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胡佳主任医师 华西医院 心脏大血管外科 『名医访谈』系列节目，聚国内医学界的优秀医师，探讨常见疾病与健康问题的成因和诊治，分享前沿医疗成果，助力大众的健康生活。且看名医风采，尽在仁心精术。在本期『名医访谈』中，邀请到四川大学华西医院胡佳教授，来和大家一起聊一聊风湿性心脏病常见问题。1、什么是风湿性心脏病？风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。而风湿热指的是一种因为A组链球菌感染引起的迟发性、非化脓性炎症反应，因为机体有许多成分“长得像”链球菌，使得机体的炎症反应除了杀灭链球菌外，也广泛损害自身组织，影响器官功能，这就被称为风湿热。风湿热可以累及多种器官，引起多种病变，包括关节炎、心脏炎、舞蹈病、皮下结节、边缘性红斑等等，当风湿热累及心脏瓣膜的时候，会损害瓣膜功能，表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全，从而影响心脏射血功能，甚至造成心力衰竭，这即是风湿性心脏病。2、为什么会得风湿热？目前对于风湿热的发病机制和病因并不是非常明确，但研究发现风湿热多发于冬春阴雨季节，寒冷和潮湿是重要的诱因，提示风湿热的发病和环境因素有一定关系。风湿热在任何年龄都可以发病，最常见的人群是5-15岁的儿童和青少年。在临床上风湿热典型症状出现前1-6周，患者常常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道A组链球菌感染的表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等，提示风湿热的发病与A组链球菌感染密切相关。因此对于免疫力差、抵抗力弱、生活环境差等容易感染A组链球菌的人群，容易患风湿热，从免疫遗传学方面而言，风湿热是具有一定的遗传性质的，风湿热患者的家族遗传风湿热的几率非常大，很可能会出现同一个家庭中多个家庭成员风湿热发病，由此可见风湿热和遗传因素有着密切联系，这也可能是因为家庭成员中互相感染链球菌所导致的。3、风心病会让心脏瓣膜发生哪些改变？引起什么后果？在正常情况下，血液通过肺静脉→左心房→二尖瓣→左心室→主动脉瓣→主动脉的途径射出心脏，供应全身组织器官。瓣膜相当于“闸门”，保证血液单向通过，而不倒流。风湿热的反复发作导致心脏慢性炎症，使心脏瓣膜充血、肿胀、瘢痕形成、钙化，乳头肌和腱索挛缩、粘连、融合，导致瓣膜狭窄和/或关闭不全。风心病主要累及二尖瓣和主动脉瓣，少数累及三尖瓣。当风湿热导致心瓣膜肿胀、增厚、变形时，瓣膜不能充分开放，从而阻挡了血液正常的流动，我们叫做瓣膜狭窄。主动脉瓣狭窄后心脏必须用力收缩才能使血液通过狭窄的瓣口，导致心脏工作强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而久之造成心脏肥大，甚至左心衰竭。二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高，导致肺静脉和肺毛细血管压力增高，形成肺淤血，肺淤血后容易引起以下症状：①呼吸困难；②咳嗽；③咳血，有的还会出现声音沙哑和吞咽困难。相反当瓣膜变得软弱无力、或过度扩张，引起瓣膜不能正常关闭，或瓣膜关闭后，血液仍能通过开口反流回来，这个就叫做关闭不全。当出现瓣膜关闭不全后，就会导致原来已经流过去的血液又有一部向后倒流，不能完全的单向流动，这些病变都会加重心脏负担。长期超负荷的工作会使心脏增大，出现心衰。4、风心病有哪些症状？由于风心病最常累及二尖瓣和主动脉瓣，因此多数患者往往出现左心衰和肺淤血的症状，例如胸闷、心慌、气短、乏力、咳嗽、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等。如果病情进一步进展，左心衰可能会逐渐累及发展为右心衰，即全心衰，出现肝脾肿大，下肢水肿等临床表现。病情严重者，可能会由于心衰引起死亡。病变初期，瓣膜病变程度较轻，大多数病人没有什么不适表现。随着病变进展，病人可能出现活动或体力劳动时胸闷、气短、心慌，有的病人会有头晕，甚至胸痛，易与冠心病、心绞痛混淆。部分病人平时没有症状，但感冒了以后才出现憋气等心功能不全症状，而且感冒症状严重，不易治疗，常常发展为肺炎。因此，很多病人错误的认为自己患了肺病。当病变持续进展加重，病人的活动能力开始明显下降，休息时也会出现上述症状，甚至夜间睡眠时不能平卧，一躺下就憋气，只能坐着睡觉，我们称之为“心衰”。5、风心病的治疗有哪些方法？风心病的治疗，主要有药物治疗、介入治疗及外科手术治疗三种方式。药物治疗是基础治疗，在风心病活动期，应该给与抗炎、抗生素治疗，可以从一定程度上缓解病人症状，但并不能除“病根”。介入治疗是针对某些早期风湿性心脏病并符合一定手术条件的患者。外科手术治疗是风心病最直接最有效的手段，特别是对于心脏瓣膜存在一定问题的患者。主要有瓣膜置换或瓣膜成形两种，是否需要手术治疗，需要专业医生根据病人的瓣膜病变程度，心脏功能状况并结合病人实际情况综合评价后给出结论。6、瓣膜手术是怎么回事？成形OR 置换？瓣膜手术是风心病主要的手术方式，即通过置换或修补的方式恢复瓣膜正常的功能，恢复正常的血流动力学，缓解心脏负担，解决心功能不全的问题。一般而言，对于有症状、检查确诊重度瓣膜功能障碍患者，不论其病变类型，均应进行干预，及早手术，避免错过最佳手术时机。瓣膜手术根据手术方法的不同又可分为成形手术和置换手术。瓣膜置换手术，就是俗称的“换瓣”，是切除自身原有病变的瓣膜，植入人工瓣，用人工瓣膜来代替自身瓣膜的功能，从而避免了心脏功能的进一步损害的一种手术。如果把心脏比作房子，把瓣膜比作房门，那么换瓣手术就好比一个房子的门坏了，关不严也打不开，我们就把门上的合页拆下来，这样旧门就拆掉了，人造的瓣膜就好比新的门，这个门是带着门框一体的，把老门框和新门框固定在一起新门就安装好了，也就是换瓣手术完成了。换瓣手术是目前治疗风湿性心脏病的最主要的手术方式。瓣膜成形手术，就是保留自身瓣膜，对坏的自身瓣膜进行修复，恢复自身瓣膜的原有功能。就好比一个房间的门坏了，关不严，我们就把旧门修修补补，让它能够关严实了。由于风湿性心脏病的病变瓣膜一般损害较为严重，能够有条件修复的比较少。对于成形和置换两者之间的选择，主要还是取决于瓣膜病变的程度，如果本身的瓣膜病变比较轻，还存留着一定的功能，此时当然首选成形手术，毕竟自己本身的瓣膜总好过外来的瓣膜；但对于大多数风心病患者来说，诊断发现时瓣膜病变已经比较重了，成形手术并不能恢复瓣膜正常的功能，这时候就需要采用置换手术来进行治疗。7、心脏瓣膜病，手术方式有哪些？微创效果怎么样？心瓣膜病是我国一种常见的心脏病，其中以风湿热导致的瓣膜损害最为常见。手术方式以瓣膜修复或置换为主，根据手术切口的不同，又可分为开胸手术和微创手术。微创手术又可更详细地分为胸腔镜下微创手术和小切口下微创手术。开胸手术多采用胸骨正中切口（长约20 cm），在切口下肉眼直视进行瓣膜手术，手术结束时用钢丝合拢固定胸骨；这类手术对患者的创伤较大，术后20cm切口愈合的瘢痕也较为显眼，给患者特别是女性患者的美观、社交与心理带来了严重的不良影响。但这类手术方式适应症广，大部分瓣膜病变都可应用。胸腔镜下微创手术是在胸壁上打3个1.5 cm的小孔，将医用微摄像头深入患者体内，医生看着电视胸腔镜观察器官和病灶，利用特制的微创手术器械完成手术操作。但胸腔镜下医生操作空间下，观察到的图像也不具有立体感，因此对医生的要求较高，同时如果瓣膜病变较为严重，病灶广泛粘连，胸腔镜手术也即难以实施。但微创手术具有恢复快、创伤小、美观等多种优点。小切口下微创手术目前运用较多，一方面切口小，微创，另一方面医生也能在肉眼直视下进行手术，手术难度也相应降低，因此受到广泛患者和医生的喜爱。小切口下微创手术包括胸骨正中小切口和右前胸小切口下瓣膜手术，手术不损伤胸骨，切口美观隐蔽、创伤小、瘢痕较小。总体来说，心脏瓣膜病微创手术的效果较好，同时对患者创伤小，在保证手术效果，具有相应适应症的前提下，还是微创手术多作为首选。但需要注意的是，微创手术进行的前提是保证手术的效果，如果患者病情复杂、微创条件下手术效果难以保证，这时候还是需要进行开胸手术的。8、如何选择手术时机？对于需要进行手术的风心病患者来说，手术时机的选择很重要。很多朋友都知道，患者在进行手术前，首先要住院，进行各种各样的检查、甚至吃一些药物，医生才会安排告诉具体的手术日期，这其实就是在选择手术的时机。因为在进行手术的时候，需要保证患者的心功能储备、保证没有风湿热的活动，同时还要考虑患者体质的好坏、有没有其他疾病（高血压、糖尿病）或一些其他不能进行手术的问题。例如对于一个来住院时就已出现心功能不全或心衰的患者，肯定不能立马进行手术，因为患者心脏功能不好，手术的风险很大，因此这时候就需要先进行一阵子的心衰药物治疗，等到患者心功能得到一定改善的情况下，再进行手术。有的瓣膜病患者，心功能良好，不需要过多术前药物调整，完善入院检查无异常后即可安排手术。医生会根据病人的病情，选择最合理的时机进行手术，希望病人能够耐心等待，积极配合。9、机械瓣与生物瓣如何选择？人工瓣膜分两类，一种是特殊金属制成的瓣膜，我们称作机械瓣。第二种是生物材料制成的，我们称作生物瓣。机械瓣是用非金属材料和金属材料制成的人工瓣膜，结构很像我们熟悉的"门"，不过门框是圆形的，其内有一扇或两扇"门"。安装一扇门的是单叶瓣，两扇门的是双叶瓣。多数机械瓣均是用热解碳材料制成，强度和耐磨性相当于金刚石，因而非常结实耐用，所有机械瓣具有耐久性好，寿命长，一次手术基本上可以终生使用。但由于机械瓣相当于外界的物质，安装在人体内，容易在瓣膜上形成血栓，因此安装机械瓣的患者终身需要服用抗凝药，同时需要定期到相关医院检查凝血相关指标，并根据检查结果调整药物剂量。当抗凝治疗中的患者发生内脏出血(脑出血)或需要手术治疗时，处理起来也比较麻烦。怀孕期间服用华法林，有可能导致胎儿畸形，准备换瓣的育龄期女性，要慎重考虑这一点，生物瓣是指应用其他动物身体上的材料，经过加工处理制成的人工心脏瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣和猪的主动脉瓣两种。生物瓣从结构上看都类似人类自身的主动脉瓣和肺动脉瓣结构，植入人体后血流动力学与人体瓣膜也十分近似。生物瓣植入人体后3-6个月左右，瓣叶表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮组织覆盖，瓣叶材料不再与患者的血液接触，避免了激活血液的凝血反应，因此也就不再需要抗凝治疗了，这是生物瓣最大的优点。但生物材料都有一定的使用寿命，手术若干年后生物瓣膜一旦发生损坏，就将面临第二次换瓣手术。一般情况下年龄越年轻，生物瓣损坏越快，使用寿命越短。一般认为术后7-10年，生物瓣开始出现一定坏损，术后15-20年就需要再次替换瓣膜了。在瓣膜的选择上，需要考虑的因素包括病情、年龄、术后是否能够接受抗凝治疗、有没有使用抗凝药物的禁忌症以及患者的个人愿望。机械瓣和生物瓣没有绝对的哪种好或者不好，各自有各自的优缺点，如何选择需要根据病人的年龄、一般状况、合并疾病以及自身的生活、工作、体力、心理因素、经济条件等实际情况综合考虑，看看自己适合使用哪一种，有的时候需要专业医生跟患者共同商讨。比如说如果患者术后有怀孕的需要，就需要运用生物瓣；如果患者年龄较大、此时运用生物瓣也是更好的选择；如果患者怕再次进行手术的麻烦，年龄又较小，对于术后抗凝药的服用也不抗拒，这时候可能就会推荐使用机械瓣了。2020年10月26日
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李艳医师 曲靖市第一人民医院 心血管内科 风湿性心脏病与冠心病是两种不同的心脏疾病，病变累及部位不同，引起心脏病理变化不同，诱因不同。风湿性心脏病是一种累及瓣膜的心脏瓣膜病变，冠心病是因为冠状动脉（供应心脏营养代谢的动脉）出现动脉粥样硬化，导致血管狭窄或者堵塞引起心肌缺血缺氧。出现动脉粥样硬化的患者往往全身动脉都有轻微病变。这两种心脏病都有一些预防事项。下面把关于这方面的知识跟大家分享一下。 风湿性心脏病一般常常发生在冬春季节，天气寒冷潮湿的时候容易诱发该病。与感染乙型溶血性链球菌引起的变态反应有关，是一种自身免疫性疾病。风湿性心脏病的患者因为心脏瓣膜病变，狭窄或者关闭不全，长期以来就会导致心衰的症状，以及出现呼吸困难、咳嗽咳血等肺水肿的表现。 心绞痛是常见的冠心病的一种，心肌暂时缺血缺氧引起胸部发作性的疼痛和压榨性不适症状，疼痛位于胸骨后方，往往是劳动情绪激动容易诱发，使用硝酸甘油舌下含服之后可缓解。引起心肌供血不足的原因主要就是冠心病，少见的还有其他类型的心脏病。 风湿性心脏病也会出现冠心病的一些类似症状，比如心绞痛。主动脉瓣狭窄的病人会出现呼吸困难，心绞痛、晕厥等。很多主动脉瓣口狭窄严重的患者表现心绞痛的症状。劳累或者平时静止状态休息的时候都有可能发生心绞痛。要注意的是，心脏的疾病要有足够的重视，有必要的患者也应该早期住院，监察各项指标变化，以方便及时的治疗。风心病注意保暖和防治感染等，冠心病患者要控制饮食，低脂低盐，中老年人控制正常的血压和血糖。2020年02月16日2670
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李强主任医师 重医大附一院 胸外科/心脏大血管外科 撰稿人：陈俊儒 曾添洋 审稿人：李强 风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。表现为二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。在风湿性心脏瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣很少见，肺动脉瓣则极为罕见。风湿性病变可以单独损害一个瓣膜，亦可以用时累及几个瓣膜区，常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变。 人体血液循环：左心室→通过主动脉瓣→体循环动脉（全身器官细胞供氧）→体循环静脉→右心房→通过三尖瓣→右心室→通过肺动脉瓣→肺动脉→肺气体交换→肺静脉→左心房→通过二尖瓣→左心室 人体血液循环是两个完整的回路，心脏的收缩是血液循环的动力来源，瓣膜就是保证血液流动方向的重要屏障。 临床表现：由于心脏瓣膜的病变，使得心脏在运送血液的过程中出现问题，如瓣膜狭窄，使得血流阻力加大，为了射出足够的血液，心脏则更加费力地舒张和收缩，这样使心脏工作强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而久之造成心脏肥大。 二尖瓣病变： 二尖瓣狭窄：临床症状主要取决于瓣口狭窄程度。当瓣口面积较小时，左心房因排血困难，肺部慢性阻性淤血，肺顺应性减低，临床上可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状。此外，还常有心悸、心前区闷痛、乏力等症状。 二尖瓣关闭不全：病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状。病变较重或历时较久者可出现乏力、心悸、劳累后气促等症状。急性肺水肿和咯血的发生率远较二尖瓣狭窄少。临床上出现症状后，病情可在短时间内迅速恶化。 2.主动脉瓣病变： 主动脉瓣狭窄：轻度狭窄病例没有明显症状。中度及重度狭窄者可有乏力、眩晕或昏厥、心绞痛、劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿等症状，且可并发细菌性心内膜炎或猝死。临床上呈现心绞痛、昏厥或心力衰竭着，一旦出现症状，病情往往迅速恶化，在2-3年内有较高的猝死发生率，故应争取尽早施行手术治疗，进行人工瓣主动脉瓣置换术。 主动脉瓣关闭不全：轻度关闭不全病例，心脏代偿功能较好，没有明显症状。早期症状为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。重度关闭不全者常有心绞痛发作、气促，并可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。临床上出现症状，如呈现心绞痛或左心室衰竭症状，则可在数年内病情恶化或发生猝死，亦应尽早手术治疗。 3.三尖瓣病变： 三尖瓣狭窄：临床表现可因同时存在的二尖瓣狭窄而不甚显著或与二尖瓣狭窄的症状混淆。患者较易疲乏，常诉右上腹不适或胀痛及周身水肿。颈静脉的明显搏动常使患者颈部有一种扑动性不适感。此外，由于胃肠道的淤血，患者常诉食欲不振、恶心、呕吐或嗳气等。少数患者还可发生晕厥，周期性发绀或胸骨后不适，可有呼吸困难。 三尖瓣关闭不全：无肺动脉高压的三尖瓣关闭不全的症状相对较轻。肺动脉高压及三尖瓣关闭不全并存时，心输出量降低，右心衰竭症状明显。可表现为乏力，全身水肿，腹腔积液及肝淤血引起的右季肋区和右上腹胀痛。有颈部或腹部静脉搏动感，特别在体力劳动或情绪激动时更为明显。有时可有眼球搏动，部分患者可有轻度黄疸。许多三尖瓣关闭不全患者中，病情逐渐发展时，由并发存在的二尖瓣病变所引起的肺瘀血可减轻，但虚弱、乏力及其他心输出量下降症状却变得明显。 治疗方式： 1.无症状期的风湿性心脏病的治疗 治疗原则主要是保持和增强心脏的代偿功能，一方面应避免心脏过度负荷，如重体力劳动、剧烈运动等，另一方面亦需动静结合，适当做一些力所能及的活动和锻炼，增强体质，提高心脏的储备能力。适当的体力活动与休息，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。注意预防风湿热与感染性心内膜炎。合并心衰时，使用洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂。 2.风湿性心脏病的手术治疗 对慢性风湿性心瓣膜病而无症状者，一般不需要手术；有症状且符合手术适应证者，可选择行人工瓣膜置换术。 手术适应证：无明显症状的心功能Ⅰ级患者不需手术治疗。心功能Ⅱ、Ⅲ级患者应行手术治疗。心功能Ⅳ级者应先行强心、利尿等治疗，待心功能改善后再行手术。伴有心房纤颤、肺动脉高压、体循环栓塞及功能性三尖瓣关闭不全者亦应手术，但手术危险性增大。有风湿活动或细菌性心内膜炎者应在风湿活动及心内膜炎完全控制后3个月再行手术。 病例分享： 患者女、54岁。 因“活动后喘累、呼吸困难8+年，加重伴呕血1周”入院。术前我院心脏彩超提示：风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 重度肺动脉高压伴三尖瓣重度反流，肺动脉压77.6mmHg，左房、右房、左室、右室均增大。 术前诊断为风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 三尖瓣重度关闭不全 肺动脉高压 心房颤动 心力衰竭 心功能Ⅲ-Ⅳ级 入我院后予以强心、利尿、补钾等对症支持治疗改善心功能后行手术治疗 手术方式为：体外循环下二尖瓣+主动脉瓣置换术 术后予以积极补液、强心、扩管、利尿、补钾、抗凝等治疗后顺利出院。 出院前复查心脏彩超提示：风湿性心脏病 二尖瓣、主动脉瓣置换术后，机械瓣功能未见异常 三尖瓣轻度反流 无肺动脉高压。左房稍增大，较前有缩小。 李强主任医师点评： 此患者风心病史较长，自患者有症状后已有8年病史，整体心脏功能极差，且合并多个瓣膜病变严重。二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣均存在病变。且存在肺动脉高压。病人基础情况差，手术风险极大。但患者年纪不大，经过与患者本人及家属充分沟通后，我科在改善患者心功能后成功行“体外循环下二尖瓣+主动脉瓣置换术”，术后心脏彩超提示二尖瓣及主动脉瓣机械瓣功能正常，且增大的四个心脏腔室均得到了缩小，肺动脉高压得到缓解，三尖瓣压力减轻，改善了反流情况。患者术后心功能得到极大改善，痊愈出院。 心脏手术在整体外科手术领域可以说是难度最高，风险最大的手术之一，心脏在人体器官中重要性极高，且连接多支大血管，术中、术后均可能发生不可控制得致死性大出血，对主刀医生的技术水平及心理素质都是巨大的考验。但风湿性心脏病瓣膜病变内科治疗效果不佳，换瓣手术能够极大改善患者心脏功能，减轻心脏负荷。成功手术后能极大改善患者生活质量。我科已行上千例成功换瓣手术，经过医疗团队的共同努力，患者基本均获得了满意疗效，最后痊愈出院。 李强主任医师门诊时间：每周二上午8:00-12:00。 地点：重庆医科大学附属第一医院（重庆市渝中区袁家岗友谊路1号）2019年11月21日3299
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凤玮主任医师 阜外医院 成人心外科六病区 风心病的临床症状主要取决于瓣膜病变的程度、心功能的代偿能力，不同部位的瓣膜病变，临床表现也不尽相同。一般来讲，病变初期，瓣膜病变程度较轻，大多数病人没有什么不适表现。随着病变进展，病人可能出现活动或体力劳动时胸闷、气短、心慌，有的病人会有头晕，甚至胸痛。也有的病人是感冒了以后憋气非常明显，比一般人的感冒要重。因此，很多病人以为是患了肺病或者心绞痛。严重时病人活动耐量明显下降，休息时也有上述症状，甚至夜间睡眠时不能平卧，一躺下就憋气，只能坐着睡觉，我们称之为“心衰”。当然也有例外，有的病人瓣膜病变很重却没有任何症状，活动量也完全正常，只是在查体时医生听诊发现有心脏杂音，经超声心动图诊断为瓣膜病，这种病人是否需要治疗，要咨询专业医生综合判断。2015年04月30日7799
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