回复：红色的是原来右上叶于2019年手术切除了的病灶以及2021年消融了的左侧病灶，可见原消融区域目前仍显著疤痕组织，有条索状实性成分，左下还感觉在条索状边缘也有少许似淡磨玻璃密度，可能是纤维增生，目前说不上确切有复发迹象，仍需随访；黄色的是现在的淡磨玻璃结节，大部分应该是肺泡上皮增生可能性较大，桔色的则是肺泡上皮增生或不典型增生可能。当然由于仍都是微小纯磨，密度也淡，近期没有危险性，可以常规半年到一年复查随访的。只不过以后仍有进展的可能性，真有进展以后再考虑怎么办吧。意见供参考！感悟：首先，手术、消融或立体定向放疗都是局部干预处理的措施，但熟优熟劣，首选哪种措施，并不是只看创伤大小、费用高低或方便可及性如何，而是注重效果的前提下，依据目前能有的数据或指南、共识等来确定。所以大的方向应该是“能手术的手术是首选”这个前提不能变。不能手术或吃不消手术的选择消融或SBRT，但这个“吃不消手术”的评估也要客观、实在、据实做出，而不是将既往手术史，年龄较大、病灶较多等宽泛的往吃不消手术上套。再则，对于多发结节考虑多原发癌的，首次手术时要考虑手术范围的事情，要为以后可能其他病灶需要处理留下余地，特别是主病灶位置能亚肺叶切除而从术前影像判断或相关综合评估很可能是早期的时候，因为多切除组织并不能真正提高治疗的话。第三，对于次病灶即使考虑是肿瘤范畴的了，何进该干预，消融是不是越早越好，这仍是要值得大家思考的。这类淡而纯的磨玻璃结节不动它也很多可安全随访几年，甚至十来年或更久，到底有没有必要在亚厘米以及密度很淡的情况下进行处理？处理了以后在疤痕区域如何评估肿瘤有没有完全灭活以及随访过程中有没有复发？这几乎是不可能的！04月17日160
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位家住天津50多岁的女士前几天来我们医院进行了复查，她在半年前体检时发现了肺里有一个磨玻璃结节，想着隔几个月再复查一下看看变化。我给她安排好了复查的CT，等出来结果后她联系我看。她上次体检也在我们医院做的，所以我可以登录系统看到她这两次的CT。在她的左上肺叶有一个直径六毫米的磨玻璃结节，这次和上次比，变化不显著，虽然直径不是很大，但看起来首先考虑早期肺癌，位置比较靠近外周，可以考虑手术切除。看到这里，可能有些朋友会问，如果是肺癌的话，那不应该复查的时候比之前变大才对么？对于小的肺磨玻璃结节型肺癌来说，很可能在复查时变化不大，如果位置比较靠外，可以采取积极的态度来对待，用微创胸腔镜手术做个楔形切除就可以达到治愈的效果。04月14日26
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 肺癌有没有家族聚集性？有没有一个家族里边很多成员都确诊为肺癌的呢？前段时间有一位家住天津六十多岁的女士在我这里住院，做的肺磨玻璃结节手术。肺磨玻璃结节也就是我们常说的GGO，这位女士肺里面有三个磨玻璃结节，手术切下来的病理大一些的是浸润性肺腺癌，两个小一些的是微浸润肺腺癌。也就是说，她的三个肺磨玻璃结节都是恶性的。据了解，这位女士的父亲和两个姑姑都诊断为肺癌，我在和这位女士的儿子沟通的时候也一起分析来着，看起来是有一定的遗传因素，推测异常来自于她的父系基因。有些朋友可能认为这都是偶然，家族成员之间得肺癌并不具有关联性，但我确实在临床工作中遇到了很多一家里有好几位成员都得肺癌的病例，这也是为什么肺癌筛查指南里边给大家专门提到的，如果您的一级亲属诊断为肺癌，那您也需要到医院每年做CT排查肺癌的原因。04月11日73
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 通过我之前给大家科普肺结节的相关知识，大家知道肺结节可以包括磨玻璃性质的和实性的两种。对于相同直径的肺结节来说，如果是恶性的，那实性肺结节的恶性程度要比磨玻璃性质的高。话虽这样说，但大家不要看到大一些的实性肺结节就认为是肺癌。有一位小伙子带着妈妈的CT片子过来找我看，他妈妈之前就发现肺里有一个结节，通过这几年的观察，发现这个肺结节在报告里的描述有时大几毫米有时小几毫米。通过家里人的商议，决定无论这个肺结节是什么性质的，都要把这个肺结节切掉，在网上了解我治疗肺结节比较专业，所以特地找到我做手术。我仔细阅读他带过来的片子，这个肺结节位于右肺下叶，直径接近两厘米，是一个实性肺结节。虽然里面没有一点钙化，但给我的感觉，首先考虑是一个良性的肺结节。我和家属沟通了一下，想知道如果切下来是良性的，家里能不能接受。家里说良性的他们也不想留了，切下来是良性的他们更高兴。沟通好了之后，我给这位患者安排好了床位，她直接住了进来，我把这个肺结节切了下来，病理就像推测的那样是一个良性的错构瘤。现在大家都担心自己肺里长的实性肺结节是不是肺癌，尤其直径大了一些，就更加紧张，但大家不要一看到实性肺结节就想到肺癌，有一部分就是良性的肺结节。04月09日62
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