-
05月03日
341
1
6
-
05月03日72
0
0
-
王静思主治医师 陆军军医大学新桥医院 胸外科 双肺多发膜玻璃结节可以看到非常多的，这个地方又非常尖短，一个小的膜玻璃结节，这儿也有，小的膜玻璃结节，这个地方也有，小的魔纹的结节，这个地方也有。 然后左肺也有小磨菇的结节，但是呢，左肺的结节危险程度要稍微低一些。 嗯，综合来说，右肺兼有蘑菇类结节，然后在最大的还是在于像这些地方都有小的蘑菇类结节。 嗯。 这个地方，这个结节是需要处理掉的，这个右肺上沿后端，右肺中叶的肩，右肺中叶的顶那个位置有个模糊的结节。 然后最大的是右肺下叶的背段，这个是背段，这个是背段，你看可以看到的是背段的支气管。 背着支气管往下走一点，就是出现了这个某位结节，然后在它的前方。 就有一个前基底段的一个模块节，这这两个结节阶段可以做亚非叶切除，就是前基底段加背段的切除，就前基底段都不一定要做一个标准的肌前肌段切除。 可以做前段的压切除就可以了。 呃，综合来说，呃，这些地方可能是有粘连的一个成分。 包括在。 左肺、右肺下叶的底部，这些地方胸膜有些凹，凹凸不平，这就有就担心会有粘连，这以会增加手术的难度。 综合来说，多发的某玻璃结节，我们手术的指针要把控严格一点，尽量不04月29日60
0
4
-
叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：现在检查发现肺结节太多了，其中许多也是早期肺癌，是肺癌不可怕，因为磨玻璃密度肺结节是肺癌的多惰性、发展慢、预后好。但最当心的是多发病灶！多发病灶是原位癌或不典型增生为主的也没关系，仍可安全随访。但真正无比纠结困惑以及医生也不知道怎么办最好的是“多发磨玻璃结节考虑多原发早期肺癌，经过随访后不断进展，许多病灶都有较大风险的”，这是真正目前很难充分说明白该怎么办的病例。而现实情况是，这种情况越来越常见，也必是今后我们该重点关注的领域。今天再分享一位此种情况的问诊结友病情，希望我自己的决策考虑能提供他一些有用的信息，并可作为当地接诊医生治疗时参考。病史信息：基本信息：男性，58岁。疾病描述：6年前(2018.11)外伤肋骨骨折发现双肺多发磨玻璃结节(当时大者106mm左右)，经过6年来的8次CT随访(2019.2，2019.8，2020.5，2021.4，2022.2，2023.1，2023.10，2024.3)，部分结节有增大等变化(大者到1510mm左右)。最近一次当地主任医生门诊认为如此多发手术对肺损伤太大，建议做TOMO放疗，我也了解了TOMO放疗治疗每次也只能做一个结节而且时间上每次加上前期规划定位什么的要10多天，并且可能存在做不彻底、没有病理等问题，自己感觉TOMO放疗也不太合适，看看您是否有更合适的诊疗处理方案！希望获得的帮助：不知总体上目前风险有多大？后续是否还可以继续随防？手术的迫切性如何？如果要干预是做手术治疗？还是做TOMO放疗？还是其它消融什么的是否可行？这种多发的看看您是否有更合适的诊疗处理方案？影像展示与分析：先看结友提供的2019年的影像：病灶1：左上叶肺尖淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶2：左上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑不典型增生可能性大。病灶3：左上叶淡磨玻璃结节伴血管穿行，考虑不典型增生可能性大。病灶4：右上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，灶内密度欠均匀，考虑不典型增生可能性大。病灶5：右肺混合密度结节，或异质性磨玻璃密度，不典型增生可能性较大，不能除外原位癌。病灶6：右中叶近肺门处结节，密度不太纯，有点状高密度，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大。病灶7：右下叶近斜裂处磨玻璃结节，有血管穿行与贴边，轮廓与边界清，考虑至少微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌贴壁为主型。病灶8：左下叶磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。病灶9：右下叶肺底混合密度结节，有分叶、有细毛刺，轮廓与边界清，考虑微浸润性腺癌或原位癌，前者可能更大点。再看2021年的影像：左上肺尖考虑肺泡上皮增生。左上叶微小磨玻璃结节，考虑不典型增生。左上叶淡磨伴血管穿行，考虑不典型增生或原位癌。右上叶磨玻璃结节，轮廓清，考虑不典型增生可能性大。右肺混合密度结节，有小血管进入，密度不纯，考虑微浸润性腺癌可能性大，也可能是原位癌。右中叶混合密度结节，考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌含贴壁与腺泡型。右下叶主病灶，考虑浸润性腺癌可能性大。右下叶混合密度结节，有空泡征，考虑浸润性腺癌可能性大。左下淡磨，考虑肺泡上皮增生。右下磨玻璃结节，考虑不典型增生。右下混合密度结节，考虑浸润性腺癌。再看2024年复查的影像：左肺尖考虑肺泡上皮增生。右上叶考虑不典型增生或原位癌。左上叶考虑不典型增生。左上叶考虑不典型增生。右上叶考虑原位癌可能性大。右肺考虑至少微浸润性腺癌，也可能是浸润性癌。右中叶考虑浸润性腺癌可能性大。右下叶考虑浸润性腺癌，血管异常增粗穿行，病灶紧贴叶间裂，靠叶间裂侧密度较高。右下叶考虑至少微浸润性腺癌，也可能浸润性癌。右肺底考虑浸润性腺癌或微浸润性腺癌。左下叶考虑肺泡上皮增生。我的意见：两肺多发磨玻璃结节，随访持续存在，轮廓与边界清楚，部分病灶密度与范围稍有进展。较大的考虑浸润性腺癌贴壁为主型，有的考虑微浸润性腺癌可能性较大，也有的仍应该是原位癌或不典型增生程度。总体上看主病灶是右下叶前段靠近叶裂这处，其次是右上叶前段混合密度的病灶，而右下叶中央部位的、中叶近肺门处的以及基底靠膈面的则再次之，微浸润性腺癌可能性较大。目前病灶感觉还不至于说已经会有很大转移风险，但由于有的病灶有实性成分，主病灶紧贴叶间裂，还是要担心万一胸膜种植转移的。我的感觉不处理不太放心，但这么多病灶而且分散，若均考虑外科切除，确实肺功能损失很多，问题是仍不能一劳永逸解决问题。即使考虑右上叶前段切除加楔形切除，再加中叶争取楔形切除（若无法楔切也可能得扩大切除范围），再加下叶多个肺段切除或肺叶切除，那不行的。肺的舒张性不好，肺功能影响大，况且左侧还有呢。所以按我的理念与原则应该是解决有风险的病灶为主。个人倾向综合运用消融与外科措施，可以考虑下叶背段楔形切除加近膈面病灶楔形切除，下叶中央部位的消融（分期进行）；上叶尖段的与后段的楔形切除，前段的消融；中叶顶部近肺门的术中争取分离一下后楔形切除，如果无法楔切也可考虑中叶切除或牺牲部分中叶结构的不规则段切或楔切；左侧先随访。这样基本上解决近年可能有风险的病灶，而且也取得部分病灶的标本与病理依据，可以送基因检测备用。意见供参考！感悟：多发结节的处理是难点，也是最有分歧的。在病灶过多且不同肺叶上都有分布时，追求一网打尽与都外科切除是不现实的。这不单是病灶多发，更是致病原因不明确时，后续仍会于检出新病灶的关系。但过度随访也可能延误治疗的最佳时机，太早干预与太迟干预可能都不合适。总体上要推迟机体遭受的创伤时间，又要减少肺功能损失的程度，更要考虑预后不受显著影响。外科手术加消融应该是以后的方向所在，今天此例我的建议也不是说就是最优的，但可做为一个参考，希望对多发结节的患者有所借鉴。04月28日146
0
0
-
04月24日70
0
1
-
04月21日17
0
0
-
乔通主治医师 河南省人民医院 胸外科 胸外科从20世纪90年代开始，出现了很多质的飞跃性发展。1、胸腔镜在肺部手术的普及2、靶向药在肺癌中的推广3、精准肺结节切除理念在广大胸外科医生及患者家属中的深入。如今的胸外科肺结节手术，越来越微创，体现在两个方面，第一，切口越来越小，第二，需要切除的肺越来越少，比如之前的全肺切除变成了肺叶切除或者袖状切除，肺叶切除变成了肺段切除或者楔形切除术。特别疫情之后，越来越多的小结节被体检发现，其中有相当一部分是恶性的，为了达到精准切除，术前会进行肺结节三维重建，目的是为了明确肺结节所在的位置，精确到哪一个肺段，以及这个肺段的所有动脉、静脉血管，以及支气管，这样外科医生就可以在术中精准切除这个结节，更大程度的保留患者的肺功能。04月21日39
0
0
-
乔通主治医师 河南省人民医院 胸外科 关于这个问题，其实是困扰很多患者和家属的普遍性问题。首先表明我的观点：我不建议吃中药。原因如下：1、中医药虽然历史已经几千年，但是中医药的历史上从来没有对肺结节的介绍，介绍最多的莫过于肺结核了，比如红楼梦中的林黛玉.2、贸然服用中药，有时候会事与愿违，不但没有解决问题，反而因为吃中药带来很多副作用，比如药物性肝损伤，肾损伤。3、有的患者和家属可能会问了，我身边的亲戚朋友有吃中药，把肺结节吃消失的，对于这种情况，我不否认，但是也证明不了确实是吃中药把肺结节消失的，这部分可参考我的另外一篇科普文章，专门介绍磨玻璃结节的。所以，发现肺结节，建议正规医院就诊，目前临床上有很多办法去处理。04月21日106
0
0
-
叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：随着多发结节越来越多，总是不断有结友问：能不能不开刀选择消融？消融与手术是不是以达到一样的效果？我就反复与他们讲：按目前的认知以及不管专家共识或肺癌诊疗指南的意见，都是“手术是首选！不能手术或坚决不同意手术的才考虑消融或立体定向放疗，这是退而求其次的无奈之举”。今天分享的这个病例，他手术也做过，消融也做过，但两肺仍有多处磨玻璃结节，大家真以为仅靠局部治疗措施能一劳永逸吗？或许研究磨玻璃肺癌的致病原因，并针对发病因素的干预才是终极的手段。病史信息：基本信息：男性，51岁。主诉：肺恶性肿瘤术后4年半余。现病史：患者诉2019年9月份因肺部结节行右肺上叶切除术，术后病理提示（右上叶）粘液腺癌。胸膜浸润：未见。神经浸润：未见。脉管内癌栓：未见。切缘：未见癌。免疫组化结果：A2：TTF-1（+），NapsinA（-），CK5/6（-），P40（-），CK7（+），KI67（1%+），HNF4a（-），VILLIN（-）。术后未行放化疗，2021年1月消融左肺上叶一个大的结节和左肺下叶一个小的结节，24年1月复查胸部CT提示“右肺术后”改变，请结合临床综合评价。诉无特殊不适，担心病情，就检查报告单解读及下一步诊疗方案遂来问诊。曾就诊医院：上海某医院A医院，山东某医院B医院，某大学附属医院C医院。既往病史：手术：2019年9月在上海A医院右肺上叶切除 。消融：2021年1月在山东某B医院左肺上叶消融一个1.2cm和下叶消融一个0.5cm。希望获得的帮助：（1）2019年8月和2024年1月对比截图；(2)帮助分析结节性质，大小，密度值及有没有变化，帮助标准出来，有没有急需处理的？(3)肺内结节有无变大的；（4）有无新增加和消失的；（5）有没有肺气肿？谢谢！影像展示与分析：先针对结友提的问题回答几个原则性问题：1、关注我公众号的结友或同道都知道我几乎从来没有提供具体的大小、CT值、体积等信息，不是这些信息不重要，而是因为一是我非影像科医生，没有专门的工具测量不准确，二是只要到检查医院去，现在大部分医院都有人工智能辅助诊断系统，电脑会自动给你算好列出来，如果只需机械按数值说话来判断性质与是否手术以及如何手术，术前诊断与评估已经不需要医生，当然也不必问诊了。这些东西对统计、写论文有用，但对个体我一直认为用处有限，举个例子：许多人说是否达到手术标准，以8毫米为界，那7毫米的要开刀吗？7.5毫米呢？我的意思是：当改变不足以达到影响临床决策不同的情况下，忽略细微的变化以及具体数值。还是以刚才大小为例，5毫米与10毫米，或才1厘米与2厘米，不用测量一眼就看出不同了，到底是1.8厘米还是2.2厘米有何关系呢？所以不要在意不影响临床决策的影像具体数据变化；2、新增或消失的结节有没有以及到底多了几处，或消失了几处有意义吗？多达十几处的微小结节，多几处又何妨，有的其实不是恶性范畴，随访吸收了说明是炎性，那也不要紧呀！我们需要关注的是最近的影像上，有没有有风险的病灶。若该主病灶有危险了，则要与之前的对比，看进展情况如何；如果主病灶也风险很低，找出更早的来有什么用？要么更小更淡，更么与现在差不多，都是随访就行的呀；先看治疗前的病灶影像：上图是2019年手术前的影像，这个就是当时切了右下叶的肿瘤。可见是混合磨玻璃密度，实性成分其实占比不算高。也不是很致密那种。位置在尖段，如果当时不做肺叶，切得是楔形或尖段，治疗效果大概率仍是一样的，因为确实也没有高危亚型或淋巴结转移情况，也无高危因素呀。上图是2021年时消融的左上叶病灶，密度淡，轮廓清，如果从影像判断，大概应该是不典型增生可能性较大些，最坏也是原位癌吧！这是2021年时左下叶消融的病灶，更小，更淡，密度更低，应该是肺泡上皮增生或最坏不典型增生吧！下面是2024年这次复后仍在的两肺结节以及原消融过的区域：病灶1：左上叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶2：右下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶3：左下叶极淡且有点散的磨玻璃结节，轮廓也较清，考虑肺泡上皮增生或少许炎性或纤维增生可能性大。病灶4：左上叶近叶间裂处磨玻璃微小结节，伴空泡征，有微细血管进入，轮廓较清，但密度太低了，收缩力不明显，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大点。病灶5：右下叶纯磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。从密度来看，更符合只是肺泡上皮增生些。病灶6：原左上叶消融处。疤痕纤维样密度，但边上有淡薄小片状磨玻璃影，是纤维增生还是其他说不清楚。病灶7：右下叶极淡的微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生或少许纤维增生。病灶8：右下叶近叶裂处微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶9-10：右下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。近脊柱这处还有微小血管贴边。病灶11：左下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶12：左下叶原消融的地方。见密度较高的疤痕或纤维组织，边上也是有磨玻璃影，是不是必定是纤维增生？只有病理才知道。病灶13：左下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，表面不平，似乎有点牵拉胸膜，当然实性成分是没有的，考虑肺泡上皮增生可能性大。我的回复：红色的是原来右上叶于2019年手术切除了的病灶以及2021年消融了的左侧病灶，可见原消融区域目前仍显著疤痕组织，有条索状实性成分，左下还感觉在条索状边缘也有少许似淡磨玻璃密度，可能是纤维增生，目前说不上确切有复发迹象，仍需随访；黄色的是现在的淡磨玻璃结节，大部分应该是肺泡上皮增生可能性较大，桔色的则是肺泡上皮增生或不典型增生可能。当然由于仍都是微小纯磨，密度也淡，近期没有危险性，可以常规半年到一年复查随访的。只不过以后仍有进展的可能性，真有进展以后再考虑怎么办吧。意见供参考！感悟：首先，手术、消融或立体定向放疗都是局部干预处理的措施，但熟优熟劣，首选哪种措施，并不是只看创伤大小、费用高低或方便可及性如何，而是注重效果的前提下，依据目前能有的数据或指南、共识等来确定。所以大的方向应该是“能手术的手术是首选”这个前提不能变。不能手术或吃不消手术的选择消融或SBRT，但这个“吃不消手术”的评估也要客观、实在、据实做出，而不是将既往手术史，年龄较大、病灶较多等宽泛的往吃不消手术上套。再则，对于多发结节考虑多原发癌的，首次手术时要考虑手术范围的事情，要为以后可能其他病灶需要处理留下余地，特别是主病灶位置能亚肺叶切除而从术前影像判断或相关综合评估很可能是早期的时候，因为多切除组织并不能真正提高治疗的话。第三，对于次病灶即使考虑是肿瘤范畴的了，何进该干预，消融是不是越早越好，这仍是要值得大家思考的。这类淡而纯的磨玻璃结节不动它也很多可安全随访几年，甚至十来年或更久，到底有没有必要在亚厘米以及密度很淡的情况下进行处理？处理了以后在疤痕区域如何评估肿瘤有没有完全灭活以及随访过程中有没有复发？这几乎是不可能的！04月17日160
0
1
-
04月17日35
0
1
肺部结节相关科普号
李道睿医生的科普号
李道睿 主任医师
中国中医科学院广安门医院
肿瘤科
8301粉丝5.1万阅读
赵兵医生的科普号
赵兵 副主任医师
上海市闵行区肿瘤医院
放疗科
28粉丝1.1万阅读
乳腺专科孙建医生
孙建 主任医师
复旦大学附属妇产科医院
乳腺外科
1.4万粉丝127.3万阅读