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楼晓芳副主任医师 上海新虹桥和诺综合门诊部 妇科 应读者要求，2021年的开篇，我们聊一下内膜疤痕的话题。在全国各地如火如荼开展宫腔镜电能量器械手术的背景下，这个话题有点不切时宜，反其道而行之，所以一直在犹豫要不要写。但随着全国各地越来越多的内膜疤痕的患者，感到自己有责任把临床的经验和体会分享给大家，减少疤痕的发生，挽救子宫，保护生育功能。 在我征集这个话题的材料时，是我的患者给予我最大的热情和支持。所以该文图片和案例均出自我的患者，在此表示感谢。 什么是内膜疤痕？在了解这个话题之前，我们先来说说宫腔粘连。 宫腔粘连是以色列Asherman教授于1948年描述的，由于子宫内膜基底层损伤后修复障碍导致的宫腔部分或全部闭塞，从而引起的月经异常、周期性腹痛、不孕和反复流产等一系列并发症。 宫腔粘连从性质上来分，可分为三种： 1、膜性粘连 从粘连性质上来说，这是最轻的一种粘连，可以钝性、锐性分离，是预后最好的一种粘连方式。 2、纤维性粘连 有纤维结缔组织增生，组织比较疏松，易于分离。 3、肌性粘连 丰富致密的纤维结缔组织增生，质地偏硬，创面大。 目前中国宫腔粘连共识从性质上是分为以上三种。 个人认为：内膜的疤痕粘连或疤痕化改变，是最严重的宫腔粘连的表现形式。虽然从性质上来讲，疤痕也是纤维结缔组织的增生导致，但其质地硬，组织损伤程度加重，可以造成宫腔的疤痕挛缩，破坏力更大，愈后不容乐观，甚至医生无从下手，最后放弃。所以在这里估且认为它是第四种粘连的形式。 4、内膜疤痕 从照片上可以看到，疤痕组织质地致密、厚重，组织苍白，由此可以想象手术难度。那么为什么造成疤痕？疤痕是否能够手术？手术后是否能够恢复？恢复的程度又如何？是否还能够正常生育？ 这是大家共同关心的话题。 为什么会形成疤痕？我们知道宫腔的手术操作，比如人流、清宫等会造成内膜基底层的损伤。 对基底层损伤的程度决定宫腔粘连的性质和程度。损伤的越重，粘连的性质越重，手术难度加大，恢复就会越差。 疤痕做为最严重的粘连形式，内膜基底层的损伤也是最重的。除了内膜结核的感染造成，多次宫腔手术操作，尤其是现在广泛开展的宫腔电外科手术操作，更是比较常见。所以问患者病史有宫腔镜手术操作的，一定会再追问一下，有没有电切？！ 通过上述案例提示我们，多次宫腔操作，对宫腔内膜损伤会加重。也警示我们，尽量减少宫腔多次手术，选择有经验的医生，以最少最有效的手术来达到治疗的目的。 如果大家对宫腔、内膜没有概念，下面可以看看正常的宫腔和内膜 正常的宫腔内膜，我们比喻为土壤，它为胚胎提供一个温暖、松软、营养丰富的环境，有利于胚胎的种植、生长和发育。子宫腔也随胚胎发育而相应的扩大，为胚胎提供一个舒适的有包容性的房子。这需要子宫的组织结构是有弹性，有伸展性。 反观疤痕的内膜，正常的组织结构消失，功能消失，弹性消失，质地僵硬，颜色苍白，血供差，这样的宫腔，胚胎怎么能够着床？即使着床，又怎么能够发育？这样的内膜，就是我们俗称的水泥地，水泥地上怎么能够开花结果呢？ 为什么电切更容易导致内膜疤痕？首先我们要了解内膜的结构 子宫内膜分为功能层和基底层两部分，随着卵泡发育及排卵，以雌激素为主过度到以孕激素为主，子宫内膜呈现由增殖期至分泌期的改变。至黄体萎缩，孕激素撤退，内膜螺旋血管出现痉挛性收缩，导致内膜组织缺血坏死、剥脱，脱落，内膜碎片随血液一起流出，即月经来潮。 随着卵巢周期的恢复，内膜的周期性也周而复始，即内膜功能层周期性脱落，其下基底层周期性生长内膜。故普通的观点认为基底层是有内膜干细胞的，以满足内膜周期性生长的需要。所以基底层内膜再生功能决定内膜的特性。 宫腔粘连的发生发展，就是损伤基底层付出的代价。损伤的越重，再生功能就会越差。 宫腔粘连的形成机制上除了基底层损伤，造成纤维结缔组织过度增生外，还有一个宫颈神经反射学说：宫颈内口是一特殊的神经分布区域，多次进出宫腔的手术操作，可造成反射性神经痉挛并呈持续性痉挛状态，可能会造成供血障碍及对卵巢激素不敏感。 懂得了基本的原理，那么电切对子宫内膜的破坏就相对容易理解。 宫腔粘连的手术操作的方式有两种。 一种是冷刀，即微型剪刀 冷刀也有单开剪、双开剪、硬剪、软剪之分，每个医生的习惯不同而选择不同。 冷刀的优点在于： 1、机械能：利用剪刀手的持剪开合来修复宫腔，没有电能辅射。有经验的医生一般不会造成额外的损伤。 2、因为没有额外的电辅射损伤，相应的保护了残留基底层的内膜再生功能，尤其适用于有生肓要求的女性。 3、可适用于粘连、息肉等手术，目前的HEOS冷刀系统还可用于0-2型的子宫肌瘤手术。 4、适用于mini宫腔镜，无需扩宫，保护宫颈机能。 冷刀的缺点： 1、费时费力费钱 因为全程是人工操作，而且疤痕组织质地硬，所以费时费力，我们的剪刀手常常手上磨皮、起泡、磨老茧。 微型剪刀属于精细手术器械，因为费时费力，所以很容易耗损，属于易耗品，需要不断添新，所以费钱。医院要核算成本，成本提高。 有人会说，有的粘连微型剪刀是没有办法的。这是不了解粘连组织的特性。任何粘连，剪刀都可以修剪，前提是不要用已磨损、钝的剪刀。 磨刀不误砍柴工。 工欲善其事 ，必先利其器。 2、术中出血 影响术野 因为剪刀在修剪组织的过程中容易出血，造成视野不清晰。也因为剪刀没有电凝止血功能，会比电切手术出血多一点，临床上会用缩宫素，子宫肌肉收缩，夹闭血管来止血。 而另一种手术方式，就是广泛采用的电刀。它分为针状电极、环状电极。 大家看到图片，每一次电刀的运行，都会放射电火花，利用电能的高温来切割或切除组织，这就对组织产生了电辅射损伤。 这张是电切术毕的照片，部分组织已炭化，术后内膜的恢复不容乐观。 全国有不少宫腔镜手术的专家，他们经验丰富，手术娴熟，运刀快速如行云流水，相应减少了电刀与组织接触的时间，也减轻了对组织的电辅射损伤。也有专家在电刀处理时，减少切割次数，以减轻电损伤。但有时即使这样，也避免不了疤痕的产生，复粘的发生。临床上可以看见一些病例：一次电切后，后面次次宫腔镜，次次复粘。因为这种手术方式的本质不能排除电辅射损伤，形成疤痕，疤痕处理不好，就会反复粘连，反复宫腔镜。我做得最多的一例已经术前做过22次宫腔镜了。 所以现在有专家呼吁，对有生育要求的宫腔粘连手术尽可能用冷刀处理，避免电损伤。 目前上海的生殖中心的宫腔粘连手术均是采用冷刀。保护卵巢功能，这个观点已经深入人心。我们在腹腔镜卵巢手术中，在达到手术目的的前提下，尽可能避免使用电能或减少电能对卵巢作用的时间，并且用生理盐水在电能作用的创面给予降温。 同理，电能也会对子宫内膜基底层产生破坏，破坏力与原有组织损伤的程度、手术经验、技巧、时间、部位等等相关。电辅射不仅仅体现在切割的创面，可能对创面周围及其下方的组织都有电的辅射损伤作用，相应损伤作用面积加大，这是个潜在的损伤。高温对基底层内膜干细胞的作用是否会与电能对卵巢皮质的破坏程度相似，目前还没有这方面的研究。 全国各地都在开展宫腔粘连电切手术，肯定这种手术方式治愈了很多的患者。但愿上面图片只是沧海一粟。 我们也来说说电切的优点吧。 1、手术快，时间短 因为电刀运行快，术中出血少，视野暴露清楚，相应手术时间缩短。 2、出血少，术中视野清晰 因为电刀本身就有电凝血止的作用，所以术中出血少，几乎无血状态，相应术野清晰。 3、器械耗损率低 电刀的先期投入比单纯的剪刀要多，但后期相应耗损没有精细的微型剪刀频繁，相应性价比高。 4、可以处理肌瘤类手术 在HEOS和刨削系统问世前，电刀是处理较大肌瘤的唯一法宝，因为微型剪刀对较大肌瘤而言是不太现实的。 5、节省人力 除了巡回等协助，手术台上一名主刀医生即可完成。而微型剪刀，有时需要剪刀手来做助手。 电刀的缺点： 1、电辅射损伤：上面已讲述。 2、需要扩宫： 电刀目前绝大多数都需要扩宫至10号，潜在的就有可能破坏宫颈的微结构，造成宫颈松驰。临床上见过不少电切后的宫颈比较松驰，再次手术置放防粘连支架容易下移或脱落。是否还会引起宫颈机能不全，有待研究。国外有文献报道，数据显示是有影响的。 内膜疤痕的治疗内膜疤痕能否治疗，很多医生都持怀疑态度的。就如同我们的皮肤，损伤或者烧伤形成瘢痕以后，除了植皮，否则不可能长出新生的皮肤组织。 但内膜是会随着月经脱落，周期性再生的，是否手术后能有所改善或恢复呢？ 我前面文章里有一个病例，这可能是促使我开始去关注内膜疤痕。 这个病人因为3次宫腔镜没有改善，而且是宫腔镜知名专家所做，所以本来是要准备去北京再做手术的。看我门诊后就定下来在上海手术，这是2018年。 从图片上可以看到疤痕完全消失，组织颜色正常，内膜生长， 宫腔完全恢复正常。术后第二次移植成功妊娠，已足月分娩。 虽然在这个病例前，我已经治疗过电切后的内膜疤痕，效果不错，但都没有引起我的关注、重视和思考。可能这个病例比较特殊，病人也非常焦虑。通过这个病例，促使我开始思考。 有了前面治愈的例子，也有了不错的口碑。后面内膜疤痕的病人就逐渐增多了，来自全国各地，疤痕也是形形色色。通过同行之间的交流，我也更关注内膜疤痕的治疗。 我的治疗思路很简单，既然疤痕我们称之为水泥地，水泥地是长不出庄稼的，那么我们只有把水泥地打开，重新开辟道路，让土壤覆盖。针对内膜疤痕，就是切开疤痕，暴露下方正常的组织，这只是手术方式，还要综合药物治疗，较大剂量的雌激素去刺激残存基底层内膜的生长，结合中药的滋阴补肾，活血化淤，改善子宫的血供等方式综合管理。 临床上目前有一个观点:大剂量的雌激素的应用可能会促使内膜的纤维化。这个观点，我个人在临床上没有发现证据来支持。我认为要综合评估，这个宫腔是否做过手术，是否用过电切？具体是手术造成的，还是药物造成的？ 从上看出，优良的手术对内膜疤痕是有效的，但前提是要有一定的基础，就是基底层不能完全破坏，要有生长潜能的内膜干细胞，否则再优秀的手术，没有内膜生长，也无济于事。 从上图可以看到，宫腔造出来了，但整个宫腔没有内膜覆盖。虽然疤痕消失，但是内膜都是缺失状态。巧妇难为无米之炊，这个就不是单纯手术能解决了。手术医生对这种情况也无能为力。这样的宫腔，因为没有内膜的保护，如果去掉防粘连的屏障，还是会复粘的。 所以对于内膜瘢痕，手术后的疗效，要看原来损伤的程度，残留基底层和内膜干细胞的情况。它不同于普通的粘连，一般的粘连手术效果还是比较好的，因为一般基底层还存在，只是机械的损伤，它的创伤是有形的；而电辅射损伤是潜在的，超过了人们的视觉范围，它的创伤是无形的。是否像电能对卵巢皮质的损伤一样，会对基底层内膜干细胞造成损伤还值得进一步研究。当然，对于过度的机械损伤，严重缺乏了基底层和内膜干细胞，愈后同样不容乐观。 所以手术后直观的疗效就是月经量有没有增多。月经量明显的增多，就证明内膜恢复的可以，如果月经量没有明显改善的话，可能就存在内膜生长障碍。所以创伤不同，恢复也就不同。所以我的很多病人喜欢在群里分享月经量的情况。 还有一种手术困难的地方是：多次手术的或者电切的，因为反复的扩宫或者用的扩宫棒比较粗，有可能会破坏宫颈的微结构，造成宫颈松弛。而对于重度粘连内膜瘢痕，在手术后，一般我们都会放防粘连支架，比如球囊，比如环。因为宫颈的松驰，容易造成支架的下移或脱落，这样不利于创面愈合，也许再次复粘，影响手术的效果，增加患者的经济压力和心理压力，有时候医生也无能为力。可能就需要先环扎宫颈，再去解决粘连问题。 手术医生都会希望自己的患者粘连轻一点，手术好做一点，恢复好一点，希望人人都能好孕。作为患者也希望自己的宫腔好，土壤肥沃，能培育好胚胎，幸福一家门。希望我们朝着这个方向共同努力。这个努力不光是医生一个人的问题，也需要患者能给医生提供宫腔好的基础。巧妇也难为无米之炊。请大家爱护子宫，保护生育力。2021年01月31日15599
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余君主任医师 湖南省人民医院 中医、中西医结合科 1.什么是宫腔粘连、薄型子宫内膜？ 宫腔粘连是指由于各种因素所致宫腔或颈管基底层内膜损伤后，宫腔肌壁和(或)颈管相互粘连。 2.宫腔粘连的原因 除子宫内膜结核、治疗性子宫内膜去除术等原因以外，大约90%以上的宫腔粘连是因人工流产刮宫所致，从而出现一系列的症状，如月经量减少、痛经、不孕、胚胎停育等。B超检查常常提示：子宫内膜薄、内膜回声不均匀等。 3.宫腔粘连会导致这么严重的问题！那应该要怎么办呢？ 宫腔镜是目前诊断和治疗宫腔粘连的最为准确的方法。宫腔镜可对粘连部位、范围、组织类型作出准确判断，完全分离粘连，恢复宫腔正常形态。 宫腔镜可以恢复宫腔形态，但是也有不足的地方： 1、子宫内膜损伤导致子宫内膜菲薄，即使做了宫腔镜内膜也不会恢复到正常厚度； 2、宫腔形态恢复后尽管做了很多的治疗，比如大剂量雌激素、宫腔放置节育环、甚至干细胞等等，仍然有大部分病人又会出现复粘的情况。 4.目前最佳治疗方案是什么？ 《素问·奇病论》曰：“胞络者，系于肾。”肾藏精，主生殖、孕育胎儿，“经血互生，已癸同源”，精能化血，血能生精。妇女孕育时期，充盛之气血下聚胞宫以养胎源。 如肾精不足，不能濡养冲任：一者胎膜失养，可见月经过少，子宫内膜过薄；二者肾精不充，瘀阻冲任，胞宫难以容物，导致不孕、胚胎停育。这与现代医学研究的“胎膜同步发育”，以及薄型子宫内膜患者局部血流较缓慢血供差相吻合。 故肾虚、冲任血虚或受阻、不养胞宫是宫腔粘连、子宫内膜薄、容受性降低的核心病机。 医院针对目前西医治疗宫腔粘连、薄型子宫内膜疗效欠佳的现状，采用中西医结合治疗手段，提出“胎膜同养”概念，以改善子宫内膜容受性，使胎膜同步增长。即予宫腔镜下分离粘连后的病人以补肾活血化瘀治疗为主的中药口服及外治。经过几年的临床观察，疗效显著。 5.宫腔粘连可以预防吗？ 中医余君提醒： 1、未计划怀孕时，应采取有效避孕措施。尽量减少宫腔操作，减少人流次数。如必须进行宫腔操作，术前及术后做一些处理预防粘连的发生； 2、避免不洁性生活，注意经期卫生，避免生殖道损伤及感染； 3、定期妇科检查，发现异常及时治疗。2020年11月20日1497
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陈淑琴主任医师 中山六院 妇科 每天，都有患友在网上咨询宫腔粘连，每天都有宫腔镜检查被确诊宫腔粘连。这些患友中，有的是年轻时意外妊娠，人工流产后导致宫腔粘连，她们往往是追悔年少无知、不幸受害；有的是反复胚胎停育失败后，不得已清宫流产导致的，她们个个都心力交瘁、伤心苦痛。因为大家都知道，子宫是孕育宝宝的宫殿，宫殿的环境受到破坏，宝宝将无处安身。中山大学附属第六医院妇科陈淑琴她们都忧心忡忡：“难道宫腔粘连了就不能怀孕了吗？”“如果我要手术，是不是宫腔粘连就彻底地治好了？”“宫腔粘连还会复发吗？”其实，这些问题都是很专业的临床问题。那么，我们一起了解一下宫腔粘连。1、什么是宫腔粘连？宫腔粘连是由于妊娠或非妊娠子宫的创伤，导致子宫内膜基底层受损，使宫腔部分或全部闭塞从而导致月经异常、不孕或反复流产等，其本质是内膜纤维化。任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起宫腔粘连，其中，与妊娠有关的因素约占91%。2、宫腔粘连是如何形成的？我常常通俗地给患友们讲，宫腔在正常状态下是有子宫内膜保护的，加之每个月一次的月经来潮带来子宫内膜剥脱，使宫腔内长期保持光滑面，因此，宫腔平时状态下即使是前后壁紧贴，也并不会粘连。正常宫腔的内膜光滑当外在的各种诱因，使宫腔的内膜功能层受到损伤，这种损伤使部分功能层不能再生长内膜，宫腔内没有内膜的保护作用，粗糙的创面与创面紧贴在一起，就容易形成瘢痕而出现粘连了。正如，我们的手指与手指之间，正因为有光滑的皮肤隔离，才会使手指之间不会粘连。当手指被烫伤后，皮肤就会受到破坏，此时，光滑的皮肤不复存在，手指与手指之间的创面就会出现粘连、挛缩。其实，宫腔里的创面和纤维组织增生导致的瘢痕，形成粘连挛缩和上面所描述的烫伤的手指情况是一样的，只是我们平时很难以肉眼观察到其变化，而不能想象它的存在。3、导致宫腔粘连的原因宫腔粘连的形成一定是有诱因的。（1）宫腔操作史妊娠因素：这个因素占宫腔粘连原因的91%。与妊娠有关的宫腔手术如早孕负压吸宫术、中孕钳刮术、产后出血刮宫术和自然流产刮宫术等。这可能是由于妊娠子宫的内膜功能层更容易被损伤，而导致子宫壁互相粘着，形成永久性的粘连。非妊娠因素：子宫肌瘤剔除术（进入宫腔）、宫腔镜下粘膜下子宫肌瘤切除术、子宫纵隔切除术等破坏了子宫内膜的基底层，使子宫肌层暴露于宫腔内，导致宫壁粘连。（2）宫腔炎症感染宫内感染结核、绝经后老年性子宫内膜炎、宫腔操作术后继发感染、产褥期感染、放置宫内节育器术后引起继发感染等都可能引起宫腔粘连。（3）医源性因素人为地破坏子宫内膜基底层，使之出现宫腔粘连。如：子宫内膜电切除术后、宫腔内微波、冷冻、化学药物治疗及局部放射治疗后。这些方法主要用于治疗月经过多和肿瘤，可人为地引起宫腔粘连。4、宫腔粘连有哪些临床表现如果宫腔粘连的部位和程度不一样，临床表现也会有所不同。主要症状为人工流产或刮宫术后出现闭经、月经过少、周期性腹痛、继发不孕和反复流产等。宫腔粘连严重或完全粘连者，可出现闭经，闭经时间长短不一，且用雌孕激素治疗都不引起撤退性出血。宫腔部分粘连者，则表现为月经过少，但月经周期可以正常。如果是宫颈粘连或子宫下段粘连者，可出现周期性腹痛，因为积聚于宫腔上段的月经血无法通过下段或宫颈排出。当然，由于宫腔粘连破坏子宫内膜，子宫腔容积减小，影响胚胎正常着床，易导致反复流产。有些宫腔粘连会引起输卵管开口处粘连堵塞，导致不孕。5、诊断宫腔粘连主要依靠上述的临床表现，结合以下辅助检查进行诊断的。（1）宫腔镜检查优先推荐诊断宫腔粘连的方法为宫腔镜检查，它是诊断宫腔粘连的金标准，不仅可以了解有无宫腔粘连，并能在直视下明确宫腔粘连的部位、范围、程度及状态。对于轻度的粘连，还能够直接进行处理。 （2）妇科B超随着B超技术的广泛应用和诊断水平的提高，虽然超声也有一定的诊断价值，但其对宫腔粘连的诊断敏感率约为52%，并且其局限性在于不能判断宫腔粘连的部位和程度。（3）子宫碘油造影有一定的诊断价值，但往往是在输卵管造影时同时发现的。不作为宫腔粘连诊断方法的常规推荐。6、治疗方法手术是治疗宫腔粘连唯一有效的方法。单纯的药物治疗无效，但对于防止术后粘连复发也有重要的作用。利用宫腔镜处理宫腔粘连，不但可以直观地判断粘连的部位和范围，而且可以进行精准的治疗。对于膜性粘连、纤维肌性粘连可在宫腔镜下分离或用手术剪剪除；而对于结缔组织样致密粘连则需进行电切分离术，术后放置宫腔球囊等进行再粘连的预防，并给予雌孕激素序贯用药，促使内膜生长。手术治疗宫腔粘连的目的是：去除粘连、恢复解剖结构、防止粘连再形成，最终达到恢复宫腔解剖和形态、恢复月经、创造受孕条件的三个目标，这些都是循序渐进的。当然，宫腔粘连术后极容易复发，但是，如果能遵循上述的三个手术治疗的目的，就还是有希望逐渐达到理想的三个目标的。宫腔粘对生育功能有一定的影响。据文献报道，宫腔粘连患者的术后妊娠率为22-45%。是不是所有的宫腔粘连都需要手术呢？其实，对于没有生育要求的患友，即便有闭经或月经量减少，只要没有周期性腹痛的症状，都可以不用冒着风险手术治疗。当然，这还需要看患友对于月经情况的理解和接受程度，如需改善月经，亦可在理解手术风险的情况下进行手术。7、如何预防？我们说，宫腔粘连的发生是有诱因的，既然事出有因，我们就可以预防，能够预防就比治疗更为重要。针对女性患友来说，如果注意避孕，就能减少意外妊娠和盆腔炎症性疾病，避免大部分宫腔粘连的发生。针对医生来说，人流或清宫等宫腔操作都需要尽量做到轻柔、细致，尽力保护好患者的宫腔内膜和生殖功能。比如：积极治疗子宫内膜炎，以防术后感染；顺利扩张宫颈、吸引负压适当，避免损伤宫颈管和宫腔；术后使用宫腔防粘连剂、口服短效避孕药等，减少宫腔粘连的发生。总之，宫腔粘连对女性的生育功能影响较大，而且容易复发。宫腔镜检查是诊断的金标准，利用宫腔镜的手术治疗是最佳的治疗方法，术后宫腔放置球囊和辅以人工周期可以帮助减少术后再粘连。当然，对于宫腔粘连来说，同样也是预防重于治疗，只有患友真正做好避孕，减少意外妊娠带来的人工流产和生殖道炎症性疾病，医务人员遵循手术原则，才能更大程度地预防宫腔粘连。保护宫腔，保护女性生殖功能，需要我和你一起努力！小结宫腔粘连破坏大，子宫内膜瘢痕化，月经减少或闭经，还会影响到怀孕。宫腔镜检金标准，手术是唯一方法，术后球囊加雌孕，减少流产预防它。2020年10月09日6800
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胡艳红副主任医师 乌鲁木齐市中医医院 超声科 中国超声医学 昨天 定义 是指各种宫腔创伤、感染等物理、化学原因刺激子宫内膜后，造成子宫内膜基底层破坏，导致子宫肌层相互粘着，形成宫腔部分或全部粘连甚至闭锁。粘连包括子宫体腔、子宫峡部、子宫颈管，由于宫腔粘连，引起月经量少，不孕，部分患者继发痛经，闭经等一系列临床症状。临床称为子宫粘连综合征（简称IUA）。 宫腔粘连系指宫腔手术操作或因放射，感染造成了子宫内膜基底层破坏，引起了子宫腔部分或全部粘连，出现腹痛，月经过少，反复流产，继发性闭经，不孕等一系列临床病症。仅有宫颈内口呼峡部粘连时，子宫内膜未受损，故仍有周期性剥脱和出血，而经血不能经宫口流出，积聚在宫腔内，可引起周期性腹痛，随病程进展，宫腔内积血可逆流到输卵管，盆腔。 近年来，由于人工流产，宫腔治疗人数的增多又常有不规范的手术操作，致使IUA的发病率呈较明显的增高趋势。宫腔粘连在妇科疾病中已非少见，且常引起不孕、流产、早产、产后大出血等等，因此宫腔粘连的及时诊断和治疗，对患者的预后有重要的作用。 病因 任何造成子宫内膜基底层受损的因素均可导致IUA。常见的病因如下： 宫腔操作：不规范的人工流产，宫腔手术操作反复吸刮宫颈管及宫内膜或刮宫时动作粗暴，均可造成子宫颈管内膜、宫体内膜及肌层的过度损伤而导致IUA;另外，有不少文献报道，如子宫肌瘤剔除术、诊断性刮宫术、剖宫产术及子宫填塞等也可导致IUA，但较为少见。 宫内感染：宫内膜亚急性或急性感染。子宫内膜、宫颈管感染，尤其是反复人工流产，子宫内膜损伤及感染机会增多，造成宫腔粘连的可能性增大；药物流产后，绒毛组织虽排出，但蜕膜组织长时间残留宫腔内影响子宫收缩，引起长时间流血，继发宫内感染，导致宫腔粘连。 女性生殖器结核：是引起IUA显著高发的因素。该病所导致的IUA往往是严重粘连，整个内膜被破坏，宫腔闭锁，临床表现为闭经，预后较差。 遗传因素：有文献报道与遗传因素有关。 总之，宫腔粘连原因很多，但绝大多数是由于流产或产后刮宫术造成。 发病机制 目前IUA形成的发病机制尚存在争议。 南昌大学学报（医学版）2011年9月，第51卷第9期提出神经反射学说，认为宫颈内口是一特殊的神经分布区域，有大量的神经节及高度分化的感觉小体，刮宫时内口反射性痉挛，使得无完整上皮的裸露部分易于粘连的倾向，若这种痉挛持续存就可能发生粘连。 有国外学者认为IUA发生与子宫内膜修复障碍有关。子宫内膜出现创伤后，内膜及相应小血管再生能力下降，同时纤维组织增生，若内膜中成纤维细胞溶解酶活性降低，胶原蛋白过度增生，内膜受抑制，粘连形成。 子宫内膜受损后，供应子宫内膜的动脉血管修复缺损，导致雌激素应激能力下降，这种低激素状态也可能是促成子宫内粘连形成的原因之一。 个体差异，体质因素对发病亦有着重要影响。 临床表现1.月经周期的改变：粘连带的存在使月经血引流不畅，在宫内积聚，可引起阴道不规则出血或出血淋漓不尽。 2.月经过少：功能性内膜面积明显减少。3.闭经:完全性宫腔粘连,子宫内膜彻底破坏。4.继发性痛经:如宫腔下段或宫颈内口处发生粘连，可引起局部阻塞；由于子宫内膜未受损，仍会出现周期性剥脱和出血，而经血不能经宫口流出，积聚在宫腔内，严重者并可逆流到输卵管，盆腔。5.反复流产，不孕等。 2D-US声像图特征宫腔粘连在二维声像图中，子宫内膜回声不均匀，内膜局部回声连续性中断，宫腔积液或无明显异常改变。 3D-US图像主要特点三维是在二维的基础上增加了最能体现宫腔形态子宫冠状切面的显示。1. 子宫内膜线不规则，回声不均匀，内膜厚薄不均，最厚处小于0.5cm。2. 内膜回声显示不清，边缘粗糙，内可见部分扭曲的线样强回声，宫内膜周边或内部可见多处不规则 低回声区或低回声带（前后壁肌层粘连），使子宫内膜回声连续性中断，内膜与肌层回声分界不清。3. 宫腔形态：可不规则或减小。4. 宫腔及宫颈管分离积液，该类患者为子宫峡部和宫颈外口处内膜分别粘连而使经血外流受阻，导致宫腔有不同程度积液。根据宫腔镜证实，宫腔分离越明显，则提示粘连程度越轻。而子宫内膜厚度越薄，提示粘连程度越重。 宫腔部分粘连超声表现1. 子宫内膜厚薄不均，内膜菲薄2. 宫腔粘连处宫腔线消失，造成内膜缺损的声像3. 粘连以外的内膜回声正常。4. 宫腔内有积血时，显示宫腔分离或宫内无回声区。5. 宫内可见不规则的高回声带（粘连带）；粘连处宫腔线消失，内膜菲薄（≤3mm）或缺损6. 肌层回声分界不清； 宫腔广泛粘连的超声表现1. 宫腔内膜薄，呈细线状2. 局部内膜线中断，内膜无周期性改变3. 不规则强回声4. 患者经量明显减少或闭经。 宫颈粘连超声表现1. 宫腔线分离，内见暗区2. 宫颈内口正常3. 宫腔内有不等量的较均匀的低回声。4. 结合宫腔手术后无月经来潮容易诊断。 注意：仅仅根据超声表现不能诊断宫腔粘边或内膜粘连，需结合宫腔操作病史诊断。 超声分度标准参照文献将子宫内粘连的经阴道超声诊断结果分轻、中、重三度。 轻度：子宫内膜线部分不连续，内膜厚度>5mm，不连续区可见不规则低回声区，范围小于宫腔长径1/4，宫腔可见分离。 中度：子宫内膜线部分不连续，内膜厚度2~5mm，不连续区可见不规则低回声区或低回声带，累及1/4~3/4宫腔，宫腔可见散在分离。 重度：子宫内膜线不连续，内膜厚度2020年09月19日4138
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蔡晓辉副主任医师 北京友谊医院 妇产科 各位朋友大家好，今天啊，我跟大家聊一聊宫腔粘连这样一个话题，其实宫腔粘连呢，对于我们女性同胞最大的影响就是造成怀孕的困难，那哪些人容易发生宫腔粘连呢？比如说做过多次人工流产的人，她的子宫内膜有一次一次的损伤，那最终可能会导致我们的子宫内膜彻底的罢工，造成宫腔的粘连。 谈到宫腔粘连的治疗啊，这个方案是因人而异的，那有些人呢，我们可以通过药物治疗，比如说给他用大剂量的雌激素，促使这个子宫内膜的生长，那还有一些人呢，我们要借助宫腔镜，在宫腔镜下把这个粘连的内膜啊，给它分开，让宫腔恢复一个正常的形态，那有些人呢，我们为了预防它再次粘连，会在宫腔里放一个环，之后呢，做大剂量的雌激素，让子宫内膜去修复，这样进一步减少粘连复发的风险。 对于宫腔粘连的人，最终能不能成功的怀孕，这个要看粘连的程度，如果说粘连的程度越重，那将来当然怀孕的概率就会越低了。2020年09月05日1457
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刘嘉琦副主任医师 哈尔滨市北方人民医院 妇科 一个人的月经有两个可能性不正常，一个是原来我正常，后来突然不正常了，一般情况下有情绪环境因素，例如还有一个最讨厌的事情就手术，当然这个大夫不是故意跟做手术，我们怀孕了，质量不好，我们叫胎停育过度保胎后大夫清宫后多半会出现的情况就是我说的子宫内膜菲薄粘连，然后我们经过努力好几个月不来心，但是现在经过我们给你分离粘连，带环儿，现在目前我们已经还可以又出了一个新的问题，你有苏高就是在多囊卵巢综合症的身上有很多人会泌乳素高泌乳素高不用紧张啊，很多人会说，老师你真厉害给我送锦旗的一个小朋友说老师，哎，这个锦旗掉了哈，周老师你特别厉害，我脑子长东西，你会发现其实妇产科大夫这点本事不算多高大，但是华回来了，老师你看你都知道我那种速高飞腺瘤有问题了，你就给我施秀引擎呗，问题来了，作为妇产科的医生，他不可以叫越俎代庖，隔着锅台上炕。 凡事看泌乳素微腺瘤垂体瘤是需要两个可耻的一个医生帮你确诊，一个是脑外科，一个是内分泌科就像阑尾，我会切，但是刘老师要是在做妇产科手术的时候给你切阑尾，我叫啥，我叫过度医疗，我叫非法医疗明白了吗，所以说泌乳素的问题，加息老师一再强调一定找一个脑外科的医生溴隐亭吃国内的国外2020年06月14日1204
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陶欣主任医师 中山三院 生殖医学中心 有些女性久备不孕，到医院做检查，发现是宫腔粘连，一连做了好几次宫腔镜手术，才怀上孩子。那么，只是宫腔粘连，为什么医生做了几次手术，是前几次手术都没有做好吗？今天，就和姐妹们好好说一说宫腔粘连这些事儿。 宫腔粘连的原因 90%的宫腔粘连是由于怀孕后子宫损伤造成的，其中绝大多数是 人工流产造成子宫内膜损伤，导致粘连发生。 我国人工流产人次超过1300万例/年，位居世界第一位，使得宫腔粘连成为妇科、生殖门诊的常见疾病。 另外10%的宫腔粘连是由于 其他宫腔操作，如宫腔镜手术或者子宫动脉栓塞手术等造成。 宫腔粘连可导致继发性不孕症、复发性流产、早产等，即便足月妊娠也常合并胎盘残留、胎盘植入、产后出血等严重并发症，严重影响育龄女性的健康。 宫腔粘连的主要症状 宫腔粘连的女性主要表现为 流产后月经量减少， 与月经周期相关的周期性腹痛等，但很大一部分女性没有任何临床症状。 这些症状与粘连部位、程度相关。如果是宫颈粘连，经血无法排出，每到月经来潮的时候，女性就会出现腹痛，称为周期性腹痛。如果宫腔部分粘连，部分子宫内膜有功能，则表现为月经量减少。 宫腔粘连的诊断 如果宫腔手术后，无月经来潮，出现周期性腹痛，就应考虑粘连的可能性。 这时就会发现在预计的月经期出现腹痛，到医院检查时，超声往往表现为宫腔内有液性暗区，那就进一步提示有宫颈管粘连。 如果月经量减少，超声提示子宫内膜薄或者内膜中断，那么宫腔粘连的可能性就非常大。 这些情况都需要宫腔镜检查来确诊。 宫腔粘连的治疗 宫腔粘连的标准治疗方法是 宫腔镜下宫腔粘连分离术。严重的宫腔粘连治疗较为棘手，需要多次宫腔镜手术治疗，还存在复发的可能性。 所以，医生给你做几次宫腔镜手术治疗宫腔粘连，不是医生没有做好手术，而是你 宫腔粘连比较严重，或者又 出现了复发的情况。 宫腔粘连因严重程度不同，术后妊娠率差异也很大，在30-70%之间不等，当然这与个人的情况有很大关系！ 宫腔粘连的预防 首先，尽量减少人工流产、中期引产等手术操作。如果不得不做，建议选择正规医疗机构。 其次，如果不幸在流产后出现月经量明显变少、无月经来潮且有周期性腹痛等症状，建议尽早就诊，做到早发现、早诊断、早治疗。2020年06月01日3904
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