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李灿宇主任医师 郑州大学第三附属医院 妇科 本文作者为郑州大学第三附属医院 马中立医生生儿育女是每一对夫妇最幸福的事情，每个婴儿的诞生代表一个新的生命、新的开始、新的花朵。然而，已经怀孕3个多月的李女士却怎么也高兴不起来，反而时常感受到恐惧、害怕。究竟怎么回事呢？原来，李女士怀孕了，但是，这个小生命却扎根在了随时会要他妈妈生命的地方------宫颈。宫颈妊娠，是一种很罕见同时非常危险的异位妊娠，随时可能发生大出血而危及孕妈生命。李女士平时月经不规律，怀孕也很困难，所以，当她3个月没有月经来潮的时候并没有觉得异常而去医院做任何检查。直到因为阴道有少量出血至当地医院检查就诊时才发现她已经怀孕3个多月了，但是孕囊位于罕见的宫颈管内。当地医院的妇产科医生告诉她宫颈妊娠随时可能会大出血，甚至需要切除子宫。李女士害怕极了，不敢耽搁，随即慕名来到郑州大学第三附属医院（河南省妇幼保健院）。李女士住院以后做了三维阴超、盆腔MRI等相关检查，检查结果显示：宫颈妊娠伴胎盘植入首先考虑；宫腔下段至宫颈管内单活胎（超声孕周14周4天）。明确了诊断：1、宫颈妊娠 2、孕2产1 3、瘢痕子宫 4、胎盘植入？李女士还很年轻，保留子宫意愿非常强烈，每每想到自己这个病都会悄悄抹眼泪。李灿宇主任医师每次查房都会安慰她，让她不要过于害怕，一定会找到一个适合她的最佳治疗方案，也不愿意年纪轻轻的她因此而丢掉子宫。妊娠3月余的宫颈妊娠相当罕见，封主任带领治疗小组查阅了大量的国内外文献报道发现，大部分的宫颈妊娠都是发现并诊治于早孕期。李女士已是孕中期，孕3月余胎儿已经成形，并且合并胎盘植入，无论采取何种保留子宫的手术，术中术后大出血的风险都极高，随时可能危及生命。妇一科组织了科内的疑难病例讨论，考虑到宫颈妊娠大出血风险极高，科里一致同意采取最有效的精准治疗手段——介入治疗来降低大出血风险。为保障手术安全，术前联系超声科、介入科、麻醉科的进行会诊。治疗方案迅速达成，术前备血、行双侧子宫动脉介入栓塞加化疗，然后在备开腹的情况下行钳刮术。钳刮手术由封全灵主任亲自主刀，妇一科副主任李灿宇主任医师作为第一助手。由于术前准备充分，两位主任亲自上阵，手术进行的异常顺利，完整取出妊娠胎儿，术中出血少，未输血，未转开腹手术。钳刮术后1个月李女士复查发现宫颈管仍有34mm*10mm的胚物植入，再次手术由李灿宇主任医师亲自主刀，宫腔镜下见植入的胎盘均在剖宫产憩室处，且子宫肌层菲薄，在超声科的精确指导下，李灿宇主任将可见的胚物组织切除且出血极少。原本大出血风险极高的宫颈妊娠，在封全灵主任及李灿宇主任的精准治疗后顺利治愈，李女士夫妇万分感激，出院当天送来锦旗，表达对封主任及妇一科医护人员的感谢之情。李女士定期返院复查，她现在已经恢复例假，查卵巢激素水平也处于正常水平。 宫颈妊娠是一种特殊类型的罕见的异位妊娠，大约9000次妊娠中可能发生1例。在所有异位妊娠中，宫颈妊娠所占比例＜1%。部分宫颈妊娠患者因为保守治疗中出现大出血，不得不切除子宫，使其丧失生育能力，严重时甚至危及患者生命。随着辅助生殖技术的广泛应用及二胎政策的放开，宫颈妊娠的发生率有上升的趋势。病来如山倒，病去如抽丝，疾病的打击对患者及家属来说往往是巨大的，沉重的，而疾病的治疗不是简单开几盒药或者做台手术就能完成的，是一个循序渐进的过程。在制定治疗方案的时候，要始终有精准治疗理念，能一次手术完成的就不要有做二次手术的考虑。在疾病治疗过程中患者经历苦痛，往往会变得没有耐心而难以配合治疗、难以做到很好的复查及随访，我们做医生的要更有耐心、更细心地指导和帮助他们，真正做到“以患者为中心”。2020年10月31日
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赵龙主治医师 青岛大学附属医院 肾内科 病例分享患者36岁，既往流产3次，病史如下： 本次自然怀孕，末次月经2020-01-26，2月28日HCG突然下降，B超未见孕囊，并出现大量阴道流血，考虑生化妊娠可能，之后患者阴道流血逐渐减少，复查HCG再次升高，3月2日翻倍正常，再次复查B超仍未见孕囊，考虑不除外宫外孕，3月4日HCG上升至6000+，复查B超示难免流产，宫颈妊娠不除外，如下图。 后患者停药后自然流产，不幸中的万幸，未出现大出血。 综合以上病史，考虑患者于2月28日出现难免流产，将胚胎排出至宫颈时，胚胎再次着床于宫颈管内，从而出现HCG的再次升高。 宫颈妊娠受精卵着床和发育在宫颈管内者称为宫颈妊娠，发病率为1/8600-1/12400，约占异位妊娠的0.15%，近年辅助生殖技术的大量应用，发病率有所增高。多见于经产妇，主要症状为无痛性阴道流血或血性分泌物，流血量一般由少到多，也可为间歇性阴道大量流血。 宫颈妊娠的确切病因尚不明确，目前认为可能的病因为：既往剖宫产或刮宫等子宫或宫颈手术史、Asherman's综合症、雌二醇使用史、合并子宫肌瘤以及进行体外受精胚胎移植等。早期的宫颈妊娠可以被误诊为难免流产至宫颈阶段，超声检查有助于明确诊断，显示宫腔空虚，妊娠产物位于膨大的宫颈管内。 确诊后可行宫颈管搔刮术或行宫颈管吸刮术，由于子宫壁仅含15%肌肉组织，余为无收缩功能的纤维组织，可因子宫颈收缩力较弱，妊娠产物无法迅速排出使开放血管不能闭合，导致大出血，必要时应及时行全子宫切除术，以挽救生命。为减少刮宫时出血并避免切除子宫，可于术前给与MTX治疗。经MTX治疗后，胚胎死亡，其周围绒毛组织坏死，刮宫时出血量明显减少。 参考文献： 1 宫颈妊娠的诊治进展，中国妇幼保健，2013，28（8）：1361-1362。 2 宫颈妊娠的诊治进展，中国妇幼保健，2007，22（24）：3462-3463。 3 《妇产科学》第九版，人民卫生出版社。2020年03月11日2208
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李晓艳副主任医师 武汉协和医院 妇产科 一、剖宫产术后子宫疤痕妊娠（CSP） 1.什么是剖宫产术后子宫疤痕妊娠（CSP）？ CSP发病机制不清楚，可能为受精卵通过子宫内膜和剖宫产瘢痕间的微小腔道着床在瘢痕组织中，其后囊胚由瘢痕组织的肌层和纤维组织包绕，完全与子宫腔隔离。目前认为，除剖宫产外，刮宫术、肌瘤挖除术及宫腔镜手术也可形成子宫内膜和手术瘢痕间的微小腔道。该病首诊误诊率高达76%，容易误诊为早孕而行人工流产或药物流产，造成术中或术后大出血。妊娠早期延误诊断和治疗，继续妊娠可能引起子宫破裂，导致子宫切除，使患者失去生育能力。因此，有剖宫产手术史的妇女再次妊娠时，孕早期应行B超检查探清妊娠囊的位置。 2.CSP会产生哪些严重的后果？ 剖宫产疤痕妊娠有两种类型：一种是孕囊种植在切口瘢痕上，向子宫峡部或宫腔内生长；另一种孕囊种植在切口瘢痕的缺损上，向子宫外生长，在孕早期即可致子宫破裂或出血。2015年06月06日9414
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张建好主任医师 郑大一附院 介入科 宫颈妊娠是非常罕见的一种异位妊娠，至今原因不明。目前认为，人工流产史、剖宫产史、子宫畸形及子宫肌瘤、受精卵运动异常、子宫内膜异常、精子活力异常、宫内节育环、试管婴儿等是发生宫颈妊娠的危险因素。近年来，随着辅助生殖技术的应用，宫颈妊娠的发病率有明显上升的趋势。临床上以停经伴阴道流血就诊为多，腹痛不明显。因为胚胎着床于宫颈管内，附着面血管丰富，血窦不易关闭；同时宫颈肌纤维少而结缔组织多，因而收缩力差，不能有效压迫血管而达到止血的作用，常导致难以控制的大出血而危及生命。治疗成功的关键是早期诊断及采取有效的治疗方法。宫颈妊娠一旦确诊，应积极处理，尽快终止妊娠，避免发生致命性大出血。宫颈妊娠传统的治疗方法有：全身或宫颈局部药物注射、刮宫及宫颈纱布填塞、宫颈缝合、子宫动脉结扎术或双侧髂内动脉结扎术，但成功率低，止血效果不佳者，为挽救患者生命，需及时行全子宫切除术，对于年轻女性尤其是有生育要求的妇女，无疑是一种严重的身体和心理创伤。全子宫切除术后，对卵巢功能有不同程度的影响，导致患者生活质量下降。介入治疗的应用，为宫颈妊娠的治疗提供了新的方法。子宫动脉栓塞术应用于产后出血及妇科肿瘤的治疗，已有数十年的历史。近年来，国内外学者将这一技术应用于宫颈妊娠的治疗 均取得较好的疗效。2013年08月04日3284
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