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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 纤维性肌痛综合征者除了全身的疼痛外，还会伴随着一些其他临床症状，常见有睡眠障碍、身体僵硬感、疲劳、认知功能障碍等症状。1.睡眠障碍。有60~90%的纤维性肌痛综合征患者伴有夜间睡眠差，表现为睡觉是容易醒、多梦、早上起床后精神不足容易疲劳、有全身疼痛和晨起有僵硬感。如果出现这种症状，应该考虑为纤维性肌痛综合征。2.容易产生精神焦虑紧张。纤维性肌痛患者有一个特点就是表现为容易出现焦虑感，精神紧张、而且容易较正常人出现紧张。还有部分人伴有四肢麻木、刺痛、蚂蚁走感，以及眩晕和发作性头晕。部分患者有肠胀气、腹痛、以及大便稀烂和排便次数增多症；女性患者可伴有尿频尿急等症状。而且对多种换血物质、食物有过敏症。3.伴随其他风湿科疾病。部分患者伴有其他风湿性疾病，比如类风湿关节炎。02月14日
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.全身疼痛患者大多是已经辗转多家医院很多科室，都检查不出问题。医生也说不出所以然，患者要忍疼痛，而且身边的家人亲属还不相信，总是说患者是伪装的，这究竟是不是病呢？2.这种疼痛多见于25~45岁以上的人群，而且这种疼痛在通过一般的检查是很难检查出来的。这种疼痛可能是患上了纤维肌痛综合征。在医院可能是很多医生可能是疾病的认识不足，很容易造成漏诊、误诊或者找不出原因干脆告诉患者没有疾病。为什么该疾病这么难诊断呢？3.纤维性肌痛是一种非关节性风湿病，该病在1990年首次被提出，直到2011年被修改诊断标准。纤维性肌痛综合征的致病原因尚不明确，一般认为与基因、生活环境、创伤、感染、免疫等有一定的关联，女性发病率多于男性。02月14日193
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2022年05月14日457
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2021年04月07日1546
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陈薇薇主任医师 上海市中医医院 风湿科 前阵门诊接诊一老年女病人受肩痛困扰三月，前期误以为肩周炎，忍痛坚持锻炼一段时间，结合针灸推拿治疗均未见起色。细细问来，肩颈痛，双臂抬举困难，疼痛至哭，夜间无法安睡，检验指标除了血沉升高，并未发现其他异常，断定不是常见的肩周炎，而是一小众病----风湿性多肌痛。风湿性多肌痛发病率较低，知晓率更低，多发于50岁以上人群，尤其是70~80岁最多，女性多于男性，约2~2.5倍。随着人口老龄化，该病的患病率有逐年上升的可能。临床特点为颈、肩胛带和骨盆带肌疼痛和晨僵，部分伴有低中度发热、体重减轻等全身症状，化验可见血沉和C反应蛋白升高。因此，当老年人出现肩颈和臀部肌肉僵痛且伴有血沉升高，谨防风湿性多肌痛，需要至风湿科排查。风湿性多肌痛的首选西医治疗为小剂量糖皮质激素，优势在于起效快，随着症状好转，血沉逐渐下降，激素逐渐减量维持。减量过早、过快或停药过早，均可导致病情复发。复发很常见，需增加激素剂量达到症状缓解，然后试探用更慢的速度减量。如此反复，对于全身机能下降的老年人无疑是雪上加霜，应特别注意感染、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、消化道溃疡、白内障、青光眼、骨质疏松等不良反应及并发症的发生，并采取相应的预防措施。中医认为该病多因营卫不和，或气血亏虚，或脾肾两亏，风邪夹寒、夹湿、夹热流注经络关节，或肌表经脉，阻滞气机，气滞而血行受阻成瘀，炼湿成痰，痰瘀痹阻血脉经络，不通则痛。其病机多为正气亏虚，外邪侵袭经络，气血闭阻不畅所致，为本虚标实之证。其病位在经络、关节、肌肉，与肝脾肾关系密切。根据病因，可分别采用祛风、散寒、清热、化湿、化痰、祛瘀以及养血、柔肝、健脾、益肾等标本兼治。此外，还可借助针灸、穴位敷贴和中药热敷等外治法加强疏经通络，行气活血作用。目前认为中西医结合疗法是治疗风湿性多肌痛的最佳方案。中西医优势互补，不仅可提高疗效，还能减少西药的毒副反应，缩短病程，减少复发。中医药治疗宜贯穿疾病始终，对轻症或稳定期，可以单用中药治疗标本同治。急性活动期，宜尽早使用小剂量激素以快速控制病情，待症情控制后，再撤减激素，逐渐过渡到中药治疗，最大程度减少激素使用量和时间，减少并发症。 作者：陈薇薇，主任医师，医学博士，硕士生导师门诊地点：上海市中医医院总院（芷江中路274号）门诊时间：周一下午（特需门诊） 周二、五上午（专家门诊）2021年03月20日1146
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黄艳主治医师 浙江医院 风湿免疫科 风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)在临床上并不少见，然而患者往往选错科室，往往被误诊为就诊科疾病，如肩周炎、坐骨神经痛、脑梗塞后遗症、腰椎间盘突出、骨质疏松等；疾病早期出现的低热，乏力，食欲差等非特异性的全身症状常易被患者误认为感冒、劳累等而忽视。如果医患双方对风湿性多肌痛有所认识，掌握此病的特征性表现。便可减少一系列的就医波折，减少不必要的医疗痛苦。因此本文对风湿性多肌痛的诊断和治疗进行总结。风湿性多肌痛多发于老年人，以颈、肩胛带和骨盆带肌肉疼痛为特征、伴有晨僵、发热、贫血、ESR升高等全身反应的一种综合征。一般随年龄增长发病渐增多，平均患病年龄为70岁，女性较男性多2-2.5倍，有家族聚集现象。该病与巨细胞动脉炎关系密切。其发病机制尚不明确，遗传、感染、免疫异常等多因素可能参与其中。一、PMR的临床症状特点：痛、僵、无力一般症状：包括全身酸痛、不适、乏力、消瘦、失眠、发热，以低热为主，少数也可高热，发病前一般情况良好，可突然起病，晨起醒来出现肩背或全身酸痛，亦可隐袭起病，历时数周或数月，且多伴有体重的减轻。典型症状：肌肉疼痛、关节主动和被动运动困难。颈部、肩部、髋部及躯干肌肉的疼痛和僵硬，多对称性分布，也可单侧或局限于某一肌群。有明显夜间痛，严重者可影响睡眠，不能起床，上肢抬举困难，下蹲起立困难，甚至不能下蹲，上下楼梯等，部分患者疼痛较剧以至不能翻身和深呼吸，这种活动困难是由疼痛所致，并非真正肌肉无力。有些病变可累及肢带肌肌腱附着部，有些也可出现腕及指间关节疼痛和水肿。如长期得不到确诊治疗者，疾病后期可并发肌肉废用性萎缩，关节挛缩，严重者影响患者生活质量。肩颈部症状是由：三角肌下/肩峰下滑囊炎、肱二头肌腱鞘炎、盂肱滑膜炎、双侧三角肌下/肩峰下滑囊炎等所致。骨盆症状是由：髋部的转子滑囊炎和滑膜炎、髂腰肌滑囊炎所致。其他骨骼肌肉症状可能是来自颈椎和腰椎的椎间滑囊炎、手部的腱鞘炎。二、辅助检查1.可有轻至中度正细胞正色素性贫血。2.ESR显著增快(40mm/lh，魏氏法)；C反应蛋白(CRP)增高，且与病情活动性相平行。3.肝酶可轻度升高，但反映横纹肌炎症的血清肌酶多在正常范围内。4.血清白细胞介素（IL-6)水平升高。5.肌电图和肌活检无炎性肌病的依据。6.抗核抗体和其他自身抗体及类风湿因子一般为阴性。7.B超、磁共振成像(MRI)检查可发现肩膝或髋关节滑膜炎，MRI显示肩峰下，三角肌下滑膜炎是肩最常见的损伤。三、诊断要点PMR主要依据临床经验排除性诊断，一般老年人有不明原因发热，ESR和(或)CRP、血清IL-6升高和不能解释的中度贫血，伴有肩背四肢疼痛，活动障碍，在排除类风湿关节炎(RA)、肌炎、肿瘤、感染等其他疾病后要考虑PMR诊断。B超和MRI检查有助于PMR诊断。2012年EULAR/ACRA公布的最新PMR暂行分类标准：必要条件：年龄≥50岁，双肩痛且不能用其他病解释，CRP和/或ESR升高。同时满足以上3项的前提下，对患者进行以下评分（表1）在不包括超声检查结果的情况下, 评分≥4分时可以诊断PMR， 纳入超声检查结果后，评分≥5分可以考虑PMR的诊断。需要鉴别的疾病：巨细胞动脉炎、类风湿关节炎、多发性肌炎、纤维肌痛综合症、病毒感染、恶性肿瘤等。四、治疗方案及原则治疗原则：早诊断，早治疗，防止病情复发，适当的肢体运动，防止肌肉萎缩，减少并发症，提高患者生活质量。治疗药物有哪些？1．糖皮质激素：小剂量糖皮质激素治疗为首选用药，推荐泼尼松12.5～25 mg/d 作为最小有效糖皮质激素的起始剂量治疗PMR。不鼓励起始泼尼松剂量≤7.5 mg/d，并且不推荐起始剂量＞30 mg/d。治疗过程中注意监测患者疾病的活动情况、实验室检查和不良反应，并据此制定个体化的激素减量方案。并在激素使用同时加用钙剂和维生素D。起始减量方案：4～8周内减量至口服泼尼松10mg/d或等效剂量的其他激素。复发治疗方案：将口服泼尼松加量至复发前的剂量，在4～8 周内逐渐减量至复发时的剂量。达到缓解后的减量方案（继起始和复发治疗后）：每4周口服泼尼松减量1mg/d（或减量1.25mg/d，如隔天口服泼尼松 10 mg/7.5 mg 交替）。随着症状好转，ESR接近正常，逐渐减量维持，维持量5-10mg/d，随着病情稳定时间的延长，部分患者的维持量可减为3-5mg/d，减量过早、过快或停药过早会导致疾病反复，多数患者在2年内可停用糖皮质激素，国外报道PMR维持治疗的平均时间为3年，少数仍需小剂量维持多年。但停药后仍需随访观察，一般5年不发可认为病情完全缓解。推荐PMR患者顿服糖皮质激素，不推荐将每日剂量分开服用。需除外特殊情况，如泼尼松减量至5mg/d 以下后明显夜间疼痛。2．非甾体抗炎药不推荐选用NSAIDs 治疗PMR，如果PMR患者并发其他情况相关的疼痛（如骨关节炎），可短期应用 NSAIDs 和（或）镇痛药。3．免疫抑制剂对使用糖皮质激素有禁忌证，或糖皮质激素反应不佳、复发、或减量困难、或不良反应严重者，应考虑甲氨蝶呤的联合使用。在临床试验中，甲氨蝶呤口服剂量为7.5～10mg/周，或其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺等。PMR如合并GCA时起始剂量糖皮质激素应较单纯PMR大，可以联合免疫抑制剂如环磷酰胺治疗等，病情缓解后逐渐减量。4．生物制剂不推荐应用肿瘤坏死因子-α拮抗剂治疗PMR，对激素耐药的难治性病例血清中IL-6水平很高，难治性病例可以尝试应用IL-6抑制剂，类似的还有针对白介素-12和白介素-23的优特克单抗（Ustekinumab）。优特克单抗在初步试验里展现了良好疗效，总之生物制剂治疗PMR还有待更多的临床研究。5．中药不推荐应用中药阳和制剂和痹祺胶囊治疗 PMR。五、预后及预防经过适当治疗，病情可迅速控制、缓解或痊愈；也可迁延不愈或反复发作；疾病后期可出现废用性肌萎缩等严重情况。PMR如不发展为GCA，大多预后良好。对于非对称肌肉酸痛、外周关节肿痛、激素治疗效果欠佳的PMR要当心副肿瘤性风湿性多肌痛。老年人身体素质较差。免疫力下降。应注意加强锻炼。增强身体素质。并劳逸结合、注意休息、防止过度劳累。其次，风湿性疾病在潮湿、天气转凉时易发作或加重。所以，要防止受寒、淋雨。有研究表明，病毒感染为风湿性多肌痛的重要触发因素。要注意保暖，预防感冒。戒烟能使患者疼痛缓解，戒烟是一项重要的预防措施。2019年07月13日2797
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2013年09月10日9349
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王天主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 风湿性多肌痛主要根据临床表现来诊断，因此须与各种疾病鉴别： （1）类风湿关节炎：风湿性多肌痛与血清类风湿因子阳性的典型类风湿关节炎易区别，后者多为手足小关节受累，常有关节肿胀、破坏、畸形，摄片可发现异常，类风湿因子阳性；而前者多为大关节，以肩胛带、骨盆带受累为主，一般无关节肿胀，且以老年人多见。风湿性多肌痛与类风湿因子阴性的有大关节和多关节受累的老年类风湿关节炎则不易区别，应在风湿专科医生的指导下进一步检查和随访。 （2）多发性肌炎：可有肌痛，但肌无力更明显，有肌萎缩、肌压痛，肌酶增高，肌电图、肌活检呈炎症性肌病表现；风湿性多肌痛则以肌痛为主，无明显肌压痛，长期卧床和缺少运动则出现废用性肌萎缩。 （3）纤维肌痛综合征：多见于年轻人，有情绪因素和多部位压痛点，有睡眠障碍，血沉正常，对糖皮质激素治疗反应差，可以鉴别。 （4）恶性肿瘤：由于风湿性多肌痛多发生于老年人，而老年人群易发生肿瘤，且恶性肿瘤亦可出现骨骼肌肉疼痛。有报道部分转移性肿瘤可出现风湿性多肌痛样症状，因此，在确诊风湿性多肌痛之前，应仔细检查排除肿瘤是必要的。 摘自：《风湿免疫病300个怎么办？》唐福林主编，王天参编。2013年08月29日5027
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 有些人病人早晨起来可能会导致身体僵硬的症状，起床后经活动或温暖后症状可减轻或消失。这是因为我们每天早上起来，早晨起床时病变的关节经过一夜的静止不动后，腰背部肌肉、筋膜、关节、关节囊及韧带等组织会处于僵硬、板结状态。有些人在适当的活动后逐渐减轻。上海市东方医院疼痛科王祥瑞机制晨僵的原因是由于在睡眠或活动减少时，使受累关节周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉组织紧张，使关节肿痛或僵硬不适，起床活动后随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵随之缓解。有些正常成年人或老年人可有轻度的晨僵，但持续时间极短，只有几分钟，且多局限于腰背部。晨僵是炎症的一种非特异性表现，可分为炎症性腰痛和机械性。炎症性晨僵特点：疼痛时间大于30分钟，休息时疼痛加剧，运动后疼痛减轻，一般无神经压迫症状，炎性指标增高。病因1．强直性脊柱炎：发病高峰年龄多在15-30岁，男性患者病情比较严重，女性较轻，这是一种结缔组织病，主要累及脊柱及髋关节，并逐渐引起脊柱甚至其他关节的骨性强直，使骨关节及其周围韧带肌肉滑囊受到侵犯甚至影响到小血管及内脏，病情严重的可造成骨关节畸形及残疾。早晨起床、久卧或久坐起立时，腰呈“扑克背”，下床时先平移至床边再下床。腰部活动受限，须活动一段时间才会渐渐至缓解。全身其他疼痛不适的关节也可有晨僵，这是强直性脊柱炎常见的早期症状之一。特点：典型表现为：炎性腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓无法正常活动，夜间疼痛重于白天。2．类风湿关节炎：早晨起床时感到某些关节发紧、僵硬，或者说活动不适、活动受限，而并不感到疼痛。90%以上的人病变在手或腕关节，尤其是近端指间关节和掌指关节，常常从第2、3、4掌指关节开始出现。主要为滑膜炎和血管炎。滑膜炎时，滑膜和关节囊充血、水肿、增厚、变粗糙，肉芽组织形成，造成关节内循环障碍。关节周围组织的血管炎，导致血管管径狭窄，引起关节外循环不畅。在活动时，血液和淋巴尚能正常流动，长期静止不动就易淤滞不畅。 类风湿关节炎晨僵的原因就在于睡眠或运动减少时，水肿液蓄积在炎性组织，使关节周围组织肿胀所致。病人活动后，随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉吸收，晨僵也随之缓解。在急性期或病情活动期均有晨僵出现，持续时间和滑膜炎的严重程度成正比。严重病人在醒着的时候可“全天”持续不止。晨僵持续时间的长短与病变严重程度是一致的。晨僵常伴有肢端或指(趾)发冷和麻木感。晨僵可分为三度：①轻度晨僵：起床活动1小时内晨僵缓解或消失；②中度晨僵：起床后活动1～6小时内晨僵缓解或消失；③重度晨僵：起床后6小时以上，晨僵缓解或消失，或终日晨僵。作为类风湿关节炎早期信号的晨僵，一般都至少持续到15分钟以上，且程度较重。有些人常在久坐或卧床1-2小时后便感到关节僵硬，常发生在午后，故称为“午后僵硬感”。其意义与晨僵一样，具有类风湿关节炎早期信号的价值。3．腰肌劳损：腰肌劳损晨僵是指清晨僵硬感，活动后可缓解，表明病情在活动期，是腰肌劳损早期常见的症状之一。4．小结巨细胞动脉炎：巨细胞动脉炎是一类病因不明的系统性、坏死性血管炎，主要累及从主动脉弓发出的大、中动脉，尤其是颞动脉。主要症状为颞部、间歇性下颌运动障碍和失明，患者多伴有风湿性多肌痛表现，即颈、肩胛带及骨盆带肌内疼痛和晨僵。但肌压痛和肌力减弱不明显，肌活检、肌电图均正常。多发生于老年人。5．纤维肌痛综合征： 病因不明。常出现全身多处肌肉疼痛、发僵发紧、麻木、乏力，并伴有失眠、焦虑、抑郁、易疲劳等精神心理症状，有许多患者无疼痛表现或除疼痛外伴有慢性乏力、抑郁、偏头痛、睡眠障碍、晨僵、关节肿胀和麻木、肠胃不适症状，严重影响生活。除“压痛点”之外，别无客观体征。6．风湿性多肌痛：多见于50岁以上的中老年人，可突然起病，多在数周内加重。肩胛带或骨盆带肌肌痛是本病最突出的症状，多为对称性，也可先有一侧肩部或髋部肌肉不适或疼痛，数周后发展至对侧。四肢近端和颞部肌肉及肌腱附着点亦可累及。病情轻者，晨僵及肌痛在晨起后1-2小时逐渐消失，休息后僵硬明显。严重者可出现上肢抬举受限，不能过肩，甚至不能梳头、持物，下肢抬腿及上下楼困难，不能下蹲，严重者翻身困难。常见夜间疼痛，影响病人休息。风湿性多肌痛病人肌肉一般无压痛或仅有轻度压痛，但病人可因关节疼痛和肌痛限制自身活动。关节痛多见于肩、膝、腕、胸锁关节。关节周围如肌腱、滑囊或关节囊可有压痛。常伴有低热、乏力、食欲不振，可有轻中度贫血，部分病人有白细胞、血小板轻度升高。急性期未治疗的病人，可有血沉和C反应蛋白增高，肝功能异常。7．假性痛风：主要侵犯膝、肩、髋等大关节，膝关节最多见，其次为髋、肩、肘、踝、腕和掌指关节.呈单关节炎或多关节炎，关节肿胀明显，疼痛较轻，可出现晨僵，屈曲挛缩。老年人多见，常伴有其他疾病，出现相关的临床表现，如甲状腺功能亢进症、糖尿病、血色素沉积病等表现。急性期白细胞增高、血沉增快。血清尿酸含量往往正常，类风湿因子阴性。治疗风湿病的夜间疼痛不能在晚间口服激素，而是在睡前口服长效非甾体抗炎药。机械性腰痛晨僵特点：疼痛时间小于30分钟，休息时疼痛减轻，运动后疼痛加重，多有神经压迫症状，炎性指标正常。病因1．软组织损伤：是指骨与软骨以外的组织损伤，常见的是四肢与躯干的软组织损伤。2．腰椎间盘突出：腰腿疼痛是主要的症状表现，且腰部活动在各方面均受影响，尤以后伸障碍为明显。少数患者在前屈时明显受限，早晨症状会更加的明显，有的腰椎间盘突出伴随腰部肌劳损的病人，早上起床时也有腰部紧张僵硬现象。需要两者鉴别。腰椎间盘突出进行腰椎CT或者MRI可以确诊，强直性脊柱炎进行血清HLA-B27、脊柱、骶髂关节×光检查等综合检查可以确诊。3．原发性骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛患者的70%至80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧。日间疼痛减轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上就可出现骨痛。4．椎管狭窄：腰椎管狭窄是指腰椎椎管前后，左右内劲缩小或断面形状异常，引起脊髓或神经根受压所致的腰腿疼痛综合症。椎管狭窄，黄韧带松弛、肥厚或内陷，关节突关节松动、增生或肥大，椎板肥厚等均可使腰椎椎管内径缩小，椎管内有效容量减少，达到一定程度。腰部向侧弯曲，腰椎的生理曲度减小，腰部多有明显的压痛点或者叩痛点。腰部受到活动的限制。早晨出现晨僵。诊断思路1晨僵现象与日夜规律晨僵：从下半夜开始，或早晨起床时关节疼痛、僵硬或不适的症状加重，起床活动后逐渐减轻。有夜间疼痛、明显晨僵者，往往提示该关节疼痛是炎症性的，多是与自身免疫相关的风湿病，即传统概念中的结缔组织病，如类风湿关节炎、脊柱关节病(强直性脊柱炎等)、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。没有晨僵：感染性关节炎也可出现夜间疼痛加重，但通常没有晨僵现象，没有晨起活动后减轻的规律。2晨僵现象与年龄青少年男性患者要注意强直性脊柱炎，尤其是以中轴或下肢为主的关节痛，如果出现夜间疼痛和晨僵，需要做HLA－B27、ESR、CRP以及骶髂关节放射学检查，以确立诊断和了解疾病活动程度；40岁以后起病者极少考虑强直性脊柱炎。50岁以上以膝关节疼痛为主，注意膝关节骨关节炎。50岁以上以手指远端指间关节疼痛硬结为主诉者，多是手指骨关节炎。经常腰酸背痛，白天活动后加重，夜间不痛，无晨僵现象，应注意骨质疏松。老年人经常颈肩背部、臀部酸痛，夜间加重，晨僵明显，白天活动后有所改善，非常难受，甚至有濒死感，可有或没有发热，只有ESR增高，其他检查几乎都"正常"者，高度考虑为风湿性多肌痛。3晨僵现象与性别青年女性患者多注意系统性红斑狼疮，需关注皮疹、尿蛋白、抗核抗体谱检查等。成年男性患者如果有以下肢为主，尤其是拇趾、足背部位突发关节红肿热痛，首先考虑痛风，需要检测血尿酸；一般生育年龄女性极少痛风，因为雌激素可以促进尿酸排泄，女性痛风主要见于更年期以后。中年女性，尤其是更年期前后，主诉浑身疼痛，各种检查(包括ESR和CRP)均正常，伴有焦虑、睡眠欠佳者，需注意纤维肌痛综合症。4其它：全身疼痛伴有贫血者，需鉴别多发性骨髓瘤。关节疼痛伴有常发口腔溃疡(每年超过3次)，鉴别白塞病。关节疼痛伴有多个指甲损伤者，鉴别银屑病关节炎。关节疼痛伴有经常性腹泻者，要注意肠炎性关节病。2012年01月17日8552
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