梗阻性脑积水

患者女性，18岁，4年前因头痛行磁共振检查发现脑积水，于2019年8月1日在我院行第三脑室底造瘘术（详见2020-8月科普文章)，手术顺利，术后定期随访。因为疫情原因近3年未来我院复查，昨日来院复查，

因颅内病变导致梗阻性脑积水的情况在神经外科临床工作中并不少见，因各种原因导致的中脑导水管阻塞合并梗阻性脑积水可使病人出现头痛、呕吐及意识障碍等颅内压增高症状，除了解除导水管阻塞外，引流脑积水是当务之急，即疏通脑脊液循环通路。疏的本意是清除阻塞，使通畅。此时，脑室镜下第三脑室底部造瘘术便尽显神”通“。 脑室镜下第三脑室底造瘘术示意图造瘘后球囊扩张 造瘘完成 梗阻性脑积水解除，病人平安出院 内镜下三脑室造瘘术（ETV）已是治疗梗阻性脑积水的常用方法，成功率达66%-88%。中脑导水管狭窄所致的梗阻性脑积水成年患者行ETV后症状改善明显，失败率相对较低；若既往已接受分流手术，再行ETV较首次ETV的术后症状复发风险更高，再次手术调整的可能性也更大。因此，将ETV作为梗阻性脑积水患者的首选治疗手段是合适的。

今日门诊遇到一个13岁的孩子，行路不稳易摔倒1个月，时有伴呕吐。行MR发现三脑室后部占位，梗阻性脑积水。AFP，CEA阴性。见图上三排CT/MR。 当地诊断生殖细胞瘤可能大，给行脑室腹腔分流术（下两图），建议放疗。因分流术后，症状消失，病孩父母为求明确诊断来我院。免疫抗原不支持生殖细胞瘤，CT扫描虽有点状钙化，MR扫描形态不支持，故进一步检查。因目前放疗要求是诊断明确。为明确诊断，只能行手术，术中冰冻病理检查。或定向活检取病理，成功概率一半左右。内镜三脑室底造瘘并取活检，成功概率不足一半，因标本过小。 三脑室后肿瘤造成梗阻性脑积水，治疗有几种观念，因医生的理念、能力等不同，方式方法也是不一直。【一】先行脑室腹腔分流术，二次开颅行肿瘤切除，每一个病人最少面临两次手术，必带异物分流管，临床上采用较广泛。【二】一次性切除肿瘤，解除脑脊液循环梗阻，避免植入体内异物分流管，少部分病例手术后脑积水不能缓解，还需要分流，具备此能力者少。【三】内镜行三脑室底造瘘并取活检，如果不是生殖细胞瘤等还需要二次开颅切除手术，具备此能力者更少。 到底那种方法适合哪个病患，要根据医师的能力、技巧、理念、病患的身体状态和病患及亲人的追求目标综合判断。

脑室镜三脑室底造瘘术（ETV）脑脊液循环通路是从双侧脑室流向第三脑室，再通过三脑室后部唯一的狭长通路，即中脑导水管，流向第四脑室。脑室镜三脑室底造瘘术（Endoscopic Third Ventriculostomy, ETV）就是在三脑室前部的底部用脑室镜的技术人工造出一个通路，将三脑室的脑脊液引向桥前池，从而解决在中脑导水管与四脑室阶段脑脊液循环梗阻这个问题。图为ETV模式图和术中使用球囊造瘘ETV的优势在于避免带管，比脑室－腹腔分流术更符合人体生理结构。总体来讲，目前内镜下治疗对于超过2/3的儿童脑积水是有效，可彻底缓解30-40%的儿童脑积水，从而避免分流。ETV最佳的适应证包括6个月以上婴幼儿及儿童的梗阻性脑积水，其有效率超过2/3。对于6个月以内的婴儿，总体有效率大约为1/3，原因是6个月内婴儿脑脊液循环尚未成熟，部分先天性脑积水常伴有三脑室底解剖结构异常，桥前池多层蛛网膜结构等，影响造瘘手术效果。ETV对于交通性脑积水有效率为1/5，原因是在于交通性脑积水是脑脊液吸收环节障碍造成的，而三脑室底造瘘主要解决的问题是循环不通。近年来，随着神经影像、光学技术、显微手术器械及立体定向神经导航系统的发展，使得三脑室造瘘术的手术方法不断更新，适应证不断拓宽。内镜三室底造瘘术同时，还可进行透明隔造瘘术（解决两侧侧脑室不通）、中脑导水管扩张成形术（解决中脑导水管狭窄）、脉络丛电灼术（解决脉络丛过度分泌脑脊液）、肿瘤活检（明确肿瘤引起的梗阻性脑积水的肿瘤性质）等。ETV手术总体比较安全，但也有一定比例会发生并发症。严重的并发症包括术中出血，术中心动过缓，有时需要被迫中止手术。其他并发症包括术后皮下积液、脑脊液漏、术后一过性癫痫、穹窿挫伤、造瘘口闭合等。手术死亡率为0-1%。ETV手术最大的问题是有一部分脑积水术后不能缓解，这要根据具体情况加以区分。如果是ETV后患儿脑积水一度缓解，之后再次加重的，可能为造瘘口闭合，可以再次脑室镜探查，如发现造瘘口再次闭合可以再行造瘘，但依然有再次闭合的可能。如果是术中造瘘口确切但术后脑积水没有明显缓解，多需要再行脑室－腹腔分流手术。

梗阻性脑积水、非梗阻性脑积水是脑积水临床中常见的两种，梗阻性脑积水主要因中央导水管狭窄，或者闭锁，室间孔发育不良，先天性发育畸形，脑部肿瘤压迫导水管等原因所致。婴幼儿梗阻性脑积水患儿临床表现一般为头围增大，吮吸进食困难，视力、智力发育障碍，甚至出现嗜睡惊厥的现象。成人梗阻性脑积水患者，则会表现头痛，呕吐、视线模糊、眩晕、癫痫发作等症状，严重的患者可能会出现颅内压增高的情况。梗阻性脑积水严重吗，能自己恢复吗？梗阻性脑积水的严重程度取决于积水的多少。如果梗阻程度比较轻微，有一部分还是通畅的，只是脑脊液吸收速度慢，这种情况建议结合患者临床症状，病史影像学的检查来综合判断。如果积水较多，通道完全阻塞，那么在短期内患者就可能出现昏迷，双侧瞳孔散大，甚至出现呼吸心跳骤停，甚至危及生命，这种情况比较严重，也不可能自己恢复，唯一的解决方案采取针对性治疗措施。初期患者病情不严重的情况下，可以通过保守治疗方法，严重的可通过脑脊液分流手术来治疗，它是通过把脑室内的脑脊液，引导到患者身体的其他部位，以减少脑部积水，从而恢复脑脊液的分泌以及吸收之间的平衡，此种手术是神经科常用的一种治疗方法，操作简单，但术后容易引发感染和堵管等问题。如今中国医科大学航空总医院脑脊液科研究出一整套完备专科技术，打破传统分流术存在的局限性，且有效避免各种并发症难题，当属治疗脑积水的理想技术。此项专科技术的优势在于，无论哪一种脑积水，均可实现有效治疗，取得非常不错的效果。中国医科大学航空总医院脑脊液病神经外科陈红伟 副主任医师专家门诊：星期一(上午) 星期三(上午) 星期四(上午)

梗阻性脑积水、非梗阻性脑积水是脑积水临床中常见的两种，梗阻性脑积水主要因中央导水管狭窄，或者闭锁，室间孔发育不良，先天性发育畸形，脑部肿瘤压迫导水管等原因所致。婴幼儿梗阻性脑积水患儿临床表现一般为头围增大，吮吸进食困难，视力、智力发育障碍，甚至出现嗜睡惊厥的现象。成人梗阻性脑积水患者，则会表现头痛，呕吐、视线模糊、眩晕、癫痫发作等症状，严重的患者可能会出现颅内压增高的情况。梗阻性脑积水严重吗，能自己恢复吗？梗阻性脑积水的严重程度取决于积水的多少。如果梗阻程度比较轻微，有一部分还是通畅的，只是脑脊液吸收速度慢，这种情况建议结合患者临床症状，病史影像学的检查来综合判断。如果积水较多，通道完全阻塞，那么在短期内患者就可能出现昏迷，双侧瞳孔散大，甚至出现呼吸心跳骤停，甚至危及生命，这种情况比较严重，也不可能自己恢复，唯一的解决方案采取针对性治疗措施。初期患者病情不严重的情况下，可以通过保守治疗方法，严重的可通过脑脊液分流手术来治疗，它是通过把脑室内的脑脊液，引导到患者身体的其他部位，以减少脑部积水，从而恢复脑脊液的分泌以及吸收之间的平衡，此种手术是神经科常用的一种治疗方法，操作简单，但术后容易引发感染和堵管等问题。如今中国医科大学航空总医院脑脊液科研究出一整套完备专科技术，打破传统分流术存在的局限性，且有效避免各种并发症难题，当属治疗脑积水的理想技术。此项专科技术的优势在于，无论哪一种脑积水，均可实现有效治疗，取得非常不错的效果。中国医科大学航空总医院脑脊液病神经外科 陈红伟 副主任医师专家门诊：星期一(上午) 星期三(上午) 星期四(上午)

梗阻性脑积水，是神经外科常见疾病，一般把脑脊液循环通路在第四脑室以上受阻而引起的脑积水称为梗阻性脑积水，梗阻性脑积水可由于先天性或后天性因素造成。梗阻性脑积水的危害是相当严重的，脑脊液过多的积聚，会导致脑室扩大，颅内压增高，同时可伴随继发性脑实质萎缩。治疗梗阻性脑积水，首选神经内镜手术治疗脑积水分流手术的有效率近乎100%，但是术后感染、堵塞等并发症很难完全避免，随着时间的推移，管子出现问题的几率越来越大，需要再次手术换管或拔管。近年来，针对病因的内镜治疗应成为治疗脑积水的首选方法，对于梗阻性脑积水来说，解除梗阻是最理想的方法。梗阻性脑积水常见的4大病因⑴先天畸形可能与父母接触了某些化学放射物质，孕早期发热、服用某些药物、胎位异常、羊水过多等有关。较多见的畸形有脊柱裂、中脑导水管狭窄等。⑵感染如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等，由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道，特别多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。⑶出血颅内出血后纤维增生可引起脑积水，产伤后颅内出血吸收不良，也是新生儿脑积水的常见原因，且往往易被忽视。脑外伤后蛛网膜下腔出血致蛛网膜粘连而发生脑积水。⑷肿瘤颅内肿瘤可阻塞脑脊液循环通路的任何一部分，较多见于第四脑室附近，新生儿期难得遇见肿瘤，以后可发生神经胶质瘤，脑室脉络丛乳头状瘤及室管膜瘤、神经母细胞瘤。