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陶新曹副主任医师 阜外医院 呼吸与肺血管病三组 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是机化的血栓阻塞肺动脉，导致肺动脉高压，肺血管阻力（PVR）进行性升高和右心功能衰竭为特征的疾病，是急性肺血栓栓塞症的严重远期并发症，肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）是CTEPH最有效的治疗方法，但约37%的CTEPH患者由于血栓位置偏远、并发症等原因无法行PEA治疗，约16%的CTEPH患者PEA术后有残余肺动脉高压，严重影响生活质量和生存时间。球囊肺动脉成形术（BPA）是近年发展的经皮肺动脉介入治疗技术，采用球囊扩张导管扩张狭窄或闭塞的肺动脉，达到改善肺动脉血流，降低肺血管阻力。1988年Voorburg首次采用球囊扩张方法治疗一例肺栓塞导致的肺动脉高压患者，2001年美国学者Feinstein等报道了BPA治疗18例不能行PEA的CTEPH患者的临床疗效[8]，由于并发症未能广泛应用。改良分次逐级扩张的BPA技术显著降低了再灌注肺水肿（RPE）和血管损伤的发生率，为不能行PEA的CTEPH患者带来新的治疗希望。BPA适应证包括：CT肺动脉造影显示血栓位于段或亚段肺动脉不能行PEA的CTEPH患者，PEA术后残余肺动脉高压或高龄等原因不能耐受PEA的CTEPH患者。BPA还可以作为桥接治疗和联合治疗的有效方法，重度CTEPH患者PEA术前行BPA治疗可改善血流动力学参数，降低PEA围手术期风险。BPA能有效治疗PEA术后残留肺动脉高压，进一步改善患者WHO功能分级，降低平均肺动脉压力和肺血管阻力，增加6分钟步行距离。2022年11月15日
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 性肺血栓栓塞症（PTE）是呼吸科最常见的急危重症之一，现根为大家梳理临床诊疗PTE最常用到的30个知识点。1.可根据临床经验或应用简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表（如表1），同时结合D-二聚体检测，PTE的可能性。表1PTE临床可能性评分表注：PTE：肺血栓栓塞症；DVT：深静脉血栓形成；a：修订版Geneva评分三类法：0~1分为低度可能，2~4分为中度可能，≥5分为高度可能2.临床评估为低度可能的患者，如D-二聚体结果阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体阳性，建议行确诊检查。评估为高度可能的患者，建议直接行确诊检查。3.怀疑PTE的患者，可根据是否存在血流动力学障碍采取不同的诊断方式。1）血流动力学不稳定的患者：如条件允许，建议完善CT肺动脉造影（CTPA）检查以明确诊断或排除PTE。备注说明：如无条件或确实不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗；建议行肢体加压静脉超声（CUS），如发现深静脉血栓形成（DVT）的证据，则静脉血栓栓塞症（VTE）诊断成立，可启动治疗；待临床情况稳定后再行相关检查明确诊断。2）血流动力学稳定的PTE疑诊患者：首选CTPA作为确诊检查手段；如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括核素肺通气灌注显像（V/Q显像）、磁共振肺动脉造影（MRPA）。备注说明：CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。MRPA因为空间分辦率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。4.对于急性PTE应积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）。不存在可逆诱发因素的患者，注意潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。5.年龄相对较轻（如年龄＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查。家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查。备注说明：在急性PTE的求因过程中，需要探寻任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括遗传性和获得性2类。对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性，应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。部分患者充分评估后确实找不到危险因素，通常称为特发性VTE。这类患者应密切随访，注意潜在的恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。6.对确诊的急性PTE患者应进行危险分层以指导治疗（见表2）。表2肺血栓栓塞症危险分层注：a：右心功能不全(RVD)的诊断标准：影像学证据包括超声心动图或CT提示RVD，b：心脏生物学标志物包括心肌损伤标志物(心脏肌钙蛋白T或I)和心衰标志物(BNP、NT-proBNP)；c：影像学和实验室指标两者之一阳性。7.对于急性高危PTE与近端DVT，考虑其血栓脱落及再次加重风险，如血流动力学稳定，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于低危PTE与远端DVT，建议尽早下床活动。8.高度可疑的急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（如泵入普通肝素(UFH)、皮下注射低分子肝素(LMWH)、磺达肝癸钠等）。9.急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班。10.若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24h内重叠华法林，调节INR目标值为2.0~3.0，达标后停用胃肠外抗凝。若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d。11.对于急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。12.有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗。危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗。13.特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝。如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗。备注说明：常用的延展期抗凝药物有华法林、LMWH，DOACs(利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等）。如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物，尤其是既往有冠心病史，且曾因冠心病应用抗血小板治疗的惠者，可考虑给予阿司匹林口服进行VTE二级预防。14.无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月抗凝治疗。15.亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗。若亚段PTE无症状且未合并下肢近端DVT，若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗。备注说明：VTE进展或复发的危险因素包括：住院、制动、活动期肿瘤(尤其是出现转移或化疗阶段)、持续存在的VTE相关危险因素、不能用其他原因解释的心肺功能下降或有显著的症状。亚段PTE常出现假阳性，应注意避免误诊。当存在以下临床特征，提示亚段PTE的诊断成立：(1）CTPA显示栓塞肺动脉远端末显影；（2)多个亚段存在充盈缺损；(3)累及更近端的亚段肺动脉；（4）多项影像学检查发现缺损；(5)缺损与周围形成明显对照，并未附着于肺动脉壁；(6）多次显影均有缺损；(7)存在相应临床症状；(8)临床初筛PTE高度可能；(9)不能解释的D-二聚体水平升高等。16.抗凝治疗期间，如果出现VTE复发，首先积极寻找复发原因。1）如在口服抗凝药物治疗过程中出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗。2）如在接受长期LMWH抗凝治疗过程中出现VTE复发，建议增加LMWH的剂量。备注说明：在抗凝治疗期间出现复发，首先注应排除抗凝治疗不规范的情况，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等，若为此原因，应进行规范化抗凝治疗。排除以上因素后，当出现不能解释的复发性VTE时，应评估患者是否存在潜在的疾病。在规范抗凝治疗过程中出现PTE或DVT复发，应考虑将口服VKA转换为LMWH抗凝治疗，或将原来应用LMWH的抗凝治疗的剂量适当增大(增加1/4~1/3剂量），同时积极寻找复发的可能原因并进行干预。17.急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗（溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH）。急性非高危PTE患者，不建议常规溶栓治疗。急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。18.溶栓药物推荐rt-PA50mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2h持续静脉滴注。备注说明：临床恶化的标准：在治疗和观察过程中出现低血压、休克；或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织缺氧、严重低氧血症、心脏生物学标志物升高等。急性PTE患者溶栓治疗后，如效果不佳或出现临床恶化，可考虑适当追加溶栓药物剂量。对于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌证，如条件允许，建议介入治疗或手术治疗。19.急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗。20.已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器。21.如遇妊娠期疑诊急性PTE：（1）建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE；（2）建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理；（3）如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像。22.妊娠合并急性PTE治疗：（1）妊娠期间抗凝药物首选LMWH，产后建议切换为华法林；（2）溶栓治疗仅限于危及生命的高危PTE。备注说明：对于疑诊急性PTE的妊娠妇女，需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损伤。肺V/Q显像和CTPA对胎儿的放射暴露为1~2mSv，但CTPA对孕妇乳腺组织的放射暴露高达10~70mSv，为肺V/Q显像的35倍，会增加孕妇的乳腺癌风险。此外，CTPA检查所需要的碘造影剂可以诱发胎儿甲状腺功能减低，所以诊断妊娠合并PTE优先选择肺V/Q显像。23.活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少3~6个月。在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝。备注说明：临床上肿瘤栓塞与血栓栓塞症状相似，应注意鉴别。恶性肿瘤合并PTE,急性期抗凝治疗结束后，需权衡血栓复发风险和出血风险，评估是否需要长期甚至终生抗凝，后续长期治疗方案包括继续应用LVWH转换为华法林、DOACs或停止抗凝洽疗。24.急性PTE合并活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略。（如表3）表3活动性出血分类及定义1）如评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理。2）如评估为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗。备注说明：活动性出血是抗凝治疗的禁忌。对于PTE合并大出血、临床相关非大出血首先应停止抗凝治疗。针对出血原因进行相关治疗，为抗凝治疗创造条件。小出血对手全身影响较小，比如牙龈出血等，如能通过局部治疗起到止血作用,可暂时不停用抗凝治疗，如局部处理无效，仍应权衡对全身的影响、抗凝治疗的必要性，制定治疗方案。25.围手术期并发急性高危PTE：（1）若发生在手术1周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗；（2）若发生在手术1周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗。26.对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，如需外科手术：（1）如使用华法林，且存在VTE复发高风险，无大出血风险，建议在术前5d停用华法林并进行桥接抗凝。（2）如接受胃肠外抗凝（UFH或LMWH）或桥接抗凝治疗：如使用UFH，建议在手术前4~6h停用。如使用LMWH，建议在手术前大约24h停用，术后24h重新启用。如进行高出血风险手术，建议在术后48~72h重新启用。（3）如使用DOACs抗凝：需要在术前暂时中断DOACs治疗的患者，不建议进行桥接治疗。建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOACs。备注说明：是否需要桥接抗凝治疗，应根据患者出血与血栓风险的评估（如表4）。对于高度VTE风险且无大出血风险者应考虑桥接抗凝。相反，低度VTE风险者不应给予桥接抗凝。而中度VTE风险者需根据出血和血栓栓塞进行个体化考虑。低出血风险手术，如小的口腔手术、皮肤操作及白内障手术等，无需中断抗凝治疗。表4围手术期静脉血栓栓塞症风险分级27.内科住院患者，建议应用Padua评分（如表5），进行VTE风险分级，并推荐早期活动。表5非手术住院患者VTE风险评估表（Padua评估表）注：总分≥4分为VTE高危患者，＜4分为VTE低危患者28.VTE高风险的内科住院患者：（1）不存在高出血风险，推荐应用药物预防；（2）存在高出血风险，推荐应用机械预防。出血风险评估参考下表6。表6内科住院患者出血风险评估29.活动期恶性肿瘤患者，如无其他VTE风险：（1）单纯接受化疗，不推荐常规预防；（2）留置中心静脉导管，不推荐常规预防。30.多数VTE高风险的内科住院患者，建议药物或机械预防7~14d。备注说明：药物预防是VTE中、高危风险人群重要的预防手段。主要包括：普通肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制剂、维生素K拮抗剂等。机械预防是采用各种辅助装置和器械，促进下肢的静脉回流，以减少静脉血栓发生的方法。常用的方法包括逐级加压袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）和足底加压泵（VFPs）等。在进行药物预防过程中，应该注意患者出血风险的评估和控制，尤其是对于老年人、糖尿病、肾功能不全等合井基础疾病的患者。对于活动期恶性肿瘤患者，其他VTE风险包括：卧床、手术、化疗、因合并其他疾病住院等。2022年10月20日563
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。随着人口老龄化日益严重和心血管疾病发病率的上升，血栓栓塞性疾病的防治和管理逐渐受到各学科特别是外科的关注和重视。提高VTE规范预防率是2022年国家医疗质量安全改进目标之一。采取VTE规范预防措施，指患者住院期间接受VTE风险与出血风险评估，并根据评估情况按照有关临床指南规范给予预防措施，包括基本预防、药物预防、机械预防等。作为常见的胸部恶性肿瘤，肺癌的发病率和死亡率在我国恶性肿瘤中均居第1位，食管癌分别居第6位和第4位；且围手术期患者VTE发生率较高。降低胸部恶性肿瘤围手术期VTE的发生率是我国胸外科医师面临的严峻挑战，然而国内尚缺乏针对胸部恶性肿瘤围手术期VTE预防的指南。中国胸外科静脉血栓栓塞症研究组参考相关学科专家意见和已有工作基础，在循证医学证据基础上制定本指南，涵盖VTE概述与风险评估、VTE预防、VTE筛查与诊断、特殊人群管理等，以期推动和规范我国胸部恶性肿瘤围手术期VTE预防和管理实践。本指南使用建议、评估、发展和评价的分级系统确定证据质量级别和推荐意见强度，并在推荐意见末尾进行标注（表1、2）。 表1 建议、评估、发展和评价的分级系统证据质量分级与定义表2 GRADE推荐意见强度分级与定义PART01胸部恶性肿瘤VTE概述与风险评估 （一）概述 1.流行病学：亚洲一项系统性回顾研究结果显示，癌症患者VTE发生率为0.5%~44.6%，VTE患者合并癌症的比例为6.1%~65.5%。一项纳入91933例新诊断肺癌患者的大型流行病学研究结果显示，诊断后1年和2年的累积VTE发生率分别为3.0%和3.4%。另一项回顾性研究结果显示，6732例肺癌患者和17284例非肺癌患者的VTE发生率分别为13.9%和1.4%。我国的流行病学研究结果显示，新诊断肺癌患者的VTE发生率为13.2%，而新诊断的转移性非小细胞肺癌随访6个月VTE发生率为12.2%。VTE也是肺癌围手术期的常见并发症。Ziomek等报告的肺癌切除手术患者VTE发生率高达26%；而Agzarian等报告的肺癌手术患者VTE发生率为12.1%，其中大部分患者无症状，且发生在出院以后。一项纳入19项相关研究的系统分析结果显示，肺癌术后VTE总发生率为2.0%（0.2%~19%）。2015年我国学者报告一项对94例非小细胞肺癌患者全肺切除标本的分析结果，59.6%的标本存在血栓栓塞，肺动脉血栓占25%，肺静脉血栓占33%，存在血栓的标本中，53.6%合并脉管瘤栓或血管受侵。最近的一项单中心前瞻性队列研究结果显示，未接受VTE预防的胸外科患者，术后VTE总发生率为13.9%，肺癌术后VTE发生率为16.4%。肺癌肺切除术后发生VTE，可使病死率增加7.73倍（19.8%比2.6%，OR=8.73，95%CI：7.39~10.31，P<0.01）。食管癌围手术期VTE的研究较少，目前报道的食管癌切除术围手术期症状性VTE发生率为5%~14%。与肺癌相似，一旦发生VTE，食管癌术后住院患者病死率可从6.9%增加到13.6%。【推荐意见1】癌症相关VTE发生率明显高于普通人群中非癌症相关VTE发生率（1A）。合并VTE的肿瘤患者病死率明显升高（1A），VTE是肺癌（1A）和食管癌（1B）围手术期的常见并发症。 2.危险因素：恶性肿瘤可通过多种机制破坏血管系统纤维蛋白形成与降解之间的平衡，并分泌促凝物质，使血液处于高凝状态；癌细胞侵犯血管内膜后，内膜完整性丧失，成为恶性肿瘤患者VTE高发的病理生理学基础。胸部恶性肿瘤手术患者的VTE危险因素来自患者和手术两个方面。前者包括VTE史、手术史、创伤史、卧床史、恶性肿瘤及肿瘤治疗史、高龄、内科基础疾病（特别是呼吸系统合并症）、肥胖、吸烟、下肢静脉曲张、严重感染、使用镇静剂、遗传性或获得性血栓形成倾向等；后者包括中心静脉置管和其他有创性操作、麻醉药物的应用、手术时间、手术方式和机械通气等。上述危险因素常同时存在。【推荐意见2】恶性肿瘤是VTE的高危因素，特别是接受手术和放化疗的患者（1A）。胸部恶性肿瘤手术患者的VTE危险因素来自患者（1A）和手术（2B）两个方面。 （二）风险评估 1.VTE风险评估：不同恶性肿瘤患者的VTE风险差异较大，区分低危和高危患者对优化血栓预防至关重要。外科临床最常用Caprini量表进行个体化VTE风险评估，但由于该量表的目标人群是所有住院患者，并不完全适用于胸部恶性肿瘤患者。近年来，国外胸外科医师多使用改良Caprini量表，它将风险分级简化为低危（0~4分）、中危（5~8分）和高危（≥9分）（表3），被认为更适用于胸部恶性肿瘤患者。 表3 用于胸部恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估的改良Caprini量表【推荐意见3】所有胸部恶性肿瘤住院患者采用改良Caprini量表进行风险评估，并进行术前和术后动态评估（1A）。 2.出血风险评估：目前尚无针对胸部恶性肿瘤患者的出血风险评估模型。IMPROVE出血评分常用于内科住院患者出血风险评估，总分≥7分为高危（表4）。临床进行出血风险评估时可谨慎考量围手术期大出血的危险因素（表5）。 表4 用于住院患者出血风险的评估的IMPROVE出血评分表5 围手术期大出血高危因素【推荐意见4】IMPROVE出血评分可评估住院手术患者的出血风险；临床进行VTE风险评估时应谨慎考量围手术期大出血的相关因素（2B）。 PART02胸部恶性肿瘤围手术期VTE预防 （一）概述 胸部恶性肿瘤患者围手术期需根据VTE风险和出血风险采用适宜的预防措施。预防措施包括基本预防、机械预防和药物预防。对VTE高危风险者积极恰当的预防可改善手术的预后并降低病死率。根据不同VTE风险和出血风险推荐预防措施（表6）。 表6 不同静脉血栓栓塞症（VTE）和出血风险的胸部恶性肿瘤患者的建议预防措施（二）基本预防 1.患者教育：胸部恶性肿瘤住院患者均应接受VTE风险的患者教育。建议患者改善生活方式、戒烟戒酒、控制血糖血脂等。鼓励患者术后尽早下地活动，以降低血栓形成的风险。2.踝泵运动：可简单、安全和有效地促进静脉血回流。主动的腿部运动或腿部抬高有助于预防下肢深静脉血栓形成。病情严重、活动困难或需要长期卧床的患者，建议使用机械性辅助装置进行腿部被动运动。3.避免脱水：围手术期VTE与脱水状态密切相关。除非治疗需要，应避免围手术期过度限制液体入量。对于手术当日需等待较长时间的患者，术前应适当予以补液治疗。 （三）机械预防 机械预防可增加静脉血流和（或）减少下肢静脉淤血，可采用梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置和足底加压泵。梯度压力弹力袜通过从足踝向腿部施加梯度压力，促进血液从浅静脉通过穿支静脉流向深静脉，增加深静脉血流速度和血流量。用于VTE预防的是Ⅰ级压力（15~21mmHg，1mmHg=0.133kPa）的产品。根据长度可分为膝长型、腿长型及连腰型3种，前两种更常用；腿长型预防VTE的效果优于膝长型，但膝长型患者穿着更舒适，使用正确率及依从性更高。间歇充气加压装置利用加压泵产生从远心端到近心端的有序充盈，形成机械引流效应加快血液流动，促进静脉血液和淋巴液的回流；逐级压力治疗可以改善血流淤滞，纠正内皮细胞功能紊乱，压力诱导的纤维蛋白溶解系统激活可改善高凝状态。按长度可分为膝长型和腿长型，应结合患者的意愿和医院的条件选择。充气方式有两支充气套筒交替充气和同时充气两种，效果无明显差异。建议每天使用时间不低于18h，对于完全不能活动的患者，应尽量延长使用时间，长时间使用时需关注患者能否耐受。足底加压泵利用脉冲气体短时间内快速冲击足底，使静脉血流获得类似于行走状态下的脉冲性加速，进而提高血流速度，改善肢体末端的供血不足，加快肢体水肿的消除。对于未接受药物预防的行肺叶及更大范围肺切除术、食管切除术的患者，推荐使用间歇充气加压装置或梯度压力弹力袜进行机械预防。尽可能应用于双腿，患者下地活动后即可撤除。由于缺乏单独使用机械预防措施降低肿瘤患者VTE发生率和肺栓塞病死率的证据，不建议单独使用机械预防。以下患者不推荐进行机械预防：（1）充血性心力衰竭、肺水肿；（2）下肢局部皮炎、感染、坏疽、近期接受皮肤移植手术等，不适用间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜；（3）新发DVT、血栓性静脉炎；（4）严重下肢动脉粥样硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形；（5）严重的下肢水肿慎用，查明病因后权衡利弊应用。【推荐意见5 】对于大出血风险和血栓形成风险都很高的患者，建议使用间歇充气加压装置进行机械预防（2B）。对于VTE高危而出血低-中危的患者，推荐药物预防辅助机械预防（1B）。机械预防不建议作为单一预防措施（2C）。 （四）药物预防 1.基本原则：药物预防是VTE高危患者的重要干预措施。由于药物预防存在出血风险，应权衡胸外科手术患者的血栓和出血风险后选择具体方式：（1）VTE风险中危、出血风险非高危者，建议使用小剂量肝素、低分子肝素或恰当应用机械预防；（2）VTE高危、出血非高危者，推荐应用小剂量肝素或低分子肝素，并建议加用机械预防；（3）VTE中、高危者，若同时为出血高危，建议应用机械预防，出血风险降低后，可应用药物预防。【推荐意见6】所有接受全肺切除、扩大肺切除、胸膜外全肺切除或食管切除术的患者均为VTE高危患者，应接受围手术期VTE预防，主要方法是应用小剂量肝素或低分子肝素（1A）。 2.时机和持续时间：拟行肺叶切除术或肺段切除术的低危患者，无需院内药物预防。VTE高危患者，应在术前开始药物预防，术前12h停药，术后尽早继续给予药物预防。术后药物预防一般维持7~10d，对于肺叶切除术或肺段切除术的高危患者，以及全肺切除术或扩大切除术患者、食管切除术的患者，如患者为术后残留肿瘤、肥胖或有VTE病史，药物预防应延长为术后28~35d。【推荐意见7】VTE高危患者的药物预防应于术前开始，术前12h停药，术后尽早继续给予药物预防。VTE中危患者术后药物预防应维持7~10d（1A），高危患者和术后残留肿瘤、肥胖或有VTE病史，药物预防应延长为术后28~35d（1A）。 3.药物选择（表7）：肺部和食管手术患者，可采用低分子肝素或普通肝素预防VTE，建议使用低分子肝素。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考虑使用磺达肝癸钠。 表7 肿瘤患者静脉血栓栓塞症（VTE）预防及治疗用药方案低分子肝素采用皮下注射，使用方便，可根据体重调整剂量；严重出血性并发症的发生率相对较低，不需要常规行血液学监测。建议使用频率为1次/d；不同种类低分子肝素的预防剂量不同，以依诺肝素为例，对于血栓中危患者，选择2000或4000U（抗Ⅹa因子活性），皮下注射，1次/d；对于血栓高危患者，术前12h开始给药，剂量为4000U（抗Ⅹa因子活性）。磺达肝癸钠是一种间接Ⅹa因子抑制剂，治疗窗口宽，剂量固定，用药期间不需进行常规血液监测。目前尚无磺达肝癸钠作为首选药物预防癌症患者术后VTE的证据，临床通常用于无法使用低分子肝素者，如低分子肝素过敏、肝素诱导的血小板减少症或低分子肝素无法获取时。华法林可用于癌症患者VTE长期治疗。其缺点包括：（1）治疗窗口窄，个体变异大，需常规监测国际标准化比值并将其维持于2.0~3.0；（2）可与多种药物和饮食因素相互作用，影响抗凝效果。因此，不推荐将其用于VTE预防。术前长期口服华法林的患者，其围手术期出血风险增大，通常于术前5d停药，改用低分子肝素进行桥接抗凝。直接口服抗凝药物用于胸部恶性肿瘤的安全性和有效性的数据较少，不推荐使用直接口服抗凝药物预防胸部恶性肿瘤围手术期VTE。【推荐意见8】胸部恶性肿瘤患者围手术期VTE预防首选低分子肝素（1A）。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考虑使用磺达肝癸钠（2C）。 4.药物预防禁忌证与注意事项：绝对禁忌证：（1）近期活动性出血和凝血功能障碍；（2）骨筋膜室综合征；（3）严重颅脑外伤或急性脊髓损伤；（4）血小板计数<20×109/L；（5）肝素诱导的血小板减少症禁用肝素和低分子肝素；（6）孕妇禁用华法林。相对禁忌证：（1）既往颅内出血；（2）有消化道出血史；（3）急性颅内损害或肿物；（4）急性出血史；（5）血小板计数（20~100）×109/L；（6）类风湿或视网膜病变。注意事项：（1）由于肝素类各药物的分子量、剂量及活性不同，预防过程中只能使用一种药物，不建议多种药物交替使用。（2）对于存在肾功能或肝功能不全的患者，应谨慎调整剂量，严重肾功能不全患者不应使用低分子肝素和磺达肝癸钠。对出血的处理：出血是最严重的药物并发症，围手术期应评估出血风险并密切观察；一旦发生出血，需了解抗凝药物末次使用时间，检测肌酐清除率、血红蛋白浓度、凝血功能，有条件者评估药物血浆浓度，并根据出血程度进行相应处理。（1）轻度出血：延迟或停止用药，对症治疗，结合患者其他药物使用情况，调整抗凝药物的种类和剂量。（2）非致命性大出血：停药，给予机械按压、内镜止血、补液，滴注全血、新鲜冰冻血浆、血小板等，并考虑使用拮抗剂。（3）致命性出血：停药并使用拮抗剂，全面的生命支持。 （五）下腔静脉滤器 下腔静脉滤器不建议作为预防措施常规植入。在初始或主要治疗阶段有抗凝禁忌证的近端DVT患者，建议置入可回收下腔静脉滤器。可回收滤器优于永久性滤器，如肺栓塞风险已降低或消除，可取出滤器。但如因各种原因未及时取出，其风险高于永久性滤器。对于高龄、恶性肿瘤患者，可选择永久性滤器。【推荐意见9】对有抗凝禁忌证的近端DVT患者，建议置入可回收下腔静脉滤器，并于肺栓塞风险降低或消除后取出（2B）。 PART03VTE筛查与诊断 （一）DVT筛查与诊断 疑似DVT患者，可用Wells-DVT量表进行筛查（表8），得分≥2分为非常可能，<2分为可能性很小。根据得分选择进一步检查（图1）。 表8 深静脉血栓形成（DVT）筛查的修订Wells-DVT量表图1 疑似深静脉血栓形成（DVT）患者筛查流程图 多普勒超声血流检查为无创性检查方法，可明确患肢血液回流和供血状况。灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。血浆D-二聚体检查诊断急性DVT的灵敏度较高（>99%），但特异度仅为50%，当D-二聚体>500μg/L（酶联免疫吸附法）时有重要参考价值。D-二聚体阴性可以排除DVT。螺旋CT静脉成像准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。静脉造影准确性高，但为侵入性操作，目前使用少。MRI静脉成像无需使用造影剂，能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能较准确地显示小腿静脉血栓。 （二）急性肺栓塞筛查与诊断（图2） 图2 疑似肺栓塞（PE）患者诊断流程图 疑似急性肺栓塞的患者，常使用简化Wells-PE评分量表进行筛查（表9）。得分≥2分为非常可能，<2分为可能性很小。 表9 急性肺栓塞（PE）筛查的简化Wells-PE评分量表CT肺动脉造影可直观显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，诊断肺栓塞灵敏度和特异度均高，但风险较高，需慎重评估后选用。肺血管造影是诊断肺栓塞的金标准，但为有创性检查，多数情况下可用CT肺动脉造影等无创性检查替代。对于临床高度疑似的肺动脉主干栓塞，且存在溶栓或抗凝禁忌的患者，建议直接进行肺动脉造影，并做好导管取栓和局部溶栓的准备。核素肺通气灌注显像一度作为肺栓塞的首选检查措施。因其诊断特异度和灵敏度低于CT肺动脉造影，目前临床不常用。妊娠、造影剂过敏或肾功能不全患者，可选择肺通气灌注显像替代CT肺动脉造影。D-二聚体受到肿瘤进展和手术操作的影响，不宜直接用于胸部恶性肿瘤手术患者的肺栓塞诊断；建议连续监测D-二聚体以评估VTE风险。然而，D-二聚体阴性对排除急性肺栓塞有很高的价值，通常D-二聚体<500μg/L可基本排除急性肺栓塞。老年患者可应用年龄校正后的D-二聚体正常值（>50岁者，年龄×10μg/L）。超声心动图诊断急性肺栓塞的价值有限，但可根据有无右心室扩大、右心室游离壁运动降低、流出道梗阻等征象提示肺栓塞诊断和排除其他心血管疾病。通常用于不宜搬动、生命体征不平稳的高危患者，有助于急性肺栓塞的危险分层和预后判断。【推荐意见10】对于临床高度怀疑VTE的患者，建议采用Well-DVT量表或（和）Well-PE量表进行初筛（2B）。DVT诊断首选多普勒超声血流检查（1A）。肺栓塞诊断首选螺旋CT肺动脉造影（2B）。D-二聚体检测可以作为DVT和肺栓塞的排除标准（2B）。 PART04特殊人群 （一）接受新辅助治疗患者 新辅助治疗是食管癌患者发生VTE的重要危险因素。一项研究纳入美国外科医师学院国家外科质量改进计划数据库2005—2011年1939例食管癌手术的资料，结果显示，围手术期VTE发生率新辅助化疗组（708例）高于单纯手术组（1231例）（7.8%比5.4%，P=0.042），倾向性匹配后两组为9.1%比5.7%（P=0.013）；提示接受新辅助治疗的患者VTE发生风险高于单纯手术患者。此外，一项系统评价纳入28项恶性肿瘤新辅助治疗与血栓性疾病关系的队列研究，其结果也进一步证实了这一结论：7768例患者中508例在新辅助治疗期间发生DVT和（或）肺栓塞，VTE发生率为7%（95%CI：5%~10%），食管癌亚组的发生率为7%，仅低于膀胱癌患者。新辅助化疗也是肺癌患者发生VTE的危险因素，一项关注非小细胞肺癌和胸膜间皮瘤新辅助化疗效果的研究结果显示，123例非小细胞肺癌患者中19例（15.4%）发生VTE。在具体化疗药物方面，文献报道食管癌新辅助治疗中采用顺铂、表柔比星的患者，有较高的VTE发生率。一项纳入下段食管癌、食管胃结合部癌和胃癌患者的研究结果提示，在接受表柔比星新辅助化疗的患者中，特别是在Ⅲ期和Ⅳ期患者中，VTE的发生率很高，此外，大量化疗相关的VTE为无症状。 （二）接受新型抗肿瘤药物治疗患者 随着癌症治疗的快速发展，新型抗肿瘤药物（包括抗血管生成药物、靶向药物、免疫治疗药物）已广泛应用于临床实践中。文献报道，抗血管生成药物增加VTE发生风险和出血风险；酪氨酸激酶抑制剂可增加VTE风险和出血风险。一项纳入1686例接受免疫治疗的恶性肿瘤患者的研究结果显示，404例患者（24%）在免疫治疗期间发生VTE，6个月和1年的累积VTE发生率分别为7.13%和10.86%；该研究中多数患者的原发肿瘤不具有较高VTE风险，但累积VTE发生率却与VTE高危人群相似，提示VTE高发生率可能与接受免疫治疗有关。ALK/ROS1重排的非小细胞肺癌患者更容易发生血栓形成。 （三）肥胖患者 拟接受低分子肝素预防围手术期VTE的肥胖患者，应考虑增加低分子肝素的剂量。超重患者因DVT接受抗凝治疗时，建议调整普通肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠的剂量。 （四）正在进行抗凝治疗的患者 根据手术类型评估出血风险，决定是否需要术前停用抗凝药物。出血风险高的患者，术前应暂停抗凝药物：如使用华法林，术前5d停药并桥接抗凝；如使用低分子肝素，术前24h停药，术后48~72h恢复用药；如使用直接口服抗凝药物，术前48h停药，术后48~72h恢复用药。建议对心脏疾病患者进行围手术期心血管风险评估。对于已知或具有高风险心脏疾病的患者，拟行高风险手术时应由多学科专家团队进行术前评估。 PART05总结 胸部恶性肿瘤患者围手术期VTE发生率较高，但其发病隐匿，常无症状或症状不典型，容易被忽视，临床应予以高度重视。VTE的早期识别、早期诊断和规范治疗可以有效降低VTE的风险，应对所有胸部恶性肿瘤的住院患者进行VTE风险评估。评估后根据其风险分层，进行合理有效的围手术期VTE预防。2022年08月26日2226
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王岚主任医师 上海市肺科医院 肺循环科 不溶栓不是靠你。张医生，我婆婆在当地医院诊断肺栓塞，医生给她消血栓啊，那婆婆叫呢，我也么消的咯。哎，又来了一个搞不清楚溶栓还是抗凝的，虽然很无奈，但是我还是要保持微笑。我刚才看了，你婆婆在当地用的是抗凝药，并不是溶栓药。嗯，溶栓不就是抗凝吗？血栓就是血管里长血块了，就相当于厨房的下水道被一个白菜给堵塞了，严重的情况下会危及到人的生命。这时候呢，我们就要用溶栓药将大白菜给剁碎，然后随着水流会冲走。你婆婆呢，是抗凝制疗，抗凝治疗呢，就相当于下水道放个滤网，放着新的大白菜，西红柿、黄瓜、土豆、茄子掉进去。 嗯，小杨，那么麻烦刁医生再给我婆婆开点溶栓药吧，冬雪花飘飘，临风萧萧天地。2022年07月16日162
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万钧主任医师 北京安贞医院 呼吸与危重症医学科 一个肺栓塞的一个病人的一个问题啊，呃，他说我是肺栓塞患者，吃地方沙斑片，有时吐痰，有淡淡的血，是不是病情加重了，因为呃，这种情况在肺动脉高压病人里头也是比较常见的，在有一部分的肺动脉高压病人，我们也会处方抗凝药物，那么抗凝药物的使用就会，嗯，在使用期间，我们时时刻刻都可能要注意到有出血的风险啊，那么他说有时候吐痰有淡淡的血，这个是不是病情加重，嗯，有可能是病情加重，比如说肺栓塞的这种病人，呃，他可能会引起小的肺的梗死，那么可能会出现咯血这种情况，但是一般不会在抗凝期间出现这种肺咯血的这种情况，那么在抗凝期间如果出现这种痰中带血，我们可能会想到的就是一些，呃，出血的一些并发症，比如说牙龈出血啊，口腔粘膜出血，鼻翼出血，它都可能会有吐痰的，这。 这种出血的问题啊，那么像这样的话呢，我还是建议应该是去找，呃，相关的医生去看一看啊，是不是有可能啊，是这个牙齿出血了呀，牙龈出血了呀，或者说鼻腔粘膜出血了呀，啊，也有一个很好的办法，如果说你吐过口水，不用没有咳嗽动作，比如说早上起来啊，吐口水他就能看到，那往往都是口腔的一个出血，比如说口腔黏膜或者牙龈出血，如果擤鼻涕，鼻子鼻涕有出血，那可往往都2022年07月09日167
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 肺栓塞（PE）是静脉血栓栓塞症（VTE）的一种，具有高误诊率和高病死率。对于肺栓塞，无论是否给予溶栓治疗，在没有禁忌证的情况下均应常规给予抗凝。在特殊人群如肝肾功能不全、孕妇、哺乳期妇女、儿童、癌症等患者中，因为特殊的自身条件，药物的药效学、药代动力学等可能发生改变，抗凝药物的选择更应慎重考虑。如何选择呢？我们一起来学习一下。1、肾功能不全合并肺栓塞肾功能不全患者的患者在抗凝治疗的过程中，出血风险也较高，抗凝药物择要充分考虑的药物的安全性和有效性。普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）需要皮下注射或静脉注射，一般用于肺栓塞的初始抗凝。普通肝素主要经网状内皮细胞系统清除和降解。普通肝素半衰期短，甚至在严重肾功能不全患者中，停药后其抗凝效果也能在1～4h内快速消除。同时，普通肝素可以使用鱼精蛋白快速拮抗。基于以上优点，肾功能不全可使用普通肝素。低分子肝素（LMWH）主要通过肾脏排泄，随着肾功能下降，LMWH排泄减弱，可能在体内蓄积。LMWH需根据肾功能水平调整剂量和用药间隔，严重肾功能不全患者禁止使用。华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，不依赖肾脏，其代谢产物仅有微弱的抗凝作用。因此，华法林适用于几乎所有的肾功能不全患者，尤其是终末期肾病者长期服用抗凝药物的首选。应用华法林抗凝过程中，应注意密切监测INR（国际标准化比值）。新型口服抗凝药（NOAC）利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、达比加群等需根据肾脏清除不同而进行剂量调整（图1）。由于缺乏强力证据，不推荐严重肾功能不全患者使用，但是在轻中度肾功能不全患者中应用的循证证据充分，是这些患者优选的抗凝药物。图1肾功能不全患者NOAC的剂量调整表1根据肾功能水平和抗凝阶段选择抗凝药物注:“+”表明可应用，具体用量需参照说明书和指南共识特别注意：透析患者中利伐沙班的有效性和安全性，还缺少大样本随机对照临床试验研究证据。高剂量利伐沙班（15mg及20mg）会导致透析患者出血风险增加，利伐沙班10mg，1次/天，可能是透析患者较为合适的剂量。2、肝功能不全合并肺栓塞肝功能不全患者的抗凝治疗可根据Child-Pugh评分来进行调整药物剂量和种类调整，具体剂量调整情况如下表：NOACs在轻度肝损伤时（Child-PughA级）无需调整剂量，重度肝损伤时（Child-PughC级）全部禁用，中度肝损伤时（Child-PughB级），禁用利伐沙班，其他药物谨慎使用。口服抗凝药应依照说明书使用,并注意监测肝功能和凝血指标。表2肝功能不全患者口服抗凝药物的选择3、妊娠期肺栓塞由于静脉血流停滞、内皮细胞损伤、高凝状态等妊娠特点，妊娠期和产褥期为静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的危险因素[3]。在妊娠期，抗凝药物的选择不仅仅需要考虑治疗效果，还要考虑药物对胎儿的安全性，以及在围分娩期适时停止抗凝剂的使用，以防止不必要的出血。LMWH和UFH均不能通过胎盘，都为妊娠期B类药物。华法林为妊娠期D类药物，禁止使用。华法林可以穿过胎盘，对胎儿产生不良影响。如果在6～12周应用，会导致华法林相关的畸形，包括鼻骨发育不良等。孕晚期还会引起其他一些并发症，例如引起胎儿出血导致中枢神经系统的异常等。NOAC为妊娠期C类药物，能够通过胎盘，不建议使用。目前尚缺乏足够的数据来评估其对孕妇、胎儿的安全性，其与先天畸形的关系很大程度上仍属未知。图2妊娠期急性肺栓塞的用药[4]4、哺乳期肺栓塞哺乳期应根据药物性质选择安全的抗凝药物。根据目前的研究结果，低分子肝素、普通肝素和华法林在哺乳期使用对新生儿是安全的。低分子肝素和普通肝素药物分子量高，一般不易进入母乳，即使进入母乳的肝素，原则上不经胃肠道吸收。华法林药蛋白结合率高达99%，不经过乳汁代谢，乳汁分泌量极少，婴儿摄入量也很小。NOACs通过乳汁分泌，可在乳汁中检测到相应的含量，目前尚无对哺乳期婴儿影响的临床数据，因此禁用于哺乳期妇女。若必须使用应停止哺乳。 图3产后急性肺栓塞的用药[4]5、儿童肺栓塞虽然儿童从生理角度来看处于相对低凝状态，其肺栓塞发生率远低于成人，但近些年来呈现明显上升趋势。由于儿童抗凝治疗相关的循证医学证据较少，目前国内无指南可借鉴，国外指南中很多的推荐意见主要来自成人的循证医学证据以及临床实践经验。从现有的治疗指南来看，推荐药物包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、华法林。目前新型口服抗凝药儿童抗凝研发已取得很大成就，临床试验有些已经完成，有些正在进行。欧洲药品管理局（EMA）、日本厚生劳动省已批准利伐沙班用于儿童静脉栓塞性疾病的治疗和预防。6、癌症患者合并肺栓塞恶性肿瘤是引发肺栓塞最重要的危险因素，合并癌症的患者肺栓塞复发风险显著增高，大出血及早期抗凝药停药率高。2018年中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》建议：活动期恶性肿瘤合并肺栓塞，建议给予LMWH抗凝治疗至少3-6个月。在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝。美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤相关VTE指南（2020）推荐:非胃部或胃食管肿瘤患者首选：利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班胃部或胃食管肿瘤患者首选：LMWH如以上治疗不适用或无法获得药物，可选用达比加群、华法林、磺达肝素钠等。2022年05月07日950
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