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谭蔚锋主任医师 上海市同济医院 肝胆外科中心 患者袁先生,男性,66岁,江苏丹阳人。患者2023年1月因纳差、消瘦于当地医院检查,上腹部增强CT示:1.肝S5、S8占位,考虑HCC;门静脉右前支癌栓形成;2.肝S6小囊肿;3.胆囊小结节;4.双肾多发囊肿。在当地医院行肝右叶肝癌介入治疗。因病情复杂,手术难度大,2023年2月慕名前来同济大学附属同济医院肝胆外科中心寻求救治,门诊拟“肝恶性肿瘤”收治入院。患者既往有乙肝病史。术前检查:甲胎蛋白(AFP)64.10ng/mL↑,异常凝血酶原4145.00ng/mL↑,术前复查CT检查报告:1、肝右叶肝癌介入治疗后改变。2、肝硬化、脾脏增大;肝右后叶小囊肿可能。3、两肾多发囊肿。4、腹主动脉硬化。术前诊断:1.肝恶性肿瘤;2.肝细胞癌;3.慢性乙型病毒性肝炎;4.高血压病2级(高危);5.腰椎间盘突出谭蔚锋主任带领团队详细分析讨论:患者肝右前叶上段、右前叶下段各见一团块状混杂密度影,大者约9.0cm4.1cm8.7cm,且病灶位置差,右侧门静脉癌栓形成,如果手术切除肝脏右前叶,复发几率高;如果切除右半肝,剩余的残肝体积可能不够,术后发生肝功能衰竭的概率较高,手术风险大。为确保手术顺利实施,团队IQQA精准手术规划系统进行术前全量化三维重建及术后精准评估分析,包括:肝中静脉情况、全肝体积、肿瘤体积、预留肝脏体积、剩余肝脏体积/标准肝脏体积等,患者体重为65kg,此时左半肝体积为476.6cm3,占患者体重的0.73%。IQQA图肝胆外科中心团队评估后认为,患者既往有乙肝病史,目前肝脏体积无法耐受一期的右半肝切除手术,如果要彻底切除肿瘤,又确保患者围术期安全,可以考虑“联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术”(简称ALPPS),患者及家属充分信任及配合。具体手术方案为:ALPPS一期手术结扎门静脉右支,术后监测肝功能及左半肝体积变化;若左半肝体积增长到标准肝体积“安全线”,实施ALPPS的二期手术,切除右半肝。术前评估ALPPS一期手术情况:患者完善检查后,2023年3月8日在全麻下行右半肝劈离+右侧门静脉结扎+胆囊切除术,术中见肝隔面S8、S5分别可见一质硬肿瘤,直径分别为10cm、7cm,边界尚清晰,与术前阅片一致。切除胆囊后进行右半肝劈离:游离第一肝门,结扎门静脉右干,肝表面可见右半肝缺血线,遂沿着缺血线切开肝包膜、浅层肝实质,由浅至深钝性分离肝组织,逐一结扎切断血管、胆管等。,由于肿瘤部分侵犯肝左内叶,故劈离肝脏时,有部分肝左内叶正常肝组织一并劈离保留在右半肝这一侧。途中显露中肝静脉主干,右肝静脉根部。过右肝静脉水平继续向深部劈离至部分肝短静脉,肝创面血管断端缝合止血手术顺利。至此,右半肝+部分肝左内叶+肝右尾叶被劈离保留在右侧,右侧门静脉主干进行了结扎。左半肝主体+左尾叶保留在左侧,劈离面从肝表面一直延伸到下腔静脉前壁。患者ALPPS一期手术后,保留的左半肝体积增加明显,分别于一期术后14天时应用IQQA平台测量患者左半肝体积为606.8cm3,占患者体重的0.934%;术后30天测量患者左半肝体积为650.7cm3,占标准肝脏体积的1%,经评估达到手术标准。IQQA图二期手术情况:患者于2023年4月7日在全麻下行二期手术。沿着原来肝脏劈离创面顿性分离粘连,分离过程中发现创面有少量胆汁积聚,考虑由于部分肝左内叶肝脏组织胆汁无法回流,渗漏积聚在劈离创面(胆汁金黄色,并未发生感染),行右半肝+部分肝左内叶+肝右尾叶二期切除。第一肝门右侧肝蒂结扎切断,3-0血管缝线连续缝合关闭断端,右肝静脉根部结扎切断,断面3-0血管缝线连续缝合,最终完整切除右半肝+部分肝左内叶+肝右尾叶。术后情况:手术顺利,患者于术后13天出院。术后病理:右半肝:结合免疫组化结果,符合肝细胞肝癌,伴坏死,中分化,腺样型;肿块大小17cm9cm7.5cm;未侵犯肝被膜;脉管内未见肯定癌栓;微血管侵犯(MIV):MO:神经未见肯定癌侵犯:手术切缘未见癌:周围肝组织汇管区慢性炎细胞浸润。术后4个月复诊:2023年8月袁先生术后4月来院复诊,复查甲胎蛋白(AFP)1.51ng/mL,异常凝血酶原16.20ng/mL,均在正常范围内,复查MR检查提示:左肝进一步增大,未见肿瘤复发。术后8个月复诊:2023年12月袁先生术后8月来院复诊,复查甲胎蛋白(AFP)1.26ng/mL,异常凝血酶原14.80ng/mL,均在正常范围内,复查MR检查报告:肝脏及胆囊术后改变(较2023.8.16相仿),未见肿瘤复发;肝硬化、脾脏增大。术后8个月袁先生来院复诊合影如下,主诉胃口佳,无其他不适,已经长胖二十多斤。小结:联合肝脏分割和门静脉结扎二步肝切除术(ALPPS),主要针对部分大肝癌侵及过多正常肝组织,或位置特殊需切除过多正常肝组织,常规切除手术由于剩余正常肝组织过少而不可行,则分两步进行,一步手术为将病侧肝脏(拟切除侧)与拟保留肝脏劈离,同时病侧肝脏(拟切除侧)门静脉供应支结扎,术后动态观察,待拟保留侧肝脏代偿性长大后,行第二次决定性手术,切除病侧肝脏。1.保留侧肝脏再生速度,因人而异,到达手术要求,从10天至六周不等,本例患者等待30天才达到手术要求。所以我们ALLPS术后需要做到的是严密的动态观察,另外和患者做好沟通,避免患者焦虑和对肝脏再生速度期望值过高。2.劈离时如果有左内叶肝脏组织保留在病侧,那么该部分左内叶的正常肝脏组织胆汁无法回流,所以劈离后出现创面少量胆漏是比较难以彻底避免的,那么在术中我们一方面需要严格的结扎胆管断端,另一方面需要在劈离的创面内放置合理的引流管,去充分引流的创面渗液和胆漏,尽一切可能避免术后创面感染的发生。01月21日 154 3 0
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2023年12月29日 18 0 2
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 晚期肝癌(C期)合并大血管侵犯或远处转移或者同时存在,如果不治疗,平均存活3-6个月。在靶免联合出现之前,无论是手术切除,还是介入,还是化疗,还是靶向药物,甚至联合治疗,5年存活率极低,100个里面也就个把两个。但靶免联合彻底改变了局面,单从影像学(CT或磁共振)评估,约10%的患者达到治愈。这10%的患者手术切除以后,多数在显微镜下已经找不到活的癌细胞,称之为PCR(病理学完全缓解),即表示真正的治愈。那么大的肿瘤都能够杀光,很难还有残存的活的癌细胞。现在通常使用HAIC(肝动脉灌注化疗)联合靶免,疗效至少还能在靶免的基础上再提高一倍。当然,转化成功的概率整体仍然较低,尤其是远处转移者,5年存活率大概20%左右,但这少部分患者往往肿瘤已经全部杀死(完全缓解)或根治性切除,往往长期生存(治愈)。因此,晚期肝癌仍然有不小的治愈的机会。如果身体状况还行,可以积极治疗。国内外指南也都有标准的治疗方案推荐。当然了,选择有经验的中心可以更有保障,无论是对细节的把握,还是对各种并发症或者突发状况的处理,都更有经验。每个患者均有特殊性,具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年12月07日 212 0 0
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 肝脏是可再生的器官,但总有人做了肝脏部分切除后不能存活,这主要取决于以下两点:第一,肝脏切除的范围:完全正常的肝脏可耐受70%的肝切除,极限情况下甚至耐受80%的切除,残余的肝脏可以在3-6个月内长到接近原来的大小。但这有个前提,流入流出残留肝脏的血管胆管保留完好。而且,新的肝脏并非跟原来一模一样,比如切了右半肝,右半肝不可能再生长出来,而是左边的肝脏会增大,增大到接近整个肝脏大小。第二,肝硬化的严重程度:肝硬化越严重,能耐受的切除范围越小。这个很好理解,肝硬化严重者,不切都不够用的,已经在悬崖边缘,切很小一部分都会跌落悬崖,一命呜呼。因为肝硬化都是整个肝脏病变,而不会某一部分硬化,剩下的完好如初,因此,切哪里没有差别。不过,肝硬化有多严重?切除多少肝脏安全?现在都能进行精确的评估。因此,切除可耐受的部分肝脏,如果没有特殊原因,都能长期存活。当然,有人因为其它原因比如出血,没能度过恢复期。更多的人因为肿瘤复发死亡等,但都不是因为切除了肝脏导致的。每个患者均有特殊性,具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年12月06日 233 0 0
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 这听起来很吓人,原来所有外科医生天天都是打着救人的幌子,干着谋杀的勾当。但整体上来说,随着全民受教育程度的提高,有这种想法的人越来越少。年级大文化程度不高的人有此想法可以理解,道听途说,以讹传讹,信以为真。本身缺乏对真伪的判断力,君不见,电信诈骗,中招最多的就是老年人。偶尔也有年轻人持此观点,但根据我们每年跟数千家属沟通的经验,这种人往往是因为经济原因,不想积极地给家里的老人治疗。家家有本难念的经,确实困难,能够理解。家底殷实者,教育的悲哀。不过,的确有人做了手术,死得更快。50年前,大肝癌围手术期死亡率接近30%。10多年前,围手术期死亡率约3-5%。现阶段,围手术期死亡率降至1%甚至更低。也就是说,100个人手术,约有1个人死得更快,不手术多半儿可以多活几个月。但是,另外99个,度过了手术这一关,都会活的更久。这就叫风险。全世界每年约100万例肝癌的大数据显示,能根治性切除者5年生存率50%以上,小肝癌者可以到80%。不能手术者,5年生存率不到10%,高下立判。因此,适合手术的患者还是应该选择手术,手术是目前唯一根治的治疗手段,但手术的确存在风险。当然,为了避免围手术期死亡(做了手术死得更快),严格掌握好手术适应症非常重要。尤其是分期较晚、肝硬化严重等不适合手术的患者,会极大增加死亡风险。每个患者均有特殊性,具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年12月05日 22 0 1
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 因为靶免治疗可以杀死癌细胞,而肝癌即使做了手术切除,也可能存在癌细胞残留,原因如下:第一,肝癌浸润性生长,可能像树根一样像肿瘤边缘生长很远,可能超过边缘1公分或更远(血管侵犯),如果切除的界面距离肿瘤不是足够远,切缘可能存在癌细胞残留(显微镜下才可能发现,术中肉眼无法发现);第二,恶性程度高或分期不是太早的肿瘤,血液循环里面多半存在癌细胞(循环肿瘤细胞)。当然,靶免治疗属于系统治疗,全身用药,对任何部位的癌残留都有效,因此,复发风险高的患者比如肿瘤大、恶性程度高、多发肿瘤、微血管侵犯、切缘不是足够远等,需要加上靶免这种针对全身的治疗。整体上来说,使用靶免可以将复发率降低30%,而复发往往是肝内复发,使用介入可以进一步将复发率降低30%,尤其是对于局部危险因素较多的患者,最终将复发率控制在很低的水平。但即使治愈,肝癌患者往往合并基础肝硬化,肝硬化结节属于癌前病变,随时可能新发肝癌,需要终生控制好基础病并每3个月筛查肝癌(见我之前的文章)。每个患者均有特殊性,具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年12月03日 25 0 0
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