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李永超主治医师 北京胸科医院 骨科 骨结核确诊的建立必须满足以下两条中的一条：1. 符合细菌病原学诊断标准；2.病理学诊断标准。病原学检查需要获取骨结核的病灶标本，获取方法包括脓肿穿刺，骨病灶的穿刺活检和切开手术。获取的脓液或组织标本的体积不少于1ml。(1) 抗酸染色涂片：获得结果需要1天，阳性率约20%。(2)结核分枝杆菌培养：获得结果需要2-4周，阳性率约50%。(3)药物敏感性试验(简称“药敏试验”)：需要在结核分枝杆菌培养阳性的基础上开展，可获得所有抗结核药品的体外药敏试验结果，需6周左右，是目前指导临床用药的金标准。具体包含的药品种类与各医疗机构的实验室设备有关。培养阴性则无法进行药敏试验。病理学检查需要获取病灶的组织标本，如结核特异性的干酪样坏死组织，肉芽组织或二者的混合组织。获取标本的途径包括术前的穿刺活检和开放性手术，获得的标本需要放置在福尔马林中固定后送检，对于标本体积没有特殊要求。目前骨结核的病理诊断主要是依据形态学变化。通过病灶获取的组织标本经过固定、切片、染色，在显微镜下观察，由病理科医师做出最终诊断。一类诊断：明确疾病的诊断，如结核、淋巴瘤等；二类诊断：提示某种疾病的诊断，如慢性肉芽肿性炎症，考虑结核符合结核，结核可能性大等；三类诊断：描述性诊断,对镜下所见内容的描写，无倾向性；四类诊断：不能做出诊断。一类、二类诊断为病理确诊结核，三类、四类诊断为病理未确诊结核。骨结核与人体其他部位结核一样，发生、发展、转归及病理学变化主要取决于细菌毒力和人体的免疫力。机体抵抗力较强时，以增生性病变为主；细菌毒力强,机体超敏反应增强和(或)机体抵抗力低下时，以干酪样坏死病变为主。骨结核的病理学变化炎性渗出增生、坏死病变三种基本类型，常以某一种或两种病变为主，但3种病变又以不同的比例混合存在，构成了骨结核病理形态的多样性。因此制定了病理学四种诊断标准团以指导临床医生如何正确看待病理报告。除了病原学和病理学检查外，其他任何检查措施都不能达到确诊的要求。比如CT、MRI等只能提供影像学诊断；临床医生结合病史、体格检查、实验室检查（除外细菌与病理）、影像学检查可做出临床诊断。临床上，多数病人都停留在临床诊断阶段，只有手术病人、穿刺活检检查的病人才有可能得到确诊。但是，即使病人进行了手术或者穿刺，也有部分病人不能达到确诊的标准，这一比例占30%-50%。其中，骨结核的免疫检查包括结核菌素皮肤试验、γ-干扰素释放试验（IGRA）和结核杆菌感染T细胞斑点试验（T-SPOT）等。结核菌素（PPD）皮肤试验阳性反应是一种结核特异性变态反应，对结核分枝杆菌感染有肯定的诊断价值。PPD皮肤试验主要用于少年和儿童结核病诊断，对成人结核病诊断只有参考价值，它的阳性反应仅表示有结核分枝杆菌感染，并不一定患病，PPD皮肤试验呈强阳性者，常提示人体内有活动性结核。PPD皮肤试验对婴幼儿的诊断价值比成年人大，因为年龄越小，自然感染率越低，而年龄越大，结核分枝杆菌自然感染机会越多，PPD皮肤试验阳性者也越多，因而诊断意义也就越小。结核分枝杆菌感染人体后会产生免疫反应，会产生记忆性的T淋巴细胞，再次接触到结核分枝杆菌后，淋巴细胞会被激活，释放γ-干扰素。T-SPOT是检测上述特异性的淋巴细胞的一种检查方法，而γ-干扰素释放试验是检测上述特异性的淋巴细胞释放的γ-干扰素的一种检查手段。因此，二者在检查方法上有一定差异。但是T-SPOT和γ-干扰素释放试验临床意义大致相同，均是辅助诊断结核分枝杆菌感染的指标。如果上述指标出现阳性，均代表着有过结核分枝杆菌感染或者是活动性的结核病，对于结核病的诊断有一定的价值。但是无论是T-SPOT还是γ-干扰素释放试验，均不能有效地区分是活动性结核病还是既往得过结核病。因此，还需要依据自身的临床特征以及血沉、CRP、胸部CT等相关检查作出综合性评估，明确是否为活动性结核病。结核分枝杆菌的分子生物学检测：就是通过分子生物学技术发现结核分枝杆菌特异性的DNA片段以明确诊断，目前推荐的技术是GeneXpertMTB/RIF检测或宏基因组二代测序（mNGS），用时短，准确度高。GeneXpertMTB/RIF检测所需脓液或组织最少约1ml。在获得结核病诊断的同时，还可以判断是否存在利福平耐药，获得结果通常需要1天时间，阳性率可达到75%以上。但检查费用较高。在未能明确是否为结核时，可将穿刺、切开获取的新鲜标本或渗出的脓液送mNGS检测，如为结核，可进一步行多种药物耐药基因检测。mNGS在病原学检测的优势是准确性和可靠性高、耗时短无偏倚覆盖广、未知病原确认快周期时间短。参考文献：秦世炳.正确认识骨结核.2021, 科学出版社中华医学会结核病学分会，结核病病理学诊断专家共识编写组.中国结核病病理学诊断专家共识.中华结核和呼吸杂志.2017;40(06):419-425.01月20日
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罗永军副主任医师 兰州市肺科医院 骨科 骨结核其实大家通常说的就是骨头发病得的结核，我们人体除了头发以外全身应该60%以上是骨骼，所以我们所有的骨骼部位都会有结核杆菌侵蚀而引起疾病。结核杆菌通过肺或通过淋巴结、通过血液传到骨头以后引起，比如早期的发病，疼痛、脓肿形成、死骨形成，造成的功能性损害或者引起截瘫的一些情况就叫骨结核发病。骨结核是结核杆菌感染，一般说感染，大家都认为感染是红、肿、热、痛的，但结核杆菌本身是一个慢性寒性的，它没有红和疼的表现，也就是说结核是结核杆菌在全身传播以后，不会马上引起局部发炎的表现。只有厉害了以后，加重以后出现局部脓肿，才会形成包或者骨头变形，是这样一种表现形式。早期骨结核的患者与结核患者一样出现低热、盗汗，体重慢性下降等症状，其实我们骨结核病人应该50%是有合并肺结核病史的，或者以前得过结核，或者家族史有结核，的我们建议结核病人要做骨结核筛查。专科医院诊疗骨结核的重要性：现在其实骨结核门诊就诊的病人有两部分，一部分就是转诊过来的，其实应该是我们90%以上或者95%以上的病人，是综合医院转诊过来的，再一部分肺结核合并骨关节结核的。其实转诊，按原则说都是误诊误治过来的，就是在综合医院你治了3到6个月以上，因为结核是慢性发病，不可能一得病就表现骨结核症状，早期正常的X线，大概发病前1到3个月是看不出来的，一月内核磁可能只能提示炎症存在。早期你有慢性腰疼的一些症状，可能首先想到综合医院，大家都是习惯，这很正常的。我建议病人慢性腰疼，颈肩部疼痛，超过两三周以后慢慢疼痛越来越重，并且通过综合医院一系列综合治疗，还没缓解，就应该考虑是不是有结核表现，就来结核病院专科来筛查一下。骨结核为什么手术治疗：骨关节结核的病人如果出现脊柱畸形、关节破坏这样的病人，我们在药物治疗基础上，我们一定要手术干预的，手术不做，这压迫会越来越重，吃药是杀结核杆菌的，不可能把压着脊髓的东西吃掉，所以我们需要手术把这东西压迫神经的地方给切了去，把坏的骨头给切了去，给它固定住，这就没问题了。可以减少机体功能丧失、减少身体的残疾的发生。再就是我院门诊可开展一系列检查，包括γ-干扰素，包括DNA检测，结核分枝杆菌耐药基因检测X-pert、结核杆菌培养+药敏等一系列检查可以筛查和鉴别诊断骨结核。其实结核诊断，不是一点检查，是一个从病史到症状，到体征，到影像学，到X线，到化验室检查，是个综合评价，才能完成结核诊断的。同时我们呼吁、建议各综合医院专家同道当今知识和科技更替非常之快，过去经验性用药有一定缺陷性，骨关节结核病人，术中留取脓样或组织标本可进一步行基因检测这些检查为确保手术效果防止复发提供较为科学依据可确定个体化治疗方案。提高病人治疗效果。2021年03月19日1883
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2019年08月07日2437
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张祥英主任医师 临沂市人民医院 骨科 有结核病史或接触史。来自牧区，并有生吃牛、羊肉的习俗[2]。临床上有结核中毒症状。常感腰背酸困，偶感低烧、盗汗，体质不消瘦。依据病变节段不同出现的神经症状。x线平片 早期无明显异常，但有生理曲度的改变。椎体压缩性改变。典型表现为两个或两个以上椎体破坏，以前部骨质破坏为主，呈碎裂状。相应椎间隙变窄或消失。椎旁软组织肿胀或脓肿形成。CT：多为侵蚀、溶解性改变，可伴增生、硬化或死骨，椎旁脓肿。椎弓均正常 ，CT显示椎体破坏的准确率达100%这对于病灶清除的彻底性,预防术后结核的复发,有重要价值.[3] 磁共振成像（MRI）在脊柱结核的早期诊断中有明显优势，约50%以上的病例在平片发现椎体破坏前半年左右即可在 MRI 显示椎体信号变化。[4] 。张光铂[5]认为临床症状出现3个月后，x线摄片无异常或CT扫描不明显的早期病变，MRI即可清楚显示有受承脊稚及稚旁软组织的信号改变，不仅可显示受累椎体的个数及病变的范围，而且可显示脊柱结核的不同病理改变。如椎体破坏产生脊柱崎形，可同时显示受累椎体对硬脊膜囊和脊髓的压迫情况。 MRI 的多平面成像有利于观察脊柱和椎间盘细微的病理改变及病变的范围，特别是矢状位有利于观察病变的上下范围及病变向椎管内侵犯的情况。多参数成像对于脊柱病变的鉴别诊断也很有帮助。对于不典型的脊柱结核，MRI 可对其做出定性诊断，与椎体转移瘤做出较可靠的鉴别。脊柱结核的典型MRI 表现：（1）椎体表现：发生于椎体的结核，常导致椎体骨质破坏和骨髓炎性水肿，T1WI 正常高信号的骨髓组织信号减低，被病变的低信号所代替，T2WI 由于病变椎体含水量增加，信号增强。发生干酪性脓肿时则呈均匀无结构的长T2 信号，形态不规则，边界清楚，为脊柱结核的典型表现之一。椎体终板常受累，终板破坏中断甚至消失，亦为脊柱结核的典型表现。椎体破坏多发生在椎体的前半部分，严重的可造成椎体破裂和压缩骨折。（2）椎旁脓肿：脊柱结核的冷脓肿大小范围不一，呈长T1 长T2 无结构信号，边界一般较清楚。典型的冷脓肿呈蜂窝状， 增强后呈环状强化，边界显示更清楚。冷脓肿上下多跨越一个或多个椎间隙，范围较病变椎体大。椎旁和韧带下冷脓肿对椎体侵蚀造成椎体骨质破坏缺损，边缘不整齐。（3）椎间盘改变：椎间隙变窄是脊柱结核的典型表现之一，是与椎体肿瘤的重要鉴别点。（4）椎管受累：椎后脓肿形成时，在病变椎体水平上下，表现为长T1 长T2 信号影，自硬膜外向椎管内压迫，使硬膜囊和脊髓受压，产生变形和移位。椎后脓肿，增强扫描呈环状强化，脊髓受压，髓内信号无变化。B超检查脊柱结核的椎旁或腰大肌脓肿对确定手术指征、选择切口和术式都有参考价值。CT引导下脊椎穿刺活检 采用CT扫描引导下脊椎穿刺活检是一种安全、可靠且阳性率高的穿刺活检方法。对诊断脊柱结核疑难病例应倡导采用CT扫描引导下脊椎穿刺活检术。2010年03月24日5988
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