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王守丰主任医师 南京鼓楼医院 骨科 七、治疗1）保守治疗临床治疗中，外科医生的选择也不尽相同。2020年，欧洲与北美的一项研究[8]表明，444位临床医生进行调查问卷，诊断方法和治疗方法差异较大。对于疼痛的单纯性骨囊肿，如果存在骨折风险，53%医生认为手术，71%的医生同意提供治疗。即便对于病理性骨折的骨囊肿，外科医生对于手术治疗和保守治疗也存在分歧。既然没有统一确定性的治疗方式，医生应该因地制宜地选择个体化治疗。1、对于＜１ｃｍ的未发生病理骨折的骨囊肿建议行保守治疗，门诊密切随访。2、UBC病人在发生了病理性骨折后，囊液流出囊腔并刺激骨膜加速骨形成，可以采取骨牵引，皮牵引或石膏外固定等保守治疗，但仅有15%左右的治愈率。这是因为骨折后囊液并没有完全清除，骨髓血运未得到彻底改善。此种方法可作为其他疗法的辅助治疗。2）手术治疗手术适应证通常包括：1、持续疼痛；2、濒临骨折；3、病理性骨折；4、需要肿瘤组织明确诊断等。Farr等[8]对444位欧洲儿童骨科学会和北美儿童骨科学会医生会员调查问卷显示：对于无痛的，偶然发现的伴较低病理性骨折风险的肱骨UBC，67%不建议治疗。18%建议随访并有限的体育运动。9%医生认为根本无需要随访，5%建议手术包括注射治疗。对于病理性骨折风险较高伴有疼痛的肱骨UBC患者，53%医生建议手术，32%医生限制体育运动，13%建议随访观察。Deventer等认为：①、有症状但未骨折的上肢UBC，可以随访观察。②、上肢UBC伴骨折，也可以保守治疗。③、如果骨折完全移位、关节受累、不稳定或开放性骨折，建议手术治疗。④、下肢ABC，有疼痛症状，或伴发病理性骨折，建议手术治疗。⑤、相对于上肢，负重骨无症状的UBC，如果骨折风险增加，也建议手术治疗。一、注射治疗及微创手术治疗1、激素注射治疗：1974年，Scaglietti[9]首先报道激素注射（甲基强的松龙）治疗，90%患者治疗结果较好。激素的剂量大约在50-250mg之间，根据患者的体重计算应用量。一项RCT研究表明激素治疗优于自己骨髓注射。但放射学的研究结果显示激素治疗临床表现稳定，但长期随访并没有愈合。平均3次注射后，复发率在15-88%之间。但1997年Hashemi-Nejad等[10]应用此方法仅得到不完全的治愈，并有30%左右的复发率和12.5%左右的病人无反应，且对于承重的长骨如股骨和胫骨效果更差。但激素费用便宜且使用方便。2、自体红骨髓注射移植治疗：应用取自骼骨自体骨髓，大约15-65ml不等，治愈率约在83%-100%。红骨髓是唯一含有丰富的定向诱导性骨祖细胞的组织。囊内注射移植红骨髓治疗骨囊肿机制可能为两个，一是囊腔减压，另一个是骨髓具有丰富的骨诱导和骨发生能力，骨髓细胞在适当的地方可促使骨生成。自体骨髓的成骨潜能和去矿化骨基质的骨诱导和骨传导特性，使得其被临床应用并刺激骨愈合。联合自体骨髓，部分研究结果显示较高的骨愈合率，部分研究结果却不佳。去矿化骨基质联合自体骨髓有益于提高骨愈合率。一项研究对比了3种不同经皮治疗方法，囊壁破坏后，去矿化骨基质联合自体骨髓填充，结果优于激素和去矿化骨基质。去矿化骨基质和骨髓的联合应用应该小心评估结果变异。这些填充物在X光片透光的，随访评估解释结果比较困难。另外，与激素相比，费用也可能较高。还需要长期随访和研究明确其应用的优越性。二、手术治疗手术治疗的适应证包括有症状且伴明显的病理性骨折、随访期间囊肿变大、囊肿位于重要部位如股骨近端，骨折风险较大的患者。病理性骨折的风险因素包括轴面直径大于85%，囊壁厚度小于0.55mm。病灶刮除和植骨是比较经典的治疗方法，目前囊肿减压并稳定性手术也广泛开展。1、病灶刮除加植骨术切刮术加植骨由于术野清晰，囊壁刮除彻底，直视下贯通髓腔，植骨充分；故其愈合率、平均愈合时间均优于激素和骨髓注射的方法。刮除植骨的治愈率为25-36%左右，硫酸钙应用后，治愈率达到66%。囊肿减压并破坏囊壁使得骨髓进入囊腔是这类手术的基本原理。2、囊内减压与固定术：髓内针和空心螺钉有助力减压。弹性髓内针的应用使治愈率达70%，复发率小于10%。髓内针联合去矿化骨基质或硫酸钙使得治愈率分别达到77%和92%。Dormans等[11]报道应用弹性髓内针髓内减压、病灶刮除和硫酸钙填充治愈率达91.7%。应用此项技术，95%酒精辅助溶解囊壁，同时应用空心螺钉持续减压取得部分或完全愈合率高达92%。羟基磷灰石螺钉用于减压，与弹性髓内钉比较，具有更多的优势，不用二次取除固定物。联合技术中重要的理念是破坏囊壁，有利于髓内成骨细胞进入囊腔，增加愈合率。国内学者也对单纯性骨囊肿进行了大量的临床工作和研究，外科治疗包括外固定器治疗骨囊肿伴病理性骨折[18]，空心钉持续减压[19]、弹性髓内钉结合人工骨[20]、弹性随内钉治疗骨囊肿伴病理性骨折[21]等，取得了良好的治疗结果。3、治疗结果评估影像学评估愈合标准如下[12-17]。囊肿模糊，皮质增厚，疼痛状态是评估的参数。如果95%以上的囊变模糊，皮质增厚且无疼痛，可以定义为完全愈合。部分愈合为80-95%囊变模糊，伴或不伴皮质增厚定义为部分愈合。模糊化小于80%且没有皮质增厚，定义为不完全愈合。2023年04月04日151
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杨良锁副主任医师 漯河医专第二附属医院 骨科 骨囊肿为骨的良性瘤样病变，又名孤立性骨囊肿、单纯性骨囊肿（simplebonecyst）。囊壁为一层纤维包膜，囊内为黄色或褐色液体。好发于4-20岁，多见于5-15岁儿童，少见于成人，男性发病多于女性，比率约为2：1。病变部位多在长骨的干骺端。最常见部位为肱骨近端，其次为股骨近端。活动性（active相对具有侵袭性的）骨囊肿靠近骨骺区，随着儿童年龄增大，病灶会逐渐远离骨骺，成为非活动性（inactive）。主要以手术治疗为主，预后良好。病理病因骨囊肿的确切病因与发生机理尚不明确，目前学说很多，国外学者Mirra推测可能是在胚胎时期少许具有分泌功能的滑膜细胞陷入骨内，结果引起滑液聚集而形成骨囊肿。但更多学者认为与创伤后的反应有关。最流行的发生学理论便认为局部静脉回流障碍，导致压力升高，造成局部反应性的骨吸收。试验数据证明，单纯骨囊肿囊液所富含的前列腺素和白介素IB均可独立地造成骨吸收。临床表现骨囊肿在其发展过程中很少出现症状，大部分病人是由于外伤造成病理性骨折后产生局部肿痛、肿胀、压痛、不能活动等骨折表现才被发现。少数病例表现为局部包块或骨增粗，关节活动多正常，肌肉可轻度萎缩。发生在下肢的患者，偶有跛行。1.好发于股骨颈、股骨上端和肱骨上端。随着年龄增长，囊肿逐渐向骨干方向移动。2.一般无明显症状，多数因病理性骨折，出现疼痛、肿胀，功能障碍而就诊，X线摄片才发现此病。仅有隐痛或间歇性不适或劳累后出现酸痛。3.X线摄片显示长骨干腄端或骨干部位有椭圆形溶骨破坏，边界清楚，其周围可见薄层硬化带，骨皮质可有轻度膨胀变薄。4.80%患者有外伤史。5.常合并有病理骨折。6.常为单发，偶为多发。影像学检查一X线：X线平片位于长骨干骺端，呈圆形、卵圆形或柱形，沿长骨纵轴发展，表现为轻度膨胀性生长，局部骨皮质变薄，边缘光整，无骨膜增生。有时脱落的骨皮质成份落入囊腔中，X片显示被称为“落叶征”。合并病理骨折时，骨碎片向囊内移位，称“碎片陷落征”，有助于鉴别。二CT：1.骨囊肿一般多呈圆形、卵圆形低密度骨质缺损，边缘清晰，无硬化。2.局部骨皮质变薄呈囊性膨胀。3.少数囊肿内可见骨性间隔，呈多房改变。4.骨囊肿内的CT值多为水样密度，有出血时密度可升高。5.增强扫描囊肿不强化。三MRI表现：1.多发在长管骨的干骺端，病灶呈圆形或椭圆形，其长轴与长骨纵轴一致。2.病灶于T1WI上多呈低或中等均匀信号，T2WI呈明显均匀高信号，若囊液内有出血或含胶样物质则T1WI和T2WI上均呈高信号，少数呈多房改变时T2WI上可见低信号纤维间隔。3.病灶周边骨壳呈圆圈样低信号，一般完整，边缘清晰。局部骨皮质变薄，无骨膜反应。常伴发病理性骨折，表现为骨皮质断裂，骨片陷落而插入病灶内，称之为骨片陷落征（fallenfragmentsign），此征在T2WI上显示较清晰即在高信号的囊液中见低信号的骨片线条影。4.增强扫描：病灶不强化。病理检查组织学检查会发现腔壁的内膜为一层扁平，立方的生发细胞，形同内皮样细胞。囊液成份近似滑膜液。骨折发生时，常伴血肿，肉芽增生，钙化成分，并可见巨细胞，易造成误诊。诊断有经验的骨肿瘤医生仅凭X线平片就可以作出骨囊肿的临床诊断。病变灶为边界清晰的液性低密度灶，四壁为薄层的硬化灶壳。病变灶略向近骨骺的干骺部位扩大。病灶非偏心性，也不破坏骨外壳，更不会突破骨质形成骨膜外反应骨，除非是在病理骨折后的愈合期。（FallenleaforFallenfragment）。当病灶发生在骨盆，CT扫描对病灶部位及囊肿形态的判断有价值。MRI可以明确囊内富含的液性成分。骨ECT扫描表现为外周薄的浓集而中央病灶冷区。1.多见于儿童及少年，好发于长骨干骺端，肱骨近端、股骨颈、股骨近端。2.无明显症状，或有轻微疼痛和压痛，病理性骨折可为最早症状和体征，或经X线摄片发现病变。3.X线摄片显示长骨干骺端有椭圆形密度均匀的透明阴影，病变局限，与骨囊肿正常骨质间有明显界线，骨皮质膨胀变薄。4.病理检查可确诊。鉴别诊断1.骨巨细胞瘤：多见于20岁以上者，好发于骨端而非干骺端，病变区膨胀更明显，膨胀方向呈横行，肿瘤内实性部分有强化。2.动脉瘤样骨囊肿：膨胀明显，病变偏心发展，病灶内有骨嵴形成，液—气液平面较常见，囊变区之间实质部分可钙化或骨化。3.非骨化性纤维瘤：非骨化性纤维瘤最常见于儿童及青少年，5～20岁最多见。发病部位以下肢长骨最多见，主要位于膝关节周围。股骨远端干骺端最常见，其次为胫骨近端及远端干骺端，腓骨近端干骺端也常见。典型的X线特征，病变始于长骨的干骺端，靠近骺板，且总在一侧皮质上膨胀、偏心性随骨的生长发育病变可以逐渐向骨干移行，病灶内为界限清楚透亮阴影，呈分叶状卵圆形，周边有一硬化缘。治疗治疗医生必须完全肯定自己的诊断，并应对选择的治疗方法充满信心，必须与骨肿瘤专家进行术前的咨询、讨论，因为治疗方法有多种。一般来讲，骨囊肿均需手术治疗，手术最好在骨骺愈合施行，目的为减少复发的机会。临床医师应避免盲目决定手术治疗，遇到复发的或部位复杂的骨囊肿，最好转院至骨科肿瘤中心。由于完全切除病灶，骨连续性损失太大，单纯刮除手术应用较普遍，但复发率竟高达40%-45%。另外手术治疗时，谨防损伤病灶附近的生长骨骺，以免影响骨生长。1. 微创手术治疗：用醋酸甲基强的松龙囊肿腔内注射多次，药量示囊腔大小和儿童年龄而定，一般用80—200mg，2个月1次，最多可注射7次，平均为2-3次即可愈合。2.当儿童骨骺闭合或接近成年，以手术治疗为主。手术刮除、植骨，术中需彻底刮除纤维包膜，以防骨囊肿复发。若骨皮质较薄，有病理性骨折的风险时可以辅助内固定治疗。3.合并病理性骨折者，有时骨囊肿可自行愈合。若骨折愈合后，仍残留囊肿，则应作手术治疗，可选择微创手术或刮除植骨。2022年11月02日428
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孙旗主任医师 东直门医院 骨科 编者注：患者在阅读时，可直接选择自己感兴趣部分阅读，难以理解的专业问题可略过，或者仅阅读专为患者推荐内容（蓝色字体部分）骨囊肿是骨内形成充满浆液成分的囊性病变，多见于青少年，以肱骨和股骨近侧干骺端多见。多无明显症状，常因病理性骨折而就诊，治疗方法很多，有手术疗法，注射类固醇方法等，复发率高，恶性变者罕见。(一）命名骨囊肿亦称良性骨囊肿、单发性骨囊肿、单腔性骨囊肿、青年性骨囊肿、孤立性骨囊肿。Virchow(1878)将骨囊肿从纤维性囊性骨炎和其他疾病中分出。Jaffe和Lichtenstein(1942)总结了这个病。(二）病因骨囊肿的发病原因尚不明确，有各种不同的学说1.骨髓腔内血肿学说 因某种原因（包括外伤因素）使干能端或其他部位骨组织内出血，形成局限性血肿，未能及时吸收或骨化，且不断增大，压迫并侵蚀周围骨质，逐渐膨胀，同时骨髓内淋巴管的渗出，形成了骨囊肿。2.骨内静脉梗阻学说 骨在生长和发育过程中发生局部发育异常使局部静脉回流受阻导致间除体液的积集，由于张力不断增大，促使骨质吸收，逐渐形成骨囊肿。1960年Cohen进行囊内液体化学成分的分析（糖、钠、氯、非蛋白氮、总蛋白质）及蛋白电泳的分析和血清成分相类似。Enneking与Makley进行囊内造影发现活动期骨囊肿，当注入造影剂时，附近的静脉丛立刻摄取并向周围扩散，而非活动期的骨囊肿充满造影剂，亦不会立刻向周围静脉管渗透。1982年Malauer进行了囊内测压，活动型结果为160mmH2O (12mmHg)，水柱有搏动，与脉搏一致；潜伏型结果为60~100mmH2O(5~7mmHg),低于静脉压。Shindll对未经治疗的骨囊肿液体压力变化的测量发现，随脉搏变化的静脉压力相等或相近，对陈旧性病灶则测不到压力或压力很低。1986年Maski、Chigira在测量囊内的压力和对液体的气态分析后亦认为静脉梗阻是骨囊肿的主要病因。3.骨内滑膜细胞错构学说 1978年Mira首次报道了骨囊肿囊壁的电镜超微结构的观察，发现囊壁有3~4层细胞，腔细胞（Luminal细胞）有很多定向的纤毛，就像滑膜细胞和内皮细胞一样。囊壁上可看到类似滑膜的A细胞和B细胞。Mira认为在胚胎或婴儿期，由于某种原因如产伤，滑膜细胞嵌入骨内，并还有分泌功能，分泌浆液逐渐形成骨囊肿。以此学说来解释为什么骨囊肿多发生于小儿，多发于干能端，以肽骨上端和股骨上端多发，因它们组成的关节活动范围大，滑膜在干临端有更多的附着。但不易解释成于其他疾病的学说在原有骨病变的基础上发生囊肿性退行性变。如良性纤维性肿瘤转化、脂肪瘤的退变等。其他学说 骨能损伤，发生软骨内成骨障碍形成囊肿；局部骨质错构发生发有和代谢素乱，破骨细胞促进骨小渠的吸收而形成骨囊肿；骨局部营养发生障碍形成囊变，低度感染炎症学说等。(三）病理1.大体标本大体标本中可见病变骨膜完整。发生病理性骨折时可见骨膜撕裂。骨膜易与骨皮质脱离。骨皮质轻度影胀，明显变薄，由于内含血浆性成分而呈蓝色。如蛋壳状薄而骨皮质表面可见小孔供内含物交通，皮质内为单腔，可有分隔。其内含物与血浆成分同。如出现病理性骨折，则内含物为血浆及血凝块混合物。骨性囊壁内层完整，衬有滑组织构成的薄膜，此膜较松，易与骨皮质剥离。如果病变曾出现病理性骨折或曾经外科治疗过，则囊腔中含有较大量实性组织，呈黄棕色（因含有脂质及含铁血黄素）,由于含有骨性碎片及小梁而具有砂砾感。这种物质为积血块及植骨块吸收演化而致。在有些成年病人病变中，囊腔部分由质软纤维成分所占据，其部分区域呈黄棕色。2.组织病理学骨囊肿包膜为非特异性疏松胶原纤维构成，在表面其胶原纤维细胞呈内皮样。在此纤维组织中可见小片血性渗出及含铁血黄素，微量新生骨小梁，少数巨噬细胞及多核巨细胞，散在淋巴单核细胞浸润。简而言之，这是一种反应性及修复性结缩组织可见于各种骨疾患的边缘。因其具有诊断意义的结构为存有球形或小梁形假性纤维蛋白物质，其中不含有细胞成分边缘也不被骨母细胞所包围。其可钙化，逐渐有骨小梁进入，在其周围可有骨样骨母细胞环形成。骨囊肿壁由新生骨构成，在其膨胀过程中原有骨皮质不复存在。病变骨壁具有较宽的哈佛管，其血供逐渐变差。在纤维膜与干饭端骨松质接触处，无骨硬化存在，干临端有小梁继续生长。有时骨囊肿压迫循软骨可影响其正常生长。在陈旧病理性骨折或已经外科治疗过的骨囊肿中，有大量结缔组织占据囊腔，其结缔织中沉积有含铁血黄素、胆留醇晶体蓄积带、巨噬细胞、巨细胞、碎骨片及极少新生骨小梁。在成年病人中，囊腔内充填组织与此结构相同，但更纤维化，更成熟。(四）发病年龄、性别与部位骨囊肿多发生于男性儿童及青少年，成人少见。男女之比约为3:1,亦有报道男女病率基本相等，80%发生在3~14岁的儿童。文献报道最小年龄是1.5岁，最老的是72岁。成人多发生在扁平骨。发病部位以长管状骨干骺端最多见，肽骨和股骨近端为好发部位。55%在肱骨近端25%在股骨近端，其他部位股骨远端、胫骨近端、股骨远端、跟骨、肋骨，少数见于掌骨、锁骨、骶骨、耻骨和坐骨、髂骨。跟骨部位骨囊肿，多位于跟骨的前中部，玉中多于上部，相当于后关节面的前下方，偏跟骨外侧，占1/2~2/3的宽度。髂骨部位骨囊肿，往往呈巨大的膨胀性隆起，囊壁上有骨峭结构亦可有小腔，需与动脉瘤样骨囊肿相鉴别。骨囊肿多起自干骺端靠近新生长板，由于新板的正常新骨形成，随着年龄的增长骨囊肿逐渐向骨干方向移位。这种移动取决于正常骨的生长能力，在肽骨近端则移动大于肽骨远端。在股骨近端则小于股骨远端。也有人不同意这种说法。Neer统计，发病年龄与部位有一定关系。脓骨上端平均发病年龄是8岁，股骨上端为20岁，股骨下端、肽骨下端及尺骨、排骨、腔骨上端在15岁以下，腔骨下端，眼骨在20岁以下，晓骨、肋骨、骼骨为20岁以上。骨骺部位发生骨囊肿很少见，既往文献多为个案报道。1986年Capanna和Horn报道12例累及骨晰的单发性骨囊肿。统计607例单发性骨囊肿，其中有12例累及骨脂或穿过生长板的骨囊肿，未统计生长板闭合的病例。均发生在脑骨与股骨，9例发生病理性骨折，4例发生生长障碍，病人多有不同程度地发生内翻成角畸形，但经治疗后功能均好。骨临与干垢端均有病变，骨吓膨胀性改变不如干斯端明显，穿过生长板的骨囊肿可发生生长障碍，造成短肢畸形。遇有诊断困难时需照健侧X线片相对比。(五）临床表现病人多无明显的症状，劳累后感到隐痛，病变在浅表部位可扣及一骨性隆起、局部可有或无压痛，因此常被忽略。当发生病理性骨折时，才被发现，约有2/3的病人发生病理性骨折。骨折经治疗后可正常愈合。肢体常发生内翻、短缩畸形，多因病理性骨折后发生，也有因病变局部骨质强度减低负重而造成，亦有因骨酯软骨的破坏而造成发育性畸形。临床上将骨囊肿分为两型。Jaffe认为骨囊肿在骺板附近，主要是生长的、活跃的囊肿称为活动型。远离骺板的生长能力比较小，称为潜伏型。Makley和Joyce认为4岁左右，病变靠近生长板，并逐渐向干酯端移行者称为活动期骨囊肿，年龄在8~13岁，病变干骺端中部或骨干称为静止期骨囊肿。1.活动型（活动期）囊肿与骨骺线接近，距离小于0.5cm，年龄在10岁以下。活动型骨囊肿说明病变正处在不断发展、膨胀的过程中，任何方法治疗，都易复发。手术后病灶复发率很高，约50%。Makley指出10岁以下，X线表现活动期骨囊肿病人，经外科手术治疗复发率高达88%。Oppenhem和Galleo指出此期手术的并发症主要为生长障碍等，发生率达17%。Shiudell等测定活动期囊液的前列腺素E2水平明显升高，说明囊内液体在使囊腔存在中通过破骨细胞活化因子的刺激起一定的作用。2.潜伏型（静止期）囊肿距离骺线较远，距离大于0.5cm，年龄10岁以上。潜伏型骨囊肿，病变很少有进展趋向，病变可远离能线在干酯端中部或骨于部位，囊肿多呈单房，有时为多房。此期治疗后的复发率较低。Neer对比了肽骨上端67例活动型和28例潜伏型骨囊肿的复发率，相差并不明显。累及骨骺的骨囊肿很少见，病变跨于骨骺及干骺端间，膨胀性改变轻，发展慢，发病年龄较大。多见于肽骨近端及股骨近端。治疗后对关节功能影响不大，穿过生长板的骨囊肿可发生生长障碍，造成各种畸形，如内翻、成角、短肢畸形等。(六）放射学检查位于长管状骨的X线表现，在干骺端或骨干髓腔中心，有一个均匀的圆形或桶圆形，边界清楚的，骨皮质变薄甚至局部骨皮质完全消失，向外膨胀的透亮区，无骨膜反应。偶可见骨脂内局部或大部亦有一桶圆形，边界清楚的透亮区，或骨囊肿穿透酯板的透亮区。囊壁形成凹凸不平的骨峭使透亮阴影呈泡沫状，多房状称之为多房性骨囊肿，囊内没有骨惰形成称为单房性骨囊肿。儿童期病变初期，位于干骺端，随着年龄增长，长骨的不断增长，病变渐移向骨干。病理性骨折后有骨膜反应骨痴形成，X线片示新生骨形成阴影，囊内还可以有密度不均的纤维阴影。囊肿骨折时可致游离骨片落入囊内，称之为落叶征，约10%的病人有此征。此征有助于骨囊肿与动脉瘤样骨囊肿，纤维性病变如纤维异样增殖症、巨细胞瘤的鉴别。囊肿骨折时有时骨折片不能从骨皮质上完全游离而出现悬片或折叶征。位于成年长骨骨端骨囊肿，呈溶骨性破坏，骨皮质有膨胀性扩张，边界清楚的阴影，应与巨细胞瘤相鉴别。位于髂骨的骨囊肿，X线表现为局限性溶骨性破坏，或呈多囊状，破坏区往往较大，边缘骨质硬化而规则。位于干骺端的骨囊肿常须照健侧X片相对比，做放射学诊断时还应与软骨母细胞瘤相鉴别。多囊性骨囊肿A.平片显示左髂骨体有多囊性骨破坏，有骨嵴（黑箭）。左股骨颈及粗隆间有多房性膨胀性骨破坏（白箭）,骨壳完整。B.从股骨大粗隆下穿刺抽出黄色液体。随后注入对比剂泛影葡胺5ml,只见多囊状破坏区下部一个囊有对比剂充盈股骨颈囊状破坏区未见显影。此例说明骨囊肿内可有膜性间隔存在，称为多囊性骨囊肿。（七）诊断与鉴别诊断典型的骨囊肿诊断并不困难。儿童期突然发生病理性骨折，并有落叶征可确诊。X线检查，某长骨（肱骨上端、股骨上端）在骨骺线的偏一侧，位于干骺端的中央，有一梭形膨胀的透明阴影，其边缘由变薄的骨皮质完整的包绕，界线清楚，腔内可有不规则的骨惰间隔则可以诊断。鉴别诊断中应想到以下一些疾病，必要时进行穿刺，若抽出液体为褐黄色，清亮液体或褐黄色液体可诊断为骨囊肿。外科手术所见对诊断往往更重要。1.单发性纤维异样增殖症 病变范围较广泛，多为偏心性扩张，X线表现病变为磨砂玻璃状阴影。2.动脉病样骨囊肿 多系偏心性膨胀，一侧皮质变薄，囊肿范围较大，发生病理性骨折时无落叶征，整个阴影呈肥皂泡沫状。穿刺常可获得多量血性液。3.骨巨细胞瘤 多见于20岁以上的成年人，好发于长管状骨的骨端，病变呈多囊性或泡沫状，偏心性和膨胀性明显。股骨上端巨细胞瘤与骨囊肿需仔细鉴别。4.骨嗜酸性肉芽肿 发生于长管状骨病变，位于骨干或干酯端，病变范围较骨囊肿小，骨膜反应明显。疼痛症状重。白细胞计数和嗜酸粒细胞增多。显微镜下可见大量嗜酸粒细胞。5.内生软骨瘤 好发于短管状骨的骨干，软骨瘤内有点状钙化灶。6.软骨黏液样纤维瘤 多发生在大龄儿童或青少年，位于长管状骨干垢端，偏心性的膨胀性病变，骨膜反应可描出肿瘤的外缘，同时有硬化骨可描出内侧轮廓。(八）治疗与预后骨囊肿自愈机会很少，但在病理性骨折后自愈率可达15%。因此，一般均等待骨折愈合后，若骨囊肿未愈时再考虑手术治疗。对囊腔大，有畸形的病例，采取积极手术的态度。对于活动型的儿童，在此期手术治疗复发率很高，有时还可伤及生长板造成生长性障碍，有人提出保守治疗，待病儿10岁以后，在潜伏型时再考虑手术治疗。Neer曾对58例肱骨上端骨囊肿进行了1~15年观察，结果47例仍为活动型，48例发生再骨折，47例最后仍手术治疗（另10例不详）。只有1例自行愈合，对年龄小的肱骨上端骨囊肿，有限期的观察是可以的，但与积极的手术治疗原则并不矛盾。对骨囊肿的治疗方法很多，一般采用刮除植骨法，可植自体骨或同种异体骨，但手术后复发率高。为降低复发率许多作者采用了不同的方法：将囊肿膜刮除后，压碎骨壳再移植大块骨法；大部截除，仅保留一侧骨壳，然后作植骨法；骨膜下囊肿截除植骨法；Kuboyama提出经皮环形钻孔法；Chigira(1981)提出钻孔克氏针保留法，在骨囊肿多处以克氏针钻孔，将表液引流最后保留2~3枚克氏针，术后3个月见到骨皮质增厚，4个月克氏针周围有少量新生骨形成，以后逐渐有大量新生骨形成，术后6~7个月囊腔被新生骨代替。10例病人，有少数在克氏针与骨皮质间有小囊腔，年龄小的病人，完全愈合后，去除克氏针，囊腔可再现，保留克氏针对预防复发能起到很重要的作用；冷冻外科治疗，术中可用一块明胶海绵保护脂板，防止临板冻伤，治疗后修复较快，往往不需要植骨，1982年Marcove治疗23例，两例复发；近年来很多作者采用囊腔注射激素治疗骨囊肿的方法，获得了一定的疗效。治疗方法：麻醉下囊腔上穿入两根针，先抽出囊内液体，然后注入生理盐水，反复冲洗，直至抽出液与生理盐水一样清亮，然后拔除一根针，注入去氢氢化可的松。一般剂量为2~5ml。注入后2~3个月出现修复现象，需2~3年才能完全修复。Frenbach(1981)报道14例，8例2~3年治愈。Makley和Joyce认为多数情况宜采用保守非手术疗法治疗骨囊肿，并提供治疗步骤如下。1.放射学检查为活动型骨囊肿（4~8岁，无病理性骨折）穿刺测压及造影以明确诊断，观察囊内动力学特征，以判断病变为活动型还是潜伏型。注射类固醇120mg。隔月摄X线片，以确定囊肿是否被吸收。如果没有愈合迹象，6个月后重复治疗1次。2.放射学检查为活动型骨囊肿（4~8岁，有病理性骨折）复位和制动；观察自身愈合情况；2~4个月后，如果囊肿仍存在或复发，应及早应用1疗法。3.放射学检查为潜伏型（8~13岁，无病理性骨折）视发病部位，及时采用1疗法；估计是否有骨折的危险性，根据发病部位和该部位的活动情况，如需手术则采用刮除和植骨否则进行观察。4.放射学检查为潜伏型骨囊肿（8~13岁，有病理性骨折）如果诊断明确，则用石膏托或管型固定，等待愈合；如果囊肿仍存在，则采用1疗法；估计骨折是否有危险，如果有，根据病变部位及活跃程度衡量是否有必要手术切开，刮除植骨，否则观察。有些骨囊肿对类固醇治疗无反应。当有此种情况发生时，特别是当病变进一步膨胀时，应对该病进行鉴别诊断及行活检术。跟骨骨囊肿及成年人骨囊肿对局部类固醇治疗无反应。对于复发的病例，一般主张再次手术治疗，亦有主张保守治疗。小放射治疗对本病无效，且有影响骨骼发育及后期并发肉瘤可能，不宜采用。骨囊肿很少发生恶变，若发生则形成不同的肉瘤，如软骨肉瘤，脂肪肉瘤，骨肉瘤，纤维肉瘤。2020年04月04日4898
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