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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 移植物抗宿主反应(graft versus host reaction,GVHR)是由移植物中的特异性淋巴细胞识别宿主抗原而发生的一种反应,这种反应不仅导致移植失败,还可以给受者造成严重后果。GVHR所引起的疾病称为移植物抗宿主病(graft versus host disease,GVHD),往往导致受者多器官功能衰竭。常见于接受骨髓移植的患者,另外也可见于有大量淋巴组织的实质性器官移植受者,如小肠移植。受者的皮肤、肠道、眼是主要的受损器官。GVHR主要见于骨髓移植后,是影响骨髓移植成功的首要因素,也可见于胸腺、小肠和肝移植以及免疫缺陷个体接受大量输血时。 根据发病时间可以分为急性和慢性移植物抗宿主病: 急性移植物抗宿主病 ①一般发生于移植后10~30天。必须有:发热、食欲不振、腹泻、腹痛、呕吐和肝脏受损。 ②皮肤损害:最初为轻微的弥漫性红色斑疹或丘疹,时有痒感,多见躯干,逐渐发至面部和四肢。若病情得不到控制,可演变为麻疹样或星红热样损害,甚至剥脱性皮炎或中毒性大疱表皮松解症,尼氏征可阳性。 ③粘膜损害:表现粘膜红斑、水肿、糜烂和溃疡,伴有疼痛。 ④内脏病变:内脏损害可与皮肤粘膜损害同时出现或先后独立存在,但程度不一。肝脏病变表现为恶心呕吐、右上腹疼痛和肝功能异常。肠道表现腹泻(水样便)和腹绞痛。 慢性移植物抗宿主病 ①一般发生于移植后3个月以上(常在100天左右),皮损多种多样,可局限或泛发。 ②扁平苔癣样疹:初发为紫红色苔癣样丘疹,沿毛囊周围分布,皮肤粗糙,多见四肢远端,特别是面部和躯干,一般无自觉症状。 ③硬皮病样损害:主要发生上肢,面部和躯干。为弥漫性红斑水肿、硬化和萎缩,呈硬斑病样表现,常伴有网状红斑和皮肤异色病样改变,但无毛细血管扩张。 ④粘膜损害:口腔粘膜糜烂、溃疡、疼痛及吞咽困难,类似扁平苔癣。眼表现假膜性结膜炎、渗出性结膜炎及干燥性角膜结膜炎,提示预后不良。 ⑤其他:嗜酸性粒细胞增多,高丙球蛋白血症,肺纤维化,多发性肌炎及自身免疫性溶血性贫血。 ⑥病理变化:急性GVHD轻型(Ⅰ Ⅱ级)示基层局灶性或弥漫性空泡化,海绵形成及角化不良,卫星状细胞坏死,角朊细胞核固缩,胞质嗜酸性。重型则表现表皮下裂隙,真皮乳头常有核细胞浸润。 急性一旦发生,存活率与病变程度有关。轻度可自行消退。中-重度经治疗可得到改善,45%是骨髓移植患者的主要死因。进行性间质性肺炎是其中常见的死因。慢性GVHD6年存活率20~70%,10年总生存率为42%。轻度的 GVHD 具有移植物抗白血病的作用,可明显减少白血病的复发。2020年05月09日 5519 0 1
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2020年03月21日 6572 1 0
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吴彤主任医师 北京高博博仁医院 移植技术 之前我们在介绍什么是移植物抗宿主病(GVHD)时,用了一个非常形象的比喻,在刚刚接受移植的患者体内,供者细胞和患者细胞就像是一对新婚夫妇,因为结婚时间短(患者接受造血干细胞移植时间短)磨合期还没有过,早期两者很容易发生冲突。由于应用预处理及免疫抑制剂摧毁了患者体内的免疫系统,供者T淋巴细胞在患者体内攻击肿瘤细胞的同时,也可能攻击到患者的正常细胞。如果发生了供者淋巴细胞攻击正常细胞的并发症,就叫做移植物抗宿主病(GVHD);移植后早期发生GVHD,以皮疹、腹泻、胆红素升高为主要表现的并发症,就是大家平时所说的“急排”,即急性移植物抗宿主病(aGVHD)。aGVHD发生率为30%~45%,有相当一部患者不会发生aGVHD,通过研究发现,是否发生aGVHD和原发病复发的关系并不明确。一“急排”的高危因素有哪些?1.供者和受者HLA配型的不合位点多;2.女性供者经产妇或受孕多次;3.供患者的年龄比较大,可能与移植后移植物抗宿主病有关系;4.受者移植前反复输血可增加移植物抗宿主病的危险;准备做异基因移植的患者,虽在移植前输注经过辐照的血制品,多次输注也有增加GVHD的发生率;5.受者发生病毒感染,如巨细胞病毒、带状疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒等感染均可增加移植物抗宿主病的发生率;供者有病毒感染也如此;6.预处理方案中有TBI:预处理时,放疗会增加患者组织、器官的内皮细胞损伤,增加GVHD的发生。二“急排”的主要临床表现有哪些?一般来说,aGVHD发生在移植后100天以内,但是随着近年外周血造血干细胞移植在临床上的广泛应用,目前aGVHD发生不再单纯以时间划分,而是主要按症状来区分。aGVHD一般有三个靶器官,第一皮肤、第二肠道、第三肝脏,这三个靶器官可以单独出现,也可以合并出现,其中皮肤、肠道aGVHD最为多见,单独出现肝脏aGVHD发生率非常低。aGVHD需要根据诊断标准严格分度,临床医生会根据患者aGVHD分度情况来掌握治疗原则。aGVHD分度01皮肤皮肤主要表现为皮肤充血及斑丘疹,可伴痒、痛。初发于手掌、足底、扩展至面颊、耳、颈、躯干及胸背部,重者伴表皮坏死及皮肤剥脱。图片来源:丁香园02肠道患者出仓后的饮食要严格遵循医生的指导要求。饮食不当、肠道功能不耐受、菌群失调等因素都可能诱发肠道aGVHD。其临床表现主要有以下几点:(1)顽固性腹泻,每日排便量可达1000毫升以上;(2)伴厌食、恶心、呕吐等症状;(3)严重者出现肠绞痛、便血和肠梗阻;(4)治疗过程中常合并很多干扰因素及其它 :治疗过程中,患者除了有肠道aGVHD,通常会有感染、病毒、肠道菌群失调等其他合并症,这给诊治增加了非常大的困难。此时,医生需要进行综合判断来明确诊断,其中肠镜检查非常重要,通过肠镜可明确肠道病变部位及具体状态,组织黏膜活检除了可以明确诊断GVHD外,还可以鉴别诊断,排除其他疾病。03肝脏肝脏GVHD主要表现为黄疸,肝功能检查显示胆红素增高。临床上常见的肝脏aGVHD,常常合并皮肤或者肠道,单独出现肝脏aGVHD发生率很低。三如何治疗“急排”?1. 一线治疗:甲基强的松龙静脉注射,1-2mg/Kg/日。一线治疗是绝大部分患者都非常有效的治疗方式,大部分患者在一周内腹泻会有一个明显的好转;之后激素会从静脉缓慢减量到口服,最后减到停药。2. 二线治疗:他克莫司和吗替麦考酚酯,也常和甲基强的松龙合用。如果一线治疗无效,或者激素耐药,或者激素不能减量的患者依赖,我们叫做激素依赖,这样的病例,需要要加二线药物。芦可替尼也是近年来用于治疗aGVHD效果不错的药物。3. 其它药物:布地奈德(口服)、西罗莫司、ATG、抗T细胞单克隆抗体(抗CD3单抗)可用于甲基强的松龙无效的患者。总结急性移植物抗宿主病(aGVHD)起病急,发病凶险,要以预防为主,一旦发生需尽早诊断,尽快治疗。急性GVHD出现越早,预后越差。此外治疗过程中,我们要和各种各样的疾病反反复复去鉴别,如病毒性肠炎、难辨梭菌肠炎、TMA这三种疾病临床上经常需要与肠道GVHD进行鉴别,明确诊断后再对因治疗。2020年02月12日 2841 0 1
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卢英豪主任医师 贵州医科大学附属医院 血液科 骨髓移植是治愈白血病、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、再生障碍性贫血等血液病的有效方法,因移植的主要成分是造血干细胞细胞,所以也叫造血干细胞移植。所谓捐献骨髓也主要是捐献造血干细胞,大部分只需捐献外周血造血干细胞,只有少部分需要抽骨髓。 1. 捐献外周血造血干细胞对身体有害吗? 造血干细胞具有很强的再生能力,正常情况下,人体各种细胞每天都在不断新陈代谢,进行着生成衰老,死亡的循环往复。捐献外周血造血干细胞一般需要50~100毫升,比一次献全血的血量还少,采集物总共大约10克的造血干细胞。供者捐献造血干细胞后,可刺激骨髓加速造血,1—2周内,血液中的各种血细胞就可以恢复到原来水平。 就像自己有一麻袋稻种,用不完可能也会浪费了,可以拿几颗送给急切需要的人,可以救人一命,胜造七级浮屠!当然,取完造血干细胞后人体多少会有些不适,其实跟献血差不多,注意休息,多喝点水,补充一点能量, 1-2天就能恢复了。 2. 捐献骨髓血造血干细胞对身体有害吗? 个别病例需要抽少量的骨髓造血干细胞,骨髓造血干细胞是处于静息状态的‘备用细胞’,也有很强的再生能力,对于我们健康人来说,这些细胞可以不断再生,捐献骨髓造血干细胞就是把自己可能用不到的,而且还能再补充回来的细胞捐赠给患者,使他们也能拥有健康的造血干细胞从而救他们一命。骨髓捐献是真的要在髂骨等部位抽取骨髓,但一般量较少,可以不在手术室局麻下进行,捐献者身上一般会有两个穿刺点,这些穿刺点一般2-3天就会愈合,捐献自己的干细胞之后1-2周就会恢复正常的身体水平,不会对生活造成影响,也并没有想象中的那么可怕。2019年12月07日 2402 0 0
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