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黄必军副主任医师 上海德济医院 骨科 四肢腱鞘囊肿的诊治 腱鞘囊肿是一个常见病，好发于四肢末端肌腱部位，其病因多与各种急、慢性外伤有关。虽然腱鞘囊肿为良性病变，但其可能导致疼痛、无力和功能丧失，很多患者会因美观原因或担忧可能为恶性肿瘤而寻求医疗救治。 01 腱鞘囊肿 定义:腱鞘囊肿是指发生于关节囊附近或腱鞘附近的一种内含胶冻状粘液的良性肿块，手上发病几率最高。 手部关节处腱鞘囊肿 病因病机:发病原因不明。目前主要认为与关节囊、韧带、腱鞘上的结缔组织因局部营养不良，发生退行性粘液性变性或局部慢性劳损有关。部分与外伤有关。 临床表现: 1、手腕背侧、掌侧或足背等处出现局部肿块隆起，生长缓慢，很少有疼痛或不适。个别发生于腕管或掌部小鱼际者，可压迫正中神经或尺神经，出现相应的感觉和运动障碍。 2、肿块呈半球形，豌豆至拇指头大小，一般不超过2cm，表面光滑饱满，与皮肤无粘连，触之坚硬，有弹性，可有囊性感，基地固定，压之有酸胀或痛感。 诊断 1、腕背侧、掌侧或足背等处出现半球形、表面光滑、张力较大的囊性肿块。 2、肿块生长缓慢，压之有酸胀或痛感，基底固定。 3、X线摄片示骨关节无改变。 治疗 1、腱鞘囊肿可以自消，但时间较长。 2、浅表囊肿可用外力压破、击破、挤破或用针刺破囊壁，待其自行吸收，可治愈，但易复发。 3、局麻下用粗针头穿刺，尽量抽尽胶状液，注入曲安奈德注射液约5-10毫克，加压包扎，每周一次，连续2-3次即愈，常复发。 4、手术治疗效果最佳。手术必须仔细将全部囊壁连同周围部分正常的腱鞘、腱膜等组织，彻底切除。术后很少复发。复发者，仍可再次手术切除之。 手术一般相当有效，但是如是不正确切除，腱鞘囊肿可能在术后复发。手术后约 10% 会复发。手术的潜在并发症包括：感染、关节活动度减少、肌腱损伤、神经血管损伤以及不美观的瘢痕。 手腕部的腱鞘囊肿主要与下列疾病相鉴别 1.腱鞘巨细胞瘤 — 腱鞘巨细胞瘤是一种质韧、固定的肿块，通常发生在手部屈肌肌腱表面。是一种不透光的固定、增大肿块。 2.脂肪瘤 — 手和腕部脂肪瘤可能表现为生长缓慢、可移动的无痛软结节，脂肪瘤不透光。 3.感染性腱鞘炎 — 感染性腱鞘炎可发生于任何关节，但最常发生于手和腕部。特征为弥漫性肿胀以及纵向沿着肌腱走行的压痛，活动手指一般会诱发疼痛，一般有刺伤或咬伤。 4.类风湿结节 — 类风湿结节为质韧、非触痛性的肉色皮下病变，见于大约20%的类风湿性关节炎患者。类风湿结节可能固定或可移动，出现在手或腕部时通常位于伸肌表面。 5.痛风石 — 在痛风患者中，尿酸沉积物可引起质地坚硬的皮下结节。其通常起自关节边缘，接近皮肤表面的痛风石可能呈黄色，皮肤表面有红斑。虽然痛风石可发生于任何位置，但在手和腕部可观察到。 用药原则 1、本病一般不需药物治疗。要做囊内注射者，则可选用醋酸氢化可的松或强的松龙。 2、需手术治疗者，则术后选用适当的抗生素。部分住院病人还需补充液体等。 预防与调护 1、不要剧烈活动腕部，避免腕部过度活动的工作，避免冷水刺激，以免加重症状。 2、平时可以带护腕保护，减轻症状。 02 腘窝囊肿 定义：腘窝囊肿又叫“Baker's囊肿”，是腓肠肌内侧头的滑膜囊肿，是腘窝内滑液囊肿的总称。 概述：腘窝囊肿可分为先天和后天两种，前者多见于儿童，后者可由滑囊本身的疾病如慢性损伤等引起，但有一部分患者是并发于慢性膝关节病变。老年人发病则多与膝关节病变和增生性关节炎有关。 最常见的腘窝囊肿系膨胀的腓肠肌、半膜肌肌腱滑囊，该滑囊经常与后关节囊相通，临床上多见于中年以上发病率最高，男性多于女性，导致机械性伸膝和屈膝受限，疼痛较轻，紧张膨胀感明显。患者主诉往往以腘窝区逐渐发生肿胀为特点，伴膝后疼痛。偶尔囊肿可以压迫阻碍静脉回流，引起消退水肿。 临床表现 1、症状：腘窝囊肿多发生于儿童与老年人，儿童发病为先天导致，两侧对称。老年人多表现为膝关节无力、软弱、关节后部疼痛等。囊肿较大时可妨碍膝关节的伸屈活动，甚至可影响腘窝的静脉回流，出现局部或膝关节以下部位水肿。但大多数患者自觉症状不多，囊肿长大到一定程度则膝关节屈曲活动受限。 2、体征：在腘窝部可触及有弹性的波动性肿物，表面光滑，质地较软，压痛不明显，而且和皮肤或其他组织不粘连。膝关节最大限度伸直时肿胀最明显，张力增高而变硬，屈曲时缩小或不见，张力降低而变软。 辅助检查 X线检查：将空气注入囊内拍摄X线片，可发现滑囊与关节相通，以此则可确定诊断。 超声检查：超声检查腘窝囊肿可明确诊断。 治疗方法 1、非手术治疗：小的、无症状的不需治疗，也可穿刺抽液。主要为穿刺抽取囊液后向囊内注入1%利多卡因、得宝松7mg混合液4-8ml，每周一次，多可取得良好的治疗效果。 2、手术治疗：大的、影响病人生活和工作的，对上述治疗无效者手术切除。 护理诊断 1、疼痛与机体组织损伤有关。 2、潜在并发症：感觉、出血等。 3、有感染的危险与长期卧床、机体损伤、抵抗力低下有关。 4、焦虑、恐惧与疾病相关知识了解不清有关。 5、有受伤的危险与术后活动不便有关。 护理措施 （一）非手术治疗 治疗前询问有无利多卡因不良反应史；严格无菌操作，注射进程缓慢，注意观察患者情况。病人可能出现头晕、恶心、心悸等不适，一般可自行消除。 （二）术后护理 1、病情观察：观察病人的生命体征，观察手术部位有无渗血渗液、感染、血液循环障碍、引流管放置情况等。 2、疼痛护理：创造安静、舒适的住院环境，分散患者注意力，疼痛明显时遵医嘱服用非甾体抗炎药。 3、患肢固定的护理：石膏或夹板固定，抬高患肢，注意末梢血液循环情况，观察颜色、温度和脚趾活动情况。 4、功能锻炼：一般术后分为三期，循序渐进进行指导。初期，术后1-2周，以患肢舒缩活动为主，做股四头肌静态舒缩或足趾活动。中期，从切口愈合、拆线到去除外固定物，在初期锻炼的基础上增加运动量和时间，并借助简单机械或支架辅助锻炼。后期，组织愈合到病人恢复身体正常功能，需要加强对症锻炼使机体功能得到恢复。 5、心理护理：针对病人的不同心理问题，给予耐心的解释和劝导，尊重病人，取得病人信任及合作，告知病人各项治疗或护理的目的、意义及可能出现的不适情况。做好心理疏通，建立康复信心。 6、饮食指导：合理饮食，避免过咸过辣，忌烧烤、油炸等食物。 03 坐骨结节囊肿 位置：坐骨结节滑囊是一种潜在的囊，属肌下囊，位于臀大肌与坐骨结节之间，由疏松结缔组织分化而成，为一密闭的结缔组织扁囊，囊腔呈裂隙状，其中含少许滑液。 功能：为增加臀大肌与坐骨结节之间的润滑，减少摩擦，促进其运动的灵活性。 注：在骨突与皮肤、肌肉与肌腱、肌腱与肌腱之间，凡是摩擦力较大的地方均有滑囊存在。 病因：与长期摩擦与损伤有关。 老年性变性或长期体位不当，反复持续的压迫→关节囊受到过分的摩擦，滑囊壁发生炎症反应→囊壁水肿、肥厚或纤维化，滑膜增生，滑液分泌增多→滑囊增大、出现关节囊内积液→关节内液体经关节与滑囊间的孔道溢出形成囊肿。 临床特点：女多于男，老年人及瘦弱体型常见。患侧坐时如坐在一球状物上感觉，可有胀痛、不适感。触诊可触及肿物，质韧。一般保守治疗，症状严重者需手术治疗。 鉴别诊断：主要与脓肿、皮样囊肿、血肿鉴别。 治疗：基本同腘窝囊肿治疗方案。2022年01月06日
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任薇薇主治医师 上海市第十人民医院 超声医学科诊疗中心 （诸安琪医师原创） 许多患者因手指、手腕上发现一个小肿块来超声门诊，最常见的诊断便是腱鞘囊肿了，那今天就来详细说说什么是腱鞘囊肿。 腱鞘囊肿是指发生在关节囊或腱鞘附近的一种内含胶状物质的良性肿块，是手足部软组织上最常见的肿块，本病主要发生在手背、腕的掌侧和足背的关节或肌腱附近, 少数发生在膝部和肌肉内。它是由于关节囊、韧带、腱鞘中的结缔组织退变所导致的病症。患者多为青壮年，女性多见。 1.病因 那为什么会长腱鞘囊肿呢？目前病因尚不清楚，可能与慢性外伤有一定关系。过分劳损（尤其见于手及手指）、骨关节炎、甚至感染也有可能引起。一些需要长期重复关节活动的职业如打字员、货物搬运或需要长时间电脑操作的行业等都会引发或加重此病。 2.表现 腱鞘囊肿通常表现为手腕背侧、掌侧、肘部或足背等处出现局部肿块隆起，生长缓慢，可有酸胀、疼痛或不适。个别可压迫神经，出现相应的感觉和运动障碍。轻者可以没有症状，只有一个突起的软的肿块；严重者可以出现关节疼痛、僵硬、麻木等症状，关节活动时症状加重，休养时症状则可以缓解。肿块多呈半球形，豌豆至拇指头大小，一般不超过2cm，表面光滑饱满，坚硬，有弹性，压之有酸胀或痛感。大多囊肿生长缓慢，也有人突然发现。少数人可自行消退。 3.诊断方法 腱鞘囊肿虽然是一种良性病变，一般没什么危害，但是如果过大会影响活动，也可能病变，因此早诊断及定期随访是十分重要的，超声检查作为一种非侵入性检查方法，操作简便，快速，可作为确定肿块的性质的首选方法。X线摄片可判断周围骨关节有无改变。 4.治疗和预防 腱鞘囊肿由于各种表面突出是会让人容易喜欢对其进行揉压，但是这样的揉压过程是会使皮肤有可能出现各种破开后而引起细菌感染，所以在得了腱鞘囊肿后千万不要对其乱揉压，以防止皮肤部位出现其它的问题。最好在发现肿块后及时去医院进行诊断治疗。治疗方法包括保守治疗、药物注射治疗、手术治疗。手术切除疗效最为确切。具体治疗方法还是要针对每个人不同的病情。腱鞘囊肿是可以预防的，比如避免用冷水洗手足尤其是冬季，促进局部血液循环；劳动后对各关节疼痛不适，适时活动，也可自行按摩；长期握鼠标、手工劳动者最易引发腱鞘囊肿，工作时间久了停下来休息休息手腕。2019年10月22日5041
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任举山副主任医师 呼和浩特市蒙医中医医院 骨科 腱鞘囊肿（thecal cyst）是发生于关节部腱鞘内的囊性肿物，是由于关节囊、韧带、腱鞘中的结缔组织退变所致的病症。囊内含有无色透明或橙色、淡黄色的浓稠黏液，囊壁为致密硬韧的纤维结缔组织，囊肿以单房性为多见。多发于腕背和足背部。患者多为青壮年，女性多见。起病缓慢，发病部位可见一圆形肿块，有轻微酸痛感，严重时会给患者造成一定的功能障碍。病因病因尚不清楚，可能与慢性外伤有一定关系。可以是受伤、过分劳损（尤其见于手及手指）、骨关节炎、一些系统免疫疾病、甚至是感染也有可能引起。一些需要长期重复关节活动的职业如打字员、货物搬运或需要长时间电脑操作的行业等都会引发或加重此病。常见患处有手腕、手指、肩部等位置，女性及糖尿病患者较易患上此病。临床表现1.一般症状腱鞘囊肿可发生于任何年龄，多见于青年和中年，女性多于男性。囊肿生长缓慢，圆形，直径一般不超过2厘米。也有突然发现者。少数可自行消退，也可再长出。部分病例除局部肿物外，无自觉不适，有时有轻度压痛。多数病例有局部酸胀或不适，影响活动。囊肿大小与症状轻重无直接关系，而与囊肿张力有关，张力越大，肿物越硬，疼痛越明显。2.局部症状检查时可摸到一外形光滑、边界清楚的圆形肿块，表面皮肤可推动，无粘连，压之有酸胀或痛感。囊肿多数张力较大，肿块坚韧，少数柔软，但都有囊性感。囊肿的根基固定，几乎没有活动。（1）手腕部腱鞘囊肿多发生于腕背侧，少数在掌侧。最好发的部位是指总伸肌腱桡侧的腕关节背侧关节囊处，其次是桡侧腕屈肌腱和拇长展肌腱之间。腕管内的屈指肌腱鞘亦可发生囊肿，压迫正中神经，诱发腕管综合征。少数腱鞘囊肿可发生在掌指关节以远的手指屈肌腱鞘上，米粒大小，硬如软骨。（2）足踝部腱鞘囊肿以足背腱鞘囊肿较多见，多起源于足背动脉外侧的趾长伸肌腱腱鞘。跗管内的腱鞘囊肿可压迫胫神经，是跗管综合征的原因之一。检查B超检查可确定肿块的性质。X线摄片可判断周围骨关节有无改变。诊断根据临床表现及体检、B超检查，一般即可诊断。治疗少数腱鞘囊肿可自行消退，但也有部分患者经多种方法治疗，仍反复发作。1.非手术疗法虽然腱鞘囊肿保守治疗复发率较高，，但此类方法创伤最小，易于被患者接受，临床上可作为首选方法。可通过挤压使腱鞘囊肿破裂，逐渐自行吸收，但是治疗后可能复发。与关节腔相通的不容易破裂，可采用穿刺方法抽出囊液，然后加压按揉，或将囊液抽出后注入肾上腺皮质激素或透明质酸酶，局部加压包扎2天，有一定疗效。2.手术治疗其他方法治疗无效时，可手术切除腱鞘囊肿。术后应避免患病的关节剧烈活动，以防复发。预防1.手握鼠标时间过长，或是姿势不正确，易导致手关节滑膜腔的损伤，从而引发腱鞘囊肿。因此，需要长时间使用电脑和鼠标的办公人员，应每隔一小时休息5至10分钟，做柔软操或局部按摩。2.可以做些温和的手部运动以缓解疼痛。旋转手腕是简单的运动之一。转动手腕约2分钟。可以运动所有的腕肌肉，恢复血液循环，并消除手腕的弯曲姿势。3.在劳累后应用热水对患处进行冲洗，使局部血流通畅。局部按摩也有利于促进血液循环。2019年09月04日1801
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