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2022年05月28日359
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李亚非主任医师 北京市门头沟区医院 骨科 四肢长骨有较多的肌肉附着，上肢的屈伸、旋转、持重活动较多，下肢的特点是负重，两端为大关节，附着肌肉力量强大，应力集中。因此，四肢长骨干骨折内固定的失败率较高，容易发生延迟愈合或骨不连。1.钢板内固定。需要广泛的软组织剥离，会破坏血液循环，容易发生骨不连。钢板内固定后有应力遮挡，去除钢板后可能发生再骨折。钢板内固定后的骨不连，由于骨干多有骨质疏松、遗留有以往手术的钉孔，或由于骨吸收骨干变细，骨缺损。骨不连后再用钢板内固定势必要用更长的钢板，会造成进一步的血运破坏，所以，钢板固定失败后再次手术，钢板不应是首选。2.带锁髓内钉带锁髓内钉可以在骨组织和钉体之间提供较均匀的弹性应力分布，没有应力遮挡。髓内钉两端各有2-3枚横行的锁定钉子，有抗旋转作用，不需外固定，对断端稳定性好，能较好的解决骨质疏松、骨干变细和骨缺损等情况下的固定问题，可以早期功能锻炼，我们治疗长骨干骨不连首选这个方法，获得良好效果。2022年01月26日364
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郭永昌副主任医师 安阳市第二人民医院 骨科 “伤筋动骨一百天”这句话基本上是妇孺皆知。可是在临床上有一部分骨折患者一百天左右并没有愈合，甚至超过一年还没有愈合。他们很是郁闷和不解，为什么别人骨折很快就长好了，我的却一直不长呢？是手术没做好？还是有其他原因？于是到处求医，身心疲惫。 骨折手术后愈合慢甚至不愈合就是手术没做好吗？ 当然不是。 骨折愈合是一个全身因素和局部因素互相作用的复杂过程。骨折愈合快慢与很多种因素有关。 什么是骨折不愈合？ 美国食品和药物监督管理局将骨折不愈合定义为：骨折治疗后（包括手术治疗或保守治疗）至少9个月，或连续动态观察3个月未见到骨折有明显的愈合征象。 影响骨折愈合的因素到底有哪些？ 骨折断端局部血液供应情况：骨折部位有充足的血液供应被认为是最重要的因素之一。所以血供较差的部位如：腕舟骨，胫骨中下段，股骨颈等，骨折愈合较慢，很容易形成骨折不愈合。 损伤严重程度：严重创伤造成粉碎性骨折，全身多处骨折或伴有局部严重软组织损伤时骨折愈合变慢。 骨折端接触情况：长斜行骨折较横断骨折接触面积大，所以愈合也快。骨折断端分离会明显影响骨折愈合。 断端稳定很重要：力学稳定是骨折正常愈合的重要条件。手术的目的除了复位骨折断端外，另一个重要作用就是维持断端稳定，为骨折愈合创造良好环境。 软组织嵌顿：肌肉、筋膜、肌腱和神经等嵌于骨折块间会成为阻碍修复的物理屏障，骨折将难以愈合。 感染：骨折愈合过程中如果发生感染，会终止来自骨髓、骨膜和周围软组织中的细胞募集和激活。还会造成骨坏死、组织水肿和血管血栓，骨折断端吸收，最终骨折不愈合。 年龄：年龄增长会明显影响骨折愈合。婴儿期骨折愈合最快，随着年龄增长骨骼逐渐成熟，愈合速度逐渐减慢。老年人骨折愈合慢于年轻人。 营养状况：营养不良者愈合慢。 某些疾病和药物：糖尿病；库欣综合征；甲状腺功能减退；非类固醇类抗炎药；化疗药物等都会影响骨折愈合。 吸烟：吸烟影响骨折愈合已经非常明确。目前尚不清楚吸烟对骨折愈合的不利影响是否可逆。虽然没达成共识，但骨折后6周内建议戒烟。 手术因素：手术中骨膜剥离过多，血运破坏多，软组织保护欠佳，断端间隙过大，固定后稳定性不够，均会影响骨折愈合。 不适当的功能锻炼：功能锻炼过早或过晚，不锻炼或过度锻炼均会影响骨折愈合。 总结：骨折愈合是一个复杂的生物过程。多种因素均可影响骨折愈合。手术原因只是其中一小部分，有时候即使手术很完美，骨折仍可能不愈合。2021年08月22日751
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文根副主任医师 上海市第六人民医院 骨科-手与修复重建科 本文转载自公众号：骨科文根专家简介：文根，上海市第六人民医院东院骨科副主任，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。主要从事创伤骨科、修复重建外科的临床和基础研究。擅长四肢复杂骨关节创伤修复；关节疾病的保关节治疗；复杂四肢组织缺损的保肢与功能重建；骨缺损，骨不连，慢性骨髓炎的修复与重建；四肢先天及后天畸形矫正等。骨折正常愈合时间一般4个月左右，如果骨折6个月以上，局部仍感疼痛，有异常活动，或畸形，应考虑骨不连，X线检查有助于确定诊断。开放性骨折早期未能正确处理，或患者抵抗力低下，均可造成感染性骨不连。感染使骨折端坏死以及营养血管闭塞，破坏骨痂形成的正常进程，骨质吸收或形成死骨，导致骨不连。其基本治疗策略为控制感染，感染性骨不连骨折端存在感染灶、失活组织及死骨，为控制感染，这些病变组织都要彻底清除。对于有大量死骨形成的患者，彻底清创后会形成较大的骨缺损。长节段骨缺损重建，近些年兴起的骨搬运技术有明显优势。宋女士1年前因车祸而导致小腿骨折，当地医院清创内固定术，感染性骨不连。彻底清创死骨后，经骨搬运技术治疗，完全恢复行走功能，效果良好。在进行骨搬运时，需要将骨干截断，但必须保留骨膜的完整性。在牵引骨骼的时候，骨膜会随同牵长，骨膜受到牵张刺激，骨膜上的成骨细胞增殖，生成新骨。临床上一般采用1mm/天的牵引策略，既能保证骨膜不被牵引力撕裂，同时又不会因为牵引太慢导致提前骨化。随着骨骼的牵引，新生骨膜越来越长，直到牵引结束。牵引结束后，牵长的骨膜会长出很多新的骨，从而达到对骨缺损的治疗，骨搬运是现阶段治疗大段骨缺损的最佳治疗方法。根据患者病情的需要可以用环形的、单边的，或用Ilizarov支架，也可以用泰勒支架。2020年12月18日2119
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2020年10月13日1901
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张安明副主任医师 上海市公共卫生临床中心 儿科 骨折延期愈合时间是3-6个月，常认为是骨不连的先兆。 骨不连定义至少9个月，X线证实骨折己停止愈合。 骨折延期愈合及骨不连，会导致长期无法工作活动，致残，心理问题，镇痛药依赖，治疗费用高等情况。 骨不连治疗最好方式是预防。 原因： 1局部因素包括：骨缺失，骨折块移位，组织嵌入，过多软组织剥离或损伤，感染，对位对线不良，固定不合理。 2全身因素包括：年龄，贫血，营养不良，慢性病，代谢或内分泌紊乱，药物（抗癫痫药等），吸烟环境，维生素D缺乏，甲低，钙失衡等。 骨不连治疗方式很多，包括非创伤性和创伤性。非创伤性干预包括石膏和支具，电磁刺激等。创伤性干预包括骨移植和固定。2020年09月16日1679
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2020年01月31日1844
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黄必军副主任医师 上海德济医院 骨科 骨折愈合太慢，是吃的不对？没那么简单骨折愈合有个体差异。那么，到底长的多慢，才算不正常，需要干预？为什么有的人骨折后，骨头长的很慢，甚至长不上呢？骨折长的慢，真的是因为吃的不对吃的不好，需要吃肉骨头么？如果不幸骨折了，到底该如何做才能让骨折尽可能愈合的更快呢？今天，咱们就来聊一聊这一系列话题。我相信，这应该也是骨折患者和患者家属最关心的话题之一。1、骨折长的慢，到底多慢才算不正常？尽管古人说“伤筋动骨一百天”，但骨折还真不都是“100天”才长好的。因为每个病人的伤情和个体情况都不一样，所以不同人骨折后，骨折的愈合时间都是有差异的。比如：小孩子胳膊的青枝骨折快的1个月就能长好，而老年人同一个地方的骨折甚至有的得半年。然而，就算骨折的愈合速度有个体差异，但临床发现有些人骨折后就算等的时间再久，最后骨折也长不上，我们将这种情况称之为「骨折不愈合」。比如研究[1,2] 显示：约有10%的四肢骨折会发展为「骨折不愈合」。是的，骨折的愈合时间也是有个「限度」的。如果时间超过这一「限度」骨折还没长好，那就是不正常的，需要医疗干预了。那么，这个「限度」到底是多久呢？目前业内公认的骨折愈合时间限度，是美国FDA在1986年给出的建议：如果骨折在9个月后还没有愈合，且没有进一步愈合的倾向已经有 3 个月，那么就是不正常的骨折不愈合，需要给予医疗干预了。2、为什么有的骨折长的特别慢？“营养不良”，的确是影响骨折愈合速度的原因之一。但在生活富裕、食品丰富且物流发达的今天，“营养不良”其实已经非常少见了，绝大多数的骨折延迟愈合或不愈合，都跟吃的不对，或者不吃肉骨头没啥关系。实际上，骨折的愈合速度之所以减慢，甚至长不上，主要因为以下多种因素共同作用的结果：（1）有些骨头的骨折，因为解剖特殊血运差，本身就是特别难愈合这类特别的骨头，一点骨折一定要小心再小心。比如：「股骨颈」一旦骨折（如上图），不仅特别很难愈合，而且很容易带来股骨头坏死。详见我之前的文章：《这种骨折，很痛苦难愈合且较危险，骨科医生告诉你3种治疗怎么选》而比如，文章开头小刘的「腕舟骨」，一旦骨折也是特别难愈合，哪怕你是个年轻人，天天吃肉骨头。除此之外，像：脚踝的「距骨」，脚的「第5跖骨基底」等等，都属于这种一旦骨折就特别难长的。（2）不良处置骨折的治疗有三方面：复位、固定和功能锻炼。这三个方面只要有一个出现问题，都会影响骨折的愈合速度，甚至让骨折长不上。比如，骨折复位不好，骨折断端间分离的比较远，或者骨折断端之间有软组织“卡”进去了。再比如，骨折固定的不够牢固。实际上文章开头小刘的腕舟骨骨折不愈合，也有一部分原因是因为固定不够牢固，没有使用前臂更长的管型石膏，而只是用掌侧夹板。再比如：骨折后过早活动，或者大力运动等等，都是影响骨折愈合的不利因素。（3）本身基础疾病除了年龄会影响骨折愈合速度以外，患者本身就有的一些慢性或基础疾病，也会不同程度的影响骨折愈合速度。最明显的就是「糖尿病」。糖尿病患者不仅伤口不容易好，骨折愈合速度也会比正常人要慢的多。另外，骨质疏松症、甲状腺功能减退、肥胖以及前面说的营养不良等等，都是会延缓骨折愈合速度的不良因素。这也是为什么骨折患者在治疗骨折的同时，也必须积极纠正基础疾病的主要原因。（4）特殊行为最具代表性的就是吸烟和酗酒[3,4]，其中尤以“吸烟”影响最为明显。（5）特殊药物很多药物会影响骨折的愈合速度，最常见的就是：化疗类药物，免疫抑制药物以及激素类药物。除此之外一些特殊的抗生素，比如叫“xx沙星”的氟喹诺酮类药也可能会影响骨折愈合[5]。（6）骨折局部感染这在手术或者开放性骨折（皮破了，骨折与外界相通了）的患者比较常见。特别是一些低毒性致病菌引起的感染，局部红肿热痛并不明显，拍片子也没有明显骨髓炎表现，但骨折就是不长，这时候就特别头疼，往往只有在做术前检查，甚至是手术中间才能发现。3、骨折不愈合了，该怎么办？首先，很明显的是：骨折不愈合，光靠吃和养是没用的，必须尽快就诊，由专业医生给予正规医疗干预。尽管这块涉及到专业问题，但为了让大家更好的辨识正规与不正规治疗，我还是简单介绍下专业骨科医生大致是如何进行干预的。骨科医生会在治疗前，会先通过各项检查明确骨折不愈合的主要原因，而后根据具体原因及骨折不愈合的严重程度选择，保守治疗还是手术治疗。（1）保守治疗辅助更强的外固定，体外冲击波，电磁波以及最近新型的PRP注射等等。然而，保守治疗的范围很窄，效果也很有限，绝大多数可能还是需要手术治疗。（2）手术治疗手术的目的主要是两方面，即：改善骨折局部环境和增加骨折局部机械稳定性。前者主要包括：手术清除感染病灶、骨移植，或者伊里扎诺夫牵拉成骨技术。后者主要有：更换更强的钢板，更粗的髓内钉等等。当然，两方面并不是独立的，根据骨折不愈合的具体原因，可能还会联合应用。专业骨科医生会根据患者的不同病情，给予个性化的手术治疗方案。4、如何做，才能让骨折愈合的更快？首先明确的强调一点：骨折是自己长上的，并不是靠什么“神药”给催长的。给骨折愈合提供一个良好的基础环境，就是对骨折愈合最大的帮助了。对于普通老百姓来说，如果不幸骨折了，除了尽快到正规医院就诊并遵从医嘱外，我们还能从以下这些方面着手，以尽可能避免不良因素，让骨折愈合更快。（1）禁烟，戒酒可以说是重中之重！不仅是自己不抽，连闻都不要闻，远离所有抽烟的人。最好一块把酒也戒了，至少骨折愈合期间别喝。（2）均衡（2）饮食，保持良好营养状态想让骨折愈合的快，绝不是每天可劲了啃肉骨头。是的，蛋奶肉是要多吃，但蔬菜水果也一样很重要不能少吗。同样的，米饭馒头这些碳水化合物也是必不可少的。骨折愈合期间就别想着减肥了，均衡饮食充足营养，心情愉快的等骨折长好再说减肥的事儿。（3）积极治疗基础疾病，由专科大夫调整影响骨折愈合速度的药物。积极治疗各种内科慢性疾病，将血压、血糖、血钙等等指标调整到一个有利于骨折愈合的状态。对于正在服用的可能影响骨折愈合的特殊药物，应该由骨科医生和专科医生一起权衡利弊做出药物或剂量上的调整。（4）定期复查，遵从医生的康复锻炼计划。定期复查，非常重要。我所有的患者都会建议至少一个月来找我复查一下，一方面是检查骨折愈合状态，病情恢复情况；另一方面是观察康复锻炼情况，及时给予康复计划。这里多说一句，康复锻炼也是骨折治疗的三原则之一，无论是保守治疗还是手术治疗，一定要重视不同时期的不同锻炼方法。如果你的主治医师不清楚，可以前往专业的康复机构寻求专业帮助。2019年10月10日2859
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刘傥主任医师 湘雅二医院 骨科 生活工作中不注意难免受到一些伤害，比如说骨折。我们都知道，人类的骨组织有很好的修复能力，但总有一些意外--骨折后骨头连不上。俗话说，伤筋动骨一百天，可是三四个月过去了，骨头还没有来这可怎么办呢？其中，很大一部分患者问的都是有关骨折后骨头长时间没有愈合的问题，医学上称之为骨不连或骨折延迟愈合。 一、什么是骨不连、骨折延迟愈合，超过多长时间骨头长不上算异常？ 一般来说，骨折的愈合时间大概在3个月左右，超过3个月骨折没有愈合，我们就称之为“骨折延迟愈合”，如果超过6个月，骨头还没有愈合，那我们就可以称之为“骨不连”。 美国FDA(美国食品和药物管理局)将骨不连定义为：损伤和骨折后至少9个月，并且已有3个月没有进一步愈合倾向。 二、出现哪些条件，可以诊断为骨不连？ 1、骨折端有异常活动，时间超过8个月； 2、负重痛，负重功能丧失； 3、畸形与肌萎缩； 4、X线检查示骨折端有间隙，骨折端有硬化，髓腔封闭，骨质疏松，骨痂间无骨小梁形成。 三、骨不连的产生原因 很多人发现“骨不连”后，第一个问题就是“为什么会出现骨不连？是不是大夫给我做手术做的不好”？事实上，发生骨不连原因有很多，除了手术因素之外，当时骨折的严重程度，以及全身的营养情况都非常重要。 骨折愈合，需要经过血肿期、肉芽期、膜内或软骨内成骨期和重塑期等几个阶段，如果这其中的一个或多个阶段受到了阻断，都会出现骨不连。分析原因，主要有以下几个因素。 1、全身状况及疾病因素 全身状况：主要有年龄、性别、营养代谢状况、健康状况、吸烟、药物使用等。比如年龄大的患者骨折愈合时间相比年轻人要迟一些；体制比较差、营养吸收比较差的患者要比身体健康的患者愈合的要迟一些，另外吸烟、服用有碍骨折愈合的药物，都有可能导致骨折延迟愈合。 疾病导致的骨不连或延迟愈合因素包括： （1）开放性骨折； （2）骨折端感染； （3）多节段骨折，通常中间节段血供受损； （4）严重创伤引起粉碎性骨折； （5）骨折固定的不牢靠； （6）骨折固定的时间不够； （7）不恰当地切开复位； （8）牵引和钢板螺钉固定方式不当，使骨折端分离等。 2、技术性因素 在骨折治疗过程中，医生的技术水平、医生对病情了解程度、医生内固定方式的选择，这些因素与骨不连的发生是具有密切关系的。 比如：做手术时，医生将骨膜剥离过多，可影响骨折端的血液供应，从而增大骨不连的发生率；骨折治疗方法选择的不恰当，导致骨折端对位不佳，出现骨缺损或骨分离、或骨折端有软组织嵌入,这些也是导致骨不连的因素；反复、粗暴的或多次手法复位加重局部软组织及骨膜的损伤。此外，不恰当的功能锻炼、过早进行功能锻炼等因素，也有可能造成延迟愈合甚至骨不连。 3、生物学因素 手术中使用的固定装置不稳定，导致骨折端过度活动，手术后的应力遮挡、骨吸收及拆除内固定后的再骨折等导致的生物学过程异常均可导致骨不连，如骨痂形成障碍、骨痂钙化障碍、异常分化、骨改建塑形异常等均可造成骨不连。 四、骨不连的治疗方式 1、自体骨移植。 自体松质骨移植可提供一定量的骨细胞，还具骨诱导和骨传导作用，其缺点是植骨来源有限，增加病人痛苦及术后取骨部位疼痛、感染、缺损等，带血管蒂移植骨效果最好，但技术要求高，还要损伤正常部位，异体骨或异种骨常需经特殊处理并具备储存条件，刺激成骨能力差，与宿主骨结合困难，又有免疫反应及传播疾病等问题 。 2、自体骨髓移植。 自体骨髓移植方法比自体骨移植简单损伤轻 。骨髓液中存在具有成骨潜能的细胞系列 ，将其离心浓缩及纯化分离后可获更高成骨效应的细胞液 ，对骨缺损部位常需与载体联合应用，但注射量、时间、频率等方面还有待进一步研究 ，实验和临床应用结果证明本法与自体植骨疗效相仿，疗效不确切。 3、更换固定方式 石膏固定、髓内针、钢板内固定、外固定手术。2019年10月09日2448
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