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周光新主任医师 东部战区总医院 骨科 说起肺结核，很多病人都会有所耳闻，但是提到骨结核，也许就很困惑，什么是骨结核。简单来说骨结核就是结核分枝杆菌没有在肺部生长而是定居在骨头上或者关节附近所引起的一系列临床症状，这是一种慢性骨病变，并不是单纯的局部病变，而是一种全身性的疾病，在局部定居的表现。骨结核由结核杆菌侵入骨和关节引起破坏性和化脓性的病变，发病部位通常在人体负重较大以及活动量较多的部位，比如常见的脊柱，髋关节，膝关节等，但是骨结核患者的发病通常比较缓慢，全身症状较隐蔽。大约有95%以上的骨结核患者是由于没有经过治疗或者治疗不彻底的肺结核引起的，在身体免疫力低下的情况下，这些结核分枝杆菌通过血液系统扩散至骨或其他系统。也有5%的患者没有既往结核病史，属于隐匿性感染结核，首次就诊即为骨骼上的结核病灶。结核分枝杆菌不仅仅可以通过血液播散到骨骼，也可以到相应系统引起相应的结核症状，比如泌尿系统结核，消化系统结核等。通常骨结核患者的临床症状均不明显，脊柱结核的病人通常因结核病变压迫或刺激周围神经而引起相应的腰背部或双下肢疼痛症状，但这种症状早期不明显，容易与腰椎间盘突出等其他慢性脊柱疾病混淆而延误治疗。位于关节处的结核通常因关节功能障碍，局部肿胀甚至关节畸形而就诊。骨结核病人可能前期会有结核症状（低热，盗汗，食欲减退，消瘦等状态），此前期症状易被患者忽视。对于结核活动期的病人，应先行抗结核治疗，不建议对活动期的结核病人立即行手术治疗，此时手术的弊大于利，肉眼的手术清创只是清除掉较大的病灶，而真正骨间隙中的细小结核病灶不能通过手术彻底清除，多次不成功的手术治疗，致使病变部位的疤痕组织增生，抗感染能力低下，且手术切口使得体内与外界构成了腔隙，极易招致细菌的再次感染，这些情况都给细菌生长繁殖创造了良好条件。骨结核可以对患者身体的各个方面都会有较大的影响，而且，患者出现骨结核的时间越长，对机体造成的危害性就越大。一般来说，骨结核与肺结核相类似，均可以达到治愈，但需保证抗结核药物的早期，足量，联合，全程使用。2019年11月08日
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丑克主任医师 长沙市中心医院 骨关节科 在临床中，有时候会发现常见脊柱结核病变破坏的早期阶段疼痛难以忍受，但随病情发展，进入中晚期损害时反而疼痛减轻。这是为什么呢？发生在椎体的结核，往往是从进行性疼痛加剧开始。为了减轻患部的疼痛，病人常处于一种特殊的体位，如常见的胸、腰椎结核患部肌肉产生保护性痉挛，致使弯腰困难而小心的下蹲拾物等出现特有的姿势。但随着病情加重，病变骨组织相对应的上下缘的周围软组织因结核菌及其病理性产物的刺激，渗出液较多，产生干酪样变性液化，形成了含有坏死组织的脓液，脓液胀力的形成和移位，患部的神经根受压变形，甚至所有的神经纤维及相邻组织等均受压变形，在压迫区域的边缘以纵向移位最大，此时疼痛更加剧，当病变破坏发展为中晚期脓液达到一定量时，脓液突破最薄处的组织，向周围软组织扩散，内压小时而疼痛突然减轻。还因椎体内缘面神经最丰富和最敏感的表层组织破坏完成，神经失去活性和支配能力，疼痛反而减轻。但请记住疼痛减轻，并不一定预示着病情好转。2019年09月23日3332
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丑克主任医师 长沙市中心医院 骨关节科 一、病情描述：(女, 20岁) 骨结核怎么能查出来？二、丑克医生:1.病情分析：骨结核这种疾病常常是由于呼吸系统的结核病以及消化系统的结核病传染所导致的。首先会引起局部的疼痛，肿胀以及功能障碍，如果比较严重的话，还会引起局部的畸形。2.意见建议：患者很有可能会出现身体消瘦，另外还会出现午后的低热等。另外还要积极的完善检查，包括普通的x光片以及核磁共振检查，能够良好的诊断出骨结核疾病。另外还可以结合结核菌素试验以及组织病理学检查等等。三、什么是骨结核？结核病大多发生于肺部，但也可发生于人体任何器官。约50%骨结核患者合并肺结核，结核菌核首先发生在肺部，在肺部感染后，通过血液的传播可以到全身很多系统去，可以导致骨骼系统结核、泌尿系统结核、消化系统结核等。这种情况下，骨结核不是单纯的病变，是全身疾病在局部的表现。骨结核患者也可以没有肺结核病史，属于结核菌的隐匿性感染。四、骨结核的临床表现有哪些1.体征起病多较缓慢，全身症状隐蔽，患者可有低热、倦怠、盗汗、食欲减退和消瘦等症状。仅有少数病例除上述症状外呈现急性发作，高热39℃左右，易于其他急性感染混淆。既往或现在同时有肺结核、胸膜炎、淋巴结核或泌尿系统结核等者，与结核患者有密切接触史或者家族有结核病患者等，将有助于诊断。2.局部症状（1）功能障碍通常患者的关节功能障碍比患部疼痛出现更早。为了减轻患部的疼痛，各关节常被迫处于特殊的位置，如肩关节下垂位，肘关节半屈曲位。髋关节屈曲位，踝关节足下垂位。颈椎结核常用两手托下颌，胸椎或腰椎结核者肌肉保护性痉挛，致使弯腰困难而小心蹲拾物等特有的姿势。（2）肿胀四肢关节结核局部肿胀易于发现，皮肤颜色通常表现正常，局部稍有热感。关节肿胀逐渐增大，肢体的肌肉萎缩，患病关节多呈梭形。脊柱结核因解剖关系，早期体表可无异常发现，随着病变发展，椎旁脓肿增大并沿肌肉间隙移行至体表，寒性脓肿可出现于颈部、背部、腰三角、髂窝和腿根部等。如脓肿移行至体表，皮肤受累，可见表皮潮红，局部温度也可增高，有的甚至穿破皮肤形成窦道。同时患者多出现低热，局部疼痛加重。寒性脓肿出现时有助于骨关节结核的诊断。（3）疼痛初期局部疼痛多不明显，待病变发展刺激或压迫其邻近的神经根，如腰椎结核的出现肋间神经痛；腰椎结核刺激或压迫腰丛神经引起腰腿痛；单纯骨结核或滑膜结核发展为全关节结核时疼痛加重，往往这时才引起患者的注意。为了减轻疼痛，患部肌肉一直处于痉挛状态，借以起保护作用。当患者体位改变时，尤其是在夜间熟睡失去肌肉痉挛的保护时，疼痛更加明显，小儿常表现夜啼等。（4）畸形随着病变发展，骨关节和脊椎骨质破坏，上述特有的姿势持续不变且进一步发展，关节活动进一步受限而出现畸形，脊柱结核多出现成角后凸畸形。2019年09月02日3219
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丑克主任医师 长沙市中心医院 骨关节科 一般来说，我们每个人都听过肺结核，但对于骨结核就不是那么的熟悉了。这两个结核之间有什么联系？一、骨结核是如何形成的？骨结核的发生多继发于肺或肠结核，结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼，当机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶，并出现临床症状。二、骨结核诊断依据是什么?临床上根据骨结核病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核，单纯性滑膜结核和全关节结核，在骨结核的临床诊断上，可以根据三方面：1、根据病史、结核接触史及上述全身和局部症状进行诊断，因病程缓慢，应注意早期确诊;2、X线检查：早期X光照片可无明显改变，以后有骨质疏松，关节间隙变窄，以及骨质破坏和寒性脓肿;3、化验检查：红血球沉降率多增速。在儿童有可疑时可作结核菌素试验，有关节积液时可作穿刺化验，查结核菌;有时需作培养及动物接种，必要时作活体组织检查。三、骨结核临床表现有哪些？骨关节结核起病多较缓慢，全身症状隐蔽，病人可有低热、倦怠、盗汗、食欲减退和消瘦等。仅有少数病人除上述症状外，呈现急性发作，高热39度左右，局部症状如下：1、疼痛：初期局部疼痛多不明显，待病变发展刺激或压迫其邻近的神经根，如胸椎结核的出现肋间神经痛;腰椎结核刺激或压迫腰丛神经引起腰腿痛;单纯骨结核或滑膜结核发展为全关节结核时疼痛加重，往往这时才引起病人注意。为了减轻疼痛，患部肌肉一直处于痉挛状态，借以起保护作用。当病人体位改变时，尤其是在夜间熟睡失去肌肉痉挛的保护时，疼痛更加明显，小儿常常表现夜啼等。2、肿胀：四肢关节结核局部肿胀易于发现，皮肤颜色通常表现正常，局部稍有热感。关节肿胀逐渐增大，肢体的肌肉萎缩，患病关节多呈梭形。3、功能障碍：通常病人的关节功能障碍比患部疼痛出现更早。为了减轻患部的疼痛，各关节常被迫处于特殊的位置，如肩关节下垂，肘关节半屈曲位，髋关节屈曲位，踝关节足下垂位。颈椎结核常用两手托下颌，胸椎或腰椎结核者肌肉保护性痉挛，致使弯腰困难而小心下蹲拾物等特有的姿势。4、畸形：如脊柱结核多出现成角后凸畸形。四、X线表现1、骨质破坏：骨小梁模糊，似磨砂玻璃样的感觉，呈现出骨质缺损。骨质破坏易发生于骨骺及干骺，可在骨质中央部分亦可在边缘部分，形成缺损，往往骨骺及干骺同时破坏，形成不受骺板限制的统一破坏区。2、骨形改变：管状长骨的破坏可表现为不同程度的膨胀变形，脊椎的椎体结核、椎体坍塌可呈楔状变形，椎体上下之间相互嵌入出现驼背或龟背畸形等。3、关节改变：关节软骨被破坏可使关节间隙狭窄，软骨破坏后不会再生，狭窄发生后会长期存在。脊椎椎间盘破坏不能再生，如破坏明显，椎间隙永久性消失。骨结核虽然属于顽固性疾病，但是并不可怕，目前临床中西医都能有效治疗该疾病。（图片来源于网络，如有侵权请联系删除）2019年08月29日3570
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丑克主任医师 长沙市中心医院 骨关节科 说到骨结核，那就必须要提到肺结核，就是林黛玉患的那个病，动不动就咳血的。骨结核和肺结核都属于结核，都是因为感染结核杆菌导致的，只是发病的部位不一样而已。一、肺结核也存在肺外病变，结核不是肺的特有！很多人认为肺结核是存在于肺部的结核，就理所应当的认为：结核就一定是长在肺部的！这种观念是完全错误的。结核大部分原发于肺部，而且可能转移到身体的其他部位，其中骨头就是它比较喜欢转移的地方。骨头上的结核，我们称之为骨结核病。骨头上的结核在所有非肺结核里面的比例可高达35%，可谓是肺外结核中的大头。而骨头上最常见的部位为脊柱结核，医学上称为Pott病，大概占了骨结核病人中的一半，这也是本文着重要科普的。二、骨头上的结核是如何发作起病的？不管是原发于骨头上的结核杆菌感染，还是通过血液传播种植到骨头上的感染，都可能导致结核杆菌在骨关节或者周围的滑膜组织上繁衍生息，一生二、二生四、四生千千万......结核杆菌复制越来越多，但人体的免疫力低下的时候，身体无法抵抗结核杆菌的感染时，骨结核就会开始发作，造成此类病人的各种不适！这类免疫力低下的患者常常包括：严重的营养不良、高龄以及艾滋病感染和某些晚期疾病等。活动性的结核可以在骨头被感染后即刻出现症状，也可能潜伏在人体中，而数十年后爆发。这有时候跟细菌毒力及人体的免疫力相关。三、不同部位的骨结核病，临床表现各异，需要引起重视！骨结核病的主要类型包括脊柱炎（Pott病）、骨髓炎和关节炎，这只是最常见的几个主要类型，但并不意味着其他部位的骨头不会发生！人体几乎所有的骨头都可能感染结核杆菌。下面就主要围绕这3种最常见的骨结核病来简单科普一下骨结核病的临床表现：1、脊柱结核也称为结核性脊柱炎、Pott病等。（以下图片仅为示例，让读者看看椎体的侧位片是如何的，其中白色区域为椎间盘，椎间盘上下为椎体，后方黄色区域为脊髓神经）。人体的脊柱按照部位从上到下可以分为颈椎、胸椎、腰椎及骶椎等，结核最好发于胸椎的下段及腰椎的上段，很少累及颈椎及胸椎上段的。以腰椎结核来举例，当一个椎体发生结核感染的时候，结核通常从前方传播至后方，当上下相邻的两个椎体都被感染的时候，两个椎体之间的椎间盘间隙就也会被感染，椎间盘在结合感染下出现椎间盘的缺血坏死，导致椎间隙变窄，最终出现椎体骨的塌陷。一旦塌陷的椎体骨压迫后方的脊髓神经，则此类患者存在截瘫的风险，尤其是胸椎结合的患者。脊柱结核最常见的症状是局部的疼痛，症状一般在几周或者几个月内慢慢加重。有这个病的患者，一般走路都存在的小步缓慢的行走，因为如果脊柱摇晃太剧烈会出现疼痛不适。其次，结核是属于一种消耗类的疾病，体重减轻跟发热等可见于一部分病人，但并不是所有得这个病的人都会出现这两个症状，据统计发生率不到40%。由于脊柱结核常呈亚急性，发病不是那么明显，因此在诊断的时候常常很难，有些时候甚至可能误诊，尤其是在一些结核发病率较低的地区。因此，第一时间诊断该病，无疑是决定病情转归的一个重要因素。2、骨髓炎结核性的骨髓炎也是几乎能发在在任何骨骼当中。骨髓不用我说是什么了吧，就是猪筒骨里面那些喝的东西.......不同部位的骨髓炎（一般指长骨）可能有不同表现，但多发病缓慢，呈急性或者亚急性发作的结核性骨髓炎非常少。骨髓炎发生的部位以及临床表现多种多样，已有的病例报告如下：①肋骨上的结核，表现为乳房上的肿块；②冠脉搭桥手术感染结核杆菌，引起胸骨的骨髓炎；③其他一些部位出现的溶骨性病变，可能被误诊为转移性的肿瘤！3、关节炎①感染性同上，几乎所有的关节都可能发生结核性关节炎，其中尤以膝关节和髋关节最为多见，而且这两个关节也恰恰是对患者影响最大的两个关节，对患者日常生活及活动能力影响最大。结核的感染跟我们平时所说的细菌急性感染又有很多不同。平时的细菌性关节炎常常表现为红肿热痛及功能障碍，但结核性关节炎的受累关节通常称之为“冷脓肿”，局部通常没有看见发红、皮肤温度也不高，与急性感染完全不同，但结合杆菌可能对关节内软骨进行破坏，造成关节的结构紊乱甚至畸形。有些慢性的骨关节结核感染，还可能出现脓肿破溃形成与外界相同的窦道，反复流脓，非常恶心！②人工关节感染人工关节置换手术对于无菌要求非常的严格，别说是结核杆菌了，其他出现任何一种细菌，都可能给患者的家庭带来致命性打击，因为这意味着手术白做了，还得再做一次手术。结核杆菌也会感染人工关节，在首次行关节置换手术过程中，及后续关节置换中均有文章报道。初次关节置换中发现结核杆菌，一般是在那种准备做关节置换手术过程中，外科医生发现患者的关节内组织存在异样，手术中送取局部标本行病理检查而发现的。这种情况下，一般可以继续行关节置换手术，手术后通过口服药物抗结核治疗，也能达到良好的结局。但这貌似在国内行不通！因为术中如果发现了结核杆菌感染，换关节之前必须要跟病人和家属说清楚，手术后可能存在感染复发的可能，最严重的话可能要重新手术，更换人工关节。这个时候很多家属就不愿意做了！如果不跟家属说这些，万一术后发生这些事了，那医生就是自讨苦吃！这就是现状！已经做了关节置换手术的病人术后如果出现人工关节周围的结核杆菌感染，则大部分是因为关节内潜在的感染病灶被激活，患者出现人工假体感染的临床表现。这种临床表现一般表现为人工关节的功能障碍以及关节周围的疼痛，对于这种病人一般需要再次手术取出人工关节才能治愈。五、骨结核病的治疗骨结核的治疗，也是和肺结核一样进行抗结核的治疗治疗周期会比较长，要坚持用药，不能随意停药、换药，如果有必要的需要手术，或者关节的制动，矫正关节的变形，具体治疗和发病部位也有关系。同时要注意饮食，合理作息。2019年08月24日8461
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