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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 现在发现肺磨玻璃的朋友越来越多，大部分肺磨玻璃结节都可以观察，除了观察直径外，密度变化也是观察的一个项目。有一位年轻的女士前几天在我们医院进行了复查，她肺里面之前发现有一个比较小的肺磨玻璃结节，直径也就两三毫米。这次复查现在这个肺磨玻璃结节的密度比之前低了一些，可以继续观察。她说之前看过我的科普文章，是不是肺磨玻璃结节密度低了，变淡了，说明恶性程度也就降低了。确实是这样的，如果一个肺磨玻璃结节在观察的过程中出现了密度降低，也就是我们常说的变淡了，这是一种好现象。虽然不能完全除外这个肺磨玻璃结节有恶性的可能，但总比密度增加，实性成分增多要好。从恶性程度和恶性概率来说，肺磨玻璃结节密度变淡了都是好事情。04月11日61
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林一丹主任医师 华西医院 胸外科 林一丹，四川大学华西医院主任医师，教授，博士生导师，四川大学华西医院胸外科一级专家，美国埃莫韦大学医学肿瘤学博士后，美国癌症研究协会会员，中华医学会胸心血管外科专委会青年委员，中华创伤杂志英文版中国胸心外管杂志英为膜玻璃结节毛玻璃结节它并不是一个静止的形态，它很多情况下是有可能是恶性肿瘤，我们可以看到这5张幻灯片，毛果林结节它会发展变化，它可以从纯的机节发展成为一个混合食性的，最后呢，食品成分越来越多，成为一个完全实性的。肺结节就是我们最常认识到的肺癌，那么肺癌只有在早期通过手术治疗才有。 有可能治愈，也就是一期、二期的时候，到了三期、四期相对中晚期的情况下，上失了手术的机会，五年生存率就非常低了。那么即便是在一期的情况下，我们可以看到这张表，一期肺癌1A期，也就是实性成分，通过外科治疗以后，5年生存率呢，也才接近90%，很多是在80%左右，但是如果我们把手术的时机在提前，提前到压式性结决毛玻璃样变的时候就做手术，这个时候5年甚至10年的生存率就可以达到100%，整整提高了20%。那么肾结节的分类，刚才讲了实性的和压齿性的，我们先讲讲压齿性结节，这是大家最关心的问题，门诊上很多病人04月09日57
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：肺磨玻璃结节的惰性、风险低、发展慢、危险不大已经越来越被人们所认识和接受。虽然现在仍有很多结友非常焦虑，但也已经有许多结友通过科普学习更好的认识了肺结节，从而已经能做到坦然面对与按时随访，而不是必除之而后快！但结节在体内，毕竟总是怕它什么时候进展从而错失良机。由于病灶小，血液化验或PET-CT等检查也无法真正定性，所以随访有无进展与风险的判断也是基于影像学上有没有进展变化。当然这其中最被普遍百姓认可的是“大小变化”；最被专业医生认可的是“密度变化”；最能反映结节发展实质与趋势的则是“血管征”！今天要讲的就是磨玻璃结节是不是有血管征就肯定进入发展快车道，说明已经有较大风险，必已经有干预处理的指征。病史信息：基本信息：男性，47岁。主诉：体检发现肺结节4年余。现病史：患者于2019年11月在某大学附一院A医院体检发现有双肺多发结节，部分为GGN，较大为7.2mm，2022年7月在本地医院B医院复查，结果相比2019年差不多，2023年9月再在A医院复查，结果相比2019年相仿建议随访复查（另外同ct影像在华东某医院C医院放射科问诊结果其中最大7.2mm，结节为ia/mia与前相仿），最后一次2024年1月在A医院复查，结果较前相仿建议随访复查（另外同ct影像在C医院放射科问诊结果择期消融或者间隔半年随访复查）。希望获得的帮助：希望叶主任根据前后影像对比，判断一下结节的严重程度，以及是否需要做手术？需要手术的话大概要怎么做？影像展示与分析：我们先看2024年1月人工智能辅助诊断系统找出来的两肺多发结节：找出这么多结节，有21处！但有意义吗？大部分都是不必报出来的，都是没有临床意义的！按肺结节专家共识，4毫米以下非钙化结节算是阴性结果！你说AI找出这么多报给病人，除了徒增烦恼与焦虑有何益？因为过小、过淡，临床肯定不需要干预的结节除了随访啥也不需要做，而这类没意义的结节根本就是与正常人群一样常规年度体检复查就行了的。当然本例是有异常的，需要关注的结节的。下面我们就专门分析主病灶的连续层面也及变化情况。主病灶2024年1月连续层面影像展示：病灶出现，磨玻璃密度，较淡。轮廓较清，密度不是很纯，当然仍无实性成分。靠脊柱侧似乎有微小血管贴边或走行于病灶内这侧的边缘。局部有少许细毛刺样征，病灶整体轮廓清楚，瘤肺边界清，灶内密度略不均，但说不上纵隔窗可见的实性成分。有微血管贴边走行。见邻近血管发现微小分支走向病灶。影像初判断：右下此灶必是肿瘤范畴的，如果有随访过的话。它是磨玻璃密度结节，不是很纯，密度稍不均，但说不上有实性成分。但有明显血管进入以及贴边，边缘也有的地方有细毛刺征，整体轮廓与边界均清。大概以原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。主病灶2019年时连续层面影像展示：病灶出现，似乎有偏高密度成分。轮廓较清，密度欠均。边缘毛糙，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。微血管进入。邻近血管发出小分支走向病灶影像回顾分析：此灶于2019年时已经存在，而且同样是磨玻璃密度，灶内稍不均质；整体轮廓与边界清；有微血管进入；边缘毛糙有细毛刺。对比4年来几乎没有明显变化。我的回复：现在检查发现的肺小结节非常多，包括磨玻璃密度的和实性微小的。太小的结节影像的特征不明显，而且也没有必要去切下来化验，所以不需要纠结他到底是什么性质。我们需要关注的是有没有有风险的结节，考虑恶性可能性大而且不处理对机体有危害影响的。如果过小，无法定性，肯定不必处理，或者虽然考虑恶性范畴，但是风险仍非常低，密度很纯，半年或一年复查随访不会耽误病情。那么就只需要安心随访，随访间隔的长短按照最主要病灶的情况来定。你的影像AI找出那么多结节来，但绝大部分都是良性的，纤维增生结节之类的，没有临床意义，真正要关注的只有右下叶近脊柱这处，其轮廓清楚、瘤肺边界清，要考虑肿瘤范畴的，但目前仍纯磨密度，大概是原位癌阶段可能性大，再随访下应该关系不大，待有进展并具一定风险时定位后楔形切了就行了。意见供参考！感悟：持续存在的瘤肺边界清楚的磨玻璃结节基本都是肿瘤范畴的！但风险高低与是否要干预处理主要是密度高低！密度高低的决定因素或者说病灶从纯磨玻璃密度发展到混合密度的关键是有血管进入！所以血管进入病灶是风险有无以及预判后续是否会进展的重要因素！从今天这个病例来看，是不是有血管进入就必定危险？就得干预处理？此灶4年前就已经非常典型恶性的影像特征，也有血管进入的，但它又确实4年来几乎没有进展！所以我一直强调：血管进入并异常增粗才是风险增大的重要考虑因素！有血管不要紧，血管进入并异常增粗才要紧。04月02日164
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王巍炜主任医师 云南省肿瘤医院 胸外二科 前言随着人们生活水平的提高，越来越多的人参加健康体检。经常会有朋友被医生告知肺里发现有一个“阴影”或“结节”。听到这样的消息，很多人会惊慌失措，生怕自己患了癌症，以至茶饭不思、夜不能寐；但也有些人不以为意，对医生建议的定期复查置若罔闻，等“结节”长大变成了“肿物”，往往已错过最佳手术时机。那么我们应该怎样正确认识与对待肺部结节呢？相信你会从这篇文章中找到答案。1肺结节是肺癌吗？肺结节是指影像学（肺部CT常用）表现为直径≤3cm的肺部阴影。肺结节只是影像学上的一个描述性名词，指的是病灶的大小，与病灶的性质无关。有研究表明：健康人群体检发现肺结节的概率为20%左右，其中超过90%是良性的，接受手术治疗并确诊为肺癌（恶性）的仅占2％。直径＞3cm的肺部阴影称为肺肿物，肺肿物中肺癌的比例要远远高于肺结节中肺癌的比例。因此，肺结节≠肺癌。肺结节与肺癌是不同的概念，两者没有必然联系。肺内很多病变都可称之为肺结节，其中多为良性病变，例如肺部炎症、肺结核、肺良性肉芽肿、肺内瘢痕、肺内淋巴结、肺泡内出血等；少数为恶性病变，例如原发性肺癌或转移性肺癌。2为什么会长肺结节？肺结节的病因被认为是多因素的，尚未完全发掘与证实，以下是常见的几个因素：（1）被污染的空气、刺激性化学物质、环境中的灰尘、烟雾被吸入，吸烟后免疫细胞吞噬后形成“废墟”。（2）肺部感染后免疫细胞和病菌战斗后形成“瘢痕”。这些废墟和瘢痕多在胸部CT上表现为肺结节，就像我们脸上长的痘痘和痣一样。（3）肺内正常的结构，如肺内淋巴结、肺内钙化灶等有时也会在CT中表现为肺结节。（4）极少数肺结节是恶性细胞增殖形成的肿瘤，即肺癌。肺癌与以下危险因素有关：长期吸烟；长期吸入厨房油烟；有环境或高危职业暴露史（例如石棉、铍、铀、氡等接触者）；合并慢阻肺、肺纤维化、肺结核病史者；有肺癌家族史或罹患其他恶性肿瘤者。3 如何评估肺结节的良恶性？肺结节的评估方法主要包括个体临床特征和影像学特征。综合以上因素，我们可以初步将肺结节分划分为肺癌高危结节、中危结节和低危结节，根据危险分级决定后续的处理策略。（一）临床评估。临床评估包括患者的病史和体征检查，包括年龄、性别、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和肿瘤家族史、职业暴露史等。临床的信息可为肺部结节的鉴别诊断提供参考依据。（二）影像学特征。（1）肺结节大小是判断良恶性的因素之一，通常来说，结节的恶性概率随着直径增大而显著增加。肺部结节按大小可分为肺结节（10mm<长径≤30mm）、肺小结节（5mm<长径≤10mm）和肺微小结节（长径≤5mm）。研究表明，肺微小结节的恶性比例小于1%，肺小结节的恶性比例为6%～28%，直径≥20mm的肺结节或肺肿物的恶性比例为64%～82%。（2）良性与恶性肺结节的CT特征不同：一般来讲，良性结节轮廓清晰，边缘较规整，可出现长毛刺、爆米花状钙化等征象；恶性结节形态不规则、边缘不整齐，可出现毛刺征、分叶征、棘突征、空泡征、空气支气管征、胸膜凹陷征和血管集束征等征象。（3）良性与恶性肺结节的密度不同：肺结节可分为实性结节、部分实性结节（亦称为混合磨玻璃密度结节）、纯磨玻璃密度结节。研究表明，部分实性结节（混合磨玻璃密度结节）的恶性概率最高，纯磨玻璃密度结节次之，实性结节恶性概率最低。 （4）胸部CT发现有肿大淋巴结提示有肺癌伴淋巴结转移可能，良性结节不会出现淋巴结转移。当然，身体某部位感染、免疫系统疾病、淋巴瘤、结节病等疾病也会引起淋巴结肿大，需要与这些疾病相鉴别。 4 发现肺结节该怎么办？肺结节通常不会引发症状，因此绝大多数肺结节是通过体检行胸部CT发现的。初次检查出肺部结节以后，不要视而不见，也不要紧张焦虑，应前往医院的胸外科门诊就诊，听取医生的建议。一般来讲，绝大多数的肺结节为低危结节，无需治疗、复查和随访。对于中危结节，通常需要定期复查和随访，若结节无显著变化，则无需特殊处理，继续观察随访即可，若结节显著增大或出现恶性特征，则需要积极治疗，一般首选胸腔镜微创手术治疗。对于高危结节，需要引起足够的重视，根据具体情况制定不同的诊疗策略，如进行密切的观察随访、消炎治疗后复查、穿刺活检明确诊断、直接手术等。 5 肺结节的手术治疗5.1评估手术必要性及可行性（1）需不需要手术？对于随访后明显增大的中危结节、高度怀疑恶性的高危结节以及穿刺活检证实为恶性的结节，应首选外科手术治疗。（2）能不能进行手术？在确定需要进行手术后，还要对患者进行全面评估，能否耐受肺切除手术。主要评价指标为：患者心脏功能、肺功能、肝肾等其它脏器功能、凝血功能、是否有血栓等，因此，患者入院后需要进行抽血、心电图、心脏彩超、肺功能检查、全身增强CT检查、血管超声等检查，排除了手术的禁忌后方可进行手术治疗。 5.2 术前准备工作（1）心理准备术前保持良好的心态，不要过分的焦虑和紧张，要相信医生，切忌胡思乱想。要主动去了解手术的流程、风险与后果，理性地对待手术。患者需要与家人朋友沟通，获得他们的支持和帮助，以增强信心。（2）改善肺功能肺功能对肺切除术后的恢复至关重要，因此在术前要将肺功能保持在较好的水平。不吸烟的肺功能正常人群术前无需特殊处理，吸烟患者术前至少戒烟2周，肺功能差的患者术前可以通过雾化吸入药物等改善肺功能。（3）饮食准备手术前一周应当保持清淡饮食，避免饮食不当导致腹痛、腹胀、腹泻等症状。手术前6到8个小时，患者必须禁食禁水，确保在手术时胃内没有物体，防止手术后恶心呕吐。因此术前最后一餐建议适量吃些淀粉类食物，如米饭、面条、馒头等，因为淀粉类食品可以提供能量并且易于消化。（4）控制其他疾病术前如果有糖尿病、冠心病、高血压病等疾病的患者，应当主动向医生说明，并遵照医生的医嘱按时服药，保持血糖、血脂、血压等在适当的水平。5.3 手术方式选择（一）按照是否微创可分为开胸手术与胸腔镜微创手术。（1）开胸手术：开胸手术需要手术医生在直视下进行手术操作，因此需要较大的刀口，否则看不到胸腔内部。开胸手术缺点较多，如刀口疼痛更严重、影响美观、术后恢复慢等，现在已极少使用。（2）胸腔镜微创手术：近几十年发展迅速，已成为肺切除术的主要手术方式，刀口仅需2-4cm。其原理是将一个镜头伸入胸腔，将画面呈现在电视上，手术医生通过观看电视进行手术操作，因此手术刀口仅需要满足手术器械进出以及切下的肺取出即可。 近几年机器人辅助肺切除术逐渐成熟，其原理与胸腔镜微创手术类似，只是手术医生不直接手握器械进行操作，而是通过操纵机器人间接地控制手术器械进行手术。但是其费用较高，并且手术效果与术后恢复与普通胸腔镜微创手术没有明显差别，因此没有普遍应用。（二）按照切除范围可分为肺叶切除术及肺部分切除术，肺部分切除术又可以分为肺段切除术和肺楔形切除术。对于以上手术方式，需要手术医生根据病人的身体状况，结节的大小、位置、恶性程度、病理分期等因素综合考虑，最终制定一个最有利于患者的手术方案。5.4 术后康复与复查（1）康复运动术后通常建议做一些康复运动，来促进肺部的康复，如有效咳嗽、腹式呼吸等。主动地有效咳嗽对于术后康复非常重要，通过有效咳嗽可以清除术后气道分泌物、重新使肺“涨“起来、促肺扩张，同时也可以检验肺是否漏气。注意，有效咳嗽不是普通的清清喉咙、用嗓子咳的那种咳嗽，而是腹肌发力、爆发式咳嗽，否则起不到好的效果。部分患者可能会咳出少量血，这通常是正常的，这正是排出分泌物的表现。腹式呼吸可以使膈肌活动增多、减少胸锁乳突肌、斜角肌等呼吸辅助肌的活动，使每次通气量、呼吸效率、动脉血氧分压上升。除此之外，适量的低强度运动也是有必要的，适度运动可以提高机体新陈代谢水平、促进血液循环、锻炼心肺功能等。但是禁止剧烈运动，这会导致刀口愈合不良、肺损伤等并发症。（2）心理健康良好的心态对于术后康复至关重要，不良的心态会导致睡眠障碍、内分泌失调、代谢紊乱等问题，影响术后康复。患者术后应积极调整心态，保持乐观积极的状态，如果不能很好地自我调节，要主动寻求医生、家人、朋友的帮助，不能逃避问题。（3）饮食睡眠良好的饮食和睡眠是术后康复的重要保障。在饮食方面，要保证营养均衡，以利于消化的食物为主，保证充足的蛋白质摄入，避免吃辛辣刺激的食物。另外，还要保证充足的睡眠，给身体的恢复创造有利的条件。（4）定期复查术后复查随访的目的主要是发现：①肿瘤复发/转移；②新的原发癌；③治疗后的并发症等其他可能威胁生命/健康的情况。并及时处理，以延长生存时间，改善生活质量。对于良性结节，推荐术后的第1年每6个月复查1次，术后1年以上每年复查1次。对于恶性肿瘤，推荐术后的前5年每6个月复查1次，术后5年以上每年复查1次。若出现新发肺部症状或肺部症状加重者，推荐立即复查。复查的项目一般包括询问病史、胸部CT和抽血检验等。6 肺结节的其它治疗对于手术后的肺结节，术后的病理诊断可以确诊。一部分为良性结节，良性结节经手术治疗即可根治，无需其余治疗。另一部分为恶性结节，即肺癌。现今，手术治疗、放射治疗（简称放疗）、化学药物治疗（简称化疗）、分子靶向治疗和免疫治疗是肺癌治疗的五大常规疗法。恶性结节术后是否需要接受其它治疗取决于肿瘤的病理类型、病理分期以及患者身体耐受情况等因素，临床医生会依据诊疗指南并结合患者具体情况制定恰当的综合治疗方案。04月01日241
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张百华主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 胸外科 在近些年里，随着人们防癌意识的提高和医疗技术的不断进步，胸部低剂量CT的普及使得肺结节的检出率逐年攀升。当我们拿到CT报告，看到“肺部磨玻璃结节”这几个字时，往往会心生恐慌，担心自己是否已经步入了肺癌的阴影。今天，我们就来好好聊聊这肺磨玻璃结节，看看它到底离肺癌有多远。一、肺结节的“家族图谱” 首先，我们来了解一下肺结节的“家族图谱”。肺结节，按照其密度分类，可以分为实性结节和亚实性结节两大类。而这亚实性结节呢，进一步细分为两种：纯磨玻璃结节（pGGN）和混杂性磨玻璃结节（mGGN）。纯磨玻璃结节（pGGN）的特点是其内部不包含任何实质组织，是一种特殊类型的非实性结节。而混杂性磨玻璃结节（mGGN），也被称为部分实性结节，其特点是结节内部既有磨玻璃样的影像表现，也含有实质成分。 二、揭开肺磨玻璃结节的神秘面纱 那么，什么是肺磨玻璃结节呢？肺磨玻璃结节，顾名思义，就是在CT肺窗上看到的那种淡淡的、像云雾一样的结节影。它的名字来源于其外观，就像是被磨砂过的玻璃一样。这种结节影内部，我们还能看到正常的支气管和血管影。虽然它听起来有些可怕，但我们要知道，磨玻璃结节只是一种影像学上的描述，它并不代表疾病本身，更不能预示病情的走向。肺磨玻璃结节的形成，与多种因素有关。它可能是局灶性间质性纤维化、局部炎症细胞浸润等良性病变在CT上的表现；也可能是癌前病变，如不典型腺瘤样增生、原位腺癌等的早期征象；当然，还有可能是恶性病变，如微浸润性癌、浸润性癌等的表现。因此，我们不能仅凭磨玻璃结节就断定自己得了肺癌，还需要结合其他检查和临床表现来综合判断。 三、肺磨玻璃结节的“善恶”之分 肺磨玻璃结节也有“好”“坏”之分。良性的磨玻璃结节可能与多种非肿瘤性疾病相关，例如局部的纤维化、炎症细胞的聚集、纤维组织的过度生长、肺泡及其周围组织的机化、肺泡的萎缩等。这些病变在计算机断层扫描（CT）上均可能显示为磨玻璃样的影像。此外，由于感染引起的炎症、局部出血和水肿，或者是由于支气管镜检查及经胸肺活检造成的局部肺损伤，也可能导致短期内在肺部形成磨玻璃样的影像。癌前病变的磨玻璃结节可能包括非典型腺瘤样增生（AAH）和原位腺癌（AIS）。这些病变是肺部疾病进展的早期阶段，需要密切关注和适当的医疗干预。恶性的磨玻璃结节通常与多种癌症相关的病理变化有关，如微浸润性癌、浸润性癌、浸润性黏液腺癌等。这类结节的特征是病灶的体积较大，且含有较多的实性成分，这些特征通常意味着结节的恶性潜力较高。因此，对于这类结节的诊断和治疗需要格外谨慎和及时复查。四、肺磨玻璃结节的“成长日记” 对于新发现的肺磨玻璃结节，我们需要进行定期的随访和观察。这就像是在观察一个孩子的成长过程，我们需要密切关注它的变化，以便及时发现问题并采取相应的措施。 首次发现的磨玻璃结节，我们推荐在3个月后进行CT复查。如果结节明显缩小，那么很可能是一个良性病变。但如果结节没有明显变化或者有所增大，那么我们就需要更加警惕了。对于直径小于8毫米的磨玻璃结节，我们可以每半年或一年随访一次；而对于直径大于等于8毫米的磨玻璃结节，我们则需要缩短随访时间间隔至6个月。 在这个过程中，我们可能会遇到一些需要积极治疗的情况。比如，当磨玻璃结节出现进展，表现为密度增加或体积增大时，这就提示我们可能是恶性结节的可能性大，就需要胸外科医生及时手术治疗。当然，也有一些结节会长期稳定不变，这种情况我们只需要保持定期随访即可。五、肺磨玻璃结节的四种“人生轨迹” 肺磨玻璃结节的“人生轨迹”可谓是多种多样。有的结节在复查中会逐渐消失，这类结节多为炎症性结节，可以通过抗炎治疗或增强免疫力等方法促进吸收。有的结节会长期保持稳定，不发生变化，这种情况最为常见，我们只需要保持定期随访即可。还有的结节会出现进展，密度增加或体积增大，提示恶性可能性大，这时就需要我们积极采取治疗措施了。当然，也有一些患者因为不遵从医生指导定期复查，导致结节发展成晚期肺癌，这是最为遗憾的情况。 六、面对肺磨玻璃结节，我们该如何应对？ 面对肺磨玻璃结节，我们首先要保持冷静和理性。不要一看到“磨玻璃结节”这几个字就惊慌失措，认为自己已经得了肺癌。我们要知道，磨玻璃结节只是一种影像学上的描述，它并不能代表疾病的性质。接下来，我们需要听从医生的建议，进行进一步的检查和评估，以确定结节的性质和病因。 如果医生认为结节是良性的，那么我们只需要保持定期随访即可。在随访的过程中，我们要注意保持良好的生活习惯和心态，增强自身的免疫力，以促进结节的吸收和消散。如果医生认为结节有恶性可能，那么我们就需要积极采取治疗措施了。这可能包括手术、放疗、化疗等多种手段，具体治疗方案需要根据患者的具体情况来制定。 总之，面对肺磨玻璃结节，我们要保持冷静、理性对待，听从医生的建议，进行科学的检查和评估，采取合适的治疗措施。只有这样，我们才能更好地保护自己的健康，远离肺癌的威胁。 最后，我想说的是，虽然肺磨玻璃结节听起来有些可怕，但它并不是肺癌的代名词。只要我们保持警惕、科学对待，就能够及时发现并处理潜在的健康问题。同时，我们也要加强防癌意识，定期进行体检和筛查，以便更早地发现并治疗肺癌等恶性肿瘤。让我们一起努力，守护我们的健康吧！04月01日188
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胡学飞主任医师 上海市肺科医院 胸外科 近年来，随着体检的普及和影像技术的进步，肺部结节的发现率逐年上升。这让许多人在拿到体检报告后感到恐慌，担心自己是否患上了肺癌。其实，肺部结节并不等同于肺癌，大部分肺结节都是良性的，只有极少数可能是恶性的。因此，我们不必过于恐慌，而应科学对待。首先，我们要了解什么是肺部结节。肺部结节是指肺部影像上直径小于3厘米的圆形或椭圆形病灶。它们通常是无症状的，多数是在体检或偶然检查中发现的。肺结节可以分为良性病变和恶性病变，其中良性病变占据绝大多数，如肺错构瘤、肺部感染、肺结核球等。而恶性病变，即肺癌，只占极少数。其次，我们要明白肺部结节的肺癌比例非常低。尽管肺癌是肺结节的一种可能情况，但大部分肺结节都是良性的。而且，即使是恶性肺结节，也往往处于早期阶段，通过及时的治疗，患者的预后往往较好。因此，面对肺部结节，我们不必过于恐慌。正确的做法是定期进行复查，观察随访。医生会根据结节的大小、形状、密度等因素，判断其良恶性可能性，并制定相应的随访计划。通过定期的胸部CT检查，我们可以了解结节的变化情况，及时发现并处理可能的恶性病变。总之，肺部结节并不等同于肺癌，我们不必过于恐慌。科学的态度是定期复查，观察随访，以便及时发现并处理可能的恶性病变。同时，保持良好的生活习惯和心态，也是预防肺部疾病的重要措施。03月31日234
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：肺多发结节是个不得不经常面对的问题，而且感觉在临床上碰到的越来越多，年纪也轻。总体上来说若是纯磨玻璃结节多发，是能够先较为安全随访的，可多年以后总得进展，届时的处理真的是个恼人的问题。我想我们经常分享此类病例，主要目的一是告诉大家肺多发结节的情况非常常见，心理上要放下包袱，理性面对；二是也希望业内大咖能更多关注并研究肺磨玻璃结节的发生机制，以及如何从致病因素上找到应对的方法。目前这种打地鼠式的办法肯定不是最优的，各专业医生各为其是，都想借肺结节多发以提升业务量也绝非值得推广的。今天分享的这位结友才38岁，但她的影像报告AI找出24处结节，在其好大夫在线问诊的经历在问诊我之前已经有问过15位了，我是第16位，不知道有没有能解除她的部分焦虑。病史信息：基本信息：女性，38岁 。问诊经历：胸外科：9人；呼吸与危重症医学科：1人；医学影像科：5人。疾病描述：第一次检查某市第二人民医院，报告显示均为纯磨玻璃结节；第二次检查在某市人民医院，三个月复查，报告显示有部分实性结节（第二次检查做的普通薄层1mm的，同时做了三位重建） 。主要想了解一下是不是结节变化了，具体有哪些结节发生进展了？ 实性结节良恶性诊断以及进展的结节是否需要干预。 希望获得的帮助：1、明确哪些结节发生变化了 ；2、明确哪些结节有实性成份存在；3、诊断实性结节性质 ；4、后续治疗建议。影像展示与分析：患者最近的检查有AI辅助诊断意见，找出的病灶分别如下：病灶1：右上叶长径8毫米纯磨玻璃结节，边上有微小血管贴着，整体轮廓较清，怕哪样欠均匀。考虑不典型增生或原位癌可能性大；病灶2：右上叶长径7毫米磨玻璃结节，密度稍高，但仍未达纵隔窗可见的实性密度，中间有小空泡征，轮廓与边界清，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性较大；病灶3：右上叶磨玻璃结节伴空泡征，原位癌或不典型增生可能性较大。病灶4：右上叶磨玻璃结节，密度较淡，有微小血管进入，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。病灶5：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶6：左上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶7：左上叶微小淡磨玻璃结节，考虑少许慢性炎或伴肺泡上皮增生可能性较大；病灶8：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶9：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度稍均，似有微小血管贴边，考虑慢性炎伴肺泡上皮增生可能性较大；病灶10：左上叶极淡密度的小片状模糊影，少许纤维增生或肺泡上皮增生；病灶11：左上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶12：左上叶磨玻璃结节，轮廓较清，有血管穿行，考虑肺泡上皮不典型增生可能性较大，也可能原位癌；病灶13：左下叶微小磨玻璃结节，边缘欠清，病灶过小，考虑少许纤维增生或肺泡上皮增生可能性较大；病灶14：右上叶很淡密度微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶15：左上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，紧贴叶间裂，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶16：右肺磨玻璃结节，伴小空泡征，密度略高但未达实性，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大；病灶17：左上叶磨玻璃结节，伴小空泡征，也有微血管征，考虑原位癌可能性较大。病灶18：左下叶极淡密度结节，但轮廓却清，考虑肺泡上皮增生可能性大；病灶19：右中叶微小磨玻璃结节，考虑不典型增生可能性大；病灶20：右下叶磨玻璃结节，轮廓清楚，有微小血管进入，瘤肺边界清。考虑原位癌或不典型增生可能性大；病灶21：右下叶磨玻璃结节，轮廓清，考虑不典型增生可能性较大；病灶22：左下叶贴着叶间裂处密度偏高微小结节，良性可能性稍大，因其密度显高，轮廓与边界显糊，又在叶裂处。病灶23：右中叶极淡密度微小片状影，肺泡上皮增生可能；病灶24：右下叶叶裂处结节，实性，边缘光滑，没有收缩力，密度过高，考虑肺内淋巴结或碳沫沉积可能性大。2023年12月最明显的结节形态：与2024年3月份复查时的对比，几乎没有变化。我的回复：两肺多达20几处结节，除了最后一处实性的考虑良性的，其他的都是磨玻璃密度，整体轮廓较清的，这在3月份的AI诊断上都有截图，其中最主要的几处就是我另外再截图了发来的这几处。它们也仍算是磨玻璃密度，病理大概会是原位癌可能性大，个把最坏可能是微浸润性腺癌，其实说不上明显实性成分，只是右上叶的那三处，最靠纵隔的那枚有血管穿过，显得像是混合密度，但肿瘤的成分仍是磨玻璃的。鉴于多发，又无法都通过手术全部切除，我的想法仍是再观察随访为主，待主病灶进展到有风险了再来考虑干预处理主病灶，并到时候兼顾同侧的其他结节是否顺带解决一部分。目前先随访，意见供参考！感悟：今天为什么要分享其实挺常见的这种多发磨玻璃病例？我想主要是由于结友问诊了这么多医生，仍在继续问，说明她虽然这些结节目前风险不大，但对她的心理造成了很大的压力，这也是结友最常见的心理状态。我觉得心理的崩溃或不断钻牛角尖的思考或许在短期内导致的害处更甚于结节本身！她问了这么多医生，肯定大部分都认为能随访，目前也没有风险大到定得赶紧处理的病灶，但她仍在不停的问诊，总想得到更让其踏实的答案。但哪位医生能说这些不是恶性范围的呢？谁能告诉她这是正常的呢？那不可能呀！已对查出多发结节，致病因素不明、预防措施没有、切又切不光、用药也不用！你说除了正确认识它、理性面对它，你能如何？在问诊中，总是有结友问到底有没有增长1毫米？CT值有没有增加？血管有没有进入？空泡有没有？实性成分有没有以及占多少？这些作为患者自己定要去纠结有何益？能说明什么问题呢？总体上，如果像今天这位结友医院提供AI辅助诊断意见，那是大小、体积、CT值、风险程度都会列的清清楚楚。但实际上在临床工作中，医生并不必这样按数值去判断风险或决定是否手术，如果这样还需要医生干嘛，AI全部会给出意见，AI说该开刀的转给胸外科、AI说可随访的回家下次来复查、AI说有风险的去消融等等。事实上我一直认为，我们看肺多发结节，关键就抓住：1、最主要的病灶风险如何：如果主病灶仍是危险性不高能随访，那么既无必要去数一共是10处还是15处，抑或20处，都没有意义，因为反正是按时复查就行；2、不同时期影像的对比，过于细微的差别，当其不足以改变临床决策的时候，就失去了深究的意义：纯磨只需随访的，你是5毫米也好，7毫米也罢，有何相干？反正仍不需干预处理。实性结节怕它危险，但若2毫米、3毫米，连影像特征都看不明白，更不可能为了这类结节去切下来化验，那么总在担心到底良性还是恶性，会不会是小细胞癌有何用？所以我在临床工作中，基本上不在意具体大小，也不去测CT值，关注一是实性成分有没有；二是血管有没有进入以及异常增粗；三是对比最早的与最近的有没有明显变化。放平心态、理性面对，该随访时按时随访，该干预时下决心干预！03月30日144
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赵铭主任医师 惠山区人民医院 胸外科 随着人们生活水平的提高,现在人们更关注于自己以及家人的身体情况。人们对于疾病的预防有了新的认识，定期体检成为了生活中重要的事情。疾病预防好于治疗,早发现早治疗好于发现晚延误治疗。同时随着胸部CT检查的普及，肺结节的检出率也越来越高，很多患者反馈，看了网上的科普：“肺结节文章，越看越紧张”。在网络或非专业人士中，确实流传着很多有关肺结节的不太靠谱的常见“说法”，在此整理了一些患者们最关心的问题做一总结。1.什么是肺结节？肺结节是指人们在接受胸部CT或者X线拍片检查时，发现在肺部出现直径＜30mm的近似圆形或不规则形状的病灶，这种病灶的边界清晰或不清晰，在影像学上表现为密度增高的阴影。它可以是单发的，即只有一个结节影被发现；当然也可以是多发的，即在整个两侧肺部可以发现两个以上的结节。它们有个共同的特点：那就是能够勾勒出清晰的边缘，不像炎症那样边界不清。2.肺结节是怎么形成的？空气中的粉尘，吸烟，二手烟、油烟，煤烟等吸入性的污染物对我们的肺产生一定的刺激，从而形成一些小结节，有些小结节就是空气中的灰尘积聚在肺里面，刺激肺形成炎症，有一些小结节可能是肺部的一些病变，比如说肺炎、咳嗽等引起的肺出血，还有一些是肺良性肿瘤。此外，结核在以前不少见，但是，因为没有胸部CT，所以难以发现结核，感染结核后大家并不知道。由于自身的抵抗力，结核菌被我们杀掉了，于是会在肺部形成一些结核病菌的尸体，也就是可能的一些钙化灶，还有一些是没被杀掉的结核，也可以看到它们在肺部形成了它们最后的堡垒，这就是结核球。另外还有一些肺小结节是由于原本有其他部位的肿瘤，后由这些部位转移到肺而形成的肺部转移灶，在最早期也是像小结节。3.CT上面直径多少的肺结节需要找医生咨询？很多网友做CT发现肺结节，急切地想知道结节是良性还是恶性，并且希望从医生口中得到肯定的答案。实际上，直径小于5毫米的肺结节不需要过多关注，每年复查就可以了。所以首次发现的肺结节，如果小于5mm，该干嘛干嘛。4.几毫米肺结节不处理会不会突然发展到无法挽回的地步？对这个问题，真的是很多人非常纠结，非常担心随访复查过程中会不会结节突然增大，会不会发生转移之类。实际上，即便是恶性结节，也不会说突然增大到无法挽回的地步，癌细胞的生长也是有周期的，需要时间的，短期复查，结节绝对不会突然出现增大到无法手术，甚至发现转移的情况。10mm之内的恶性结节手术切除几乎都能达到根治的目的。5.肺结节8mm了，一定要手术吗？很多肺结节相关的指南都指出5mm和8mm是肺结节的两个节点，直径5-8mm之间的肺结节需要定期随访，超过8mm是不是就代表需要手术呢？并不是，要不要手术也是需要重点观察结节形态、性质、危险程度的。自从原位癌被踢出癌的范畴，目前认为纯磨玻璃结节考虑原位癌的话可以尽可能推迟手术，继续随访。有的患者随访八年都没有任何变化，如果过早手术没有必要。6.有没有药物能把肺结节消掉？有没有办法不手术，通过药物来让结节缩小消失呢？急性炎症结节，抗炎治疗有可能会让结节缩小，但大部分结节是不可能通过药物来消掉的，像钙化结节、纤维增殖结节，都是类似于陈旧疤痕，不会增大也不会缩小，吃药也起不到任何作用。而疑似的恶性结节，吃散结的中药基本上用处也不大。网络上有很多宣传可以消掉肺结节的中药，如果轻信，轻则破财，重则耽误治疗，遗憾终生。7.门诊医生为啥不看胸部CT胶片，还说看报告也不行？做完CT打印出来的胶片，考虑成本和便捷，只有几十个层面，实际上，薄层扫描的话，有几百个层面，简单说胶片上的信息只有十分之一。相邻两张图像的间隔在10mm左右，而肺结节多是mm级别，胶片上很容易漏掉，造成误诊，更无法看到具体形态，密度、CT值之类的参数。有些网友用手机拍胶片，上下、正反都不对，效果比起黑色胶片更差了，所以，网络门诊最好是能够提供电子图像，DICOM格式的，这种图像可以完美还原您做CT扫描时完整的胸部信息。划重点啦！如何拿到这个DICOM格式的数字胶片？准备一个全新的U盘，请放射科医生或者门诊医生到医院电脑里拷贝。为啥是全新的U盘？医院的电脑也怕病毒啊！有的医院胸部CT报告上有二维码，自己可以试试手机微信扫描，看看能否看到电子胶片，网络看诊的时候上传这个二维码，医生也可以看到数字胶片。8.增强CT可以看的更清楚吗？这也是个误区，时不时会有患者自动要求来做增强CT的，个别患者不给他做还和你急。其实所谓“增强CT”不是更清楚的CT意思。而是通过注射造影剂来观察组织的密度变化来鉴别结节的良恶性。纯磨玻璃结节做增强CT没有意义。实性结节大于8mm以上可以考虑做增强CT。9.哪些人需要重视胸部CT体检？重视胸部CT体检，做到疾病的早发现、早诊断、早处理，早期肺癌如果及时手术，可以达到治愈的标准。年龄40岁以上的以下人群尤其要注意定期体检：a.长期吸烟史；b.环境或高危职业暴露史（如石棉、铀、氯的接触史）；c.慢阻肺、弥漫性肺纤维化、肺结核病史；d.既往恶性肿瘤史或肺癌家族史。10.肺结节手术是大手术吗？对以后的生活影响大不大？肺结节手术大多选择胸腔镜微创手术方式。病人手术中多采用全麻、气管内双腔插管，侧卧体位，手术切口由普遍开展的3孔、2孔减至1孔，纯单孔胸腔镜只需要3cm左右的手术切口。与常规开胸手术相比很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，大大减少了手术创伤。而手术创伤越大，对免疫功能的影响就越大，胸腔镜手术对免疫功能的影响大大减少，手术后第2天患者即可下床活动。概括来说，胸腔镜手术有以下特点：手术创伤小，术后疼痛轻，对肺功能影响小，对免疫功能影响小，术后并发症少。所以，我们说肺结节的手术是“小”手术。11.胸腔镜下肺结节手术需要住院几天？胸腔镜下肺结节手术属于微创手术，住院后一般经历这样几个时间段:手术前检查和准备、手术、手术后恢复。手术前：需要行常规血液检査，如血常规、肝肾功能、凝血常规、输血常规等；需要行胸腹部的CT检査，脑部及心脏的检查；需要行肺功能及血气分析检查；有时还必须行PET-CT检查以排查有无转移。这些检查一般需要2~3天时间。手术：一般1小时左右即可完成。手术后：第1天可流质饮食，第2天即下床活动，第2~3天拔除引流管。大部分患者住院时间大约一周。12.肺结节微创手术后多久可以上班？门诊经常碰到患者咨询这个问题，这需要从两方面说，一个是患者恢复日常生活的时间，大概是1个月，这个时候可以从事一些脑力或者轻体力的工作，比如办公室文员，教师，自由职业者等等。之后视劳动强度，2-3月后可以恢复正常工作，融入社会。03月26日92
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陆欣欣副主任医师 江苏省肿瘤医院 胸外科 今天，我前面的门诊病人看完了，后面的病人还没有到。我正准备去病理科看看术后病人的病理。有一个病人，走进来要求我会诊他母亲的病情。我问：“是门诊病人还是住院病人？”家属说是：“是门诊病人，是S主任要求陆主任会诊的。”我看了看，家属手上没有会诊单，也没有S主任的门诊病历。家属说：“S主任要求做气管镜。你们医院气管镜医生说，仔细看看CT，肿瘤在支气管外面，可能气管镜下穿刺取不到病理。”我说:“你是门诊病人。找我会诊的话，要挂一下我的号，然后我给你写一下我的意见，写在门诊病历里面。你不挂号，我写不了病历。你不挂号，我口头告诉你的意见，你5分钟后就基本上忘干净了。而且，你不挂号，门诊秩序会混乱。我刚刚看完第10号病人，马上进来的第11号病人看你没有挂号单，会吵架，认为你是没有挂号单加了他的塞。”家属不情愿的下楼挂号了。我手机拍了CT二维码下来,看了看CT。中间还接待了几个病人。等待家属挂号时，我看了看江苏省X医院的电子CT影像，看到一个右上肺支气管后方的阴影。乍一看，炎症和肿瘤分不清。我仔细看了看，这是一个很大的混合磨玻璃结节，大约32×16毫米，实性成分为主，磨玻璃成分比较少。上图，右上肺一个混合磨玻璃结节。位于上叶支气管的后方。我用橙色箭头分别指向结节的实性成分和磨玻璃成分。黄色箭头是指向结节的实性成分和磨玻璃成分的分界线。这个结节是混合磨玻璃结节，只有这一张图的磨玻璃成分最清晰。其余薄层CT层面上，磨玻璃成分比较少。很容易误诊为实性结节。上图，这个右上肺一个混合磨玻璃结节的其它薄层层面。结节紧贴于上叶支气管的后方。我用橙色箭头分别指向结节的实性成分的轮廓。黄色箭头是指向结节导致斜裂胸膜明显凹陷。这个结节是混合磨玻璃结节，又能够使斜裂胸膜明显凹陷。所以，我有九成把握这个结节是肺癌，是一个恶性的混合磨玻璃结节。这个磨玻璃结节增大以后，会侵犯下肺，侵犯上叶支气管，变成中央型肺癌，需要袖状切除，手术难度会大大上升。家属从楼下回来，说没有挂号，不想挂号，回去找S主任了。我现在床上一个病人，周围型混合磨玻璃结节，当地医院做了气管镜，诱发严重咳嗽，到我这儿胸腔镜手术后，快出院了，咳嗽还没有好彻底。我告诉家属：“你妈妈的结节基本上是一个典型的肺癌。你和S主任相信不相信，那是你们的事了。我要看我自己的门诊病人了。”病人家属根本不相信，很气愤的走了，他非常希望我说他妈妈的肺疾病是良性的。我个人猜测S主任理解不了我的话。我没有时间和他讲解病情，后面还有门诊病人。这个家属连号也不愿意挂。他嘴里面说的，S主任要他找我会诊，这件事有可能是假的。我举一个例子，去年，一个20多岁的姑娘闯进我的门诊，说，她已经等了一个半小时，是外地人，着急坐高铁离开，要求马上给她看病。我说你是20号，需要自己和前面的16号，17号，18号，19号四个病人商量，他们同意你先看，你才能在他们前面先看门诊。这个20多岁的姑娘，听了以后，悻悻然的出去了。后来进来就诊的16号，17号病人和家属，都说，刚才的20多岁的姑娘一到门诊就进了我的诊室，一分钟也没等，根本不是她说的等了一个半小时。你可以点击下面的文章链接：两厘米以上的磨玻璃结节长什么样子？图解大型混合磨玻璃结节03月26日13
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