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陈艳主治医师 中国中医科学院西苑医院 肝病科 腹大如鼓、皮色苍黄、小便短少、脉络暴露，这是什么病？这很有可能是得了“肝腹水”！得了这种病，自己食不下、睡不着，家人跟着心慌慌，朋友见了更是躲远远。你能想象日夜腹胀难耐的痛苦吗？你能体会病情缠绵反复的绝望吗？唉！真是愁！今天我们就讲述一个遇到这种难题的患者的故事。那是一个春暖花开的日子，万物复苏、一片欣欣向荣，一位86岁的老爷子被家人搀扶着进了诊室，满脸的阴沉。今年3月份老先生无明显诱因出现了腹胀、双下肢水肿，起初是双足水肿，后逐渐至双下肢，伴有双下肢沉重感，就诊于北大第三医院，查腹部CT提示：肝脏比例失调、边缘凹凸不规则，腹盆腔大量积液，住院诊断为：肝硬化失代偿期腹水肾功能不全肝功能异常等，予以利尿保肝等对症治疗，好转出院。然而5月无明显诱因再次发病，腹部胀大如鼓、双下肢中度凹陷性水肿、乏力、食欲不振，西医建议患者行腹腔穿刺放腹水，但老爷子心中畏惧、抵触，因此来到了我们这里，想寻求中医救治。看着老先生满脸痛苦但仍充满着渴望的眼神，看着家属充满期待的样子，我深知这次遇到挑战了！收治入院后进一步了解到患者既往有20余年糖尿病、高血压病史，所幸规律治疗、病情控制良好，发现肾功能不全3年、未系统治疗，10余年前曾行双侧腹股沟疝手术。70余年前曾患血吸虫病，50余年前曾患肺结核，均已治愈。从事同位素相关教学实验工作40余年。查体方面，可见患者面色晦暗，肝掌，胸前散在蜘蛛痣，心肺检查无异常，腹部膨隆，无压痛、反跳痛，移动性浊音（+），双下肢中度凹陷性水肿。中医四诊：可见患者目无光彩，面色晦暗，双下肢中度凹陷性水肿，舌暗红，舌苔薄白微腻。腹胀、乏力、食欲不振。脉弦细。腹部超声检查单提示患者大量腹水，深度约9.5cm。初步诊断：中医诊断鼓胀病湿浊中阻、气虚血瘀证，西医诊断肝硬化失代偿期考虑血吸虫病和中毒性肝病引起肝硬化合并腹水、低蛋白血症，另外有肾功能不全、2型糖尿病、高血压。肝硬化腹水以“腹部胀满、小便短少、甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要临床表现，属于中医“鼓胀”范畴。中医内科学教材中讲鼓胀基本病机为肝失疏泄、脾失健运、肾失气化，病性属本虚标实，虚为肝脾肾亏虚，或阳气衰微，或阴血不足，实为气、血、水、毒互结。结合临床症状对患者进行辨证：腹胀，腹部膨隆，食欲一般，大便稀溏，双下肢中度凹陷性水肿——提示湿浊困阻，三焦不利。目无光彩，乏力——提示患者正气虚损。舌暗红，舌苔薄白微腻，脉弦细——提示气虚血瘀。综上，辨证为“湿浊中阻，气虚血瘀”证。综观唐宋以前医籍不难发现，古籍记述的三焦病，其临床特点与肝硬化腹水有极其吻合之处。临床实践也证明从三焦病的论治去治疗肝硬化腹水，疗效显著。“三焦者，决渎之官，水道出焉。”——《素问·灵兰秘典论》●“三焦者，中渎之府，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”——《灵枢·本输》●“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”——《难经·三十一难》三焦的生理功能为：●主持诸气，总司人体气化●疏通水道，运化水液。故三焦病多表现为气机通利功能失常和人体水液、水谷运化功能障碍。三焦功能的紊乱当为肝硬化腹水的主要因素之一。“三焦有水气者，气滞不通，决渎之官内壅也。盖水聚于胃，气能传化，今气不升降，水聚不行，则脾经受湿，故为腹满浮肿之症”——《太平圣惠方·三焦总论》综合唐宋医籍对三焦病典型临床表现的描述，也可以看出其确与肝硬化腹水有众多吻合之处：“三焦积气，渐成水病，腹胀四肢浮肿”“三焦有水气，满闷不能食，胸胁支满，目眩，心下痞满，隔间有水，目眩悸动”“三焦气不通，心腹胀，喘促，大小便不利”“三焦气满，皮肤坚胀”故而可以依据三焦病的论治思路治疗肝硬化腹水。辨病方面——三焦病治宜“升降气机，疏通气道”。辨证方面，针对湿浊中阻，治以行湿散满。针对气虚血瘀，治以补气活血化瘀综上选用我科常用的“利水方“加减，中医外治法予以中药湿热敷。上方，一方面消肿利水从上、中、下焦把关，白茅根、蝉蜕、冬瓜皮、车前子、黄芪均可入肺经，泻肺气；茯苓、白术、鸡内金、木香、砂仁、黄芪、茵陈入脾胃经，理气消胀、健脾化湿；猪苓入肾经，利尿消肿化湿。并且黄芪、白茅根、冬瓜皮、车前子、茯苓、白术、木香、砂仁等药也是行湿散满之品。二则中晚期肝硬化患者均有不同程度的气虚血瘀，即虚损生积，加之湿浊困阻、瘀热内久，耗伤阴血，因此以黄芪、丹参补气活血化瘀，阿胶补血滋阴。西医方面予以基本的利尿、补充白蛋白及降糖、降压等治疗。2周后患者复查超声提示腹水较前明显减少，并且腹胀、双下肢等症均缓解。由此可见肝硬化腹水的治疗当疏导三焦，升降气道，以复三焦气机升降之宜。肝纤维化/肝硬化的基本病机为气虚血瘀，还应注重补气活血化瘀。病情日久，阴血耗伤，需兼顾养血滋阴。中医之路道阻且长，吾辈应当如冉冉升起的太阳一样，带着满满的能量，不忘初心，不懈努力！希望未来我们在面对患者的诉求之时，可以自信的说出：我可以！我行！2023年04月04日
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申振宇主任医师 上海市第十人民医院 消化内科 英国胃肠病学会、英国肝病学会在新近出版、著名医学杂志《Gut》发表的《肝硬化腹水处理指南》中，《患者概要》（PATIENTSUMMARY）（见图1）一节是针对照料肝硬化腹水患者的健康照顾专业人员（HealthcareprofessionalsHCP），用浅显易懂的语言概述了肝硬化腹水处理的基本知识，现摘译如下：腹水是指肚子（腹部）里面液体的集聚。当肝脏产生不可逆性疤痕组织，成为肝硬化疾病时，就会出现腹水。腹水是肝硬化最常见的并发症。所有初发患者都需要进行腹水检查，这个检查需要细针插入腹部，取出约2汤匙量（注：1汤匙量约合15毫升）的腹水，用于蛋白含量和白细胞计数测定。蛋白含量有助于鉴别腹水病因是肝硬化，亦或其他疾病如心脏疾病、肿瘤等。白细胞计数可以说明腹水是否存在感染，如果有感染，需要给与短程抗生素治疗。腹水感染会带来高风险死亡，所以，每次住院都应该排除腹水感染，一旦诊断明确，就应该马上治疗。初始治疗后，患者应给与长期抗生素预防发生重复感染。餐桌食物不能添加食盐，每天食物中盐总量不能超过相当于1茶匙量（注：1茶匙量约合5克盐），应阅读成品食物标签，确保每天盐摄入量限于5克盐以内。腹水初始治疗包括服用常称为“水片”（利尿剂）的药物，这些药物自小剂量开始，逐渐增量至腹水治疗。利尿剂有潜在副作用，如脱水、精神错乱、钠和钾浓度异常和肾损害，因此，用药期间应该进行监测。随着肝病进展，腹水对药物（利尿剂）不再有反应，称为不可治性或难治性腹水。患者需要每隔数周去医院腹部插入临时引流管，引流腹水。当腹水排出量大于5升，患者还需要静脉输注蛋白溶液，以预防脱水。除医院反复引流外，不可治性腹水可选择肝内放置小导管（支架），这项专业技术称为经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）。TIPSS术可以有效地减少必需的反复腹水引流。TIPSS存在一定的副作用，需要谨慎选择患者，较晚期肝病患者更是如此，这些患者在肝脏插入TIPSS（支架）可能是有害的。肝移植是治愈不可治性腹水的唯一方法。如果患者不适宜进行肝移植，那么，医学照料重点在控制腹水症状，也就是叫姑息性照料。医院反复引流术是不可治性腹水最常用的姑息性治疗，其他的治疗方法如长期腹腔引流术尚需进一步研究。2022年05月30日620
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阚晓副主任医师 山东省立第三医院 肝病科 肝硬化腹水是腹腔内游离液体过多，聚集后形成的一种影响全身的慢性疾病。 腹水的增长快慢不一，少量腹水时常无明显症状，大量腹水时因腹内压显著增高，患者可表现出呼吸急促、心悸等症状。 腹水的出现对于肝脏而言，往往提示着肝脏功能已经进入失代偿状态和门静脉高压症的存在，所以几乎无法治愈。 那么我们应该怎么护理才能控制腹水，让腹水不“难收”呢？ 发生腹水怎么办？ 发生腹水后，无论腹水量有多少，都应按照“三步走”策略，及时、尽早的接受治疗。 1. 原发病的治疗 腹水的治疗方案需要依原发病而定，肝硬化引起的腹水同样需要对肝脏进行治疗，可考虑给予手术切除、药物治疗或介入治疗等。 2. 基础治疗 腹水预示疾病的严重性，因此，不能忽视基础治疗。顽固性肝硬化腹水患者，在原治疗基础上，应限制水钠的摄入以及使用利尿剂和血浆蛋白等治疗以减轻腹水的危害。 3. 卧床休息 卧床休息对心、肝、肾功能的恢复都极为重要，有利于腹水的消退。应嘱病人卧床休息并取半卧位，使横膈下移，以增加肺活量；必要时间歇吸氧，以减轻呼吸困难及心悸。 卧床休息一方面可降低肝代谢负荷，促进腹水经隔膜的淋巴间隙重吸收；另一方面，能使肾血流量增加，消除水钠潴留。 治疗腹水的过程中，腹腔穿刺放出液体或者向腹腔内注射药物是常见的治疗方式， 用排钾利尿剂及腹腔放液时，要注意病人有无低血钾的临床表现，如恶心、呕吐、腹胀等。并注意有无心律失常及早期肝性脑病的症状。 为肝癌导致肝硬化腹水的患者进行腹腔内注射化疗药物时，要密切观察药物的副作用，如胃肠道反应及有无骨髓抑制。在输注血液制品时，应严密观察，防止输血反应等发生。 由于腹水多发生于肝硬化失代偿期，故凝血因子易发生障碍，在治疗期间，可能会因为门脉高压、脾功能亢进等，导致患者出现出血倾向。 轻者皮肤粘膜出血，重者急性消化道大出血。因此，应严密观察病人的皮肤、大便，以及是否有呕血的倾向，如有异常及时报告医生。 肝硬化腹水的康复护理 1. 饮食护理 腹水时，大量电解质及蛋白质等营养物质可渗漏于腹水内，同时病人均有不同程度的胃纳减少、腹胀和腹泻等消化功能障碍症状，故应给高热量、高蛋白、多维生素及低盐或无盐易消化的食物。食物应多样化，避免刺激性食物。 2. 准确记录出入量 准确记录24小时液体出入量，包括尿液。定期测量腹围及体重，以观察腹水的消长情况，为使用利尿剂提供临床依据。 3. 做好口腔及皮肤护理 免疫功能低下是腹水病人重要表现之一，常可引起严重感染等并发症。因此，除使用增强免疫功能药物外，应做好口腔及皮肤护理。长期卧床的患者要防止发生褥疮和破损皮肤的感染，在受压部位要使用棉垫等定时翻身及按摩，以改善局部血液循环。 4. 居家康复护理 当病情稳定、腹水减轻时，应鼓励病人下床作轻微活动并增加营养；腹水消失后，应让病人继续休息治疗，并保证充足睡眠，防止过度劳累；同时嘱其按医嘱服药，并定期复查。 预防和控制腹水的发生发展是改善肝硬化患者预后的关键，规范化处理腹水、积极护理腹水能有效降低并发症的发生，提高生存率。 此外，肝硬化腹水患者大部分都不能长期住院治疗，所以非常需要在日常生活中给予更细致的观察，只有这样才能及时发现病情的变化，并且及时治疗。2021年12月21日1497
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陈京龙主任医师 北京地坛医院 肝病中心 大约50%的肝硬化患者在肝硬化诊断的十年内发生腹水。 腹水对患者的生活质量产生显著的负面影响，大量的腹水积聚在腹腔，会对膀胱，胃，肝脏等周围器官施加压力，形成多器官症状：胃部压力可导致食欲不振和胃灼热，腹部压力太大会导致肚脐周围或腹股沟处的疝气发展。最终导致营养不良、疲劳、呼吸短促和一些疼痛，以及腹腔感染，腹膜炎和肾脏问题等其他高风险并发症。 腹水的治疗原则是低钠饮食和利尿剂治疗，必要时静脉输用人血白蛋白，严重的行腹腔穿刺术，在几小时内排出体液。对于顽固型的腹水，反复输白蛋白，行动不便等会降低生活质量，带来很多不便。 早期发现肝硬化需要结合肝脏弹性及腹部超声，验血查肝纤维化四项等指标判断，如发现异常，需要戒酒，避免重体力劳动，针对不同的肝硬化原因，开始保肝，抗病毒，抗纤维化治疗，肝硬化中期以后需要降低门静脉压力，治疗脾功能亢进及上述排腹水治疗。经过上述治疗，全力阻断形成晚期肝硬化的局面。2021年10月28日2681
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李鹏主任医师 北京佑安医院 肝病消化中心 嗯，大家好啊，我是消化科李大夫，今天呢，跟大家来聊一聊呢，肝硬化腹水方面的问题。 那么大家都知道呢，这个腹水啊，是肝硬化的一个常见的比较严重的并发症。 那么很多患者呢，啊，出现腹水啊，肚子里一大肚子水啊，有明显的这种腹胀，尿少，腿肿啊等等这些症状啊，非常的这个难受。 那么而且患者呢，因为这个肚子里全是水啊。 呃，也不敢再喝水了啊，生怕这个喝进去的水啊，都流到肚子里去了，出不去啊，导致腹胀进一步加重。 其实呢，我们这个一定要这个正确面对啊，大可不必这么紧张，那么对于肝硬化腹水的患者，我们首先一定要明确这个出现腹水的原因啊，到底是因为体内的营养物质蛋白水平低了啊，还是因为这个啊。 腹腔内的出现了细菌的感染啊，还是因为肝硬化，血管压力增高而导致的啊？ 那么针对这个不同的病因呢，给予相对的这个对应的治疗，来缓解这个腹水的发生。 那么出现腹水之后喝水呢，我们基本上呢，啊，在这个初始阶段啊，要这个量为初，基本上就是说我们啊，这个根据尿量的情况来这个进行这个饮水量的一个控制。 那么基本上达到一个这个出入量的平衡啊，举个例子，比如说我们这个24小时啊，鸡的尿量大概是2021年03月02日1131
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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 在临床上很多癌症患者并不是死于癌症本身，而是死于癌症并发症，如腹水症状。人体腹腔内一种少量液体对肠道蠕动起润滑作用。腹腔内液体超过200ml时称为“腹水”，而且当病情恶化控制不住时，腹水也如洪水般“腹水难收” 恶性腹水所产生的高腹压和内环境紊乱通常会导致患者出现呼吸困难、消化道梗阻、纳差、乏力等症状，晚期患者可出现尿少、血压降低，严重影响患者的生活质量。 腹水产生的原因 正常状态下，人体腹腔内有少量液体(一般少于200ml)，对肠道蠕动起润滑作用任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水(ascites)。腹水仅是一种病征，产生腹水的病因很多，比较常见的有心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病、营养障碍病、恶性肿瘤腹膜转移、卵巢肿瘤、结缔组织疾病等。 腹水多少的判定 ● 少量腹水〔300～500ml〕时——超声; ● 中等量腹水(500～3000mL)时，自觉腹胀，呈膨隆的腹部外形，腹水达500ml时，可用肘膝位叩诊法证实;1000ml以上——移动性浊音; ● 大量腹水(在3000mL以上)时，两侧胁腹膨出如蛙腹，检查可有液波震颤，可表现为呼吸困难及下肢浮肿。及不同的伴随症状。如发热、黄疸、贫血、肝脾脏肿大、心力衰竭等症状和体征。 哪些肿瘤会引发腹水 ● 腹腔内原发肿瘤（发生率依次为卵巢癌、子宫内膜癌、肝癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌）； ● 继发性的腹腔肿瘤或者肿瘤并发有广泛性的腹膜种植、转移、和播散的病例； ● 腹腔外肿瘤如乳腺癌、恶性淋巴瘤及白血病腹腔转移或腹膜浸润等也很多见； ● 原发于腹膜的恶性肿瘤临床上较为少见； ● 恶性肿瘤间接导致的营养不良或原发性腹膜炎等也是引发恶性腹水的原因。 恶性腹水处理措施 一般性治疗 支持疗法：出现腹水表明肿瘤多为晚期，需行最佳支持治疗改善患者生活质量，除保证各种营养能量供给外，适当给予血白蛋白纠正低蛋白血症或输注新鲜血浆。 利尿疗法：中等量以上的腹水患者，可给予螺内酯治疗为主，辅以呋塞米或氢氯噻嗪等进行利尿治疗。 排放腹水：对于利尿药及营养支持治疗无效者通常行腹腔穿刺置管引流术，90%患者可迅速缓解症状。 抗肿瘤治疗 腹腔内化疗+热疗：一般给予1至2次后即可显效。热疗可对肿瘤细胞直接产生细胞毒作用，并与化疗具有协同作用，多项临床研究已证实热疗联合腹腔灌注化疗提高恶性腹水治疗疗效。 全身化疗：对于淋巴瘤、卵巢癌、乳腺癌等化疗较敏感肿瘤，全身治疗可能收到良好效果，方案主要参考系统化疗的指南。 生物反应调节剂：常用如IL-2、TNF、OK-432等广泛应用于恶性腹水治疗，疗效报道差异较大。 分子靶向药物：VEGF参与腹水产生，血管抑制剂如抗VEGF抗体、抗VEFG-R抗体、血管内皮抑素都已尝试应用于恶性腹水的治疗。 放射疗法：对淋巴管、淋巴干或血管受肿瘤压迫产生腹水，可考虑使用。 特殊腹水--肝癌结节破裂出血的处理 情况允许者首选手术控制出血，失去手术机会者可考虑介入栓塞疗法，同时加强积极扩容、酌情输血、使用止血药等支持疗法。 日常起居 体位：平卧、半卧位 饮食：三高一软。限水限钠。 避免腹内压骤增 利尿速度：以每天体重减轻不超过0.5kg为宜，维持水电解质和酸碱平衡。 放腹水护理：出入量、感染。 观察病情：正确测量腹围。准确记录出入量，测量腹围、体重，监测血清电解质和酸碱度，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。 心理护理：对于腹水目前没有特效药，多关心安慰病人。2020年11月14日4190
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