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王守丰主任医师 南京鼓楼医院 骨科 七、治疗1）保守治疗临床治疗中，外科医生的选择也不尽相同。2020年，欧洲与北美的一项研究[8]表明，444位临床医生进行调查问卷，诊断方法和治疗方法差异较大。对于疼痛的单纯性骨囊肿，如果存在骨折风险，53%医生认为手术，71%的医生同意提供治疗。即便对于病理性骨折的骨囊肿，外科医生对于手术治疗和保守治疗也存在分歧。既然没有统一确定性的治疗方式，医生应该因地制宜地选择个体化治疗。1、对于＜１ｃｍ的未发生病理骨折的骨囊肿建议行保守治疗，门诊密切随访。2、UBC病人在发生了病理性骨折后，囊液流出囊腔并刺激骨膜加速骨形成，可以采取骨牵引，皮牵引或石膏外固定等保守治疗，但仅有15%左右的治愈率。这是因为骨折后囊液并没有完全清除，骨髓血运未得到彻底改善。此种方法可作为其他疗法的辅助治疗。2）手术治疗手术适应证通常包括：1、持续疼痛；2、濒临骨折；3、病理性骨折；4、需要肿瘤组织明确诊断等。Farr等[8]对444位欧洲儿童骨科学会和北美儿童骨科学会医生会员调查问卷显示：对于无痛的，偶然发现的伴较低病理性骨折风险的肱骨UBC，67%不建议治疗。18%建议随访并有限的体育运动。9%医生认为根本无需要随访，5%建议手术包括注射治疗。对于病理性骨折风险较高伴有疼痛的肱骨UBC患者，53%医生建议手术，32%医生限制体育运动，13%建议随访观察。Deventer等认为：①、有症状但未骨折的上肢UBC，可以随访观察。②、上肢UBC伴骨折，也可以保守治疗。③、如果骨折完全移位、关节受累、不稳定或开放性骨折，建议手术治疗。④、下肢ABC，有疼痛症状，或伴发病理性骨折，建议手术治疗。⑤、相对于上肢，负重骨无症状的UBC，如果骨折风险增加，也建议手术治疗。一、注射治疗及微创手术治疗1、激素注射治疗：1974年，Scaglietti[9]首先报道激素注射（甲基强的松龙）治疗，90%患者治疗结果较好。激素的剂量大约在50-250mg之间，根据患者的体重计算应用量。一项RCT研究表明激素治疗优于自己骨髓注射。但放射学的研究结果显示激素治疗临床表现稳定，但长期随访并没有愈合。平均3次注射后，复发率在15-88%之间。但1997年Hashemi-Nejad等[10]应用此方法仅得到不完全的治愈，并有30%左右的复发率和12.5%左右的病人无反应，且对于承重的长骨如股骨和胫骨效果更差。但激素费用便宜且使用方便。2、自体红骨髓注射移植治疗：应用取自骼骨自体骨髓，大约15-65ml不等，治愈率约在83%-100%。红骨髓是唯一含有丰富的定向诱导性骨祖细胞的组织。囊内注射移植红骨髓治疗骨囊肿机制可能为两个，一是囊腔减压，另一个是骨髓具有丰富的骨诱导和骨发生能力，骨髓细胞在适当的地方可促使骨生成。自体骨髓的成骨潜能和去矿化骨基质的骨诱导和骨传导特性，使得其被临床应用并刺激骨愈合。联合自体骨髓，部分研究结果显示较高的骨愈合率，部分研究结果却不佳。去矿化骨基质联合自体骨髓有益于提高骨愈合率。一项研究对比了3种不同经皮治疗方法，囊壁破坏后，去矿化骨基质联合自体骨髓填充，结果优于激素和去矿化骨基质。去矿化骨基质和骨髓的联合应用应该小心评估结果变异。这些填充物在X光片透光的，随访评估解释结果比较困难。另外，与激素相比，费用也可能较高。还需要长期随访和研究明确其应用的优越性。二、手术治疗手术治疗的适应证包括有症状且伴明显的病理性骨折、随访期间囊肿变大、囊肿位于重要部位如股骨近端，骨折风险较大的患者。病理性骨折的风险因素包括轴面直径大于85%，囊壁厚度小于0.55mm。病灶刮除和植骨是比较经典的治疗方法，目前囊肿减压并稳定性手术也广泛开展。1、病灶刮除加植骨术切刮术加植骨由于术野清晰，囊壁刮除彻底，直视下贯通髓腔，植骨充分；故其愈合率、平均愈合时间均优于激素和骨髓注射的方法。刮除植骨的治愈率为25-36%左右，硫酸钙应用后，治愈率达到66%。囊肿减压并破坏囊壁使得骨髓进入囊腔是这类手术的基本原理。2、囊内减压与固定术：髓内针和空心螺钉有助力减压。弹性髓内针的应用使治愈率达70%，复发率小于10%。髓内针联合去矿化骨基质或硫酸钙使得治愈率分别达到77%和92%。Dormans等[11]报道应用弹性髓内针髓内减压、病灶刮除和硫酸钙填充治愈率达91.7%。应用此项技术，95%酒精辅助溶解囊壁，同时应用空心螺钉持续减压取得部分或完全愈合率高达92%。羟基磷灰石螺钉用于减压，与弹性髓内钉比较，具有更多的优势，不用二次取除固定物。联合技术中重要的理念是破坏囊壁，有利于髓内成骨细胞进入囊腔，增加愈合率。国内学者也对单纯性骨囊肿进行了大量的临床工作和研究，外科治疗包括外固定器治疗骨囊肿伴病理性骨折[18]，空心钉持续减压[19]、弹性髓内钉结合人工骨[20]、弹性随内钉治疗骨囊肿伴病理性骨折[21]等，取得了良好的治疗结果。3、治疗结果评估影像学评估愈合标准如下[12-17]。囊肿模糊，皮质增厚，疼痛状态是评估的参数。如果95%以上的囊变模糊，皮质增厚且无疼痛，可以定义为完全愈合。部分愈合为80-95%囊变模糊，伴或不伴皮质增厚定义为部分愈合。模糊化小于80%且没有皮质增厚，定义为不完全愈合。2023年04月04日
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杨良锁副主任医师 漯河医专第二附属医院 骨科 骨囊肿为骨的良性瘤样病变，又名孤立性骨囊肿、单纯性骨囊肿（simplebonecyst）。囊壁为一层纤维包膜，囊内为黄色或褐色液体。好发于4-20岁，多见于5-15岁儿童，少见于成人，男性发病多于女性，比率约为2：1。病变部位多在长骨的干骺端。最常见部位为肱骨近端，其次为股骨近端。活动性（active相对具有侵袭性的）骨囊肿靠近骨骺区，随着儿童年龄增大，病灶会逐渐远离骨骺，成为非活动性（inactive）。主要以手术治疗为主，预后良好。病理病因骨囊肿的确切病因与发生机理尚不明确，目前学说很多，国外学者Mirra推测可能是在胚胎时期少许具有分泌功能的滑膜细胞陷入骨内，结果引起滑液聚集而形成骨囊肿。但更多学者认为与创伤后的反应有关。最流行的发生学理论便认为局部静脉回流障碍，导致压力升高，造成局部反应性的骨吸收。试验数据证明，单纯骨囊肿囊液所富含的前列腺素和白介素IB均可独立地造成骨吸收。临床表现骨囊肿在其发展过程中很少出现症状，大部分病人是由于外伤造成病理性骨折后产生局部肿痛、肿胀、压痛、不能活动等骨折表现才被发现。少数病例表现为局部包块或骨增粗，关节活动多正常，肌肉可轻度萎缩。发生在下肢的患者，偶有跛行。1.好发于股骨颈、股骨上端和肱骨上端。随着年龄增长，囊肿逐渐向骨干方向移动。2.一般无明显症状，多数因病理性骨折，出现疼痛、肿胀，功能障碍而就诊，X线摄片才发现此病。仅有隐痛或间歇性不适或劳累后出现酸痛。3.X线摄片显示长骨干腄端或骨干部位有椭圆形溶骨破坏，边界清楚，其周围可见薄层硬化带，骨皮质可有轻度膨胀变薄。4.80%患者有外伤史。5.常合并有病理骨折。6.常为单发，偶为多发。影像学检查一X线：X线平片位于长骨干骺端，呈圆形、卵圆形或柱形，沿长骨纵轴发展，表现为轻度膨胀性生长，局部骨皮质变薄，边缘光整，无骨膜增生。有时脱落的骨皮质成份落入囊腔中，X片显示被称为“落叶征”。合并病理骨折时，骨碎片向囊内移位，称“碎片陷落征”，有助于鉴别。二CT：1.骨囊肿一般多呈圆形、卵圆形低密度骨质缺损，边缘清晰，无硬化。2.局部骨皮质变薄呈囊性膨胀。3.少数囊肿内可见骨性间隔，呈多房改变。4.骨囊肿内的CT值多为水样密度，有出血时密度可升高。5.增强扫描囊肿不强化。三MRI表现：1.多发在长管骨的干骺端，病灶呈圆形或椭圆形，其长轴与长骨纵轴一致。2.病灶于T1WI上多呈低或中等均匀信号，T2WI呈明显均匀高信号，若囊液内有出血或含胶样物质则T1WI和T2WI上均呈高信号，少数呈多房改变时T2WI上可见低信号纤维间隔。3.病灶周边骨壳呈圆圈样低信号，一般完整，边缘清晰。局部骨皮质变薄，无骨膜反应。常伴发病理性骨折，表现为骨皮质断裂，骨片陷落而插入病灶内，称之为骨片陷落征（fallenfragmentsign），此征在T2WI上显示较清晰即在高信号的囊液中见低信号的骨片线条影。4.增强扫描：病灶不强化。病理检查组织学检查会发现腔壁的内膜为一层扁平，立方的生发细胞，形同内皮样细胞。囊液成份近似滑膜液。骨折发生时，常伴血肿，肉芽增生，钙化成分，并可见巨细胞，易造成误诊。诊断有经验的骨肿瘤医生仅凭X线平片就可以作出骨囊肿的临床诊断。病变灶为边界清晰的液性低密度灶，四壁为薄层的硬化灶壳。病变灶略向近骨骺的干骺部位扩大。病灶非偏心性，也不破坏骨外壳，更不会突破骨质形成骨膜外反应骨，除非是在病理骨折后的愈合期。（FallenleaforFallenfragment）。当病灶发生在骨盆，CT扫描对病灶部位及囊肿形态的判断有价值。MRI可以明确囊内富含的液性成分。骨ECT扫描表现为外周薄的浓集而中央病灶冷区。1.多见于儿童及少年，好发于长骨干骺端，肱骨近端、股骨颈、股骨近端。2.无明显症状，或有轻微疼痛和压痛，病理性骨折可为最早症状和体征，或经X线摄片发现病变。3.X线摄片显示长骨干骺端有椭圆形密度均匀的透明阴影，病变局限，与骨囊肿正常骨质间有明显界线，骨皮质膨胀变薄。4.病理检查可确诊。鉴别诊断1.骨巨细胞瘤：多见于20岁以上者，好发于骨端而非干骺端，病变区膨胀更明显，膨胀方向呈横行，肿瘤内实性部分有强化。2.动脉瘤样骨囊肿：膨胀明显，病变偏心发展，病灶内有骨嵴形成，液—气液平面较常见，囊变区之间实质部分可钙化或骨化。3.非骨化性纤维瘤：非骨化性纤维瘤最常见于儿童及青少年，5～20岁最多见。发病部位以下肢长骨最多见，主要位于膝关节周围。股骨远端干骺端最常见，其次为胫骨近端及远端干骺端，腓骨近端干骺端也常见。典型的X线特征，病变始于长骨的干骺端，靠近骺板，且总在一侧皮质上膨胀、偏心性随骨的生长发育病变可以逐渐向骨干移行，病灶内为界限清楚透亮阴影，呈分叶状卵圆形，周边有一硬化缘。治疗治疗医生必须完全肯定自己的诊断，并应对选择的治疗方法充满信心，必须与骨肿瘤专家进行术前的咨询、讨论，因为治疗方法有多种。一般来讲，骨囊肿均需手术治疗，手术最好在骨骺愈合施行，目的为减少复发的机会。临床医师应避免盲目决定手术治疗，遇到复发的或部位复杂的骨囊肿，最好转院至骨科肿瘤中心。由于完全切除病灶，骨连续性损失太大，单纯刮除手术应用较普遍，但复发率竟高达40%-45%。另外手术治疗时，谨防损伤病灶附近的生长骨骺，以免影响骨生长。1. 微创手术治疗：用醋酸甲基强的松龙囊肿腔内注射多次，药量示囊腔大小和儿童年龄而定，一般用80—200mg，2个月1次，最多可注射7次，平均为2-3次即可愈合。2.当儿童骨骺闭合或接近成年，以手术治疗为主。手术刮除、植骨，术中需彻底刮除纤维包膜，以防骨囊肿复发。若骨皮质较薄，有病理性骨折的风险时可以辅助内固定治疗。3.合并病理性骨折者，有时骨囊肿可自行愈合。若骨折愈合后，仍残留囊肿，则应作手术治疗，可选择微创手术或刮除植骨。2022年11月02日425
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2020年07月03日2000
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