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高丽华医师 航天中心医院 心脏医学部 今天想和大家分享一个前段时间遇到的病例。 齐阿姨，62岁，自20年前开始活动或情绪紧张后出现胸痛，胸痛常起自右胸，转移至锁骨下，伴有后背疼痛，有时可放射至下颌，每次均前往医院给予输液或口服药物治疗后缓解。在我院行冠状动脉造影检查，提示冠状动脉血管未见狭窄。但在造影过程中，我们发现患者的一个冠状动脉分支（左前降支、右冠状动脉）与向肺供血的肺动脉之间存在先天变异，即左前降支-肺动脉瘘及右冠状动脉-肺动脉瘘（如下图中箭头所示）。当时并不能确定患者的胸痛症状与这个先天变异有关，所以未治疗。门诊随访过程中发现症状越来越重，最终患者在我们心脏医学部的心外科接受冠状动脉搭桥治疗后症状完全缓解。 （箭头所指即为冠状动脉-肺动脉血流） 通过这个病例，大家了解到一种先天变异——冠状动脉瘘——也是可以引起胸闷、胸痛的症状。要了解这种疾病，我们需要先简单了解冠状动脉的解剖。冠状动脉是由主动脉起始部发出的向心脏供血的血管，分为左右冠状动脉，左冠状动脉由左主干+左前降支+回旋支组成，均走形于心脏表面给心肌细胞供血、供氧，但是如果正常胚胎发育时出现偏差，创伤(刺伤、枪击伤或投掷伤)或有创性心脏操作，例如起搏器植入、心内膜心肌活检、冠状动脉造影等。造成冠状动脉与心腔或非心脏血管相通即冠状动脉瘘。如果分流出去的血流量少，多无影响，一般观察。如果分流出去的血流量大造成血流动力学明显改变即建议进一步治疗。如上述病例中的阿姨，左前降支及右冠状动脉均部分与肺动脉相通，胸痛时心电图明显缺血变化，建议治疗。 冠状动脉瘘治疗手段有介入及外科治疗两种，介入治疗一般针对单瘘口且瘘口位于冠脉远端。对于瘘口位于近端、分流量大、多瘘口或冠状动脉瘘粗大合并血管瘤者建议外科开胸治疗，术式分直接结扎法、褥式带垫片缝扎法、冠状动脉旁路移植。 胸闷、胸痛背后的原因并不简单，涉及心、肺、食管、胸骨、肌肉、神经等多种可能，常需要经过对病史的科学分析及相关检查来明确。希望通过这篇文章，让大家对胸痛背后的众多原因之一有个浅显的认识，便于帮助患者减少诊治过程中的焦虑情绪与疑问。2020年03月15日
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