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章浙伟主治医师 浙江省肿瘤医院 介入治疗科 当大家一听到“肿瘤”二字，第一时间都会想到“癌”，但肝肿瘤并不只是代表肝癌。它也有良性和恶性之分，对于良性肿瘤一般都是可以治愈的，那么恶性肿瘤也就是肝癌，我们要了解其病因，做好预防，早发现早治疗。那生活中都有哪些因素会导致肝癌的发生呢？一、肝炎病毒据统计，我国患有肝癌的患者中80%-90%都与肝炎病毒相关。乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒是导致肝癌的主要因素，而且我国每年新发肝癌患者中60%-80%是因为乙型肝炎。6%-10%是因为丙型肝炎。肝炎-肝硬化-肝癌，被称为肝癌三部曲，而病毒型肝炎是最易发生病变的肝型，10-30%的慢性乙肝患者经过约5-10年可发展为肝硬化，肝硬化中又有5-10%经过约5-10年可转变为肝癌。 二、脂肪肝我国成人脂肪肝患病率达25%，如果得了脂肪肝，却仍不在意，那么越来越多的油脂会裹在肝脏上，让肝脏无法“呼吸”，营养也无法送达，肝脏就会发炎（即脂肪性肝炎）。炎症会刺激肝脏内纤维组织增生，变成肝硬化，一旦变成肝硬化距离肝癌也就不远了。三、霉变食物发霉的食物会产生具有致癌作用的黄曲霉素，；慢性中毒会出现肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。四、酗酒酒的主要成分是乙醇，乙醇进入肝细胞后氧化为乙醛，乙醛具有肝毒性和致癌性，体内积聚过多会对肝脏造成危害。五、药物一些化疗药物、抗结核药、抗生素等都存在一定的药物性肝损伤风险，用药时一定要遵医嘱，配合肝功能检查。预防肝癌的关键是避开高危因素，避免上述的因素，可大大降低患肝癌的风险。2022年12月02日
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高钢龙主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胆胰外科 1. 肝肿瘤的诱因原发性肝恶性肿瘤中肝细胞癌占90%，我国东南沿海地区发病率最高，诱因有：乙肝/丙肝病毒慢性感染，最终导致基因异常、细胞癌变；吃霉变花生、玉米、大米等受黄曲霉素污染严重的食物；病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、肝硬化，为肝癌重要危险因素；长期接触氯乙烯、亚硝胺、苯酚、有机氯农药等化学物质，长期饮用污染水、藻类异常增殖的河沟水，吸入香烟中致癌化学物也可促发肝癌。肝内胆管癌占肝癌10%，与丙肝病毒感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病有关。肝良性肿瘤多为肝海绵状血管瘤，目前成因尚未明确，与先天血管发育异常、感染、肝组织坏死、静脉淤积有关。2. 肝肿瘤的早期症状肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状；中晚期临床症状明显者，具有以下表现：最常见症状为右上腹持续性胀痛或钝痛，有时可牵涉至右肩背部。患者肝脏会进行性增大，质地坚硬，表面布满凹凸不平的结节。若肝表面结节破裂，可突然引起剧烈腹痛，若出血量大可导致休克。肝癌晚期可出现黄疸，皮肤和巩膜发黄，全身瘙痒。若为肝硬化演变而来的肝癌，患者体现为肝硬化症状，如腹水、门静脉高压，后者体现为大量呕鲜血、柏油便等上消化道大出血表现。全身症状有进行性消瘦、发热、食欲缺乏、乏力、营养不良和恶病质等。转移至其他器官可体现为相应症状。肝癌还可有伴癌综合征，如自发性低血糖症等。3. 肝肿瘤是肝癌吗？肝肿瘤包括恶性肿瘤与良性肿瘤，恶性肿瘤包括肝细胞癌、肝内胆管癌与混合型，原发自呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、乳房等处的肿瘤也可转移至肝；良性肿瘤包括肝血管瘤、肝腺瘤与肝局灶性结节性增生。另外，肝占位还需与非肿瘤疾病，如肝囊肿、肝脓肿与肝包虫病等鉴别。肝恶性肿瘤影像学上具有特征性表现，血检中AFP等肿瘤标志物升高，为了更准确鉴别肝肿瘤性质，可行超声随访、增强CT/MRI，必要时在超声引导下行肝活检。有乙肝或丙肝等肝病史、AFP≥400ng/ml、影像学发现肝实质性肿块且有恶性特征者，即可做出恶性肿瘤的临床诊断。4. 肝肿瘤的生长速度取决于肝肿瘤细胞的分化程度。一般来说，良性肿瘤分化高，生长速度较慢，甚至可缓慢生长几年至十几年；恶性肿瘤成熟度低、分化程度低，分裂旺盛，生长速度快，可在较短时间内增加较大的体积。由于恶性肿瘤的血供赶不上快速生长的需求，导致肿瘤部分区域坏死、出血。5. 早期肝肿瘤能治好吗？早期肝癌是指单个癌结节最大直径小于3cm、或者两个癌结节加起来最大直径小于3cm的原发性肝癌。据我国资料显示，直径＜5cm的小肝癌根治性手术后，患者生存率达72.9%；＜2cm的肝癌手术切除后5年生存率86.4%，早发现、早诊断、早治疗可提高外科手术的疗效。6. 什么情况需要做肝穿刺？对于病因不明的疾病需要肝穿活检做病理诊断，对于肝脓肿需要穿刺抽脓与置管治疗。肝穿刺活检是通过穿刺肝脏吸取活组织进行病理检查，用来协助诊断肝脏疾病。适应症是：为原因不明的肝脏肿大、黄疸、肝功能异常寻找病因，肝脏实质性占位的鉴别，代谢性肝病如脂肪肝、淀粉样变性、血色病等疾病的诊断，原因不明的发热且怀疑恶性组织细胞病的患者。肝穿刺抽脓术是通过穿刺肝脓肿进行协助疾病诊断和治疗的操作。适应症为：超声显示液化充分的肝内脓肿，或有安全穿刺和/或置管路径的肝脓肿。较小或多发脓肿，可多次单纯穿刺抽液及冲洗；较大的脓肿采用置管引流效果更佳。7. 肝脏穿刺活检怎么做？穿刺活检前应先纠正血小板、凝血功能至正常值。穿刺时常取仰卧位，穿刺点选在右侧腋前线第8、9肋间，或腋中线第9、10肋间肝实音处。消毒铺巾，打局麻药，用皮肤穿刺椎在穿刺点皮肤上刺孔，再用穿刺针由这个孔垂直刺入0.5-1.0cm，连接注射器，推入生理盐水0.5-1.0ml，以冲出针内可能进入的组织。将注射器抽成5-6ml空气负压，让病人深呼气末屏气，医生按先前超声定位的方向和深度，迅速将穿刺针刺入肝内并立即拔出。创面按压5-10分钟止血，消毒、盖无菌敷料，用小沙袋压迫，束紧腹带，密切观察患者生命体征与创口情况。活检取出的肝组织经处理后送病理检查。8. 肝脏穿刺活检的危害肝穿刺用局部麻醉的方法，有麻醉相关的危险。如血药浓度过高导致中枢神经系统与心血管系统的毒性反应。少数病人可引起过敏。穿刺属于有创操作，术后穿刺部位可有轻微疼痛，有时放射到右肩。穿刺点局部可能发生出血、血肿，甚至引起失血性休克。穿刺点也可能被感染、产生脓肿，严重可引起菌血症、败血症，因此医师操作时需注重无菌原则。不同穿刺部位、穿刺操作不当或意外，可造成内脏穿孔、腹膜炎、气胸、血气胸等并发症。以上严重者可造成死亡，死亡率均＜1000。另外还有穿刺失败、肿瘤细胞随针道转移的可能。9. 肝脏肿瘤射频消融的手术方法射频消融术是肝癌微创治疗最具有代表性的消融方式，适用于直径≤3cm、肝肿瘤数目在3个以下的肝癌病人。在影像学引导、腹腔镜或开腹肝癌手术中，将消融电极插入肝癌组织内，在局部产生超过60℃高温，使肿瘤发生凝固坏死，同时可以凝固肿瘤周围饲养血管。使用电极行一次射频消融可产生直径5cm的凝固坏死灶；对于直径小于3cm的肝肿瘤效果较好；对于直径在3-4厘米的肝肿瘤，需要不断调整电极位置，争取完全覆盖肿瘤，行消融至少6次，残瘤率与复发率也不甚理想。对于直径大于5cm的肝肿瘤，首选外科切除。10. 肝脏肿瘤射频消融手术优点最显著的优点是微创治疗肝脏肿瘤。射频消融造成肝组织凝固坏死范围仅有电极针周围5cm，术后患者仍保留足够多的肝组织，能较好地代偿肝功能。对于肿瘤直径小于3cm、数量小于3个的患者，或有严重肝硬化、全身情况差、不可耐受手术的患者，射频消融治疗是较合适的，痛苦小、费用低、肝功能恢复快，且能在几天之内恢复正常生活状态。另一个优点是射频消融可多次反复实施，前阶段的射频对之后治疗不产生影响。另外若为肝转移灶，在腹腔镜下手术切除原发灶后，再进行消融，可避免再次手术。11. 肝脏肿瘤射频消融手术并发症肝脏肿瘤射频消融治疗，为经皮或手术中将电极插入肝组织内，对肿瘤局部产生高温而杀灭肿瘤细胞、凝固饲养血管。手术并发症首先考虑与穿刺相关的。经皮穿刺可能因为射频针穿过肺组织而导致气胸；而若在腹腔镜路径下，射频针穿过膈肌，可能将气腹内正压气体带入胸腔而发生气胸。穿刺过程中胸壁、肺实质与膈肌的损伤可导致血胸，而穿刺到血管瘤可能导致腹腔出血。肿瘤细胞也可能沿穿刺道种植播散。其次是射频的热能造成的并发症。外生性肝肿瘤消融时温度升高，压力无法释放，可导致瘤体破裂、腹腔大出血。若射频消融部位离门静脉主要分支、肝静脉近，热能可诱发静脉血栓形成。射频消融造成红细胞过多损伤，可导致血红蛋白尿，甚至急性肾损伤。热能还可造成肝胆管损伤，甚至肝胆管狭窄、胆瘘等，若胆汁进入消融灶可导致感染。具体治疗方案需根据患者全身基础情况、并存疾病、肿瘤生长位置与医师经验而定，可咨询肿瘤介入科。12. 肝叶切除术后腹水增多怎么办？肝叶切除术后腹水形成的原因有：患者本身属于肝硬化失代偿期，由于多种原因先前存在腹水，手术应激后进一步加重；还可能因为切除术后残留的肝组织太少，一时间残肝无法代偿，低蛋白血症进一步加重，由于渗透压原因出现腹水增多。若出现腹水，应卧床休息，使用保肝药物，补充白蛋白（已有肝性脑病者需限制用量），腹水可自行消退。若疗效不显著，使用保钾利尿剂如安体舒通、氨苯喋啶等，前者为治疗肝硬化腹水的首选药物。若治疗无效，腹腔穿刺放腹水，采用少量放液方式。13. 肝叶切除术后的护理肝叶切除术后需要监测患者生命体征，如一般情况、血压、心率、脉搏、体温等。术后疼痛可先评估全身状况，再查体有无压痛、反跳痛，根据患者表现判断其疼痛程度。注重引流液性质，若出现胆瘘则引流管液呈黄绿色、引流液胆红素升高。若有体温升高、腹痛、伤口流脓发臭及时告知医生。若切口敷料浸透，及时告知医生更换。术后数小时可能由于麻醉药反应，出现恶心、头晕的感觉，应禁食禁水，防止进食后呕吐误吸。术后需早日活动，在床上活动手脚，将床摇高。若体力恢复可在看护扶持下坐起，慢走。促进消化功能的恢复。14. 肝肿瘤晚期怎么办？依据指南，应将晚期肝细胞癌根据肝功能进行评分，分为两级：Child-Pugh评分A级（≤7分），一级推荐使用索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼、奥沙利铂为主的系统化疗，与阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗的免疫治疗；Child-Pugh评分B级（＜7分）和C级的患者，一级推荐应用抗肝癌现代中药制剂、传统中医辨证论治、最佳支持治疗与姑息治疗。支持治疗即积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养、控制血糖于正常范围，对腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征等并发症积极防治。2021年08月12日931
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刘燕南主任医师 北京医院 普外科 肝脏局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia，FNH)是一种发病率仅次于肝血管瘤的肝脏良性疾病，约所有占肝脏良性肿瘤的13．8％，占所有肝肿瘤的1．1％。尽管FNH实际并不少见，但是FNH通常很少有临床症状，通常查体时意外发现，并且影像学表现与肝癌，肝腺瘤等难以鉴别，术前诊断困难。也给患者造成了很大的恐慌，下面结合一个病例，介绍一下本病。北京医院普外科刘燕南1、患者青年女性，慢性起病，体检发现肝脏占位1月余。。2、患者于1月余前，体检发现肝脏占位。患者2020-12-2于外院行超声检查，提示：肝S5/6占位；穿刺活检提示肝脏局灶性结节状增生可能性大。患者平素无上腹不适，无射性痛，不伴寒颤、发热、黄疸，无腹泻、恶心、呕吐、消瘦、头晕、多汗等，为进一步诊治入院。患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便腹泻，小便正常，体重无明显变化。3、查体：腹部平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，Murphy sign （-），脾囊未触及，肝脏肋下3cm，脾肋下未触及，腹膜刺激征 （-），右下腹部包块可触及，腹部叩诊鼓音，移动性浊音 （-），肝区叩击痛 （-），肠鸣音正常，4次/分。 4、2020-12-2;超声;肝S5/6占位：7.9*4.9*7.4cm;2020-12-3;超声下穿刺;肝脏局灶性结节状增生可能性大。我们做了三维重建发现肿瘤位于右肝，直径约8cm，周围密布血管。影像和穿刺病理均提示是良性肿瘤FNH。但肿瘤大于5cm，预计未来还会生长出现症状或有外伤后出血的风险。于是经过充分的术前准备，我们为她实施了微创腹腔镜右肝VI段肿物切除手术。术后恢复顺利，由于是微创手术，术后第四天出院。虽然目前FNH的病因及发病机制尚无定论，但随着研究的进展，许多观点取得广泛认可，主要有以下几个方面。 （1）血管畸形或血管损伤是主要病因的可能性大。FNH是肝细胞对血管发育异常或损伤产生的一种增殖性反应已获得较广泛的认可。（2）口服避孕药对FNH的影响较小。口服避孕药患者在国外临床病例统计分析中占较大比例，且性激素可使病变组织中的血管增加，使其易于自发破裂，故曾长期被认为是主要病因。然而，巴黎的一项研究对216例FNH女性患者的口服避孕药及撤药情况的研究表明，在服用不同剂量避孕药的患者间，并未发现病灶数量及大小的差异，12例妊娠者的病灶大小也没有变化。 （3）部分药物是可能的病因。对恶性肿瘤史的FNH患儿的研究认为长期使用化疗药物或经过干细胞移植导致血管损伤，引起反应性增生。另有报道称肿瘤病人化疗后，FNH发病率升高。某些药物，如苯妥英钠、利福平等可以经肝微粒体酶产生的毒性物质造成肝细胞坏死，亦可引起结节性增生。鉴别诊断：典型FNH的影像学表现具有特征性，在术前一般可以获得明确诊断。但是，不典型的FNH需要与肝细胞、纤维板层型肝癌、肝血管瘤、肝腺瘤等富动脉血供的病灶相鉴别。良性病灶多为II级以下的肝动脉分支供血，且血管管径一般不粗，血管在病变内形成网格状分布，病灶对血管没有包埋、侵蚀征象。FNH大部分患者没有临床症状，也没有恶变倾向，并且它的并发症少见。所以对于诊断明确肝内FNH，且无临床症状的FNH，可以随访观察。我们认为FNH的合并以下情况时应该考虑手术：(1)诊断不甚明确，恶性肿瘤或腺瘤不能除外者；(2)诊断明确，但有下列情况之一：①肿瘤直径>5 cm，临床症状较为明显者；②合并有其他需要手术处理的上腹部疾病者，如胆囊结石等；③随访中发现肿块进行性增大者。（3）对于儿童FNH患者，我们认为只要有临床症状或诊断不明确时都应积极手术处理。对于FNH由于是良性病变，我们推荐采用微创腹腔镜手术或消融治疗，可以以最小的创伤治愈此病。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午2021年01月15日4051
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2019年08月19日2432
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