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谢立簃副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 放射治疗中心 淋巴瘤中最常见的类型为弥漫大B细胞淋巴瘤（约占30%）和滤泡细胞淋巴瘤（约占25%）。病因主要包括病原体感染和免疫抑制，如Epstein-Barr病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒和幽门螺旋杆菌。淋巴瘤是一组临床上、病理上和基因上都具有多样性特点的肿瘤，其预后与组织学亚型、年龄、疾病程度和治疗相关。淋巴瘤的病理诊断通常需要经验丰富的血液病理学医生。治疗前的检查包括病史和体格检查、血常规、乳酸脱氢酶（LDH）、骨髓活检、颈部、胸部、腹部和盆腔的CT检查以及FDG-PET。I期和II期的滤泡淋巴瘤及边缘区淋巴瘤使用累及部位放疗，可以达到95%以上的局部控制率和50%长期无病生存率。这两种淋巴瘤在III-IV期可以使用化疗和放疗控制疾病，目前没有疗效很好的治愈手段。I期和II期的弥漫大B细胞淋巴瘤和其他恶性程度较高的类型一般采用综合治疗模式，根据年龄和肿瘤负荷程度的不同治愈率有可能达到70%-90%。III和IV期的弥漫大B细胞淋巴瘤和其他恶性程度较高的亚型主要用多柔比星为主的化疗，部分患者加用放疗。对于这些病人中化疗难治性的或完全缓解后复发的病人用高剂量化疗和自体干细胞移植。对于大肿块或挽救化疗不完全缓解的病人，挽救性综合治疗中需要接受局部病灶的放疗。放疗可以在自体干细胞移植的前后给予，可能达到30-50%的治愈率。小细胞淋巴瘤（包括滤泡细胞、套细胞、和边缘区淋巴瘤）姑息低剂量放疗（4Gy/2Fx）可以缓解大部分患者的症状并在2/3的患者中起到局部控制作用。弥漫大B细胞淋巴瘤中放疗同样有效，但疗效没有小细胞淋巴瘤好，特别是对于化疗难治性或大肿块的病人效果不佳。达到局部控制的放疗剂量在35Gy以上，症状多可缓解。参考文献：[1].Tepper,J.E.,GundersonandTepper‘sClinicalRadiationOncology.FifthEdition.2019:Elsevier.2022年09月15日
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赵强主任医师 保定市第一中心医院 神经外科 原发性中枢神经系统淋巴瘤（primarycentral nervoussystemlymphoma，PCNSL）是在脑、脊髓、眼或脑膜发生的一种侵袭型的非何杰金淋巴瘤，一般不累及全身。PCNSL是以血管为中心的、含有密集的、单克隆增殖的淋巴细胞组成的肿瘤，98%是弥漫大B细胞型，并且免疫表型来源于B细胞。PCNSL占原发性颅内肿瘤的3%。目前我国PCNSL治疗仍存在手术切除、环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松（CHOP）方案化疗、鞘内甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）治疗和全脑放疗等多种方法，但是没有统一规范，多数PCNSL患者的生存期远低于国际上的44-60个月。本文对2012年美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）PCNSL诊疗指南进行解读，为我国广大神经外科医师规范治疗PCNSL提供参考。一、治疗现状1、激素治疗：激素可以迅速缓解PCNSL症状和体征，改善中枢神经系统功能。然而，由于激素有溶解细胞作用，不仅使PCNSL肿瘤细胞形态学发生改变，而且可使CT和MRI增强扫描中肿瘤体积明显减小。由于激素应用后肿瘤占位效应减轻，对怀疑PCNSL的患者，推荐除了诊断性应用外，在获得病理学确诊前应停用激素治疗。2、立体定向活检：与侵袭性星形细胞瘤和其他胶质瘤不同，PCNSL的手术目的更加保守，以最小的损伤获取诊断性组织而不进行常规的大范围切除。目前，大多数专家推荐立体定向活检作为外科首选。相关研究表明完全切除肿瘤或广泛次全切除肿瘤与仅进行立体定向活检相比，患者并没有明显的生存获益；但肿瘤切除术后有相当大的神经功能缺失的风险。3、全身治疗：甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是治疗PCNSL最有效的药物。通常联合其他药物治疗，如长春新碱、甲基苄肼、阿糖孢苷、利妥昔单抗，但是，如果患者对药物耐受性较差，MTX也可作为单一药物化疗方案。静脉给予大剂量MTX（≥3.5/m2）是确保药物成功通过血脑屏障的必要措施。有研究表明初始治疗阶段静脉给药联合预防性鞘内注射MTX并不能使患者获益，不推荐使用。但脑脊液中细胞学检查阳性或脊髓MRI检查发现PCNSL时，鞘内注射是有效的治疗方法。4、放射治疗：全脑放疗（wholebrainradio-therapy，WBRT）已成为多病灶性（弥漫性）PCNSL的标准化治疗。目前，局部高剂量放疗已成为研究主要方向，并推荐的全脑放疗总剂量是24-36Gy，分割成每次剂量是1.8-2.0Gy，不需要加强放疗。显示局部高剂量放疗和放射治疗仍然是一种方法。虽然单独WBRT对控制初期PCNSL有效，但是快速频繁复发致使患者总体生存期变短，仅12-17个月。早期研究表明这种肿瘤对放疗敏感，利用3000-5000cGy的剂量，可以完全或部分缓解。恰恰是这种令人不解的结果对后续非单纯化疗的产生起了促进作用，即MTX化疗+预照射，此法的完全缓解率增高至94%，总体生存期为33-60个月。然而，3级或4级的血液毒性（达78%）和放疗后的神经毒性（32%）有时会引起生命危险，是初始治疗需要考虑的。60岁以上的患者接受WBRT可引起严重甚至致死性神经毒性作用，因此，初始治疗不选择WBRT，并且对于不能承受多种治疗的患者通常被延缓使用，但是对于化疗失败的患者，WBRT可达75%的有效率。 二、NCCN指南推荐1、初步评价PCNSL患者可表现出各种症状和体征，包括颅内压增高、局限性神经功能缺失、脑病和精神改变等。建议做胸部X线片的同时做胸腹部和骨盆CT检查。可以考虑做全身正电子发射计算机断层成像术（positronemissiontomography，PET）扫描，并可替代CT、骨髓检查和睾丸超声检查，但是PCNSL患者使用PET的数据目前比较缺乏。如果通过MRI扫描高度怀疑PCNSL，除非医学上确诊，一般不主张经验性使用激素治疗。神经影像学评估对于PCNSL的诊断和疗效评价非常重要。MRI的T1加权像和T2加权像通常呈等信号或低信号，通常有增强。此外，弥散加权成像可见局限弥散。大多数患者CT扫描可见等密度或高密度影，多有增强。其典型特点包括脑室旁弥散分布，环形增强，轻度水肿都应与转移癌或胶质瘤鉴别。如果增强MRI显示PCNSL，由于激素可以影响PCNSL的组织特征，建议临床医师在确诊前停止使用激素。在安全和无颅内压增高发生脑疝风险的情况下，可考虑行腰椎穿刺术检查脑脊液。尽管这些患者的脑脊液中通常淋巴细胞增多，但是细胞学检查很难发现恶性淋巴细胞。然而，利用单克隆的分子标记，如免疫球蛋白基因重组，诊断结果的阳性率将增加。如果脑脊液结果为阴性，患者应进行眼科检查，包括用裂隙灯检查，排除明显的恶性葡萄膜炎。除了脑脊液和葡萄膜的检查，颅内的病灶通常需要脑活检来确诊。利用免疫组化检测免疫球蛋白γ或κ链，同时或单独检查分子标记物，对鉴别炎性病灶和恶性淋巴瘤很有价值。即使有这些标记，活检有时也会发生假阴性，特别是先前用激素治疗过的患者。因此，如果活检不能确诊，建议逐渐减量停用激素后，进行临床和影像随访。如果淋巴瘤复发，应该在使用激素前重新活检。此外，如果已经活检仍不能确诊淋巴瘤，并且患者无激素治疗史，应考虑其他诊断（如炎症反应）或再次活检。2、分步检查一旦PCNSL的诊断确立，患者应该进行完整的分步检查。检查包括完整的中枢神经系统评价（如果以前未做过这些检查），裂隙灯眼部检查，如果可能，特别是当脑脊液检查阳性和/或有脊髓症状时，腰椎穿刺术和脊髓MRI扫描。因为艾滋病相关性PCNSL与免疫功能良好患者的预后和治疗完全不同，应进行血液检查，艾滋病阳性患者应抗病毒治疗。通常认为胸部X线，胸腹部和骨盆CT，体格检查，完整的血液检查（包括血细胞计数、血小板检查、肝功检查等）可以排除其他系统的累及。经活检证实PCNSL并伴有神经症状的患者再进行一些特异性的检查，如CT扫描、镓扫描或骨髓活检发现隐蔽的系统性淋巴瘤的情况非常罕见。因此，除非有临床表现才需做这些特异性检查。以下影像检查可以考虑，如老年男性患者做睾丸超声检查或做PET全身扫描。尽管全身PET检查可以替代CT、骨髓检查和睾丸超声，可考虑PET扫描，尽管是否作为常规治疗仍存在争议。3、初始治疗一旦PCNSL诊断明确，应尽早开始治疗。由于激素可以迅速缓解症状，许多治疗方法同时并用激素治疗。最初治疗方案的选择依赖于患者的健康状况和年龄。比较健康的患者（KPS评分≥40或肌酐清除率≥50ml/min），通常推荐大剂量MTX为基础的化疗方案。系统性化疗后是否需要WBRT，取决于疾病对化疗的反应性（是否完全缓解）和医师的临床诊断。WBRT可以增加神经毒性，特别是60岁以上的老年患者，在最初的治疗中可以暂不选择放疗。因为系统性化疗药物难以透过葡萄膜，如果患者有恶性葡萄膜炎，眼球的放疗是标准的治疗手段。然而，有文献报道大剂量MTX可以治疗患者的眼淋巴瘤。因此，无症状的眼球侵犯的PCNSL患者，合理的治疗方案是如果大剂量MTX有效，延迟进行眼球放疗。眼球内注射化疗也是一种治疗手段。如果患者脑脊液中发现恶性淋巴细胞增多，可以直接鞘内注射给药。对于KPS评分低（<40）或者严重肾功能不全（肌酐清除率≤50ml/min），不能耐受多方案化疗的患者，如果激素治疗后有效缓解症状，可以接受积极治疗；如果激素治疗后，一般状况仍然很差，建议先接受WBRT快速缓解病情，减轻神经症状，提高患者生存质量。眼球受累的患者需进行眼部放疗，化疗也可作为一种选择；如果患者不耐受MTX，可选择不含MTX的化疗方案。如果脑脊液检查或脊髓MRI结果阳性，可考虑作鞘内化疗加局部脊髓放疗。许多临床研究都采用放疗前化疗，结果表明老年患者或KPS评分很低的患者化疗疗效不佳。疾病进展期治疗先采用WBRT治疗并最终复发的患者，可以考虑做化疗（系统或者鞘内），再次放疗，或支持治疗。也可以考虑做大剂量化疗后干细胞移植。先采用大剂量MTX化疗而未接受WBRT的患者，复发后选择继续化疗还是放疗取决于最初化疗的反应。如果患者对最初治疗方案有相对长时间的缓解（>1年），用同样的或者另外一种以MTX为基础的治疗方案都是合理的。但是，如果系统化疗后无反应或者短期内复发患者，推荐进行WBRT或病灶部位的放疗，可以联合或不联合化疗。化疗可作为不适合WBRT患者的备选方案。对于上述患者，支持治疗都是一种选择，或者大剂量化疗后干细胞移植。2012年，我国已经出版了《中枢神经系统常见肿瘤诊疗纲要》（第2版）和《神经系统恶性肿瘤规范化\标准化诊疗丛书-PCNSL分册》[11]，对PCNSL治疗规范化有重要指导意义。但是，国内各医院对PCNSL治疗方案不统一，如手术全切肿瘤后放疗、γ刀、系统非霍奇金淋巴瘤的标准CHOP化疗方案、利妥昔单抗等，能够规范化大剂量甲氨蝶呤化疗的报道比较少。肿瘤全切后1个月内复发的病例并不少见，仅接受全脑放疗的患者中位生存期约12个月，而规范MTX化疗的中位生存期可达33-60个月。参考国内外的PCNSL诊疗指南，对患者进行规范化诊治，有助于延长患者的生存期。保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科，保定市第一中心医院神经外科团队由医学博士、硕士、主任医师等构成，保定市第一中心医院神经外科专业治疗神经系统疾病经验极其丰富。我们愿意为您的健康保驾护航！本文部分引自：中国临床神经外科杂志2013年8月第18卷第8期；本文作者：首都医科大学附属北京天坛医院药剂科（崔向丽），神经外科（张国滨、张哲、任晓辉、许菲璠、林松）。2022年08月01日523
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 年龄≥80岁病人减低剂量CHOP方案阿霉素25mg/m2，D1环磷酰胺400mg/m2，D1，长春新碱1mgTD(totaldose），D1，泼尼松40mg/m2D1至D5）联合，形成了R-mini-CHOP方案，能兼顾疗效和和安全性SENIOR是多中心III期开放式随机研究，患者年龄≥80岁，初治CD20+DLBCL，年龄校正IPI0至3，AnnArbor分期II至IV。符合条件的患者1：1随机分入标准R-miniCHOP或R2-miniCHOP组，每周期21天，共6个周期。按CD10表达和年龄（≤85岁或＞85岁）分层。SENIOR研究是≥80岁初诊DLBCL患者的首个前瞻性III期研究，不论CD10状态如何，在R-minichop中增加来那度胺并不能显着改善OS，还会导致更多的不良事件R2-mini-CHOP2021年12月28日5414
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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和其他器官淋巴组织的恶性肿瘤，占儿童恶性肿瘤的15%，其发生率仅次于白血病和中枢神经系统肿瘤，位于儿童恶性肿瘤第三位。恶性淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类，我国儿童NHL发生率高于HL，分别占60%及40%。 儿童淋巴瘤患者年龄跨度较大，从幼儿到青春期，生理和心理状况大不相同，同时，儿童淋巴瘤的病理亚型、生物学特点及预后等与成人不同。上世纪70年代末，美国、法国和德国等根据儿童淋巴瘤病理和生物学特点，结合儿童生长发育的特殊性，制定了与成人淋巴瘤不同的临床分期、治疗策略和方案。目前，儿童HL生存率达90%以上，NHL生存率达80%以上。 【霍奇金淋巴瘤】 上世纪90年代前，我国儿童淋巴瘤基本采用成人淋巴瘤的治疗策略和方案。由于儿童HL的病理亚型和生物学特性与成人HL相似，采用与成人HL类似的治疗方法可获得较好的疗效。但是，完全参照成人治疗方案有可能对患儿造成难以接受的远期损伤，如骨骼肌生长发育障碍、心血管疾病、不孕不育和第二肿瘤等。 上世纪70年代末，美国、法国、德国等发达国家开展了大量多中心临床试验，包括按危险因素对儿童HL进行分层治疗，缩短低危患儿化疗疗程，采用毒性较小的化疗方案，降低放疗剂量，缩小放疗范围等，取得了极好的结果。儿童HL的危险分层因素主要包括临床分期、B症状、巨大肿块和早期化疗疗效。 借鉴国外先进经验，目前我国儿童HL也根据危险因素采用不同强度的治疗，以化疗为主和（或）侵犯野低剂量（15-25 Gy）放疗，化疗方案尽可能选用远期毒性低的化疗药物，同时缩短化疗疗程。采用现代标准治疗策略和方案，目前我国儿童HL长期生存率达80%～90%，且伴随较少的远期损伤。 【非霍奇金淋巴瘤】 #儿童NHL与成人NHL的区别# 与HL相似，上世纪90年代以前，我国所有儿童NHL均不考虑病理亚型和危险因素，全部采用类似成人NHL的治疗方案，其中以环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松（CHOP方案）或CHOP样方案使用最为广泛。但其疗效差，长期生存率仅达30%～40%。 随着医学的进步和淋巴瘤病理亚型诊断的改进，研究者发现儿童NHL与成人NHL有以下几方面的不同：① 病理组织类型，儿童NHL以高度恶性病理类型为主，其中，淋巴母细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、弥漫大B 细胞淋巴瘤和间变大细胞淋巴瘤是四种主要的组织学类型；② 生物学特性，儿童NHL肿瘤增长迅速、结外侵犯为主，早期出现广泛播散和非邻近扩散，易侵犯骨髓、中枢神经系统等；③其它类型淋巴瘤，如外周T细胞淋巴瘤、T/NK淋巴瘤、皮肤淋巴瘤、惰性B细胞淋巴瘤（如滤泡淋巴瘤）多见于成人，儿童罕见。 #儿童NHL诊治现状# 基于儿童NHL临床特点，美国制定了圣祖徳儿童研究院分期系统/墨菲分期（St Jude Children's Research Hospital Staging System / Murphy Staging）系统，同时开展大量多中心临床研究，改善了儿童NHL的生存率。 上世纪90年代后期，国内发达地区各大医院借鉴国外治疗经验，建立准确的病理亚型分类，改良和更新儿童淋巴瘤的治疗策略及方案，显著提高了我国儿童NHL的生存率。以中山大学肿瘤防治中心为例，该中心1998年后逐步借鉴和改良德国NHL-BFM-90/95方案，对儿童NHL患者进行病理亚型分类，采用St Jude临床分期，建立甲氨蝶呤（MTX）血药浓度检测、流式细胞术骨髓免疫表型检测，开展大剂量MTX（5 g/m2）24小时持续静脉输注和36小时救援的治疗常规；并在此基础上对儿童NHL患者进行危险分层，采用NHL-BFM-90/95方案进行治疗，明显改善了儿童NHL患者的生存率，特别是晚期患儿生存率。诊治方法的改进使我国儿童NHL生存率，从1998年前的30%升高至目前的75%～85%，现已接近发达国家水平。 目前国内收治儿童淋巴瘤的大型诊疗中心，在儿童NHL的诊治方面，已基本达成共识，主要根据不同的病理类型和危险因素，采用不同的治疗策略和方案。淋巴母细胞淋巴瘤采用急性淋巴细胞白血病（ALL）治疗方案，其代表性方案是NHL-BFM-90/95方案，5年无事件生存率（EFS）达85%以上。T淋巴母细胞淋巴瘤和B淋巴母细胞淋巴瘤疗效和生存无差别，III、IV期疗效及生存无差别。儿童伯基特淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤是成熟B细胞淋巴瘤，按临床分期、乳酸脱氢酶（LDH）水平和治疗疗效等因素进行危险分层，治疗采用国际通用的短疗程、高强度、多药联合及中枢神经系统预防等策略。 儿童成熟B细胞淋巴瘤的治疗方面，疗效最好的代表性方案NHL-BFM方案、法国牵头设计的FAB/LMB96方案等，5年EFS达80%～90%。儿童间变大细胞淋巴瘤则采用类似成熟B细胞淋巴瘤的方案(NHL-BFM-90)，其危险度分层标准不同，5年EFS达75%。除了某些选择性的局限期患儿，成人NHL常用的CHOP方案很少用于儿童NHL的治疗。采用现代标准治疗方案，目前我国发达地区儿童青少年NHL的长期生存率已达80%以上，其中早期患儿可达95%以上，广泛期患儿为75%以上。 #儿童淋巴瘤诊治存在的问题# 我国不同地区医疗水平发展不均衡，部分医院对儿童淋巴瘤诊治能力和经验不足，影响治疗效果。总结目前我国儿童淋巴瘤诊治存在的问题，主要表现在以下几方面：①儿童淋巴瘤的病理诊断要求较高，如经验不足容易误诊，例如伯基特淋巴瘤误诊为B淋巴母细胞淋巴瘤，或T淋巴母细胞淋巴瘤误诊为外周T细胞淋巴瘤等。不同病理亚型的淋巴瘤治疗方法差别很大，因病理诊断错误导致临床医生采用错误的治疗方案，将严重影响治疗效果；②儿童淋巴瘤须结合先进的影像检查、骨髓检查、脑脊液检查等进行分期，若缺乏相应的检查技术将无法进行淋巴瘤的准确分期，影响治疗决策；③儿童NHL治疗强度大，化疗的早期相关毒副反应较多，若临床医生的治疗经验不足或警惕性不高，会导致患儿发生治疗相关死亡；④因医院床位紧张，患儿无法按时化疗，极易导致耐药而影响最终疗效。 鉴于国内儿童淋巴瘤诊治现况，目前，在北京、上海、广州等医疗资源相对丰富地区已成立了多个儿童淋巴瘤多中心临床研究协作组，定期举办高水平学术会议，并开展前瞻性多中心临床研究。在规范我国儿童淋巴瘤诊治的同时，逐渐形成适合我国国情的诊治共识。通过多中心的协力合作，提高我国儿童淋巴瘤诊治的整体水平。2020年09月28日2301
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魏道林副主任医师 上海闸新中西医结合医院 血液内科 滤泡性淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的一种类型，上海肿瘤医院李小秋教授一项研究中报道滤泡性淋巴瘤在B细胞性非霍奇金淋巴瘤中占8%、居于第三位，在西方国家则更为常见。相当比例滤泡性淋巴瘤患者的疗效并不理想，疾病易复发、持续治疗患者的合并症多、严重影响生活质量。国际上近年来对于滤泡性淋巴瘤治疗的研究进展主要有两方面：一是尝试了多种小分子靶向药物，取得一定效果；二是认识到自体造血干细胞移植（可提高疗效、改善生存）以及异基因造血干细胞移植（可根治疾病）对于部分滤泡性淋巴瘤患者是比较合适的选择。下面简单介绍一下2019年美国血液学年会中提出的自体和异基因造血干细胞移植治疗滤泡性淋巴瘤的适应症，满足条件的患者有望从移植治疗获益。一、自体造血干细胞移植同时满足以下两项：1.疾病对化疗敏感，2.身体状况可耐受大剂量化疗。加上以下之一：1.初始化疗联合免疫治疗后2年内复发者，2.不超过三次复发，3.有终止治疗的愿望，4.末次化疗后缓解维持时间不足6个月二、异基因造血干细胞移植同时满足以下三项：1.移植前治疗可减低肿瘤负荷，2.有合适的造血干细胞供者，3.身体状况好/“年轻（≤65岁）”加上以下之一：1.不适合或已接受过自体造血干细胞移植治疗，2.至少两次复发，3. 末次化疗后缓解维持时间不足6个月结合我国国情，诸多新型靶向药物由于药物供应或费用问题很难真正进入临床实践、目前只有少数研究中心在开展临床试验。反之，目前能够进行造血干细胞移植治疗的医院越来越多。认真评估滤泡性淋巴瘤患者接受移植治疗的适应症、个体化制订移植方案，会有越来越多的患者从中受益。2020年06月03日5031
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胡凯主任医师 北京高博博仁医院 成人淋巴瘤 原发纵隔大B细胞淋巴瘤是一类少见且特殊类型的大B细胞淋巴瘤，在表现上往往以纵隔包块起病，也就是常常在胸腔中间，心脏前的部位形成肿瘤包块。由于发病部位比较特殊，常常会挤压心脏及周围的大血管，大气管，发病时候往往有胸闷气短，胸痛，颜面上肢水肿，甚至晕厥。原发纵隔大B细胞淋巴瘤在病理检查方面，也往往有一些独特的特点，比如肿瘤组织中往往纤维硬化比较明显，肿瘤细胞除了CD20等B细胞的标志为阳性外，很多病人会有CD23阳性和CD30阳性。在基因学角度上来看，也和普通的弥漫大B细胞淋巴瘤有一些差异，这些都可以帮助诊断原发纵隔大B细胞淋巴瘤。 原发纵隔大B细胞淋巴瘤的治疗，以往认为和弥漫大B细胞淋巴瘤类似，可以采用RCHOP方案。但随着越来越多的病例经验的积累，发现RCHOP方案治疗纵隔大B细胞淋巴瘤容易残留和复发。目前认为原发纵隔大B细胞淋巴瘤如果采用更强烈的化疗方案，特别是在一开始治疗的时候就提高化疗强度，往往疗效会明显提高。因此，目前越来越多的患者，开始采用R-EPOCH方案作为一线治疗，也就是患者常说的96小时方案。经过上调化疗强度后，原发纵隔大B淋巴瘤患者的疗效得到了明显的改善，70-80%的患者可以通过化疗治愈。对于一些高危患者，自体造血干细胞移植可以进一步提高疗效。此外，原发纵隔大B淋巴瘤对放疗也是敏感的，补充放疗也可以作为高危患者预防复发的治疗方法。 如果上述的强化疗方案仍然不能缓解或再次复发的患者，往往需要采用二线方案化疗，R-ICE方案往往是目前最常用的方案之一。有意思的是，原发纵隔大B淋巴瘤的一些特征和霍奇金淋巴瘤有相似之处，很多霍奇金淋巴瘤的二线方案对纵隔大B淋巴瘤也是有效的。此外，在新药方面，难治复发的原发纵隔大B淋巴瘤往往也和霍奇金淋巴瘤类似，对PD1单抗，CD30单抗都有较好的反应，值得尝试与化疗联用。 总之，原发纵隔大B淋巴瘤是一类特殊的大B淋巴瘤，RCHOP方案已经逐渐被更强烈的化疗方案所取代，正确的病理诊断和对疾病的认识，有助于制定更好的治疗策略，获得更好的疗效。2020年01月08日5853
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邹昭玲副主任医师 芜湖市第二人民医院 血液内科 一、原发中枢神经系统DLBCL：是指原发于脑内或眼内的DLBCL，不包括硬脑膜淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤、淋巴瘤继发中枢神经系统受侵及免疫缺陷相关淋巴瘤。原发中枢神经系统DLBCL不足NHL的1%，约占原发脑肿瘤的2%～3%。中位发病年龄约为60岁，男性略多于女性。①临床表现：50%～80%的患者出现局灶性症状，常伴有精神和反应水平的改变；由于颅内压升高可引起恶心、呕吐、头痛等症状。软脑膜病变可导致头痛和非对称性颅神经功能异常。眼内淋巴瘤表现为视力模糊、视野缺损等。②诊断：影像学上表现为中枢神经系统的结节或肿物。MRI是首选的检查方法，可见病灶在T1加权像呈低信号或等信号，T2加权像呈高信号，常伴有水肿。病理学检查仍为确诊本病所必需，可通过立体定向穿刺活检或开颅活检取得。在无法取得肿瘤组织活检时，脑脊液细胞学检查阳性也可接受，脑脊液流式细胞分析可作为辅助性诊断手段。需与本病鉴别的疾病包括脱髓鞘疾病、亚急性梗死及感染所致的颅内占位性病变、脑胶质瘤和转移瘤。尤其应注意鉴别影像学表现与本病相似和激素治疗有效的疾病，如多发性硬化和神经系统结节病。原发中枢神经系统DLBCL的血管周围浸润更为明显，肿瘤细胞形态多类似生发中心母细胞，基本上起源于非生发中心B细胞，Ki-67阳性细胞比例常超过90%。病理诊断时免疫组化检查抗体选择与DLBCL相同。③治疗原则：本病的治疗以内科治疗为主。皮质激素类药物可以迅速缓解症状，但若未经化疗或放疗，肿瘤多在短期内复发。在活检前，不推荐使用皮质激素类药物，但颅内高压危及生命时除外。化疗是最主要的治疗，选用药物的原则是能透过血脑屏障。首选的化疗方案为包含高剂量甲氨蝶呤的方案，可联合利妥昔单抗，能够有效延长患者生存时间。一线治疗达到CR/CRu的患者可进行巩固治疗，包括HDC/AHSCT、高剂量阿糖胞苷+/-足叶乙苷。化疗抗拒或未达CR患者建议放疗。复发耐药的患者可选择高剂量甲氨蝶呤±利妥昔单抗方案(缓解期≥12个月)、替莫唑胺±利妥昔单抗方案、包含高剂量阿糖胞苷的方案、拓扑替康单药、培美曲塞单药等，近年来有来那度胺及伊布替尼等新药可用于原发中枢DLBCL；如解救治疗有效患者可考虑HDC/AHSCT。放疗可有效缩小肿瘤，缓解症状，与单纯支持治疗比较，可延长患者生存时间。放疗方法一般是全脑照射+局部肿瘤区照射。但单纯放疗复发率高，且可造成一定神经毒性，因此仅限于不能接受化疗的患者。放疗可以作为化疗后的巩固治疗，但对于化疗后获得CR的老年患者(＞60岁)，行巩固放疗的利弊尚有一定争议。手术在本病中的作用仅限于活检，完整切除肿瘤并无益处。④预后：本病恶性程度较高，支持治疗的中位生存时间仅为2～3个月，单纯手术为3～5个月，单纯放疗约为12～16个月，经含高剂量甲氨蝶呤方案化疗后为25～84个月。最重要的预后因素为年龄和体力状况评分。二、原发睾丸DLBCL：原发睾丸DLBCL占睾丸肿瘤的3%～9%，占NHL的1%～2%。DLBCL是原发睾丸淋巴瘤最常见的病理类型，占80%～90%。本病是60岁以上男性最常见的睾丸恶性肿瘤，中位发病年龄约65岁。①临床表现：多表现为睾丸无痛性肿物或肿胀，少数表现为阴囊疼痛。诊断时双侧睾丸同时受累者约占20%，多达35%的患者在病程中对侧睾丸受侵。腹膜后淋巴结肿大者可表现为腹痛和腹腔积液。B症状通常只见于晚期患者。本病易出现结外器官受累，包括中枢神经系统、皮肤、皮下组织、韦氏环、肺和胸膜等。其超声表现主要为：睾丸体积增大，外形光整，睾丸内局限性或弥漫性低回声区，边界可清楚或不清楚，彩超显示有丰富血供，病灶内可有正常睾丸血管穿行。②治疗原则：原发睾丸DLBCL应接受包括手术、放疗和免疫化疗在内的综合治疗。患者应接受睾丸切除和高位精索结扎术，术后应行免疫化疗，并配合对侧睾丸预防性放疗和中枢神经系统预防性治疗。Ⅱ期患者还可接受区域淋巴结照射。③预后：本病在初始治疗后10～14年仍可能出现复发。不良预后因素包括高龄、晚期、LDH升高、B症状、IPI指数高和未经手术或放疗。三、原发纵隔DLBCL：多见于年轻的成年人，中位发病年龄35岁左右，女性略多于男性。肿瘤细胞起源于胸腺B细胞，基因表达谱具有自身独特性，与cHL相似性更高。不同于大多数DLBCL，70%表达CD23和PD-L1。CD30和CD23表达提示为原发纵隔DLBCL。①临床表现：临床症状和体征多与快速增大的纵隔肿物相关，可致上腔静脉压迫综合症，心包积液和胸腔积液等。初治时病变常较局限，主要位于前上纵隔，可伴有锁骨上、颈部和肺门淋巴结累及，复发后常伴有广泛的结外器官或组织受侵。Ⅰ～Ⅱ期占80%左右，Ⅲ～Ⅳ期少见。②治疗原则：化疗方案的选择尚存争议。可选择的方案包括：R-DA-EPOCH或R-CHOP续贯R-ICE等。早期患者首选化疗后序贯放疗，无大肿块且PET-CT阴性的女性患者可以考虑不放疗。因釆用CT评价，常可见残存肿物影，无法鉴别是否为肿瘤残存，推荐化疗结束时釆用PET-CT评估。复发耐药患者的治疗参照复发耐药的DLBCL。③预后：预后优于非特指型DLBCL，釆用R-DA-EPOCH方案治疗的5年总生存(overallsurvival，OS)可以达到90%以上。不良预后因素包括：年龄大、一般状态不佳、分期晚等。2019年12月21日2692
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