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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 目前，无气腹腹腔镜技术的适应证有所扩大，但绝大多数的腹腔镜手术仍然需要借助于气腹来充分暴露手术视野。对于有气腹腹腔镜手术而言，人工气腹是关系手术成败的第一步。今天我们来聊一聊腹腔镜手术中人工气腹相关并发症的预防及处理。 一、高碳酸血症和低氧血症 常见原因：不恰当的人工气腹压力和腹腔镜手术特有的体位往往会导致患者出现高碳酸血症和低氧血症。 腹腔气腹压力过高（>15mmHg）和特殊体位，如：术中采用头低足高位（盆腔和妇科手术等），可使膈肌抬高、肺底部运动受限、肺顺应性下降，影响通气功能，从而导致患者出现高碳酸血症和低氧血症。虽然主要发生在原有肺功能障碍的患者以及手术时间较长的情况下，但仍应给予足够重视。 预防及处理：除了术前严格掌握手术适应证外，还要在术中进行适当的监测，了解脉率、血氧饱和度、肺通气量、气道压力、血气分析等指标的变化情况。 同时，严格控制人工气腹压力，如：腹腔气腹压力不应超过15mmHg颈部气腹压力不应超过8~10mmHg。一旦发生高碳酸血症，可行过度通气以排出体内蓄积的CO2。若仍无法纠正则须中转行常规手术。 二、皮下气肿 常见原因： 1、气腹针穿刺失误，气体直接注入腹膜外间隙。 2、切口过大，尤其是腹膜、筋膜切口过大。 3、反复穿刺后套管锥偏离原穿刺部位，在腹壁上形成多个创道，CO2经创道进入皮下；或应用扩张器使皮下组织疏松致使腹膜外造成裂孔。 4、手术操作空间内注入的CO2压力过高，手术时间过长。 预防及处理： 1、正确放置气腹针。气腹针是否进入腹腔可以通过以下试验加以验证： ①注入5m性理盐水后无液体流出；若回抽出血液、肠液或尿液等，则提示气腹针放置的位置有误。 ②在气腹针上滴注生理盐水后提起腹壁，腹腔内负压可使悬滴的液体吸入针内。 ③以1L/min的速度开始注气，此时的腹内压力应小于8mmHg，并随呼吸而波动。若腹内初始压力较高或上升速度较快，则捉示气腹针位置可能不妥，应及时调整。 2、在术野显露满意的情况下，术中应用较小的气腹压力维持手术操作空间是值得推荐的作法。 3、发生皮下气肿时，可用双手将气体从穿刺孔处挤出。同时增大呼吸道通气量，可能会引发原有心肺功能障碍的患者出现心肺功能衰竭以及组织器官缺氧、酸中毒等损害，因此应及时用呼吸机加压给氧，直至皮下气肿消失，心肺功能指标恢复正常。必要时可暂停或解除气腹。 三、气胸 常见原因： 1、高气腹压和胸腔负压使腹腔内气体通过主动脉或食管裂孔处的缝隙进入纵隔、胸膜腔。 2、先天性膈肌缺损或手术中膈肌损伤，使腹腔内的气体直接进入胸膜腔。 3、先天性肺部疾病，如肺大泡等在术中破裂。 4、全麻插管损伤气管、正压呼吸压力过度、气腹机压力控制失灵等也均可引起气胸。 诊断 1、通气困难(气道阻力增高、肺顺应性下降)。 2、无明显诱因的血氧饱和度下降。 3、无法解释的血液动力学改变。 4、经过仔细的叩诊、听诊以及气管移位情况的检查，并结合X线胸片检查可明确诊断。 处理 如气胸发生在手术开始或术中，应立即暂停注气并解除气腹，同时行胸腔闭式引流术。在患者般情况好转后，可尝试重新建立气腹，如果此时生命体征平稳，可继续完成手术。 如气胸发生在手术即将结束时，只要患者的生命体征稳定可继续完成手术。张力性气胸应立即在锁骨中线第二肋间处穿刺引流气体。 四、气体栓塞 常见原因 1、气腹针误入腹腔内静脉，大量气体在短时间内直接冲入血液，进入血液循环。 2、组织分离时伤及较粗静脉，静脉壁上的裂口成为高压气体进入血液循环的直接门户。 预防及处理 1、注气前必须仔细验证气腹针的位置，如出现低血压、心率快、周围性青紫以及第二心音加重、轻度隆隆声等，应警惕气体栓塞发生的可能。胸前胸骨旁超声多普勒、经食管的超声多普勒、超声心动描记以及听诊等检查均可明确诊断。 2、一旦发生气体栓塞，必须立即处理： ①立即暂停注气并解除气腹,终止气体栓塞来源。 ②吸入纯氧,降低组织器官的缺氧损害。 ③左侧卧位,尽量保证左心及体循环的血液供应。 ④快速中心静脉置管吸出右心房、右心室及肺动脉内的气体。 ⑤紧急时可行右心房直接穿刺抽出气泡。 ⑥高压氧治疗。 ⑦有呼吸、心搏停止者还需行心肺脑复苏。 五、气腹性心律失常 原因 气腹状态下的心律失常并不少见,但其确切的病因仍不清楚。一般认为，除了术者的自身状态外，气腹往往是重要的诱因。也有人认为低温CO2气腹是导致心律失常的可能原因。气腹性心律失常多发生于注气初期，因此，有人推测其发生可能与初充气速度太快、流量过大有关。 预防及处理 先低流量注气，待机体适应后再逐渐增力口注气的速度，尤其是老年人、有心肺疾患及其他高危因素的患者。也可使用灌注加温的CO2气体来预防气腹性心律失常的发生。 气腹性心律失常发生后通常可以通过停止注气并解除气腹而得到改善。严重者才需要药物治疗。2020年04月17日
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杨景哥主任医师 暨南大学附属第一医院 胃肠外科 微创手术因为切口小、创伤小、恢复快以及痛苦少等优势，目前在临床上已有广泛应用。但是微创手术是否也存在风险呢？患者选择微创手术有什么需要注意的事情吗？微创手术目前已经是临床上应用非常广泛的技术，但是在这个技术刚出现的时候，这个疑问不仅患者有，我们医生也有。从上世纪八十年代法国做了第一台微创——腹腔镜胆囊切除术之后到现在，微创手术历程已经发展超过30年了，它的安全性也已经在全世界范围的各个科室各个系统、各个器官的手术中得到了证实。目前关于微创手术与传统手术优势的调查研究普遍显示微创手术安全性相对较高、而且治疗效果也较传统手术高、术后患者恢复时间短、复发情况少，因此目前来说，腹腔镜几乎是全面代替开放的手术方式。至于需要注意的风险，虽说微创手术的创伤小，但是毕竟也是手术方式的一种，因此同其他手术一样， 术中出血、感染、麻醉意外等也是可能发生的，因此，为了将腹腔镜手术风险降到最低，患者可以做好以下几点：第一，术前一定要注意个人卫生，可以对脐部进行局部清洁，使用温水擦拭，将脐内污垢清除。第二，术前术后的饮食都要谨遵医嘱，按照要求选择食物，按医嘱做好禁食准备，术后也不要自以为是的追求“大补特补”，这样对恢复反而没有好处。第三，术后患者需要定时翻身以促进受压部位血液循环，避免褥疮的发生，这时一定要积极配合，不要因为担忧患者伤口疼痛等不协助翻身，出现褥疮后反而会更加痛苦。第四，术后康复期间要适量下床活动，长期卧床对于心肺功能并不好。第五，微创手术口创口小，但是对于创口的卫生护理仍然不容忽视，一般一周内伤口需要敷料覆盖，一周后可去除。若伤口出现红肿热痛等不适症状，需要尽快向医生反应。2019年12月25日4547
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