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郑昱新主任医师 上海中医药大学附属曙光医院东院 骨科 专家简介：郑昱新，上海中医药大学附属曙光医院骨关节病科主任，主任医师、硕士研究生导师，兼任世界中医联合会关节病分会常务理事、中国中医药研究促进会骨科专业委员会常委、上海中西医结合学会骨伤科分会常委等职。熟练掌握关节外科手术技术，成功运用关节镜和人工关节外科手术治疗大量高难度复杂关节伤病，在应用中医药治疗各种骨伤疾病和关节手术后康复方面积累了丰富的经验。早在1931年Burman就试图施行髋关节镜检查术，但限于当时的技术条件和对髋关节生理的认识，手术未取得实质进展。Burman甚至得出“不可能将一细针置入股骨头与髋臼之间”的结论。真正的髋关节镜诊疗技术开始于70年代后期，20年来无论是基础理论还是临床实践都取得了长足进步。当前，这一微侵袭内窥技术已在髋关节疾患的诊疗中到起越来越重要的作用，改变以往髋关节疾病只能切开手术的状况，使患者的创伤大大减少。我院自2012年9月开始也开展了此项技术,积累了一些经验，希望造福更多的髋关节疾病的患者。一、外科技术及应用解剖1.麻醉、体位及入路髋关节是一深在的杵臼关节，周围有强大的关节囊、韧带、肌肉附着，且髋臼对股骨头的包容较好。因此，髋关节镜诊察术需在牵引床上施行，采用全身麻醉较有利于充分牵引患侧下肢暴露头臼间隙。一般来说，病人体位依术者个人经验而定，可采用仰卧也可采用侧卧位，以术者操作方便为原则。髋关节镜诊疗术的常用入路有：前侧入路、转子前和转子后入路三个，前侧入路关节镜入点位于经髂前上棘的垂线与经耻骨联合水平线的交点，关节镜与冠状面和矢状面各成45o角有外下向内上进入髋关节；转子前后入路关节镜入点分别位于大转子顶点前后1cm、3cm处，关节镜由外向内进入关节，转子前入路因关节镜进入囊内部分较多，镜下可视及可操作范围较大而最为常用。综合应用上述三入路可在关节镜下直视全部盂唇和约80%的股骨头。以上三入路距股血管及坐骨神经均有一定距离，故较安全，但关节镜经转子后入路进入关节时应将髋关节保持与旋转中立位，避免为放松关节囊而外旋髋关节造成坐骨神经损伤。2.关节镜技术及注意事项关节内注入生理盐水或空气，并对下肢施以合力沿股骨颈方向的牵引力后，髋关节头臼之间可出现一宽约3-4cm的间隙供关节镜、刨削器等器械进入。需要指出的是：髋关节内负压是髋关节得以稳定的重要因素，忽略关节减张而一味地加大下肢牵引力不仅无助与头臼分离，反而会增加并发症的发生率。髋关节关节内结构虽不象膝关节那样复杂，但因髋关节位置深在，头臼包容好且曲率较大，加上关节镜是在距被视物仅数毫米处对极细微的物体进行观察，关节镜下物像经过十数倍的放大，关节镜下解剖与肉眼下大体解剖大相径庭，所以髋关节镜诊察要求术者对关节镜下解剖必须有较深入的了解，并在操作髋关节镜时遵循一定的程序。Takatoshi将髋关节分为股骨颈区、外侧区、负重区、内侧区、后外侧区五个区，髋关节镜检查时由浅入深顺序进行，Villar则建议对髋臼盂唇按钟面法进行分区，检查时按顺时针或逆时针方向逐区进行。这些方法对髋关节镜检查时避免遗漏并对病变进行准确定位十分有益。由于髋关节的解剖特点，要对髋关节进行关节镜检查对关节镜本身也有一定要求。一般来说，采用25o或30o关节镜经转子前后入路观察股骨头、关节盂唇，经前方入路观察髋臼关节面及髋臼窝较为方便；如需观察股骨颈、关节囊内韧带、关节滑膜则采用70o关节镜为宜。除硬镜系统外，近年来有学者报道采用光导纤维制成的可折曲关节镜可减小关节镜盲区增加术者手术自由度。二、适应症与并发症1．适应症近年来，髋关节镜诊疗技术的适应症已经并且仍在不断扩大，其最常见的适应症是不明原因髋关节疼痛（35%）、髋关节OA（30%）、盂唇病变（10%）、髋关节游离体（10%）、韧带损伤（2%）；此外，髋关节镜检查对诊断滑膜软骨瘤病、色素绒毛结节性滑膜炎（PVNS）等滑膜病变及化脓性关节炎等也极有价值。值得指出的是髋关节技术的崛起证实：MRI技术对诊断盂唇损伤、小于1cm2的软骨剥脱、髋关节游离体等病变并不敏感，常常出现假阴性结果。通过髋关节镜检查可使40%既往其他手段无法确诊的不明原因髋关节疼痛得以明确诊断。当前，随着髋关节镜技术的不断提高和对关节镜下正常与病理解剖认识的日益深入，髋关节镜诊疗技术的适应症仍在不断扩大并有由诊断向治疗方向拓展的显著趋势。2．并发症髋关节镜诊疗术的并发症主要有：血管神经损伤、感染、皮肤及关节面损伤等。神经损伤：股神经、坐骨神经、股外侧皮神经和阴部神经均可受累，导致各自相应的症状。但这些神经损伤主要是下肢过度牵引引起的牵拉伤，阴部神经则主要由牵引床的立柱对会阴部的压迫引起，所致症状多在1-2周内缓解。血管损伤：髋关节镜检查引起的大血管穿通伤十分罕见，偶而可见因牵引时间过长而致下肢青紫的，但放松牵引后迅速缓解。术后关节镜入点出血多见于肥胖病人，多为皮下血管损伤所致，经制动加压包扎后可以缓解。关节面损伤：主要由关节镜套管针芯、关节镜划伤关节面或由神经钩、刨削器等器械的误操作引起。一般来说，这些并发症经历一段时间后均能自行缓解，无须特殊处理，并且通过精细操作大多数并发症是可以避免的。三、髋关节镜在常见髋关节疾病中的应用1.髋臼盂唇病变髋臼盂唇对增加股骨头包容、传递关节应力稳定髋关节具有重要意义，盂唇病变将增加髋关节骨性关节炎的发生率并加速关节退变的进程。同时盂唇富含痛觉神经末梢，盂唇病变本身也可引起疼痛、弹响、交锁、关节失稳等一系列的髋关节症状，经髋关节镜检查证实：40%的不明原因髋关节疼痛由盂唇病变引起。髋臼盂唇病变的病因主要由退变引起（约占48.6%）,其次为创伤（约占18.9%）,再次为特发性(27.1%)和先天性（5.4%）。特发性指既无外伤史镜下也无明显盂唇退变者，先天性则指盂唇本身结构正常但有半脱位者。按关节镜下形态，可将盂唇损伤分为：放射瓣状、放射纤维状、边缘纵行损伤及不稳定型盂唇等类型。其中不稳定型主要指盂唇结构正常但有半脱位功能失常者。总的来说，盂唇撕裂伤多见于前侧盂唇，以放射瓣状多见，但日本学者报道盂唇撕裂伤以后侧盂唇多见。这可能与日本人习惯极度屈曲、外展、外旋髋关节席地而坐，髋关节后方应力增加有关。因MRI和髋关节造影对盂唇病变不敏感漏诊率很高，髋关节镜对诊断盂唇病变极有价值。同时可在关节镜下行盂唇部分切除术，去除病变盂唇缓解关节症状。2.关节内异物和游离体关节内游离体和异物的存留无疑将使关节功能严重受限。除引起关节交锁、失稳等机械失效外，如果游离体或异物嵌夹于负重区的关节软骨面之间，关节面破坏将不可避免。同理，全髋置换术后，一旦骨水泥、羟磷灰石碎屑等进入关节成为第三体后，将大大增加关节面的磨损增高松动几率。因此，一般来说，有游离体存留的关节，预后大多不好。经关节镜可在无须关节脱位的情况下取出游离体。并且，通过关节镜下灌洗装置对清除关节内血肿或一些体积较小无法钳夹的游离体也较有效。3.骨性关节炎或化脓性关节炎关节镜检查可在较早阶段对髋关节骨性关节炎作出诊断，但这种早期诊断大多是因不明原因髋关节疼痛而行关节镜检查得出的。关节镜诊察对髋关节骨性关节炎的重要意义主要在于其可以显著缓解髋痛症状，并为后继治疗提供极有价值的参考信息。关节镜下髋关节清理术可使约60%的髋关节OA病人的疼痛症状在2年内获得较显著的缓解，术后疼痛逐渐加重后，再施行镜下关节清理术仍能获得较显著的症状缓解。当前，对清理术为何能获得较长时间的症状缓解尚不十分明了，估计与镜下去除病变软骨、骨赘和大量冲洗带走关节内炎性介质有关。但关节镜下关节清理术无疑对推迟全髋置换术有重要意义，对年轻患者尤然。髋关节镜下对髋臼及股骨头软骨面破坏的程度和部位进行准确评估，对选择截骨术还是关节置换术具有重要参考价值。同理，一旦选择截骨术后，无论是髋臼截骨术还是股骨近段截骨术，关节面情况显然是决定具体术式的最主要依据之一。就这一点而言，髋关节镜检查的价值是其他手段不可比拟的。既往，一旦诊断为化脓性髋关节炎后，手术切开并将股骨头脱位作彻底的关节清理将不可避免。但手术无疑将破坏来自小凹动脉和旋股内侧动脉升枝的血运。由于化脓性髋关节炎以小儿居多，一旦因此造成骨骺早闭，其后果对髋关节功能而言将是灾难性的。对于成人切开手术也有造成股骨头坏死之虞。髋关节镜技术的出现为诊治化脓性髋关节炎和全髋置换术后感染提供了新的手段，Wui K等报道经髋关节镜下关节减压、清除坏死组织和大量生理盐水冲洗后其经治的7例化脓性髋关节炎均取得了很好疗效。Hyman 等在关节镜下对8例全髋置换术后迟发急性感染的髋关节施行了清创、冲洗、引流手术，术后经平均5.8年随访，无一例感染复发。但针对关节置换术后感染的关节镜下手术应以假体无松动迹象为原则，且仅适用于感染为急性发作，细菌对抗生素敏感者。4.滑膜病变关节镜检查对诊断滑膜病变有其他手段所不可比拟的优势。术者不仅可在关节镜下直视滑膜，依据大体外观作出大致诊断，还可很方便地采取标本作病理检查明确诊断。对色素性绒毛结节性滑膜炎（PVNS）、滑膜软骨瘤病、类风湿性滑膜炎髋关节镜下滑膜切除术可取得良好疗效。但以上经验仅限于轻度或中度病员，对重度病员因技术限制难以彻底切除滑膜，并且关节软骨已为滑膜所侵蚀疗效并不显著。5.其他除上述常见病种外，虽然尚不明了其作用机制，髋关节镜诊疗术对Reiter’s病、Legg-Calv-Perthes病、软骨软化、股骨头坏死以四、术后治疗髋关节镜诊疗术后，病人将在短时期内有一定程度的腹股沟区不适，一般要求病人3天内避免完全负重，6周内避免髋关节剧烈运动。术后及早进行理疗和功能锻炼将有益于关节功能的及早康复。五、展望髋关节镜外科技术为髋关节疾病的诊疗提供了全新的手段。尽管当前该技术尚不普及，无论是关节镜技术本身还是对关节镜下髋关节生理或病理解剖的认识都有进一步深化拓展的余地，髋关节镜外科作为一微侵袭内窥技术，为人们在微创的前提下更直接地认识和处理髋关节疾患提供了可能。随着认识的深化和技术的改良，髋关节镜技术一定会在髋关节疾病的诊治中起到越来越重要的作用。2021年07月23日
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