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04月24日
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04月23日56
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 现在发现肺磨玻璃结节的朋友越来越多，有些肺磨玻璃结节直径很小，没有超过5毫米，在临床上称为微结节。我经常会被患者问到，直径小于五毫米的磨玻璃结节会不会发展成肺癌？回答这个问题之前，我们先来看这样一个病例。这是一位家属天津45岁的男士，五年前，他在当地医院拍胸部CT，发现了肺里有一个磨玻璃结节，但是他带着片子过来找我看。他的肺磨玻璃结节在右肺上叶，直径四毫米，我建议他先观察一下。这五年里他没有再找我，直到前几天他又过来，说很长时间没有复查了，想在我们医院复查一下。我给他安排了胸部CT，发现之前那个四毫米的肺磨玻璃结节现在变成了六毫米，并且里面出现了一个小空泡。我建议他手术把这个结节切掉，因为这个结节很有可能是一个早期肺癌。他采纳了我的意见，在我这里办理了住院，我把这个肺结节给切了下来，病理和术前判断的一样，是一个微浸润肺腺癌，属于很早期的肺癌。通过这个病例我们可以知道，直径不到五毫米的肺磨玻璃结节如果持续存在，是有肺癌的可能性，只不过发展比较慢，如果复查的时候发现它在长，通过手术可以获得非常满意的治疗效果。04月17日59
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04月15日30
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 现在发现肺磨玻璃的朋友越来越多，大部分肺磨玻璃结节都可以观察，除了观察直径外，密度变化也是观察的一个项目。有一位年轻的女士前几天在我们医院进行了复查，她肺里面之前发现有一个比较小的肺磨玻璃结节，直径也就两三毫米。这次复查现在这个肺磨玻璃结节的密度比之前低了一些，可以继续观察。她说之前看过我的科普文章，是不是肺磨玻璃结节密度低了，变淡了，说明恶性程度也就降低了。确实是这样的，如果一个肺磨玻璃结节在观察的过程中出现了密度降低，也就是我们常说的变淡了，这是一种好现象。虽然不能完全除外这个肺磨玻璃结节有恶性的可能，但总比密度增加，实性成分增多要好。从恶性程度和恶性概率来说，肺磨玻璃结节密度变淡了都是好事情。04月11日78
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：肺结节是否到了该手术的程度，其实不同医院、不同医生或不同专业真的非常混乱，有对肺结节的认识问题、有潜在的业务需要问题、有患者的焦虑与不安问题等各种因素。但去年与今年，同样是我叶建明看的， 却给出完全不同的意见，去年建议开刀，今年却建议仍随访？这到底是怎么回事？今天分享的这位结友是河北的，去年专程来杭州面诊，做了靶扫描重建，当时我是建议她主病灶可以考虑手术切除了。但结友一直下不了决心，所以近几个月在当地又复查了CT后，说打算下决心开刀了，她发影像给我看，我又说不建议手术，可以再随访！简要病史：患者，女性，50岁，检查发现肺多发结节，没有症状。影像展示与分析：先看2023年11月在当地复查的影像：右下叶主病灶，磨玻璃密度，轮廓清，边缘毛糙，实性成分不明显，考虑原位癌或不典型增生可能性较大，最坏是微浸润性腺癌。右中叶磨玻璃结节，有血管征，但较小了淡，考虑原位癌或不典型增生可能性较大。右下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓较清，考虑不典型增生可肺泡上皮增生可能性大。右下叶轮廓显糊磨玻璃阴影，瘤肺边界也不清，少许慢性炎或纤维增生与肺泡上皮增生或不典型增生较难区分，但必能随访。右上叶淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。左肺磨玻璃结节，轮廓较清，边缘毛糙，没有实性成分，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能。左下叶微小淡磨玻璃结节，肺泡上皮增生可能性大。左上叶舌段磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。我的意见：我这次是说多发，又都没有确切实性成分，可以先随访，不要开刀起。但结友说去年到杭州靶扫描后是我告诉她主病灶要开了好。2023年杭州面诊时在杭州市肿瘤医院检查时的影像：右上叶肺尖近纵隔处淡磨玻璃结节。右上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清。右上叶前胸壁微小磨玻璃结节，边缘毛糙。左肺磨玻璃密度结节，轮廓较清。右下叶病灶有血管进入，轮廓与边界清。右中叶微小磨玻璃结节伴小空泡征。右下叶胸膜下磨玻璃结节。主病灶靶重建影像：病灶边缘有毛刺，内部有明显血管穿行，灶内血管略显增粗，整体轮廓较清。病灶毛刺征，血管进入，轮廓清楚均明显。整体轮廓清，瘤肺边界清楚，灶内密度稍不均，边缘略显毛糙。病灶有小空泡征或细支气管扩张的关系，表现分叶，微血管穿行，轮廓与边界清。多处边缘有毛刺，灶内有偏实性点状增高密度，整体轮廓与边界清。这个主病灶从靶重建影像上来看，微浸润性腺癌是要考虑的。而且对比薄层CT的影像与靶重建的影像，明显靶重建后细节显示更清楚。从这个位置来讲，局部单孔胸腔镜下楔形切除也是可以考虑的。但从风险角度来看，由于仍无显著肿瘤的实性成分，再随访又应该仍是可以的。我也是矛盾的态度：感悟：这是个没有标准答案的，即使我自己也是摇摆与纠结的病例。或许当时建议手术是对的，也或许今天仍认为可随访也是对的！在肺磨玻璃结节，尤其是多发结节的诊疗意见不一致、指南不具体、共识也模棱两可的情况下，干预还是随访都不是绝对的对或者错的。就如10几年前大家都认为原位癌是早期肺癌，标准肺叶切除加淋巴结清扫是应该最规范正确的；但现在还有人能够这么认为吗？医生的经验是在临床病例中不断积累。长期关注我公众号的朋友肯定有印象，我之前有段时间就是认为微浸润性腺癌是最佳的干预时机的。但促使我改变观念的是有次门诊有个省外结友来看，我先看他最近的片子，考虑是微浸润性腺癌，我告诉他可以考虑开刀了。但他说他的结节11年前就有，而且有电子版，找出来一看，几乎与最近这次的一模一样！从那天起，我就怀疑微浸润性腺癌或许也并不是必得干预的。又比如，我在几个月前还认为混合磨玻璃结节只要有磨玻璃成分，风险就低，恶性程度就小，但接连碰到好几例影像有磨，病理有贴壁的混合结节，最后都有淋巴结转移。所以又让我改变了观念，混合并不总是安全！后记：结友告诉我她已经在当地约了手术，打算切了算了。但我今天推迟了本来已经写好的微信文章，改发对她这个病例的分析，仍是想劝她再随访下。但毕竟有血管进入与穿行，必安全我也不能保证，但一般来说，我的总结是有以下影像特点时该考虑风险增加：1、范围明显扩大；2、灶内实性成分出现（肿瘤成分）；3、血管进入并异常增粗；4、邻近结构牵拉影响。她的主病灶虽有血管进入，但增粗似乎并不明显，总体上不管大小或密度也无显著进展的。如果真确定要右侧进行手术，同侧次病灶其实也都在较为边缘的部位，顺带也都切了也是可以做到的，但个人稍倾向不必切，以后看发展变化情况，反正楔切都方便，或许多年不变后，非外科手术的局部治疗措施到时候也是指南首选推荐的话，就可不首选再手术了。当然总体我现在的观念倾向主病灶也再随访下，不急着切。04月11日80
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04月08日13
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 现在发现肺磨玻璃结节的朋友越来越多，大部分肺磨玻璃结节可以继续观察，并不需要手术。有一位家住天津53岁的女士在线上问诊平台联系到我，把她最新的片子发给我看，她肺里就有一个肺磨玻璃结节。我通过比对她前后的胸部CT，她的肺磨玻璃结节有早期肺癌的可能，从积极角度来说，可以考虑手术切除。但她的肺磨玻璃结节密度很淡，继续观察也是安全的。她问我说肺磨玻璃结节多大体积建议手术切除？其实我们外科医生对于肺磨玻璃结节直径这个数值更加在意，对于体积来说，这不是一个临床常用的概念。除了有少量医院的放射科报告会报出肺结节的体积，绝大多数医院报的都是直径。因此您问一位外科医生肺结节多大体积需要手术切除？我想包括我在内很多医生都回答不上来。04月08日62
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：到医院看病，总想找熟人，托个关系有事好办，而且容易讲真话不唬人。但真的都这样吗？在各医院都将业务量放在首位，追求规模与手术量、诊疗操作量的时候，身在其中的熟人或许会不得不被裹挟。当然也有些熟人不是你所患疾病的专科医生或非医务人员，那么对于专业的医学问题仍取决于专科医生的态度。这时候倒真也不能怪熟人。今天分享的这个病全是位已对七十岁的老人，他2018年时就查出肺结节，一直随访，密度也淡，我看是风险很低的，但当地医院有熟人的情况下，仍反复建议他开刀，还吓他说不开以后后悔的机会都没有！我们看看真有这么严重吗？病史信息：基本信息：男性，70岁。主诉：发现肺部结节5年。现病史：肺部多发结节，其中左肺上叶尖后段见两个磨玻璃结节影，直径约9㎜一10㎜，另外，右肺和左肺有大小约6㎜X5㎜结节多个。2018年和2020年本单位医院CT体检时就存在以上结节，但当时医生没发现。从2021年4月开始，每半年定期随访。这个期间只是定期随访，没做过其他治疗。偶尔咳嗽，但不明显。无咳血、发热等症状。希望获得的帮助：需要主治医生提供的帮助: 一是确定左肺上叶两枚9mm一10㎜磨玻璃结节的性质？从发现以来变化大不大？ 二是下一步是继续定期随访，还是手术治疗？ 三是双肺其他多发结节性质？影像展示与分析：先看2018年4月时的影像：病灶1：左上叶肺尖部淡磨玻璃结节，密度低，但轮廓较清，中间有点状高密度，考虑血管穿行可能。病灶2：左上叶近纵隔侧磨玻璃结节，也淡，轮廓也清，中间似有空泡征。再看2021年4月时的病灶情况：两处病灶仍与前相仿，总体感染略明显，应该是扫描条件有所区别的关系，从形态与大小或病灶与肺组织对比来看，仍说不上明显的进展的。再看2023年12月复查时的影像：病灶1：结节密度很淡，与周围肺组织的对比很不明显，轮廓仍较清，与2018年时说不上有进展。病灶2：也是对比很不明显的，但持续在，就是不进展。病灶3：左肺斜裂处实性结节，边缘平直，没有膨胀性，也无毛刺征，几乎肯定是良性的。病灶4：右中叶实性小结节，边缘稍模糊，似有点长毛刺的感觉，考虑良性，没有恶性影像特征。我的意见：左肺上叶两处磨玻璃结节，从2018年到2023年几乎没有明显变化，密度很淡，轮廓较清，瘤肺边界清楚，靠中间点那处有微小血管穿行，考虑不典型增生或原位癌可能性大，由于一直无明显进展，风险小，我觉得可以半年到一年间复查随访，实际上大概率一年查一次也关系不大的。另绿色的两处密度高，没有恶性影像特征，考虑是肺内淋巴结或碳沫沉积可能性大，同期随访就可以。意见供参考！后续交流：患者：1、诊断结论开始“左肺上叶两处磨玻璃结节，从2018年到2023年几乎没有明显变化……考虑不典型增生或原位癌可能性大，无明显变化，风险小，实际上大概率一年查一次也关系不大”，这是指的左肺上叶尖后段两枚长径范围约10㎜一11㎜，大小约11㎜一9㎜的结节吧？左肺上叶尖后段这两个11㎜一9㎜大的结节，不典型增生的可能性大些，还是原位癌可能性大些？2、诊断结论从“另绿色二处密度高，没有恶性影像特征”到结尾，这一段是指“左肺上叶尖后段单发结节，大小约5㎜一3㎜”和右肺下叶那个长径范围约4㎜一6㎜，大小约6㎜一5㎜那几个小结节吗？3、我于2024年1月30日来贵院请您面诊时，建议我半年后来院复查左上叶靶扫描。根据今天诊断结论，我还需要半年来院复查左上叶靶扫描吗？4、诊断结论建议“可以半年到一年间复查随防”，“实际上大概率一年复查一次关系也不大的”。今年6月4日又到半年了，我今后半年还是一年复查随访？比竟做CT对身体还是有一定伤害。不知主任能否给我个具体意见。5、因我三年来都在本地某市人民医院放射科随访，医生比较熟悉了，多次建议我手术，认为这两个大结节肯定不是个好东西，且位置不太好，甚至说一旦那个，连后悔机会都没有。因这几年在头条看您的文章，听您讲课，知道一点这方面知识，都没有同意开刀。根据今天诊断结论，我应该如何与医生沟通？是否可以不考虑手术？我：1、两个差不多，AAH与AIS其实也没什么区别，不管影像表现及处理方式，或预后；2、过小的不需要管，又不可能切下来化验。从风险角度考虑就行；3、总体没实性成分，若半年或1年靶扫描也可，细节显示更清楚；4、半年一年均可，或择中选9个月也行；5、风险大小看密度，纯的就不危险，何况多年不进展。医生建议手术，自己再考虑或还没想手术有何不可？感悟：肺结节很常见，从影像上判断是否为恶性范畴许多病例也都不难。但考虑是恶性范畴是不是都一定要尽快手术，这一是医生水平与担当的问题；二是怕延误治疗产生纠纷的问题；三是医院追求效益、业务增长要求的问题；四是患者自己过于焦虑与自身对肺结节认知程度与心理承受能力的问题。今天这个病例的病灶1与病灶2是不是广义的肿瘤范畴的？当然是的！随访近6年有没有进展？从影像上看不出显著的进展！以后会不会仍免不了手术，还是得治疗？当然是可能的！因为谁也不知道病灶何时启动发展模式，所以随访跟踪是需要的。年纪已经70岁，会不会以后要干预时年纪太大，不利耐受，所以趁现在年轻先切了更好？我的想法是这样的：1、70岁也不算大；2、这样位置的结节、这种密度若有所进展再手术，也是楔形切除就可以。而单孔楔形切除只要能耐受全身麻醉，基本上就吃得消，所以真到吃不消全麻下的单孔胸腔镜下楔形切除，那得85岁或更大年纪才需要担心；3、肺结节的越来越多见，随访研究的深入，谁能知道5年后、8年后或10年的理论与认知与现在会不会有很大的不同。就如10年前原位癌的很多都被切了肺叶，如果留到现在不是楔形切除就够了吗？4、如果年纪大到吃不消单孔楔形切除时才进展，消融或SBRT不也是有良好的局部控制效果吗？所以呀！能熬再熬下，只要风险小。04月07日75
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