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茹松伟主治医师 航天中心医院 老年医学一科 老王1月前因颈肩部疼痛无意中摸到左侧颈部有包块，心中纳闷“这是个什么东西”，就到医院外科做了活组织病理，确诊NHL，今天顺利完成第1周期化疗出院了。想起4-5年前老曹，那时他也是摸到颈部有包块，而且还伴有贫血，费尽了周折，入院时已经3个多月了，尽管也请了国内最牛的专家……还是晚了。 非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一组淋巴网状内皮细胞单克隆恶性增殖的异质性疾病，累及淋巴结、骨髓、脾脏、肝脏和胃肠道。临床表现常有外周淋巴结肿大。然而，有些患者不出现淋巴结肿大，但循环中出现异常的淋巴细胞。与霍奇金淋巴瘤相比，诊断时很可能已发生弥漫性病变。确诊常依赖于淋巴结和（或）骨髓活检。治疗通常包括化学免疫疗法，即免疫治疗（例如单克隆抗体）联合化疗，偶尔可加入放射治疗。干细胞移植常作为不能获得完全缓解或复发的伴进展性或转化性淋巴瘤病灶患者的挽救性治疗。2021年07月17日
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许力医师 北京朝阳医院石景山院区 肝胆胰脾外科 近年来，随着恶性肿瘤发病率的逐年增高以及肿瘤诊断技术的进步，临床发现许多恶性肿瘤患者除原发肿瘤所致的相关症状外，还常常伴有血液系统疾病的症状，如贫血、血栓、血小板异常以及白细胞异常升高等等。其中白细胞的异常升高常常被误认为是白血病，而实际上这是恶性肿瘤的另外一种特殊症状，称为肿瘤的类白血病反应( leukemoid reaction, LKR)或肿瘤相关性白细胞增多症(Tumor-Related Leukocytosis TRL)。由于类白血病反应无特异性临床症状常常被混淆或忽视，但恶性肿瘤患者出现类白血病反应却具有明确的警示意义，常常提示肿瘤的骨转移、骨髓浸润及进展迅速，预后不佳。那么什么是肿瘤的类白血病反应？其临床特点又是什么？定义：白血病样反应又称类白血病反应，是因某种因素强烈刺激机体导致白细胞显著增高，外周血液可以出现幼稚细胞，很像白血病。一般诱因明确，在原发病去除后血象随之恢复。无贫血及血小板减少。白血病样反应绝大部分仅有血象方面的变化，很少有骨髓象变化，且血象亦只限于某一细胞系列的变化，一般不波及红细胞系列及巨核细胞系列，因此不难与白血病鉴别。约44％左右的恶性肿瘤患者可伴类白血病反应，多见于肺癌、胃癌、乳腺癌、食管癌、胰腺癌、宫颈癌、大肠癌、肝癌等实体肿瘤，也可见于多发性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤等。该综合征既可呈急性，亦可为慢性。肿瘤患者发生类白血病反应的机制（1）肿瘤自分泌的造血因子刺激白细胞升高；（2）肿瘤的骨及骨髓浸润会分泌一些刺激性因子刺激白细胞增多；（3）肿瘤细胞作用于巨噬细胞产生造血因子促进粒细胞分化和增值，使释放入外周血液的粒细胞增多；（4）骨髓干细胞可能同时是肿瘤干细胞的发源。因此，肿瘤在转移过程中可能会分化出一些血细胞，其中包括白细胞，而发生类白血病反应；（5）机体对癌细胞的反应以及癌细胞本身的坏死也会引起外周血白细胞计数增多。症状：类白血病反应的临床表现无特异性，完全是原发疾病的临床表现特点。本病最常继发于重症感染而出现发热，多见高热，常有明确的感染灶，或肿瘤患者无感染迹象而出现不明原因的白细胞增多等。部分患者因合并弥漫性血管内凝血（DIC）出现出血倾向，表现为皮肤出血点、瘀斑、鼻出血、齿龈出血，严重时可内脏出血。部分患者可有肝、脾、淋巴结肿大，但多与原发病同时出现。偶可有头晕、头痛、呼吸困难等。因过敏所致的类白血病反应还可出现皮疹等过敏反应。抗生素治疗血象无明显下降趋势或无效，反复血培养均阴性；病因：具有明确病因，如感染、中毒、肿瘤、大出血、溶血、过敏性休克、服药等。检查：1、血常规：白细胞计数明显增高，多数>50*109/L,但一般<120*109/L,也有少数白细胞不增多者。不同类型的白细胞有不同形态，胞质中常有中毒颗粒、空泡、胞核固缩，分裂异常。红细胞总数和血红蛋白含量无明显变化，血小板计数正常或增多。2、骨髓象：除增生活跃及核左移外，常有中毒颗粒。通常红系和巨核系无明显异常。3、细胞化学染色：中性粒细胞碱性磷酸酶活性剂积分明显增高。4、影像检查：B超、CT、MRI有助于查明肝、脾、淋巴结肿大情况。PCT-CT对于明确恶性肿瘤转移情况有帮助。诊断：1、有明确病因。2、必要时需要做排除白血病的检查，例如流式细胞仪、染色体和基因检查等。3、白细胞增多或（和）出现幼稚细胞，而红细胞和血小板一般正常，按细胞形态分为以下几种白血病反应。（1）粒细胞型：此型最常见，可见肺炎、脑膜炎、白喉、结核病等重症传染病，亦可见于恶性肿瘤骨髓转移。有机磷农药或一氧化碳中毒、急性溶血或出血、严重外伤或大面积烧伤等。（2）淋巴细胞型：常见于某些病毒感染、如水痘、风疹、传染性单核细胞增多症；也可见于百日咳、结核病等。（3）单核细胞型：常见于结核病、巨细胞病毒感染、亚急性细菌性心内膜炎等。（4）嗜酸粒细胞型：见于寄生虫感染，如血吸虫、丝虫病、疟疾、棘球蚴病等。治疗1、主要针对原发病治疗，只要原发病治疗有效，白血病样反应即可消失。2、加强对症、支持治疗。2019年08月31日5198
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王亚非副主任医师 天津医科大学肿瘤医院 血液科 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（ENKTCL）是一种少见的侵袭性非霍奇金淋巴瘤（NHL），其发病构成约占所有非霍奇金淋巴瘤的5%~18%，具有明显地域和种族差异性。由于该疾病相对少见且异质性高，在临床工作中遇到很多病友向我咨询这个病的治疗，今天我们就收集了一些病友的问题来进行一下解答，希望能对大家有所帮助。问侵袭性NK细胞白血病和这个病什么关系啊，那个重啊？答侵袭性NK细胞白血病也是一种以NK细胞恶性增殖的血液系统肿瘤，起病时就有外周血、骨髓、肝脏、脾脏的累及，也常伴有EBV病毒感染，临床表现极为凶险，与结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型是两种不同的疾病，但也有少数结外NK/T可以进展为NK细胞白血病。问我听说过NK细胞和Ｔ细胞，为什么我的叫NK/T细胞淋巴瘤啊？答NK细胞和T细胞是两类不同的细胞，但是又密切相关，具有许多相似的免疫表型，所以临床上常把这两类细胞的肿瘤放在一起讨论。结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型，大多数病例虽然是NK细胞表型，但仍有一些患者是具有细胞毒性T细胞的表型的，所以称之为NK/T细胞淋巴瘤。问我的病灶已经手术切除了，还需要继续治疗吗？答这种病总的来说属于血液系统恶性肿瘤是一种全身系统疾病，虽然部分病人为了明确诊断已经手术切除病灶，但是仍需要进一步进行化疗或者放疗才能使疾病得到彻底的治疗。问我应该做放疗还是化疗？还是放化疗都做？答对于本病来说，需要进行系统性全身治疗，主要治疗方式是化疗和放疗：对于无预后不良因素的局限的早期患者可以做单纯放疗；对于早期伴有预后不良因素的患者可以做序贯放化疗，但也有一些文献提示早期患者单纯放疗的疗效也不错；对于晚期患者应该做化疗达到完全缓解后选择移植进行巩固治疗，至于是选择自体移植还是异基因移植还需要根据不同患者的危险因素分层及身体状况，没有达到完全缓解则需要进入临床试验或选择二线化疗方案继续治疗以期获得移植机会。本文系xxx医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月18日6063
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤（PGI-NHL）是目前最常见的原发结外NHL，近年来发病率逐渐升高。PGI-NHL好发部位为胃、小肠和结直肠，最常见的病理类型是弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、常见于胃部的黏膜相关淋巴组织NHL（MALT淋巴瘤）及多见于肠部的滤泡性淋巴瘤，其他类型总比例不足5%。一、临床症状和常见体征PGI-NHL的临床表现缺乏特异性，包括腹痛、恶心、呕吐、梗阻症状和出血等，其诊断主要依靠胃肠镜或手术活检病理标本。有研究表明，胃、小肠、大肠三组PGI-NHL的临床表现均以腹痛发生率最高。由于PGI-NHL病变多起源于黏膜下，对食物消化、吸收的影响较小，所以贫血的发生率虽然较高，但多为轻度贫血，且发热、盗汗、消瘦、恶液质等少见。故应注意，当内镜下呈恶性病变但患者全身情况相对较好时，要高度警惕本病。就预后而言，胃淋巴瘤疗效和预后比肠道淋巴瘤好。小肠淋巴瘤病程较胃淋巴瘤更短，症状更明显；而大肠淋巴瘤相对较为少见，症状不如小肠病变者明显。二、分期关于PGI-NHL的分期，长期以来存在争论，争论的焦点主要是：①若累及膈上淋巴结，是否为Ⅲ期或直接定义为Ⅳ期；②影像学手段如超声内镜检测胃肠道黏膜累及深度等是否可作为分期的依据。目前的分期方法主要有lugano、AnnArbor及TMN分期等，其中以lugano分期最为常用（见表）。三、个体化治疗目前多数学者认为，胃肠道淋巴瘤的治疗应根据患者的一般情况、发病急缓、病理类型及临床分期，施行个体化的治疗原则。对于早期低度恶性胃MALT，应首先检测幽门螺杆菌（Hp），阳性者首选抗Hp治疗；对于肠道淋巴瘤、晚期低度恶性胃MALT淋巴瘤及高度恶性胃MALT淋巴瘤，应首选手术治疗，并根据情况辅助放、化疗。（一）手术治疗近20年来，PGI-NHL手术治疗的地位有所下降，而化疗、放疗甚至内窥镜治疗的地位上升。目前的争议主要集中于手术对胃DLBCL的治疗价值。有研究认为，对于胃Ⅰ~Ⅱ期DLBCL患者，手术联合化疗的疗效并不优于化疗联合放疗。此外，对于出现消化道出血、梗阻或穿孔等合并症或不能排除消化道癌者，应积极手术探查，明确诊断和正确分期。当胃肠MALT淋巴瘤出现大细胞转化后对抗菌治疗不敏感时，也可考虑手术治疗。（二）化疗目前对于单纯化疗或联合放疗能否取代外科手术仍存在争论，但总体上呈现由外科手术向单纯化疗转变的趋势。主张PGI-NHL单纯化疗的研究者认为，单用化疗就可以取得良好的生存，且可提高患者生活质量。前瞻性研究显示，Ⅰ~Ⅳ期PGI-NHL经手术切除病灶后再加用化疗的长期无瘤生存率，与单纯给予强化疗相近（82.6%和85%）。另外，由于内窥镜技术和免疫组化的进步，使PGI-NHL的诊断对外科手术的依赖性明显降低。所以，一些学者认为，应避免将外科手术作为PGI-NHL的一线治疗。（三）抗Hp治疗目前业内对“Hp感染是胃MALT淋巴瘤的始动因素”这一观点已形成共识，根除Hp可治愈绝大多数早期胃MALT淋巴瘤。对于根除Hp治疗，现有的共识如下。1.确定疾病分期。对早期胃MALT淋巴瘤，根除Hp治疗的有效率近75%，这类患者应长期随访监测复发或进展；对晚期胃MALT淋巴瘤，即使疗效欠佳，也应在手术或化疗前根除Hp，以减少肿瘤复发。2.明确Hp感染状态。Hp阴性者对抗Hp治疗无反应，但有学者提出，早期胃MALT淋巴瘤即使Hp阴性，也适合单独应用根除Hp治疗。3.评价肿瘤浸润深度和范围。治疗前肿瘤浸润深度和淋巴结转移的判断以超声胃镜的准确性最高；胃MALT淋巴瘤对抗Hp治疗的反应因肿瘤浸润深度的不同而不同，浸润越深，肿瘤消退率越低；尚未见有淋巴结转移的胃MALT淋巴瘤患者对抗Hp治疗有效。有较高Hp根除率的方案是以质子泵抑制剂（PPI）为基础、含克拉霉素的标准三联疗法和含铋剂四联疗法。鉴于我国可普遍获得含铋剂，且PPI联合含铋剂的四联疗法可一定程度上克服Hp对克拉霉素的耐药，因此，含铋剂四联疗法应作为我国最主要的一线治疗方案。值得一提的是，尽管抗生素治疗后缓解率高，但治疗后定期检查非常重要。因为Hp的再次感染往往与肿瘤复发相关。（四）放疗MALT淋巴瘤由于胃肠道MALT淋巴瘤与Hp感染紧密相关，目前抗生素已作为Ⅰ、Ⅱ期原发胃肠道MALT淋巴瘤的首选治疗。根据美国国立癌症综合网络（NCCN）治疗指南，对于Ⅰ、Ⅱ期Hp阳性患者，应先行抗Hp治疗，再根据抗感染治疗的效果和残留淋巴瘤的情况确定后续治疗，如继续观察、放疗或二线抗生素治疗等；如果Hp为阴性，则首选放疗。一般行全胃照射30~35Gy，再根据具体情况调整；多为受累野放疗，包括全胃、胃周淋巴结，有时包括腹腔淋巴结或膈下淋巴结。放疗时须注意：放疗中胃的精确定位难度较大，同时要尽量避免对左肾和肝脏的照射，必要时可采用适形、调强等精确放疗技术。放疗前进行PET-CT可能更有利于放射范围的确立。DLBCL胃是较常见的DLBCL结外受侵的部位。由于全胃对放射线的耐受有限，即使采用精确放疗技术，仍难以达到局部根治性治疗剂量。因此，放疗一般作为手术或化疗的补充治疗，除了针对少数不能耐受手术或化疗的患者，放疗很少单独应用于治疗原发胃DLBCL。（五）靶向治疗由于绝大多数胃MALT淋巴瘤为B细胞性，表达CD20抗原，故有中心开展对利妥昔单抗治疗胃肠道MALT淋巴瘤的研究。美国NCCN指南指出，对于早期的MALT淋巴瘤（Ⅰ或Ⅱ期）且Hp阴性的患者，如果存在放疗禁忌证或无法耐受放疗带来的不良反应时，可选择单用利妥昔单抗治疗。而对于胃肠道的DLBCL，无论是原发还是由MALT转化而来，其治疗原则等同原发结内的DLBCL，一线治疗推荐利妥昔单抗。2013年01月17日5314
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