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韩雅蕾副主任医师 航天中心医院 心脏医学部 随着生活条件的改善，以及医疗水平的提高，人口老龄化越来越明显，至 2017年末，我国≥65 周岁人口有1.5亿人以上，占总人口的 11. 4%。在老年人群中，高血压是最常见的慢性病之一。半数以上的老年人患有高血压，而在≥80 岁的高龄人群中，高血压的患病率接近 90%。高血压是导致冠心病，心衰，以及脑梗死的罪魁祸首，而目前老年高血压患者的控制率仍然不理想，如何控制老年人高血压已经成为了摆在我们目前的问题。 一、老年高血压的特点 随着年龄增长，老年人的动脉壁弹力纤维减少，大动脉弹性下降，动脉要比年轻人“硬”，因而大动脉的顺应性下降，血管储备能力下降，导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。小动脉硬化，使外周血管阻力显著增高。另外具有血压调节作用的肾脏功能以及神经反射减退。 由于血压调节能力下降，老年人的血压水平容易受各种因素如体位、进餐、情绪、季节或温度等影响，最常见为体位性低血压、餐后低血压和血压昼夜节律异常等。在严重动脉硬化时，甚至出现“假性高血压”，也就是所测血压值高于真实的动脉内测压力。此时如果降压治疗，可能出现血压过低，导致患者衰弱、跌倒等现象发生。因此， 我们需结合诊室血压、家庭自测血压及动态血压监测等检查准确地评估老年人的血压水平及节律，必要时还需监测体位变换后及餐后的血压变化。 （1）收缩压增高为主。（2）脉压增大：定义为脉压＞４０mmHg。若脉压过大，收缩压明显升高且舒张压水平＜50 mmHg，应注意合并主动脉瓣关闭不全的可能性。（3）血 压 波动大：老年高血压患者的血压易随情绪、季节和体位的变化明显波动，鉴于老年人动脉硬化程度较重，在上述因素的影响下多发生清晨高血压。 （4）易发生体位性低血压：是指从卧位改变为直立体位3分钟内，收缩压下 降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg，严重时可伴有 头晕或晕厥等脑循环灌注不足的症状。（5）常合并餐后低血压：定义为进餐后２小时内收缩 压下降≥20 mmHg或餐前收缩压≥100mmHg、餐后收缩压＜90 mmHg， 并于进餐后出现头晕、晕厥、心绞痛等低血压相关症状。引起老年餐后低血压的主要机制为压力感受器灵 敏度降低、心血管自主神经功能代偿不足。 （6）常见血压昼夜节律异常。（7）常与多种疾病并存，并发症多。（8）易出现诊室高血压（又称白大衣性高血压）：指患者就诊时由医生或护士在诊室内所测收缩压≥140 和（或）舒张压≥90 mmHg，而在家中自测血压或者动态血压监测血压不高的现象。（9）继发性高血压容易漏诊 二、诊断和评估 老年人可能具有血压波动大、夜间高血压、清晨高血压和体位性低血压等特点，应鼓励患者开展家庭自测血压，特别注意临睡前、清晨时间段和服药前的血压监测。另外定期动态血压监测，双上肢及四肢血压和不同体位( 立、卧位) 血压测量。 三、老年高血压治疗 降压治疗可延缓 增龄相关的认知功能下降以及降低痴呆发生风险。 （一）降压目标 老年人降压治疗目标因群体不同而异 保护靶器官，最大限度地降低心脑血管事件和死亡风险是老年高血压治疗的主要目标。 （1）一般血压降至至＜140/90 mmHg，对于年龄＜80岁且一般状况好、能耐受降压的老年患者，可降至＜130／80mmHg。 （2）年龄80岁以上患者，可以降至150/90mmHg，在治疗过程中需要监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现，应注意血压过低和体位性低血压以及由 此所致的晕厥与跌倒相关性损伤和骨折风险。因此对于衰弱的老人，血压可以先降至160/90mmHg，如果没有不适反应，可以进一步降低。但收缩压不低于130 mmHg。血压低于此值时应考虑减小降压药物剂量乃至停药； 3）对于有症状的颈动脉狭窄患者，降压治疗应慎重，不应过快过度降压，如能耐受，血压可降至＜140／90mmHg。 （4）对于伴有缺血性心脏病的老年高血压患者，在强调收缩压达标的同时应关注舒张压，舒张压＜80 mmHg时应在密切监测下逐步达到收缩压目标。 （5）目前，对于不同年龄段的老年高血压患者的降压目标下限暂无明确界定，应以不引起患者不适为前提；而一般健康状况较差的老年高血压患者可依据上述降压目标实行降压治疗，但降压过程不能过于激进，可采取相对宽松的降压策略。 （6）严重主动脉瓣狭窄者不能过度降压，否则血压过低，心脏加劲收缩，反而会加重瓣膜狭窄，心脏射血进一步减少，会影响重要器官的血供; 超声心动图可明确诊断。 （二）非药物治疗： 健康饮食 减少钠盐摄入，每日摄盐量 应＜6 g，多摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂 奶及其他富含钾、钙、膳食纤维的食物。 每周不少于5 天、每天不低于 30分钟的有氧体育锻炼，如步行、慢跑和游泳等。 戒烟酒，控制体重，但老年人应该避免体重下降过快。 改善睡眠保证充足睡眠并改善睡眠质量对提高生活质量、控制血压和减少心脑血管疾病并发症有重要意义。 注意保暖 血压往往随着季节的变化而变化。老年人对寒冷的适应能力和对血压的调控 能力差，常出现天气变冷血压升高现象。应保持室内温暖，经常通风换气; 骤冷和大风低温时减少外出; 适量增添衣物。 （三）药物治疗原则 老年高血压患者药物治疗应遵循以下几项原则: （1）小剂量: 开始降压治疗时采用较小剂量，如果效果不好，逐步增加剂 量; （2）尽可能使用能够24小时持续降压作用的长效药物; （3) 联合: 若单药治疗疗效不满意， 可采用两种或多种降压药物联合治疗，或者单片复方制剂; （4) 适度: 大多数老年患者需要联合降压治疗，但不推荐衰弱老年人和≥80 高龄老年人初始联合治疗; （5) 个体化: 根据患者具体情况、 耐受性、个人意愿和经济承受能力，选择适合患者的 降压药物。 降压药物的选择：老年人的降压药物没有特殊，也同样是利尿剂，钙通道阻滞剂，ACEI,ARB等。老年男性前列腺肥大患者可考虑应用 α 受体阻滞剂，但要警惕体位性低血压的风险。 总之，老年高血压患者，需要我们更加耐心，根据患者自身情况，个体化用药。2019年09月04日
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史小映主治医师 西安市第一医院 心血管内科 你在家测量血压时，不知道有没有碰到过左右血压值不一样的情况呢？那究竟是相信左手臂血压值呢？还是右手臂呢？王奶奶常年患有高血压病史。最近，王奶奶买了一个手碗式电子量压仪，发现左、右手测量的值都不一样。究竟，测血压应该用左手量还是右手量？ 中国高血压联盟和国家心血管病中心组织专家编写的《中国血压测量指南》指出：测量血压应该采用数值较高侧手臂测量的血压值。具体原因如下： 1、约20%的人，左右手上臂血压差别＞10mmHg（称为臂间血压差异），因此。 2、臂间血压差异持续＞20mmHg时，高度提示主动脉弓缩窄及上肢动脉闭塞。 3、许多研究均发现左右上臂血压有差异，而且而且这种差异与用左手或用右手无关。高血压患者臂间血压差异≥5mmHg占31%，左右上臂血压的某一侧高于对侧的比例相当（即：左上臂比右上臂血压高的情况，与右上臂比左上臂血压高的情况比例都大约是50%）。 所以首次检查时，应测量左右上臂血压，有助于发现主动脉弓缩窄和上肢动脉闭塞，当左右上臂血压持续存在差异时，应测量血压高的一侧上臂血压。 为何右臂离心脏较远，血压值反而会高于左臂呢？ 因为右臂的血液供应来源于右侧肱动脉，而右侧肱动脉则出自主动脉弓的第一大分支——无名动脉（也叫头臂干动脉）；而负责供应左臂血液的左肱动脉是来自主动脉弓的第三大分支——左锁骨下动脉。 右臂与心脏的关系显然要比左臂更“亲近”一些，故血压值也会略高一些。正因为右臂血液与心脏的距离较近，更能真实地反映心脏的功能和血管的情况，所以有些医生在为首诊患者初次测量血压时，会测量双臂的血压值，但会采信右臂数据，确认双臂血压值差异在正常范围内，排除其他血管疾病后，以后随诊时则固定测量右臂。 实际上，在同一时段里，譬如说在几分钟内，人体的左右臂血压也是有差异的，右臂会稍高于左臂，一般在5-15毫米汞柱范围内，以右臂测量的血压值为准。如果超过15毫米汞柱以上，则医生会考虑患者是否有动脉血管方面的问题。在家自测血压时，避免在以下情况马上测量，要选择身体较为平静的时间段。 需要注意的是，正常人一天当中血压是有起伏波动，人在睡眠时血压最低，静静地坐着时血压则保持平稳。紧张、吸烟、谈话和饮咖啡会令血压升高，饭后、运动后、安静阅读时血压则会下降。因此，要准确量度血压，在量血压前一小时不应服食药物和进食。更应该避免忍尿，膀胱脤满会令血压升高。量度血压前，宜先静坐在温度适中的房内5分钟，在安静的状态下，同一时间，测量同一上肢，这样调整药物时比较准确。 另外，国外也有研究发现，通过分辨左右胳膊的血压差，有可能推断一个人的心血管是否存在健康风险。当左右双臂量出的血压值差，经常超过15毫米汞柱时，应当引起特别注意，意味着人体血管出了毛病，长期会影响心血管的健康，从而诱发心脏病、中风、脑血管病等疾病。2019年09月03日6005
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 天气逐渐转凉、转冷了，门诊、病房以及网上咨询的高血压患者逐渐多了起来。许多患者的血压出现了升高，部分患者出现了升高合并波动。特别是近两天听说要全国性的降温，预计许多人的血压要出现开高和波动，无论是否有症状。 1、多项临床研究以及我们自己的临床实践都观察到的血压与季节之间的关系。气温骤降，刺激机体神经内分泌等防御体系的激活，包括交感神经系统的兴奋、儿茶酚胺的分泌增多，等等升高血压的因素。在秋天气温下降，天气转凉的时候，血压有增高的趋势，也是血压频繁向上波动的时候。 2、其次，许多患者由于夏季血压不高或偏低，已经减少了降血压药的剂量或种类。天气一凉，剩下的降压力度不足以应付目前新的局面，血压又上来了。 3、再次，部分患者夏季有休假。休息状态下，许多患者的血压比较温和。9月份许多患者又恢复工作状态，子孙又重新入托就学，生活又进入了快车道，血压也就随之上升。这也是血压升高一个小的原因。 所以对于高血压病患者来讲，这类季节的交接点，应该勤一点测定血压。特别是天气更大的变化，如刮大北风，下凉秋雨，下冻雨，昼夜温差较大等等的时候更重视血压的测定。一般建议气温下降相对急骤的时候高血压患者应该每天至少测定一次血压。对于伴有冠心病、心力衰竭、脑卒中等其他血管疾病的患者来讲可以每天测定血压两次，以防血压上升我们未能及时察觉。2019年09月02日3545
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王世民主治医师 聊城市第二人民医院 综合内科 哎，有些这个老年人喜欢汗蒸啊，但是他又有患高血压，他就咨询我啊，能不能汗蒸，一般情况下，如果有干血压的情况，我们都不建议汗蒸，因为在这种密闭的环境中呢，呃，高血压本身很容易这个血压升高，且在寒冷的过程中，因为大量的出汗虚脱，导致血粘稠度增高，很容易导致高血压相关疾病的发生。 哎，我们制作汗蒸的时候血黏度增高本身就有这个高血压，哎，这种情况容易发生心肌梗塞或者脑梗塞的情况，所以在临床上，我们建议如果患者有高血压的ide不主张汗蒸第二呢，要保持和通风环境注意好好休息和饮食清淡，保持偏咸的食物，同时啊环境也是非常重要的，尽量不要在环境污染大嘈杂或者不通风的环境下居住。2019年08月28日21988
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马桂伶主治医师 北京朝阳医院石景山院区 心内科 家庭自测血压简便易行，已经成为高血压诊断和疗效评价的重要手段。家庭自测血压最主要的优势是可以在医院外获取大量的血压测量数值，这些数值可能更接近真实血压值，比诊室测量的血压更可靠。 首先，家庭血压测量可提高高血压知晓率。家庭血压测量常被误认为是高血压患者才须做的事情，而自认为血压正常者则很少进行家庭血压测量。实际上，家庭拥有血压计并定期进行血压监测的重要价值在于及时发现血压升高，尽早诊断和治疗高血压，并预防心脑血管等并发症的发生。 其次，家庭自测血压可提高高血压诊断的准确性。其有助于“白大衣性高血压”及“隐匿性高血压”的诊断和鉴别诊断，从而避免“白大衣性高血压”患者接受过度降压治疗的潜在风险，亦有助于及时诊治和预防“隐匿性高血压”的心血管风险。 再次，家庭自测血压可提高降压治疗的质量与达标率。患者定期自测血压，是监测血压细小变化的敏感方法，是医生制定治疗方案和正确评价用药降压效果和降压药作用时间的重要依据。家庭自测血压可使患者充分了解其血压水平，通过主动参与血压监测，及时与治疗医师沟通血压控制情况，寻找血压未控制或过低的原因，进行有效的生活方式干预或调整降压药的用法及用量，降低血压的长期变异。 最后，有助于提高对心脑血管疾病的预测能力。家庭自测血压可以更好的预测高血压诱导的靶器官损害。在已患有心血管病的老年人群中，由于病情会因各种诱因发生变化而老人感觉器官功能逐渐退化，这时如能每天定时监测家庭血压往往起到及时发现病情变化尽早采取预防措施的作用。2019年08月13日1607
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罗文荣主治医师 浙江中医药大学附属湖州市中医院 肾内科 首先我们要明白，什么是高血压。在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压(SBP)≥140 mmHg和/或舒张压(DBP) ≥90mmHg，就称为高血压。 将血压降低到目标水平可以明显的降低心脑血管并发症的风险。 要知道高血压可是一个“隐形杀手”，它会不知不觉中损害全身的大、中、小血管，损害心、脑、肾等多个器官的功能。血压控制得越早，就越早地能保护血管，预防心、脑、肾损害。所以，不要等到发展到心、脑、肾脏器损害时再用药，那时的“隐形杀手”可就不是那么好击退的了。 既然血压升高要服用降压药，那么什么时间服用降压药合适呢？ 降压药物服用的时机取决于心血管风险评估水平，在改善生活方式的基础上，血压仍超过140 /90mmHg 和( 或) 目标水平的朋友应进行药物治疗。 在无其他危险因素的情况下， 按照血压测量值对高血压分级为3级高血压（重度），收缩压≥180mmHg,舒张压≥110mmHg，必须及时启动降压药物治疗，对于老年人高血压患友要缓慢降压，防止并发症的发生。 2级高血压（中度），收缩压≥160~179mmHg,舒张压≥100~109mmHg，先观察数周，评估靶器官损害情况，如需用药请在医师或药师的指导下进行。 1级高血压（轻度），可进行1～3个月的观察，注意每月随诊，尽可能进行诊室外血压监测，并且改善生活方式，如血压仍不达标应开始降压药物治疗。 以上情况，仅针对无其他危险因素的高血压患者，如有其他危险因素或疾病史，请咨询医师或专业药师进行治疗。 前面提到，降压并非完全依赖药物治疗，非药物治疗在降压治疗中同样重要，也就是说，无论是否选择药物治疗，都要保持良好的生活方式，从而平稳控制血压。 1、减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至2019年08月08日1345
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冯宏达医师 郴州市第一人民医院 心血管内科 问：冯医生,前两天我邻居突然猝死在家中,听说罪魁祸首是高血压,但他平时也没有啥明显不舒服,现在回想起来真不可思议,太突然、太意外了。 答： 这种情况还是挺多见的。高血压要是管理不好，后果确实挺可怕的。我国高血压发病率在27.9%，也就是说每3-4个人中，就有一个人是高血压。高血压能引起体内主要器官心、脑、肾的血管损伤，出现突发事件，比癌症的杀伤力更突然、更凶猛、更可怕，结果更让人难以接受。 冯医生，什么是高血压呢？ 答： 在没有使用降压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压大于等于140mmHg和/或者舒张压大于等于90mmHg就是高血压了。 问：如果单纯收缩压高，是不是高血压呢？ 答： 那当然是高血压了，收缩压大于等于140mmHg、舒张压大于等90mmHg，这两个任意满足一个就是高血压呢。咱们的正常血压是120/80mmHg以下，高血压也分好几个级别： 问：怎样测量血压准确一点呢？ 答：测量血压前30分钟，不吸烟，不饮酒，不喝茶、咖啡，排尿，安静环境下安静休息至少5分钟，测量时必须保持安静状态。测量血压一般采取坐位，保持上臂与心脏在同一水平上，袖带下缘应在肘弯上2.5厘米处。每次至少测量血压2遍，每次间隔1-2分钟，取其平均值记录。 问：老百姓一般不会使用汞柱血压计，在家用电子血压计测量血压行不行？ 答：现在我国推荐使用有国际认证的家用电子血压计，并且在逐步淘汰汞柱血压计。 问：人为什么会得高血压呢？ 答：无明确原因引起的高血压就是原发性高血压，多是遗传因素、环境因素相互作用导致，占90%。由某些确定的疾病比如肾上腺疾病（原发性醛固酮增多症）、血管疾病（肾血管性高血压）引起血压升高，就是继发性高血压，占10%。 问：高血压这个杀手，有帮凶吗？ 答：它的帮凶，还不少！ 1、食盐过多 2、肥胖：男性腰围大于等于90cm，女性大于等于85cm，体重指数大于等于28kg/m2； 3、吸烟、被动吸烟、酗酒； 4、高血脂； 5、糖尿病； 6、长期精神紧张； 7、大气污染。 问：高血压能引起哪些不舒服？ 答：高血压常引起头晕、头痛，有时甚至出现胸闷、心慌、耳鸣、失眠等。 问：高血压有啥危害吗？ 答：高血压最主要的危害是引起脑出血、脑梗塞，另外还能引起冠心病、心肌梗塞、心室肥厚、心力衰竭、肾脏损害、眼底损害等。特别是脑出血、心肌梗塞这都是时刻危及生命的并发症。 问：得了高血压，应该怎么办？ 答：要去医院做诊断性评估，就是要了解高血压的原因，高血压的程度，高血压的危险因素以及高血压对血管等靶器官损伤的程度。除了监测血压外，还需要做以下检查： 1.化验检查：血常规、尿常规、血电解质、血脂、血糖、肾功能、同型半胱氨酸、醛固酮、皮质醇等。 2.物理器械检查：心电图、胸部X片、心脏B超、劲动脉B超、动脉硬化检查、眼底检查等。 问：要是高血压没有不适的症状，就不用治疗吧？ 答：有这种想法是错误的！高血压虽然没有引起不适的症状,但高血压对血管及心、脑、肾等靶器官的损伤时刻都没有停止,所以降血压就是要减少高血压对血管及靶器官的损伤,预防并发症的发生。 问：有高血压就非得服降压药吗？ 答：那倒不能一概而论，一般高血压2级及以上患者、高血压合并糖尿病或靶器官损害者、血压持续升高改善生活方式不能控制者应该使用降压药物治疗。对正常高值血压及1级高血压者，一般先采取非药物治疗，就是生活方式的干预，这种方式也适用于所有高血压患者。包括以下措施： 1.减少钠盐的摄入，每人每日摄入降至6g以下； 2.合理平衡的膳食； 3.控制体重，体重指数（BMI）小于24Kg/m2，腰围男性小于90cm，女性小于85cm； 4.戒烟限酒； 5.增加运动； 6.减轻精神压力，保持心理平衡。 问：医生，我按我同事服的药物和剂量服用行吗？ 答：这种方法不可取！每个人的情况都不一样，应去正规医院就诊，寻求个体化适合自己的降压方案。口服降压药的原则是从小剂量开始，联合用药，尽量选择长效药物，同时监测血压。 问：血压正常了，降压药就可以停了？ 答：这种服法也是不对的，血压正常是药物把血压降正常了，停了药物，血压又会重新升高的，所以，降压药要长期、按时服用。 问：降压药长期服用降压效果会不会减弱呢？ 答：这个问题提的好，有这种想法的人还比较多。降压药是不会产生耐药性的，只要血压平稳，且无不良反应，就可以长期服用。 问：服降压药时，用不用管理那些危险因素？ 答：降血压的同时也要管理危险因素，包括降血脂、降血糖、抑制血小板聚集防止长血栓以及保持良好的饮食习惯、情绪状态、睡眠等。 问：血压降到啥程度上就算合适呢？ 答：一般高血压患者主张血压控制在140/90mmhg以下，若能耐受可进一步降至130/80mmhg以下。糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭、病情稳定的冠心病合并高血压患者，血压应控制在130/80mmHg以下。对于老年收缩期高血压患者，收缩压应控制在150mmHg以下，如果可耐受可降至130mmHg以下。总之，高血压是可防、可控的，只要控制达标就可以和正常一样生活、工作和社会活动，并且可以长寿。最后，祝愿高血压患者血压平稳，健康生活。2019年08月04日1183
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