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2023年06月19日 197 0 1
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张步升副主任医师 上海市胸科医院 心外科 在我国,风湿性心脏瓣膜病发病率高,而传统外科手术方式是心脏瓣膜置换。无论机械瓣还是生物瓣,均有其弊端,比如抗凝并发症(出血或血栓等),瓣膜衰败等,使很多患者对手术望而却步。近二十年以来,孟旭教授提出了风湿性二尖瓣修复“四步法”的最新理念,并致力于风湿性瓣膜修复手术的推广,造福了数以千计的风湿性心脏病患者。近日,我们治疗组在孟教授的主持下,2天内有4例风湿性瓣膜修复患者康复出院,其中既有70多岁的老年人,又有30多岁的年轻人,即避免了长期抗凝,又最大程度保留了左心室功能,收到了满意的临床效果。 病例1,游女士,73岁,上海市人。40年前发现风湿性心脏病,20年前即有医院建议做心脏换瓣手术,3年前开始心衰加重,但出于对换瓣手术的担忧,一直保守治疗。近期听说可以做瓣膜修复,所以来到我们医院住院。心超检查发现二尖瓣轻度狭窄(瓣口2.5平方厘米),中重度反流,三尖瓣中度反流。动态心电图提示,频发房性早搏,短阵房速。安排做了二尖瓣修复+三尖瓣修复+左心耳缝闭术,术后恢复顺利,复查心超,二尖瓣、三尖瓣均为轻微反流。出院后到心脏康复科进一步治疗。病例2,宋女士,43岁,四川省人。27年前发现风湿性心脏病,19年前行二尖瓣球囊扩张术,1年前因心衰症状,辗转就诊于多家医院,寻求瓣膜修复治疗未果,最后选择来我们医院做手术。术前检查二尖瓣狭窄(瓣口1.1平方厘米)伴轻中度反流,三尖瓣反流,阵发性房颤。安排做了二尖瓣修复+三尖瓣修复+房颤射频消融+左心耳夹合术,术后恢复顺利,复查心超,二尖瓣、三尖瓣均为轻微反流,心电图提示窦性心律。顺利康复出院。病例3,吴先生,34岁,福建省人。1个月前因发作性房颤,检查心超发现风湿性心脏病。为行风湿性瓣膜修复,来到我们医院。术前检查二尖瓣狭窄(瓣口1.2平方厘米),三尖瓣反流,阵发性房颤。安排做了二尖瓣修复+三尖瓣修复+房颤射频消融+左心耳夹合术,术后恢复顺利,复查心超,二尖瓣、三尖瓣均为轻微反流,心电图提示窦性心律。顺利康复出院。病例4,耿女士,47岁,山西省人。2年前出现阵发性胸闷、心悸,1月前加重,外院就诊发现风湿性心脏瓣膜病。辗转多家医院后,最终为行瓣膜修复,来我们医院住院。术前检查二尖瓣狭窄(瓣口0.9平方厘米),主动脉瓣中度反流,三尖瓣反流。安排做了二尖瓣修复+主动脉瓣修复+三尖瓣修复术,术后恢复顺利,复查心超,二尖瓣、主动脉瓣均为轻度反流,三尖瓣轻微反流。顺利康复出院。2022年10月28日 421 3 20
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杨天阳主治医师 上海市胸科医院 心外科 我国一直是风湿性心脏瓣膜病全球高发国家之一,全国风湿性二尖瓣患者每年仍然平均占比心脏外科二尖瓣病变住院治疗人群的40%左右,面对每年心脏外科风湿性二尖瓣远高于95%以上是以人工瓣膜置换为治疗手段的现状,认真思考对于风湿性二尖瓣修复技术的认知与应用可行性的讨论,关系到千万患者的切身利益也是中国为全球风湿性二尖瓣治疗技术提升该有的担当。一·二尖瓣装置的完整性是心脏核心功能维护的基石心脏功能的好坏通常是指左心室的收缩状态,即左心室的“泵血”功能;二尖瓣作为左心室的第一瓣膜“阀门”,其解剖及生理形态的装置整体(二尖瓣环,二尖瓣体,二尖瓣腱索,二尖瓣乳头肌)完好直接决定着左心室“泵血”的做功状态及效能,其原因可以从以下几点予以说明:1·左心室接受左心房血液充盈时,在二尖瓣生理架构完整情形下是呈现“横向”扩张,这是左心室最佳的前负荷状态表现,左心室心肌细胞内参与心肌收缩的肌桥数目最多,是左心室收缩开始的最佳“预备”;如果二尖瓣生理架构由于人工瓣膜置换而遭到破坏,左心室充盈形态便会呈现为“纵向”拉长,无法达到理想前负荷状态,就像跳远者失去助跑距离和短跑赛者没了起跑器。2·左心室的收缩具有“序列性”和“螺旋性”两个生理特性,即左心室收缩是有各部位心肌在时间先后和空间近远与方向的程序规律协调的特性,左心室在心脏电生理的启动下各部心肌序列收缩并借助左心室解剖上的螺旋心肌带形成左心室“绞结”产生“拧手巾”样的收缩“泵血”过程。二尖瓣装置最终是通过二尖瓣乳头肌链于左心室壁,是左心室序列及螺旋性收缩形成的重要组件,二尖瓣人工瓣膜置换导致二尖瓣生理架构异常必然弱化左心室收缩的序列不良和螺旋绞结力下降。3·良好完整的二尖瓣装置下,左心室血液流场研究的初步探讨证实,左心室在收缩早期可以借助二尖瓣装置使得左心室血液在进入体循环前先行在心室内形成较大的血液涡流现象,这种血液涡流状态是左心室血液克服前向阻力进入大血管的重要动能之一,因为“涡流”形成必然伴随抛物线动能产生,犹如铁饼投掷前的自身转体加速。所以左心室的“泵血”动能应该是包含心室肌收缩和心室内生理血液涡流两个元素组成,而在二尖瓣装置破坏(人工瓣膜置换)及病变条件下,血液流场研究可以显示这种生理性血液涡流明显紊乱碎裂甚至消失,如此左心室“泵血”只能单一依靠心肌收缩完成,当然就使得心脏做功及消耗增加长此以往心脏功能的慢性衰竭是难以避免。我们初步的左心室内血液流场图,可以直观的呈现给大家正常人,风湿二尖瓣病变时的血液涡流状态;另外也通过正常人,风湿二尖瓣修复后,风湿二尖瓣人工机械瓣置换后和风湿二尖瓣人工生物瓣膜置换后左心室内血液涡流状态的对比,提示二尖瓣修复的重要性。总之,希望无论是否是专业或非专业人士也包括我们的患者能够通过前述表达,理解二尖瓣装置生理架构的完整是心脏功能维护的基石,二尖瓣装置被人工瓣膜替代可能是心脏功能慢性不良的开始,这也说明为什么在全球范围都在倡导二尖瓣病变要修复为主的原因,说明为什么几十年来临床实践和相关医学证据都在表明二尖瓣修复术后患者在各时期环境下生存空间生存质量明显好于人工瓣膜置换技术。二·质疑风湿性二尖瓣修复若干论点的辨议二尖瓣修复临床疗效远好于人工瓣膜置换应该说早以成为世界心脏瓣膜专业治疗领域的共识,但客观现实是二尖瓣修复技术是否适合风湿性二尖瓣外科治疗,至今仍处于争议状态并且持续了约30年。回首这种争议应该归纳到两个层面,一个是认识理念一个是应用技术的突破。认识理念指的是风湿性二尖瓣修复是不是可以复制出非风湿性二尖瓣修复优于人工瓣膜置换的循证医学证据,技术层面则因为风湿性二尖瓣病变是整个装置的侵及,技术细节无规则无规模无认同。科学道路上争议往往是推动某个问题深入探讨并使得问题得以提升的助推器,风湿性二尖瓣修复在技术层面即使再难也是可以通过交流,研究学习和实践来提升改善的,终归是一种外科“肌肉记忆”的相对容易的技能体验与专业悟性较量;而认知理念的差异才是影响我们正确感知事物本质及决定事物走向如何的核心要素,决定了我们是不是有激情,是不是该坚持,是不是能担当;希望我们通过以下观点的讨论或争议来更多的促进对风湿性二尖瓣修复理念的正确认知。1·风湿热未必是风湿性二尖瓣修复技术疗效的影响因素风湿热所致的自身免疫性损害是心脏风湿性二尖瓣病变的罪魁也是推动病变进展的魔手,所以即使风湿性二尖瓣修复的再好也会由于持续风湿热侵害而丧失治疗意义。在如此颇有道理的所谓常识里,大家忽略一个重要事实,风湿热发病有什么特点吗?风湿热发病与患者年龄环境等时空变化的规律是什么?风湿热活动期是会伴随患者终身吗?事实是早在上世纪八十年代就有定论,风湿性二尖瓣患者伴随风湿活动期主要集中于部分年轻群体而且大多数情况下不会与患者相伴终生;对于当时的大宗心外科闭式扩张手术病例二十四年观察,每年风湿活动发生率仅为0·13%~0·22%,2020年国际多个应用长效青霉素进行抗风湿治疗指南标明对于大多数患者停止用药的年龄是<35岁;另外一个情况是我国风湿性二尖瓣入院患者血液学检查总体风湿活动很低(<10%)而在40岁以上病例中几乎为零。风湿活动不会伴随患者终身,至少大多数25~35岁以上的风湿性二尖瓣患者应用修复技术治疗是不会因为风湿活动影响疗效,仅因为风湿活动来质疑风湿性二尖瓣修复技术是不很科学的观念。2·纠结风湿性二尖瓣修复的再手术实为“芝麻与西瓜”的错位误导“风湿性二尖瓣手术就两种方法,一个是修复但会面临二次手术可能,一个是换人工瓣膜,请你和家属做好选择…”这是每个风湿性二尖瓣患者在手术前谈话或签字时,在做对于手术方式选择时被医务人员告知的信息,内容几乎在中国的所有医疗中心竟是如此一样,说到二尖瓣修复一定会带出“再手术”的警告,而说到人工瓣膜置换却是无言之中“一劳永逸”的潜含…问题是作为患者至上的职业精魂,我们只有将事物的完整信息正确传递给每一个患者才应该是对这份职业的尊重;完整的信息应该基于几个重要事实,修复治疗与人工瓣膜置换治疗是不是都有再手术问题?修复手术的再手术几率在不在可接受范围?修复手术与人工瓣膜置换手术在生存空间的差异有多少?面对治疗后修复可能再手术几率高些与人工瓣膜置换生存几率可能低些的客观矛盾中该如何考虑权重及优先?我们可以基于以下的证据做些阐明:(1)风湿性二尖瓣修复手术和二尖瓣人工瓣膜置换手术均有二次再手术风险。通常二尖瓣修复后再手术发生率是二尖瓣人工瓣膜置换后的二倍左右;依据2013~2021年发表的几篇Meta分析及大宗病例报道,风湿性二尖瓣修复治疗后十年再手术率约3~6%,其中有一篇综合Meta分析将风湿性二尖瓣手术不同方式依照十年再手术几率从高到低排位,依次是风湿性二尖瓣人工生物瓣膜置换,风湿性二尖瓣修复和风湿性二尖瓣人工机械瓣置换。风湿性二尖瓣修复的再手术率并非是榜首,但是以十年修复术仅平均5%的再手术率作为对患者选择的警告和唯一告知,是不是反映出明显带有对风湿性二尖瓣修复认知的偏见?(2)心脏瓣膜外科在评价一种治疗方式时通常以围手术期死亡率,远期生存率,治疗后长期不良事件(并发症)发生率和远期再手术率四个指标作出综合性疗效评价。在这四个指标中,前两个指标是直接与生存死亡相关,后两个指标主要反映患者生存质量只是相对间接关联生存。我们仍然以近年Meta和大宗文献数据为依据,对比风湿性二尖瓣修复与风湿性二尖瓣人工瓣膜置换四个指标,结果是风湿性二尖瓣置换手术围手术期死亡率是二尖瓣修复手术的2·6倍,风湿性二尖瓣人工瓣膜置换手术远期(10年)死亡率约是修复手术的4倍,风湿性二尖瓣人工瓣膜置换手术后远期不良事件发生率是修复手术的3倍。如此下来,风湿性二尖瓣修复手术在四个评价指标有三个处于绝对优势,虽然再手术率十年5%几率应该得到重视,但起码患者是活着,在一个生存更保障只是可能会经历再手术与一个可能远期生存保障有问题的风险的抉择中,显然再手术是个“芝麻”而“生存”才是西瓜,我们不能错位选择。3·国际风湿性二尖瓣治疗的“球囊”指南难以契合中国国情中国有众多的心脏病患者,但是发展中国家国情难以形成理想的科学研究氛围是现实,我们有的是治疗患者的数量却乏有治疗患者的数据(全国心脏外科手术后三年以上随诊率估计不足30%)自然中国的治疗指南无从谈起;心脏病治疗长期以欧美发布的治疗指南为纲是常态,但是仅就风湿性二尖瓣欧美指南内容而言,其中国的适应性应该值得思考。2020年欧美针对风湿性二尖瓣治疗的指南阅后,总结出几个感触:(1)欧美指南基本是个基于介入二尖瓣球囊扩张的指南,明确有扩宽球囊扩张适应指征倾向。这个倾向与源于对心脏外科风湿性二尖瓣治疗长期仅停留在人工瓣膜置换单一技术方式的现实直接相关。对于心脏外科在风湿性二尖瓣修复技术进展存在认识瓶颈。(2)参与撰写作者里只有一位心外科专家,指南内容所涉及心脏外科相关引用文献普遍超过40年。(3)心脏外科风湿性二尖瓣修复首次正式有对近远期综合疗效好于球囊扩张技术的文字认可,但显然把风湿性二尖瓣修复这项技术归纳为只是某些医疗中心或专家的“曲高和寡”之作。(4)对于风湿性二尖瓣患者心外科治疗时机,指南是在介入球囊扩张失败或禁忌前提下,患者二尖瓣病理病变严重同时伴随临床症状严重,以适合二尖瓣人工瓣膜置换技术定义为判别标准的治疗指南,是个外科治疗手段完全时机滞后的治疗指南。应该看到,风湿性二尖瓣病变在欧美区域发病率很低,风湿性二尖瓣患者占比二尖瓣病变治疗主体非常小,欧美心外科医生基本没有风湿性二尖瓣除去人工瓣膜置换以外的治疗经验和经历,如此情况下强调介入二尖瓣球囊扩张技术权重当在情理之中。问题是中国风湿性二尖瓣患者是常规治疗群体,在我们患者医疗教育及医疗信息获得不畅或有限,社会保障体系远没有发达国家健全,就医环境医疗资源区域差异很大的具体国情下,机械参照欧美指南的介入球囊扩张技术应用,滞后外科治疗参与的观念应该引起质疑。回首近十年风湿性二尖瓣球囊扩张技术应用比例全球是大幅降低的,同时相关治疗后并发症增加的数据更得到关注;中国二尖瓣球囊扩张技术应该更加慎重应用,理由是:(1)指导二尖瓣介入球囊扩张的术前评估体系WilkinsScore存在明确的判别误差或局限,无法与风湿性二尖瓣病理改变成都相匹配,即WilkinsScore分数的高低与外科直视观察二尖瓣病变程度乏有线性关联;而且多年来WilkinsScore大于5分后的特异性或者准确性早已经是受到业内广泛质疑。如果判定标准有质疑,那么治疗指征何谈?精准何谈?疗效何谈?(2)正因为球囊技术应用前的判定标准问题也必然带来临床球囊技术治疗后的另一个事实,即二尖瓣球囊扩张大部分结果是风湿性二尖瓣体组织局部撕裂,而非是二尖瓣狭窄遵照二尖瓣解剖生理交界自然走行的瓣口开放。二尖瓣球囊扩张以二尖瓣体组织撕裂带来的“瓣口面积”所谓获益只是表面短时的,风湿性二尖瓣狭窄有瓣口狭窄和瓣下狭窄,而球囊扩张是无法缓解瓣下狭窄,于是二尖瓣狭窄导致的流经二尖瓣进入左心室的异常血流状态仍然存在,这种异常血流仍将继续“咬噬”二尖瓣装置推动着二尖瓣体组织病理性恶化的进程。证据是临床上球囊扩张后心外科直视看到的患者二尖瓣病变的现象是在球囊扩张痕迹局部二尖瓣体组织增厚更剧,纤维变性更重,产生钙化范围更广,瓣下结构融合更多。目前国内风湿性二尖瓣球囊应用随世界应用下降,我国心脏超声的WilkinsScore的评价体系质量控制水准也应该重视,很多风湿性二尖瓣患者更是在无评分情况下被“介入球囊”微创治疗的概念绑架,不清楚这种姑息性治疗方式存在着潜在的二尖瓣组织,心脏功能和心肺功能慢性损害,不知道有可能失去心脏外科最佳治疗时机,失去最佳二尖瓣修复几率等诸多治疗红利的悲哀。盲目性跟从的风湿性二尖瓣球囊扩张治疗应该纠正,面对中国国情建立心脏内外科融合治疗体系共同探讨设置中国风湿性二尖瓣治疗规范应该进入日程。三·修复技术面对国人风湿性二尖瓣病理特征难有应用实效之辨议有了对风湿性二尖瓣修复治疗理念的融通,则风湿性二尖瓣病理病变程度与修复方式的适用性只是个轻松的技术层面探讨。风湿性二尖瓣全球分布集中于经济欠发达区域,患者的生活文化氛围及就医环境也印证出不同地区风湿性二尖瓣病理变化特征与差异;另一方面,风湿性二尖瓣病理损害是整个二尖瓣装置的累及(瓣体,瓣环,瓣下腱索与乳头肌都可能有不同程度损伤与改变),而非是像退行性二尖瓣病变以局部病理损害为主。应该说从理论和常理上,风湿性二尖瓣的病理损害程度一定是和修复技术的应用难度及可行有效密切相关的;而且由于风湿性二尖瓣是累积二尖瓣整个装置,想运用修复技术去矫正整个装置的病变,完全复原达到“整旧如新”“修好如初”,诸如使得僵硬增厚瓣体恢复柔软如绵,短缩形变腱索重新韧弹自如等根本就是不能实现的奢望;由此可见,认为二尖瓣修复技术移植于风湿性二尖瓣应用的非“完美”性,得出风湿性二尖瓣修复治疗不过是重姑息性手段的观点似乎很在理,是常理的思维逻辑。那么,中国患者目前风湿性二尖瓣病理表现或特点的真实世界是什么?二尖瓣修复疗效是应该以“修好如初”为标准吗?风湿性二尖瓣修复是否在技术运用上必须要做成“整旧如新”呢?如果风湿性二尖瓣修复治疗后在血流动力学标准方面达到或超过人工瓣膜置换,虽然“颜值”差点大家可不可以从情感上接纳或接受呢?面对如上疑问,提出如下的工作汇报供大家思考:(1)作者团队经过三年多对中国风湿性二尖瓣病理状态的研究,依据风湿性二尖瓣体及瓣下结构病变异常程度并结合心外科风湿性二尖瓣修复技术运用难易情况,将风湿性二尖瓣病理损害由轻至重分为I,II和III的风湿性二尖瓣修复病理分型,也就是说将风湿性二尖瓣病理严重程度和风湿性二尖瓣修复可行性及有效性进行了统一评判,也应该很符合前述的常理思维需求。结果是:风湿性二尖瓣轻度I型患者占比约15%,其运用团队推荐的风湿性二尖瓣“四步法”修复技术治疗成功率几乎100%;风湿性二尖瓣中度II型患者占比约65%,其运用团队推荐的风湿性二尖瓣“四步法”修复技术治疗成功率约为70%;风湿性二尖瓣重度III型患者占比<20%,其运用团队推荐的风湿性二尖瓣“四步法”修复技术治疗成功率约为30%.虽然这只是一个团队工作的数据,但还是可以说明一个事实,即中国风湿性二尖瓣患者的病理表现或真实世界是:严重病理病变,难以运用修复技术达到治疗效果的患者比例不是大多数。那么在对风湿性二尖瓣修复可行性的认可时,将仅仅约20%的重症病理的小众结果去否定约70%的大众运用二尖瓣修复技术成功几率显然有失科学;反映的不是技术层面的难易探索而是某些固有观念的偏执。这些团队工作数据还提出了一个重要启示:中国起码应该做到风湿性二尖瓣修复占比50%。(2)风湿性二尖瓣病变是二尖瓣装置全累积,存在明确个体差异性,风湿性二尖瓣修复是否必须“修复如初”?我们的明确答案应该是“No”。风湿性二尖瓣病理改变有着明确的规律及特征,全二尖瓣装置病变累及是表象,核心实质是a.二尖瓣交界区域纤维斑块融合导致的瓣膜口狭窄及关闭不全b.二尖瓣下继发前者异常血流产生瓣下结构融合形成的瓣膜下狭窄。鉴于此,如果我们的修复技术针对性运用,重点缓解或矫正上述的两个核心病理改变,以实现二尖瓣开合基本功能为目标,而不去纠结是否能“修好如初”的极致,结果是如何呢?实践表明,针对风湿性二尖瓣核心病理改变进行重点操作的风湿性二尖瓣”四步法“技术,无需”修复如初“,患者虽然还留有一些诸如二尖瓣缘增厚,某局部后叶瓣体及瓣下运动不良的弱颜值现象,但是并不影响风湿性二尖瓣”四步法“修复后的二尖瓣血流动力学指标,以目前全世界最大组风湿性二尖瓣修复与人工瓣膜置换配比研究的数据,二尖瓣修复后瓣膜平均开口面积约2·4cm2(人工瓣膜置换约2·2cm2),二尖瓣修复后跨瓣膜压差仅4mmHg(人工瓣膜置换约8~10mmHg)。事实是,风湿性二尖瓣修复不必”修复如初“是可以达到接近正常二尖瓣血流动力学标准,以超越人工瓣膜置换的数据,实现患者二尖瓣功能性治愈的目标。结语可能我们要面对中国风湿性二尖瓣患者治疗环境的诸多不如意,可能所谓”拙劣的修复远不如踏实的人工瓣膜置换“是如此的给你安慰,但是我们既然尊崇”患者为上“,那么努力为每一个风湿性二尖瓣患者争取修复机会是不是值得?中国现状风湿性二尖瓣修复比例仅1%左右,我们努力争取改变,做到10%,30%,50%…应不应该?请同意,推动风湿性二尖瓣修复理念和技术应该是作为心脏瓣膜专业医生必须的责任也是必然的担当。最后引用一句话与大家共勉:“不被看好是常态,人们往往要先看见才会相信,但总有些人因为相信所以看见”。2022年04月02日 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何勇主治医师 重庆市人民医院 心血管外科 1、什么是风湿性心脏病?风湿性心脏病简称风心病,是指由于风湿热活动,累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。最常见累及的瓣膜是二尖瓣、主动脉瓣。临床上病变狭窄或关闭不全常同时存在,但常以狭窄为主。2、风湿性的临床表现症状的轻重与狭窄程度、代偿机制以及有无活动性风湿性心脏炎症并存有关;二尖瓣病变:劳累后心悸、气促、咳嗽等,重者端坐呼吸、咯血、肝肿大、下肢水肿及颈静脉怒张等;主动脉瓣病变:主动脉瓣狭窄患者在代偿期可无症状,瓣口重度狭窄的病人大多有倦怠、呼吸困难(劳力性或阵发性)、心绞痛、眩晕或晕厥,甚至突然死亡。3、风湿性心脏病怎么诊断?心脏超声是诊断风湿性心脏病的金标准;同时还需完善心电图、胸片、腹部超声等检查进一步诊治。4、风湿性心脏病的治疗4.1.无症状期的风湿性心脏病的治疗轻-中度瓣膜病变,同时无症状的患者暂不需要手术治疗。治疗原则主要是保持和增强心脏的代偿功能,注意预防风湿热与感染性心内膜炎。合并心衰时,使用洋地黄制剂,利尿剂和血管扩张剂。4.2.风湿性心脏病的手术治疗瓣膜病变不论是狭窄、关闭不全或者同时存,瓣膜病变达到中-重度,同时出现明显临床症状时都需要手术治疗,对病变瓣膜进行修复或者置换。瓣膜替换手术可分为微创(我科特色:如经导管主动脉瓣替换、胸腔镜下手术、小切口手术等)和常规开胸手术。2022年03月27日 658 0 1
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程蕾蕾主任医师 上海中山医院 心脏超声诊断科 大家好,我是复旦大学附属中生医院的陈丽李医生,今天啊,我有一位病人,女,45岁,王女士,王女士呢,是一位风湿性心脏病二级脉狭窄,不过呢,她的这个二级脉狭窄非常的轻微,因为他二尖脉孔面积啊,还有3.2心脏呢,也没有增大,心功能都是在正常范围之内,但是他跟我讲啊,陈医生,我这是吃药吃的呢,苦痛苦痛的,我就问他为什呀,他说,他说陈医生我不是有风湿性心脏病二代脉狭窄嘛,我一直吃黄法林的呀,吃了黄法林不停的要到医院去验血,而且吧,我这个月经量就变得很大,呃,我就仔细看了他的资料,我说你应该不用吃滑法林的呀,不用吃药的。王女士就非常诧异,说不可能吧,我有二尿脉狭窄,呃,我要保持我的血流通畅呀,呃,我听说我如果不吃滑柏林,我会长血栓的,会脑中风大哦,我跟他讲大可不必,呃,风湿性心脏病二阶脉狭窄也要看程度的,像你这种情况,根据我们专业的评分,完全可以不用服药,所以说呢,风湿性心脏病二阶化狭窄,究竟要不要吃药去预防血栓,呃,这个还要多方探清,正规诊治啊,综合决定,医学术语太难肿,讲个故事给你听。2021年10月13日 873 0 4
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樊红光主任医师 阜外医院 血管中心三病区 大家好。 今天跟大家来探讨一下二尖瓣手术。 哪些病人适合做修复,也就是二尖瓣成形术。 哪些病人考虑做换瓣。 一般来讲。 我们的二尖瓣病人可以分为三大类吧,第一大类最常见的在中国就是。 风湿性心脏病。 第二大类呢,就是现在随着中国老龄化的进展就是。 退行性变这部分病人也越来越多。 第三大类呢,就是其他类的就主要就是感染性内膜炎比较多一些。 这个病人呢。 呃,相对比较少,但是临床养眼的,经常能见到。 这三种手术呢,呃,这三种疾病在手术选择上。 啊有所不同。 先说一下风湿心脏病。 风湿心脏病,因为它是一种炎症病变,对半夜的损害比较严重,往往引起瓣叶的增厚瓣下结构的。 粘连交界的粘连。 尤其在疾病的后期还合并钙化。 这些情况,所以说对二尖瓣气的这种。 损害很大。 嗯,如果是。 没有特殊的要求,比如说有抗凝禁忌啊。 或者是呃,有生生育的,需需要啊需求啊一般。 多数考虑换瓣。 这样远期结果会好一些。 但是相反,有一些病人在疾病的早期。 呃,而且有些抗凝禁忌或者有生育需求的女性年轻女性的话也可以考2021年04月05日 1765 3 14
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樊红光主任医师 阜外医院 血管中心三病区 大家好,上次说到这个风湿病或者是其他的心脏瓣膜病,在做瓣膜病手术的时候,如果这个患者合并房颤的时候,要不要同时做防颤的射频消融这事儿,嗯,说到这是如果说患者的身体条件允许的话,还是尽量应该去做这个射频消肿手术的,否则即使你瓣膜做好了,他的房颤还是持续存在的。 呃,房颤的存在,会导致患者觉得心慌啊,时间长了,如果心率持续快的话,会引起心功能不全,血栓形成这些东等等一系列的问题,呃,这次期呢,就说一下这个手术怎么做。 以及存在哪些问题,如何抉择。 呃,房颤的肾病消融,这个手术呢,是其实严格来讲,就其应该叫房颤的迷宫手术,这个手术呢,相对来讲是比较复杂。 他就是把。 呃,在左右心房上啊,做一些电学的迷宫,让电信号要已经紊乱的电信号的传导,沿着迷宫给你划定的路线来走行,从而恢复正常的这种有节律的心脏节律,把原来紊乱的心脏房颤的时候,心律是紊乱,把紊乱的节律进行纠正。 嗯,但这个手术呢,原理上其实并不复杂,但是呢,其实对目前对房颤的电,电学的认识还没有完全了解,呃,所以导致呢,这个手术。 到目前来讲成功率。 还达不到100%。 呃,他们内科经导管做的话。2021年03月20日 712 0 1
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贡鸣主任医师 北京安贞医院 心脏瓣膜外科中心 风湿性心脏病,进行瓣膜置换手术,是心脏外科的一类常规手术。其主要的作用是,应用人工瓣膜代替了已经严重受损的自体瓣膜,从而改善心脏结果,减轻心脏负荷,减少心功能衰竭风险。风湿性心脏瓣膜病,经过瓣膜置换术后,是可以达到根治的目的吗?答案是否定的。瓣膜置换手术仍是一类姑息性手术。首先,目前再好的人工瓣膜也远不及健康的自体瓣膜。先不说机械瓣术后需要长期服用华法令抗凝,生物瓣膜术后十几年即会毁损,单纯人工瓣膜的开放面积,目前就远不及自体健康瓣膜的开放面积。这也就导致了,医生必须要等到患者的自体瓣膜病变达到一定严重程度后再进行手术,否则患者不会获益。其次,在这个基本原则下,进行瓣膜置换时,心脏的机构、功能其实已经发生了改变。例如二尖瓣重度狭窄的患者,瓣口面积小于1平方厘米,通常才需进行瓣膜置换。但往往这个时候,患者的左心房已经扩张、左室则废用性萎缩,心肌松软、收缩乏力,同时可能出现了房颤。这些病理改变,并不能通过单纯的瓣膜置换得到完全的缓解或逆转。而在这个基础上,再次出现心衰也就完全有可能。再有,风湿性心脏病的病理机制决定了瓣膜置换术后心脏病变仍会持续发展。人体遭到链球菌感染后,为了杀灭入侵者,人体就产生了针对性的抗体。但遗憾的是,这种抗体不断会消灭入侵者,也会对自身的瓣膜组织和心肌组织造成损伤。而这种损伤是长期的、慢性的,通常损伤最严重的是二尖瓣、其次主动脉瓣、三尖瓣、心肌。也就是说,即使经过瓣膜置换,之中伤害依然持续,病变仍会进展,直至出现心功能不全。那么如何尽量避免瓣膜术后心衰的出现呢?首先,一定与自己的主诊医师进行充分的沟通,了解自身病情,手术方式和术后注意事项,以及预后。其次,术后一定做到按嘱服药,并做到定期的随诊复查。瓣膜置换术后,超声心动的检查是至关重要的,定期进行检查,评价人工瓣膜、自体瓣膜运动状态,测量心脏功能,检查心脏内是否形成血栓,如果发现异常(瓣周漏、瓣叶工作异常、血栓形成等),尽早处理,不要等出现症状再去就医。最后,注意心脏功能保护,坚持评估尿量,根据每天的出量决定饮水、饮食量,测量体重(体重的过分、过快增加,都会增大心脏负荷),低盐饮食,避免感冒及肺部感染。总之,瓣膜置换术后绝不能掉以轻心,仍需细致耐心的保护我们本已脆弱的心脏,防止它再次损伤,影响生活甚至危及生命。2021年03月19日 2288 0 2
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杨天阳主治医师 上海市胸科医院 心外科 聊了那么多次主动脉瓣,这次来说说心脏二尖瓣。同样作为保证心腔内单向血流搏出的重要“阀门”,和主动脉瓣一样,心脏二尖瓣也会由于各种不同的疾病机制,发生以狭窄和关闭不全为主的两类功能障碍。其中导致二尖瓣狭窄的最重要的原因是风湿性心脏病。风湿性心脏病主要累及心脏二尖瓣,据数据统计,2015年全球因为风湿性心脏病导致死亡的人数达30万人。其中更值得注意的是这样一个数据:因风湿性心脏病致残而导致的有效寿命损失高达1000万年(loss of disability-adjusted life-years),因此由风湿性心脏瓣膜病导致的卫生经济损失依然非常可观,对全球的医疗系统都是不小的负担。正常二尖瓣的解剖形态,可见二尖瓣前后叶形成宽大的“微笑征” 黄色点指向“交界”正常二尖瓣装置(瓣环,瓣叶,瓣下结构)示意图风湿性心脏病的自然病程通常是因为患者感染链球菌(streptococcus)并发急性风湿热(acute rheumatic fever)炎性病变损害可以累及心脏,关节甚至是神经系统等多个脏器系统。作为一种咽部细菌局部感染导致的全身免疫性疾病,急性风湿热发病期间在心脏表现可分为急性风湿性心肌炎(rheumatic carditis),风湿性瓣膜炎(rheumatic valvulitis)以及风湿性心包炎(rheumatic pericarditis)。链球菌感染——链球菌性咽炎——风湿热——风湿性瓣膜损害 常见的风湿性心脏损伤的病程在风湿热急性阶段,心脏的心肌、瓣膜和心包几乎没有肉眼可观的大体结构改变,相应的病理学改变更多体现在组织细胞水平,比如在显微镜下可以看到受累心脏组织的炎性细胞浸润,纤维素渗出,瓣膜组织风湿小体形成等等。得了风湿热如果没有接受合理规范治疗使得病程迁延,或者在首次发病的后续过程里患者风湿活动反复发作影响心脏瓣膜组织,则会由急性的风湿性心脏受累缓慢过度到风湿性心脏病(rheumatic heart disease)以及风湿性心脏瓣膜病(rheumatic heart valve disease),进入这个阶段瓣膜形态就会随着病程的进展发生显著的肉眼可见的病理性结构改变:瓣叶逐渐增厚僵硬,瓣叶连接处“交界”的粘连融合,从而影响瓣膜正常的开放或者/和关闭,形成的疾病被称为风湿性二尖瓣狭窄或者/和关闭不全(rheumatic mitral stenosis or regurgitation)。风湿性二尖瓣的前后叶交界粘连,瓣叶增厚僵硬呈“鱼嘴征”风湿性二尖瓣狭窄导致跨瓣血流阻力上升,血液由心房流入心室受限可以发现前后瓣叶链接处——“交界”的融合导致风湿性二尖瓣狭窄(mitral valve stenosis) 所以从病因学上不难发现,只要降低链球菌感染的发病率,风湿性瓣膜病的发生率也会降低,这也是为什么在卫生经济相对完善和健全的发达国家,该疾病发生率已经非常低。而在大多数的发展中国家,以我国为例,许多地区由于医疗条件的限制,风湿性心脏瓣膜病依然有着较高的发病率,对于中青年患者来说一旦发展为重度的二尖瓣功能障碍,外科人工机械瓣置换也一直是最为常见和经典的治疗手段。虽然人工生物瓣膜置换术后不需要长期抗凝,但由于其使用寿命有限(最好的生物瓣理论可达15年),在年轻患者中的应用有着一定的限制。二尖瓣人工瓣膜(机械,生物)置换术 但无论从常识还是科学研究数据上来说,以没有生命活性的人工材料设计而成的医疗器械去替代因疾病而失去功能或功能严重障碍的人体器官组织,终究是一种非优化的治疗方案(suboptimal)。虽然说材料科学和医学技术在不断的飞速发展,但在器官组织替代方面,仍然没有任何一种人工材料可以媲美人体自身组织,即便是目前最贴近人体自身的人造皮肤,也只是单纯的修复了皮肤本身的屏障功能,但在排汗,分泌,神经感觉上依然是其“仿生”瓶颈。其中的问题在于——以瓣膜组织为例,看似简单的一片膜性结构,但在健康的生理情况下,其细胞组成,功能结构是非常复杂且密不可分的,在人体生长过程中器官组织的不断适应和完善使得其和周围组织形成生理功能的完整体,这个整体的形成是从微观基因调控、到细胞分化,直至形成肉眼观下结构正常的二尖瓣功能体,确保瓣膜可以:1)承受心室射血的高压冲击,单向开放及闭合确保心腔的血容量及压力承受范围;2)自身细胞表面不与血液产生血栓,避免心源性的栓塞事件;3)自身细胞组织的活性确保了免疫反应参与,抵御感染且自我修复;4)最大开放面积确保上游心房收缩无阻力,保护心功能,降低房颤发生可能;人体瓣膜细胞及组织学结构和功能的复杂相关性巧夺天工的二尖瓣装置,说换就换? 目前的人工瓣膜相比早期同类产品已经有了极大的改善,然而其耐久度和抗血栓性依然难以兼顾,简单的说选了机械版就要终生抗凝,选了生物瓣就很大概率上面对再次手术,其他诸如:瓣膜不匹配对心脏功能的慢性损害(patient-prothesis mismatch);生物瓣微血栓与隐性脑梗(micro-embolism);抗感染能力与人工瓣膜的感染性心内膜炎(prothetic valve endocarditis)等其他的弊端会在后续文章中进行讨论。那么器官再生医学,组织干细胞修复,器官3D打印,他人瓣膜移植,超级人工材料等等行不行?能不能提供瓣膜病患者所谓贴近生理、更优的治疗选择呢(optimized treatment)? 从现代医学发展进程来说,想要恢复人体自身瓣膜的所有重要功能,这些手段至少目前都还不怎么行,总有一些方面的功能无法被现有的技术所覆盖,从而无法缔造出完美的瓣膜替代物。组织工程心脏瓣膜原理图(停留在实验阶段)聚合物瓣膜,据称永久使用且不抗凝(无临床数据证实) 正因为缺乏所谓“完美”的瓣膜替代物,许多中青年患者了解到机械瓣术后抗凝的各种不便、以及生物瓣的持久度存疑,而对自己确实需要外科手术干预的严重瓣膜病持观望保守态度,即便此时二尖瓣已经重度狭窄或者关闭不全,但是通常患者不会有显著的症状,结合内心对手术的恐惧以及对疾病理解的盲区,选择保守观望直至出现明显症状再干预,成为了看似合理的应对策略,与此同时一些患者会安慰自己,鉴于现代科技的飞速发展,目前的观望也是在等待更新、更好的人工瓣膜技术,一旦出现,理论上就能给自己更多的选择。严重风湿性瓣膜病患者不论是出于惧怕心外科体外循环手术的风险,抑或是希望有“十全十美”的治疗方案的出现,这种心态完全可以理解。但是惧怕往往出于对疾病本身以及治疗意义的不理解,希望也要基于现实和自身情况而不盲目:1)没症状的重度风湿性瓣膜病选择保守拖延究竟有什么风险?症状轻重和风险大小是否成正比?2)“拖延策略”的风险和所谓心外科是“高风险”手术,这两者之间到底哪种是真正的风险?3)人工机械瓣置换是否是中青年风湿性二尖瓣病变“不可置疑”的“金标准”手术?3)除了人工瓣膜置换,目前是否还有其他早期干预的治疗手段尽可能保留自身瓣膜?各有什么优势和局限?4)如何理解和权衡 “微创小切口”和“传统大开胸”、“近期创伤”和“远期效果”、“美观效果”和“寿命获益” 在风湿性瓣膜病治疗中的意义和选择呢?上述问题相信都是广大病友心中的疑惑,我将在【风湿性二尖瓣病变,别着急换瓣】系列文章中一一和大家分享相关咨询,个人的拙见也希望大家能够批评指正,共同探讨共同进步。2021年02月25日 4160 4 15
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胡佳主任医师 华西医院 心脏大血管外科 『名医访谈』系列节目,聚国内医学界的优秀医师,探讨常见疾病与健康问题的成因和诊治,分享前沿医疗成果,助力大众的健康生活。且看名医风采,尽在仁心精术。在本期『名医访谈』中,邀请到四川大学华西医院胡佳教授,来和大家一起聊一聊风湿性心脏病常见问题。1、什么是风湿性心脏病?风湿性心脏病简称风心病,是指由于风湿热活动,累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。而风湿热指的是一种因为A组链球菌感染引起的迟发性、非化脓性炎症反应,因为机体有许多成分“长得像”链球菌,使得机体的炎症反应除了杀灭链球菌外,也广泛损害自身组织,影响器官功能,这就被称为风湿热。风湿热可以累及多种器官,引起多种病变,包括关节炎、心脏炎、舞蹈病、皮下结节、边缘性红斑等等,当风湿热累及心脏瓣膜的时候,会损害瓣膜功能,表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和(或)关闭不全,从而影响心脏射血功能,甚至造成心力衰竭,这即是风湿性心脏病。2、为什么会得风湿热?目前对于风湿热的发病机制和病因并不是非常明确,但研究发现风湿热多发于冬春阴雨季节,寒冷和潮湿是重要的诱因,提示风湿热的发病和环境因素有一定关系。风湿热在任何年龄都可以发病,最常见的人群是5-15岁的儿童和青少年。在临床上风湿热典型症状出现前1-6周,患者常常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道A组链球菌感染的表现,如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等,提示风湿热的发病与A组链球菌感染密切相关。因此对于免疫力差、抵抗力弱、生活环境差等容易感染A组链球菌的人群,容易患风湿热,从免疫遗传学方面而言,风湿热是具有一定的遗传性质的,风湿热患者的家族遗传风湿热的几率非常大,很可能会出现同一个家庭中多个家庭成员风湿热发病,由此可见风湿热和遗传因素有着密切联系,这也可能是因为家庭成员中互相感染链球菌所导致的。3、风心病会让心脏瓣膜发生哪些改变?引起什么后果?在正常情况下,血液通过肺静脉→左心房→二尖瓣→左心室→主动脉瓣→主动脉的途径射出心脏,供应全身组织器官。瓣膜相当于“闸门”,保证血液单向通过,而不倒流。风湿热的反复发作导致心脏慢性炎症,使心脏瓣膜充血、肿胀、瘢痕形成、钙化,乳头肌和腱索挛缩、粘连、融合,导致瓣膜狭窄和/或关闭不全。风心病主要累及二尖瓣和主动脉瓣,少数累及三尖瓣。当风湿热导致心瓣膜肿胀、增厚、变形时,瓣膜不能充分开放,从而阻挡了血液正常的流动,我们叫做瓣膜狭窄。主动脉瓣狭窄后心脏必须用力收缩才能使血液通过狭窄的瓣口,导致心脏工作强度加大,效率降低,心脏易疲劳,久而久之造成心脏肥大,甚至左心衰竭。二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高,导致肺静脉和肺毛细血管压力增高,形成肺淤血,肺淤血后容易引起以下症状:①呼吸困难;②咳嗽;③咳血,有的还会出现声音沙哑和吞咽困难。相反当瓣膜变得软弱无力、或过度扩张,引起瓣膜不能正常关闭,或瓣膜关闭后,血液仍能通过开口反流回来,这个就叫做关闭不全。当出现瓣膜关闭不全后,就会导致原来已经流过去的血液又有一部向后倒流,不能完全的单向流动,这些病变都会加重心脏负担。长期超负荷的工作会使心脏增大,出现心衰。4、风心病有哪些症状?由于风心病最常累及二尖瓣和主动脉瓣,因此多数患者往往出现左心衰和肺淤血的症状,例如胸闷、心慌、气短、乏力、咳嗽、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等。如果病情进一步进展,左心衰可能会逐渐累及发展为右心衰,即全心衰,出现肝脾肿大,下肢水肿等临床表现。病情严重者,可能会由于心衰引起死亡。病变初期,瓣膜病变程度较轻,大多数病人没有什么不适表现。随着病变进展,病人可能出现活动或体力劳动时胸闷、气短、心慌,有的病人会有头晕,甚至胸痛,易与冠心病、心绞痛混淆。部分病人平时没有症状,但感冒了以后才出现憋气等心功能不全症状,而且感冒症状严重,不易治疗,常常发展为肺炎。因此,很多病人错误的认为自己患了肺病。当病变持续进展加重,病人的活动能力开始明显下降,休息时也会出现上述症状,甚至夜间睡眠时不能平卧,一躺下就憋气,只能坐着睡觉,我们称之为“心衰”。5、风心病的治疗有哪些方法?风心病的治疗,主要有药物治疗、介入治疗及外科手术治疗三种方式。药物治疗是基础治疗,在风心病活动期,应该给与抗炎、抗生素治疗,可以从一定程度上缓解病人症状,但并不能除“病根”。介入治疗是针对某些早期风湿性心脏病并符合一定手术条件的患者。外科手术治疗是风心病最直接最有效的手段,特别是对于心脏瓣膜存在一定问题的患者。主要有瓣膜置换或瓣膜成形两种,是否需要手术治疗,需要专业医生根据病人的瓣膜病变程度,心脏功能状况并结合病人实际情况综合评价后给出结论。6、瓣膜手术是怎么回事?成形OR 置换?瓣膜手术是风心病主要的手术方式,即通过置换或修补的方式恢复瓣膜正常的功能,恢复正常的血流动力学,缓解心脏负担,解决心功能不全的问题。一般而言,对于有症状、检查确诊重度瓣膜功能障碍患者,不论其病变类型,均应进行干预,及早手术,避免错过最佳手术时机。瓣膜手术根据手术方法的不同又可分为成形手术和置换手术。瓣膜置换手术,就是俗称的“换瓣”,是切除自身原有病变的瓣膜,植入人工瓣,用人工瓣膜来代替自身瓣膜的功能,从而避免了心脏功能的进一步损害的一种手术。如果把心脏比作房子,把瓣膜比作房门,那么换瓣手术就好比一个房子的门坏了,关不严也打不开,我们就把门上的合页拆下来,这样旧门就拆掉了,人造的瓣膜就好比新的门,这个门是带着门框一体的,把老门框和新门框固定在一起新门就安装好了,也就是换瓣手术完成了。换瓣手术是目前治疗风湿性心脏病的最主要的手术方式。瓣膜成形手术,就是保留自身瓣膜,对坏的自身瓣膜进行修复,恢复自身瓣膜的原有功能。就好比一个房间的门坏了,关不严,我们就把旧门修修补补,让它能够关严实了。由于风湿性心脏病的病变瓣膜一般损害较为严重,能够有条件修复的比较少。对于成形和置换两者之间的选择,主要还是取决于瓣膜病变的程度,如果本身的瓣膜病变比较轻,还存留着一定的功能,此时当然首选成形手术,毕竟自己本身的瓣膜总好过外来的瓣膜;但对于大多数风心病患者来说,诊断发现时瓣膜病变已经比较重了,成形手术并不能恢复瓣膜正常的功能,这时候就需要采用置换手术来进行治疗。7、心脏瓣膜病,手术方式有哪些?微创效果怎么样?心瓣膜病是我国一种常见的心脏病,其中以风湿热导致的瓣膜损害最为常见。手术方式以瓣膜修复或置换为主,根据手术切口的不同,又可分为开胸手术和微创手术。微创手术又可更详细地分为胸腔镜下微创手术和小切口下微创手术。开胸手术多采用胸骨正中切口(长约20 cm),在切口下肉眼直视进行瓣膜手术,手术结束时用钢丝合拢固定胸骨;这类手术对患者的创伤较大,术后20cm切口愈合的瘢痕也较为显眼,给患者特别是女性患者的美观、社交与心理带来了严重的不良影响。但这类手术方式适应症广,大部分瓣膜病变都可应用。胸腔镜下微创手术是在胸壁上打3个1.5 cm的小孔,将医用微摄像头深入患者体内,医生看着电视胸腔镜观察器官和病灶,利用特制的微创手术器械完成手术操作。但胸腔镜下医生操作空间下,观察到的图像也不具有立体感,因此对医生的要求较高,同时如果瓣膜病变较为严重,病灶广泛粘连,胸腔镜手术也即难以实施。但微创手术具有恢复快、创伤小、美观等多种优点。小切口下微创手术目前运用较多,一方面切口小,微创,另一方面医生也能在肉眼直视下进行手术,手术难度也相应降低,因此受到广泛患者和医生的喜爱。小切口下微创手术包括胸骨正中小切口和右前胸小切口下瓣膜手术,手术不损伤胸骨,切口美观隐蔽、创伤小、瘢痕较小。总体来说,心脏瓣膜病微创手术的效果较好,同时对患者创伤小,在保证手术效果,具有相应适应症的前提下,还是微创手术多作为首选。但需要注意的是,微创手术进行的前提是保证手术的效果,如果患者病情复杂、微创条件下手术效果难以保证,这时候还是需要进行开胸手术的。8、如何选择手术时机?对于需要进行手术的风心病患者来说,手术时机的选择很重要。很多朋友都知道,患者在进行手术前,首先要住院,进行各种各样的检查、甚至吃一些药物,医生才会安排告诉具体的手术日期,这其实就是在选择手术的时机。因为在进行手术的时候,需要保证患者的心功能储备、保证没有风湿热的活动,同时还要考虑患者体质的好坏、有没有其他疾病(高血压、糖尿病)或一些其他不能进行手术的问题。例如对于一个来住院时就已出现心功能不全或心衰的患者,肯定不能立马进行手术,因为患者心脏功能不好,手术的风险很大,因此这时候就需要先进行一阵子的心衰药物治疗,等到患者心功能得到一定改善的情况下,再进行手术。有的瓣膜病患者,心功能良好,不需要过多术前药物调整,完善入院检查无异常后即可安排手术。医生会根据病人的病情,选择最合理的时机进行手术,希望病人能够耐心等待,积极配合。9、机械瓣与生物瓣如何选择?人工瓣膜分两类,一种是特殊金属制成的瓣膜,我们称作机械瓣。第二种是生物材料制成的,我们称作生物瓣。机械瓣是用非金属材料和金属材料制成的人工瓣膜,结构很像我们熟悉的"门",不过门框是圆形的,其内有一扇或两扇"门"。安装一扇门的是单叶瓣,两扇门的是双叶瓣。多数机械瓣均是用热解碳材料制成,强度和耐磨性相当于金刚石,因而非常结实耐用,所有机械瓣具有耐久性好,寿命长,一次手术基本上可以终生使用。但由于机械瓣相当于外界的物质,安装在人体内,容易在瓣膜上形成血栓,因此安装机械瓣的患者终身需要服用抗凝药,同时需要定期到相关医院检查凝血相关指标,并根据检查结果调整药物剂量。当抗凝治疗中的患者发生内脏出血(脑出血)或需要手术治疗时,处理起来也比较麻烦。怀孕期间服用华法林,有可能导致胎儿畸形,准备换瓣的育龄期女性,要慎重考虑这一点,生物瓣是指应用其他动物身体上的材料,经过加工处理制成的人工心脏瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣和猪的主动脉瓣两种。生物瓣从结构上看都类似人类自身的主动脉瓣和肺动脉瓣结构,植入人体后血流动力学与人体瓣膜也十分近似。生物瓣植入人体后3-6个月左右,瓣叶表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮组织覆盖,瓣叶材料不再与患者的血液接触,避免了激活血液的凝血反应,因此也就不再需要抗凝治疗了,这是生物瓣最大的优点。但生物材料都有一定的使用寿命,手术若干年后生物瓣膜一旦发生损坏,就将面临第二次换瓣手术。一般情况下年龄越年轻,生物瓣损坏越快,使用寿命越短。一般认为术后7-10年,生物瓣开始出现一定坏损,术后15-20年就需要再次替换瓣膜了。在瓣膜的选择上,需要考虑的因素包括病情、年龄、术后是否能够接受抗凝治疗、有没有使用抗凝药物的禁忌症以及患者的个人愿望。机械瓣和生物瓣没有绝对的哪种好或者不好,各自有各自的优缺点,如何选择需要根据病人的年龄、一般状况、合并疾病以及自身的生活、工作、体力、心理因素、经济条件等实际情况综合考虑,看看自己适合使用哪一种,有的时候需要专业医生跟患者共同商讨。比如说如果患者术后有怀孕的需要,就需要运用生物瓣;如果患者年龄较大、此时运用生物瓣也是更好的选择;如果患者怕再次进行手术的麻烦,年龄又较小,对于术后抗凝药的服用也不抗拒,这时候可能就会推荐使用机械瓣了。2020年10月26日 3840 1 21
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