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张中礼主任医师 天津医院 小儿骨科 本期目录：1、纤维异常增殖症的病理生理学、评估和治疗（JBJS-Am2005）2、骨纤维异常增殖症的自然史和治疗:由欧洲儿童骨科学会推动的一项多中心临床病理研究（JPO2003）3、骨纤维异常增殖症和McCune-Albright综合征的治疗现状（JCO2007）4、不使用双膦酸盐的髓内钉固定治疗纤维异常增殖症（JCO2013）5、髓内钉联合双膦酸盐治疗多发性纤维异样增殖症伴McCune-Albright综合征（JPO2002）6、静脉注射帕米膦酸二钠治疗骨纤维异常增殖症：长期有效性和治疗反应预测因子的评价（BONE2004）7、针对纤维异常增殖症/McCune-Albright综合征疼痛的药物干预（IJMS2022）8、骨纤维异样增殖的年龄相关变化以及双膦酸盐对骨转换和对该疾病进展的影响（JBMR2018）9、股骨多骨型纤维异常增生冠状面畸形的影像学分型(CORR2013)10、纤维异常增殖症/McCune-Albright综合征的最佳实践管理指南：纤维异常增殖症/MAS国际联盟的共识声明（OJRD2019）文献1纤维异常增殖症的病理生理学、评估和治疗（JBJS-Am2005）纤维异常增殖症是一种常见的良性骨病，可能累及一个骨骼（单骨性）或多个骨骼（多骨性），并可发生于整个骨骼系统中，好发于长骨、肋骨和颅面骨。纤维异常增殖症的病因与编码刺激G蛋白α亚基(Gsα)的基因的激活突变有关，该基因位于20q13.2-13.3。大多数病变是单发的，无症状的，偶然被发现，可以通过临床观察和对患者教育进行管理。对于特定的纤维异常增殖症的患者，双膦酸盐治疗可能有助于改善功能，减少疼痛，并降低骨折风险。手术目的是活检确诊、矫正畸形、预防病理性骨折和/或消除导致症状的病变。皮质骨植骨优于松质骨或骨替代品植骨，因为重塑后的皮质骨具有更好的物理特性。概述：纤维异常增殖症是一种良性骨病，可累及单个或多个骨骼。其病因已被认为与Gsα的激活突变和导致cAMP增加的下游效应有关。多骨型往往比单骨型病变更广泛，因而导致更多的骨骼并发症，包括疼痛、畸形和骨折。一些多骨受累的患者亦有皮损和内分泌疾病(McCune-Albright病)或多发性粘液瘤(Mazabraud综合征)。单骨型病变通常是偶然发现的，只需要临床观察。如果X线检查结果不典型，则需要进行活检确诊。对于特定的多骨型或单纯纤维结构不良患者中，双膦酸盐类药物已被证明可以减轻疼痛并改善骨骼强度。有时，患者需要手术治疗来矫正畸形、预防或稳定病理性或疲劳性的骨折。同种异体皮质骨移植或全段长骨的髓内固定，对于需要手术干预的患者来说，首选同种异体皮质骨移植或行长骨全长髓内固定。文献2骨纤维异常增殖症的自然史和治疗:由欧洲儿童骨科学会推动的一项多中心临床病理研究（JPO2003）1999年，欧洲儿童骨科学会发起了一项关于骨骼的纤维异常增殖症(FD)的多中心研究，目的是了解疾病的自然史，并评估当前的诊断和治疗方法。在可能的情况下，我们收集和回顾了共64例诊断为单发型纤维异常增殖症(MFD)、多骨型纤维异常增殖症(PFD)或McCune-Albright综合征(MAS)患者的临床、X线、病理和分子遗传学资料，11个中心参与进行了评估或治疗。对该系列的初步分析结果表明了五个主要观点：(1)当存在明显的诊断陷阱时，会影响MFD的诊断，但在较小程度上会影响PFD的诊断。在骨科中心和相关的放射和病理机构中，可能会通过采用严格的诊断标准，或者在某些情况下通过分析纤维异常增殖症相关的GNAS1突变来达成确诊。(2)MFD位于股骨近端且病灶局限时，具有显著的骨折风险，但在少数病例呈进展的趋势。在非进展型病例中，无论治疗方法如何，长期预后通常是令人满意的。(3)MFD和PFD在胫骨与在股骨的特性有明显不同。(4)正如预期，MAS患者疾病最广泛，病程最复杂，经常发生多发骨折，需要合理的手术治疗。研究发现：针对股骨骨折，保守治疗、或病灶刮除加松质骨植骨，或螺钉和钢板固定都不推荐。髓内钉内固定可以稳定广泛受累的骨骼，并可预防进一步的骨折和继发的严重畸形；该方案为股骨或其它四肢长骨广泛受累的患者提供了更好的急诊及择期手术选择。(5)在骨科中心对纤维异常增殖症患者的评估应该包括对内分泌方面和膦酸盐代谢方面进行的全面评估(但很少这样做)，以及适当的病理和影像学评估。关键词：纤维异常增殖症；McCune-Albright综合征；GNAS1突变；骨科手术；髓内钉；病理文献3骨纤维异常增殖症及McCune-Albright综合征的治疗现状（JCO2007）摘要：骨纤维异常增殖症（FD）是一种罕见的疾病，它是由cAMP调节蛋白Gsα的偶发性、先天性突变引起的，是体细胞嵌合现象之一，其中可能存在广泛的疾病谱。广泛的骨骼受累通常伴发皮肤咖啡斑和/或内分泌功能障碍（如，性早熟、肾性膦酸盐消耗、甲状腺功能亢进和/或生长激素过量）。未被认识和治疗的内分泌功能异常可以加重骨骼的疾病。诊断通常基于临床上基本体格检查和典型的影像学表现。有时受累组织的基因检测可能会对诊断有所帮助。在幼儿时期，与疾病相关的骨骼发病部位就已确定，而骨折畸形的并发症在儿童时期最为明显。在成人中更常见的症状是无骨折的骨痛，这也可表现于儿童中。双膦酸盐治疗通常能有效缓解疼痛，但可能对疾病的自然史没有影响。脊柱侧弯既往被认为不常发生，现已被证明普遍发生且会进展，故需予监测以及必要时手术治疗。对于FD的手术治疗仍具挑战性。矫正时机及手术技术选择仍存争议，但在诸多方面已达成共识。（任何类型的）植骨术通常无效，因而不应作为手术干预的主要方面。通常的，髓内固定优于侧方钢板与螺钉固定。对于病变范围巨大且伴早发骨折与畸形者，目前没有特别好的手术方法可以改进最终功能结果。应努力发起国际合作以明确针对此种挑战性疾病的最佳手术治疗策略。关键词：骨折；GNAS；Gsα；疼痛；结局；脊柱侧弯文献4不使用双膦酸盐的髓内钉固定治疗纤维异常增殖症（JCO2013）摘要目的：对于儿童患者的纤维异常增殖症的治疗方法存在争议。方法：我们回顾性分析了7例在我院行不使用双膦酸盐治疗髓内钉固定的纤维异常增殖症患者的病例。结果7例患者中共10处纤维异常增殖症病变部位，采用了髓内钉棒固定术进行治疗。在这10处病变部位中，8处在固定时已有病理性骨折。该8处均观察到骨折完全愈合，影像学检查未发现复发性病理性骨折。没有出现严重感染或神经功能丧失，病变呈持续稳定。结论：该系列中，髓内钉棒固定的方法治疗急性病理性骨折和未完全愈合的骨骼的纤维异常增殖症是成功的。我们观察到所有的10处纤维异常增殖的病变部分消退，未出现明显的长期并发症。治疗后，未发生再骨折。证据等级：Ⅳ级，病例系列关键词：纤维异常增殖症；髓内固定；双膦酸盐；病理性骨折；病变文献5髓内钉联合双膦酸盐治疗多发性纤维异样增殖症伴McCune-Albright综合征（JPO2002）摘要：作者报告了5名患有McCune-Albright综合征儿童的系列治疗结果。这些儿童采用药物治疗(双膦酸盐)和可延长髓内棒(Sheffield)手术治疗的联合治疗方式来处理股骨和胫骨病变。所有患者的治疗都是成功的，这可以通过改善他们的生活质量和临床参数来判断，如减少骨痛和骨折率，以及改善行走能力。五名患儿中有两名在治疗前一直坐在轮椅上。现在所有的孩子都可以在社区内步行。在10个髋关节中，有5髋的颈干角与术后即刻相比出现了明显的减小。关键词：双膦酸盐；髓内钉；McCune-Albright综合征文献6静脉注射帕米膦酸二钠治疗骨骼的纤维异常增殖症：长期有效性和治疗反应预测因子的评价（BONE2004）摘要骨骼的纤维异常增殖症（FD）是一种罕见但潜在严重的骨病，常伴有骨折、畸形和骨痛。Gs蛋白a亚基的激活突变导致成骨细胞谱系的分化异常，其负责髓腔内纤维组织的发育和破骨细胞活性的增加。自1988年以来，这种骨吸收增加一直是我们中心使用双膦酸盐的理由。因此，我们分析了迄今为止使用双膦酸盐帕米膦酸盐治疗患者的病例系列，并寻求治疗反应的预测因素。我们在一项开放性研究中治疗了58例纤维异常增殖症患者（41例成人和17例18岁以下患者），使用静脉注射（IV）帕米膦酸盐180mg，每6个月一次，并补充钙和维生素D，联合口服膦酸盐和骨化三醇治疗同时伴有肾性膦酸盐消耗的纤维异常增殖症患者。患者随访一年两次，平均50个月，进行疼痛评估，受累骨骼的每年拍摄X光片，对骨代谢生化标志物做测量；并对髋关节受累的病例，每年进行骨密度测量。我们发现，在基线时有骨痛的44例患者中，疼痛强度随治疗显著降低，骨代谢生化标志物显著降低，约50%的患者在X线片上骨病变呈改善表现，表现为溶骨性病变的填充和/或骨皮质增厚。12例髋关节纤维异常增殖症患者的骨密度显著增加。对帕米膦酸盐治疗呈放射学反应良好的现象，未发现显著的临床或生物学可预测指标。在12例随访超过8年的患者中证实，帕米膦酸盐长期治疗是安全的。尽管缺乏对照组，我们的研究结果表明，静脉注射帕米膦酸二钠改善了一半的纤维异常增殖症患者的放射学表现，降低了骨代谢，并可能降低疼痛程度。关键词：骨骼的纤维异常增殖症；双膦酸盐；帕米膦酸盐；McCune-Albright综合征；肾性膦酸盐消耗 文献7针对纤维异常增殖症/McCune-Albright综合征疼痛的药物干预（IJMS2022）摘要：纤维异常增殖症(fiberdysplasia,FD)是一种罕见的非遗传性骨病，发生在鸟嘌呤核苷酸结合蛋白α亚基刺激活性多肽1(GNAS)基因R201错义突变后。该疾病的范围包括从单一的纤维异常增殖症病变到同时合并有骨骼肌外特征性的各种表现；如合并牛奶咖啡斑皮肤色素沉着、性早熟和其他内分泌疾病(被定义为MAS综合征)。纤维异常增殖症/MAS中最突出的疾病表现之一是疼痛，也是最具挑战性的治疗之一，来自于：（i）纤维异常增殖症/MAS的异质性，(ii)疼痛表型为颅面和肌肉骨骼的疼痛，(iii)缺乏对疼痛机制的研究，在纤维异常增殖症/MAS的治疗中尚缺乏经过严格验证的镇痛策略。目前，纤维异常增殖症/MAS患者可以经过系列的药物治疗，以降低骨骼疾病的活跃，并减轻疼痛。我们分析了目前在纤维异常增殖症/MAS中使用双膦酸盐、地舒单抗和其他治疗方法的证据，并讨论了可能实现疼痛缓解的潜在药理机制。此外，我们强调评估纤维异常增殖症/MAS单个病例中疼痛所表现的范围，从而进一步阐述到对纤维异常增殖症/MAS使用有效镇痛治疗仍存在相关的困难。本文讨论了纤维异常增殖症/MAS如何识别和验证有效镇痛治疗的下一步可行方案，如采用随机对照试验和探索这种罕见骨病的新的镇痛途径。关键词：纤维异常增殖症；McCune-Albright综合征；疼痛；无痛；双膦酸盐；地舒单抗文献8骨纤维异样增殖的年龄相关变化以及双膦酸盐对骨转换和对该疾病进展的影响（JBMR2018）摘要：纤维异常增殖症（FD）是一种嵌合性疾病，其中骨组织被纤维骨组织替代。病变在儿童期进展，到15岁时达到最终变化。体外数据表明，该疾病在成年期活动性降低；但缺乏临床数据支持这一概念。骨转换标志物（BTM）已被用作判断纤维异常增殖症疾病活动性的标志物；然而，BTM变化的自然史、抗骨吸收治疗的效果及其与临床结果之间的关系尚未得到描述。本研究的目的是描述：1）纤维异常增殖症疾病活动的自然史及其与疼痛的关系；2）双膦酸盐对BTM自然史的影响；3）二膦酸盐对儿童期纤维异常增殖症负担进展的影响。在对纤维异常增殖症/MAS自然史研究中，我们对178例受试者的疾病负荷评分和碱性膦酸酶、骨钙素、NTx、FGF23和RANKL水平进行了审查，其中有73例受试者接受了双膦酸盐治疗。BTM、RANKL和FGF23表现出随年龄的持续降低的特征。双膦酸盐治疗没有显著影响BTM的这种年龄依赖性降低的特征。与儿童相比，成人的疼痛更普遍和严重，但与BTM无关。在儿童中，疾病负担的进展不受双膦酸盐的影响。总之，纤维异常增殖症与年龄依赖性的骨转换标志物和其他反应疾病活动的标志物的下降有关。相比之下，疼痛在纤维异常增殖症成人中更频繁和严重，与骨转换标志物无关。双膦酸盐治疗不会显著影响年龄依赖性骨转换标志物降低这一特征，也不会阻止儿童纤维异常增殖症疾病负担的进展。在评价双膦酸盐在其对纤维异常增殖症治疗的患者的使用和反应时，以及在任何使用BTM作为替代终点的研究中，应考虑以上这些结果，以及抗骨吸收药物的不良反应。关键词：纤维异常增殖症；McCune-Albright综合征；骨转换的生化指标；抗骨吸收药物文献9股骨多骨型纤维异常增生冠状面畸形的影像学分型(CORR2013)背景：骨骼的纤维异常增殖症是一种骨骼发育不良，以多种形式影响股骨，导致畸形、骨折和疼痛。股骨近端最常累并呈向远端进展的趋势，从而产生典型的牧羊拐弯曲畸形。然而，关于多骨性的纤维异常增殖症的股骨畸形的范围和进展的资料很少。问题/目的：本研究的目的是：（1）建立多骨性的纤维异常增殖症的影像学分类；（2）检验该分类在观察者内部和观察者之间的可靠性；（3）描述多骨性的纤维异常增殖症的患者在多个中心接受了多种途径的治疗后的影像学进展。方法：回顾性分析了84例成人多骨性的纤维异常增殖症患者127股骨的X线片。59股骨接受了一次或多次手术。冠状面X线片评估颈干角和沿整个股骨干向下至远端骨骺的成角畸形。四名观察者每隔一段时间对每张照片进行两次评价；使用kappa统计量进行观察者内部和观察者之间的信度检验。89股骨(70%)可用于随访，以评估平均10年(范围6-20年)的进展情况。结果：在未治疗和手术的股骨中均发现了6种可重复的畸形类型：1型(24%)，颈干角正常，股骨近端形状改变；2型(6%)，孤立性髋外翻伴颈干角＞140°；3型(7%)，孤立性髋内翻伴颈轴角＜120°；4型(20%)，股骨近端侧弯，颈干角正常；5型(14%)，与4型相似，但伴有髋外翻；6型(29%)与4型相似，但伴有髋内翻。观察者间和观察者内kappa值均良好，范围为0.83~0.87。89股骨中有46个(52%)有股骨全长X线记录，发现原始畸形有进行性恶化，尽管形态保持不变；1型和2型倾向于不进展，而3型到6型则有进展。结论：我们提出了一种可重复的多骨的纤维异常增殖症相关股骨畸形的X线分型，可以作为评估和治疗这些畸形的工具。在回顾了127例股骨的X线片后，我们确定了6种可重复的股骨畸形类型。证据级别Ⅲ级，诊断性研究。文献10纤维异常增殖症/McCune-Albright综合征的最佳实践管理指南：纤维异常增殖症/MAS国际联盟的共识声明（OJRD2019）摘要：纤维异常增殖症/McCuneAlbright综合征（FD/MAS）是由于GNAS基因的体细胞功能获得性突变引起的广泛疾病。该突变导致靶组织中的过度活性，并导致了严重程度和发病年龄不同的临床特征的广泛表型。由于这种疾病的罕见性及其在多个专业中的不确定的表现，常常导致误诊、以及在调查和治疗中的出现不适当的多变性。为了解决这个问题，我们由临床医生、研究人员和患者倡导者组成的国际联盟为纤维异常增殖症/MAS的定义、诊断、分期、治疗和监测制定了实用的临床指南，以增强患者的能力，并支助一般和专业医疗保健的临床团队。由于缺乏强有力的证据来指导看护，该指南是基于已有发表文献的回顾、作者长期的广泛经验、参与纤维异常增殖症/MAS患者护理的其他医疗保健专业人员的意见以及全球患者和患者群体的反馈来制定的。因此这是一套陈述性的声明，以告知医疗保健专业人员、患者、其家庭、护理人员和患者群体的最佳护理实践。预计这些建议的实施将在国际上改善纤维异常增殖症/MAS患者的护理。关键词：纤维异常增殖症；McCune-Albright综合征；指南；诊断；管理2023年05月30日
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刘斌副主任医师 广西医科大学附属肿瘤医院 骨软组织外科 骨纤维异样增殖症是一种良性纤维骨肿瘤，国内发病率为10~30/100万，占骨肿瘤样病变的首位，发病人群以儿童及青少年多见，通常不易恶变。但仍然有不少患者备受骨纤维异样增殖症的困扰，越来越多的人希望了解骨纤维异常增殖症的治疗方法。什么是骨纤维异样增殖症？骨纤维异常增殖症（FD）是一种较为罕见的骨骼疾病，是指骨的纤维组织的增生、变性，通过化生而形成的骨为幼稚的交织骨，又称骨纤维结构不良，多见于11～30岁青年人。骨纤维异样增殖症可发生于任何骨骼，但四肢长骨为多，有单发也有多发，多位于长骨的干骺端，可局限或向骨干扩散，股骨的近远端、胫腓骨近端是常见的部位，其次有肱骨、肋骨、锁骨、骨盆、脊椎骨、颌面骨等，多发型骨纤维异样增殖症常累及一侧肢体，偶尔也可双侧发病。临床上将骨纤维异样增殖症分为单发型、多发型和McCune-Albright综合征(MAS)。骨纤维异样增殖症治疗方法骨纤维异样增殖症的症状不同，治疗方法也不相同。一般情况下，该疾病的治疗需要儿科医生、内科医生、骨科医生等系统而全面的评估患者，并制定出合理的治疗方案。具体的治疗方法需要根据患者疾病的进展、症状、年龄、健康情况等确定。某些情况下，骨纤维异样增殖症并不会引发任何症状，在这种情况下，患者仅需定期检查，确定病变是否进展即可。针对出现症状的患者，可以通过双膦酸盐类药物（如帕米膦酸、阿仑膦酸盐等）来，抑制破骨细胞活性，从而减轻骨纤维组织的变性；也可通过钙、维生素D与药物联合使用，减轻患者的骨痛。如果患者对膦酸盐类药物的治疗无反应，或改善后又出现复发，此时可以采用静脉注射唑来膦酸的方式减轻患者的骨痛。另外，钙剂、维生素D可作为患者的补充治疗,合并低磷血症患者可酌情补充磷制剂。而对于病情严重的患者，多采用手术治疗，常用的术式为截骨术、固定术和骨移植等。手术治疗可以纠正骨纤维异样增殖症患者的畸形和肢体长度差异，根除有症状的病变（如引起疼痛或压迫神经的病变），治疗特定的并发症（如脊柱侧弯等）。但是手术一般对单发型的成年人更有效。虽然目前针对骨纤维异样增殖症可采用药物及手术的方法治疗，但患者的预后仍然有限。根据2016年的一项针对平均年龄为5岁的骨纤维异样增殖症患儿进行的7年随访发现，61%的患者股骨畸形程度出现明显进展，仅有13%的患儿畸形未见明显变化。因此，针对该疾病的治疗迫切需要研发出新疗法。目前美国正在研究药物托珠单抗（Tocilizumab）作为骨纤维异样增殖症的潜在疗法。托珠单抗是一种通过阻断白细胞介素6（IL-6）的活性而抑制症状的药物，IL-6是多效性的致炎性因子,由多种细胞合成，包括T细胞、B细胞、单核细胞及成纤维细胞，是刺激骨吸收的一种细胞因子。研究人员认为抑制IL-6可以有效降低骨吸收。2022年11月17日375
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徐伟副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经外科 颅骨纤维结构不良症（fibrousdysphasia)亦称颅骨纤维结构异常增生症，病因不明，多数认为是一种生理学上的障碍，没有遗传的证据。发病机制是成骨细胞的分化缺陷，使颅骨发育障碍，纤维组织替代骨质，导致颅骨变形、增厚，并非肿瘤样增生。病灶好发于颅底、額骨、蝶骨，表现为头部骨质畸形、突眼、视力下降、头痛及其他颅神经麻痹。Ｘ线表现：局部骨质增厚、密度增高、不规则骨化、骨膨胀、囊性骨质破坏、骨结构模糊以及骨小梁消失呈“磨砂玻璃样”改变。CT：骨质局部增厚、骨密度高低混杂或增高、骨皮质消失、骨板障增厚；增强后可见病灶明显强化、密度不均。MRI：病灶信号混杂不均，多样性。处理：一般情况下认为是自限性疾病，25岁以后病灶继续发展的可能性非常罕见。没有明显的颅神经功能障碍，不建议手术治疗。病变对化疗、放疗不敏感。颅盖病灶可以通过刮除术和颅骨成形术治疗。有明显的眼球突出、视力下降，可行眶顶、视神经管充分减压，根据术前情况，选择手术必须慎重。2022年05月22日706
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方斌主治医师 上海第九人民医院 整复外科 面部对称性一直是整形外科的热门话题，经常有患者在就诊时抱怨，自己的“大小脸”严重影响了颜值。面部不对称，根据部位可分为骨型和软组织型，根据病因可分为先天发育型、后天获得型、外伤型等。如果自青少年时期开始，半张脸无痛性地缓慢变大，继而骨骼偏斜，造成面部明显不对称或变形扭曲，就需要警惕是否患上了颅颌面骨纤维异常增殖症（craniofacialfibrousdysplasia，CFD）。骨纤维异常增殖症（fibrousdysplasia，FD）是一种良性骨组织疾病，由异常的纤维-骨结缔组织取代正常的骨组织所导致。FD具体发病率尚不清楚，在骨肿瘤中占2.5%，在良性骨肿瘤中占7.5%。颅颌面骨骼是FD的好发部位，约半数以上的FD是颅颌面骨纤维异常增殖症（以下简称“骨纤”）。骨纤可能发生于颅颌面的任意骨骼，既可局限于单个骨块（单骨型），也可累及多个骨块（多骨型）。骨纤通常在青少年时期发病，病程进展缓慢，多于青春期后稳定。主要表现为颅面部受累骨骼的缓慢膨胀性生长，造成面部不对称或变形扭曲，如半侧面部肥大、牙槽骨肥大变形、下颌骨偏斜等。其临床症状与病灶的部位、大小及进展有关：发生在眼眶时，可导致眼球突出；发生在上下颌骨时，可造成咬合功能受损；发生在颅骨时，可引起前额、颅顶局部膨隆；更为严重的，甚至出现“巨颅”和“狮面”。一般来说，典型临床表现，结合X线、CT、MRI等影像学检查，即可对其进行诊断。治疗骨纤的方法，分为（广泛）切除和完全切除。部分（广泛）切除适用于病变比较广泛、或累及重要结构无法完全切除者，手术方法犹如雕塑一般，参照正常侧，对患侧变形的骨质削除打磨。目前利用三维导航技术，部分切除病灶能很大程度恢复功能和改善美观。完全切除适用于单骨型非重要功能部位的病变，将病灶彻底完整切除，并采用人工材料或自体骨进行修复重建。两种手术方法各有利弊，且为达到理想的修复效果，均需和其他整形技术联合应用（请参考《“软硬兼施”——颅颌面骨纤维异常增殖症的整形外科治疗特色》）。骨纤的治疗是一项复杂的工程，只有在平衡功能与美学的基础上，综合运用颅颌面相关整形外科技术，紧密结合计算机辅助的数字化外科技术等现代科技，考量患者自身疾病特点，制定个性化治疗方案，才能取得好的手术效果。 更多关于颅颌面骨纤维异常增殖症的治疗介绍，请阅读以下文章：《“面部轮廓和功能的隐形杀手”——颅颌面良性纤维骨病》《“软硬兼施”：整形外科治疗颅颌面骨纤维异常增殖症的独门绝技》《“照猫画虎”——三维导航治疗颅颌面骨纤维异常增殖症》2022年03月24日2067
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张冬主治医师 北京积水潭医院 胸外科 内容梗概 上述三种中文名称是翻译而来的，Fibrous dysplasia 主要指全身任何部位正常的板层松质骨被异常的纤维组织和异常排列的编织骨小梁所替代，该骨小梁是纤维性基质化生而来; 在光镜下的特点是骨小梁表面缺乏成骨细胞的环绕， 称为骨小梁裸露征象。Osteofibrous dysplasia 主要指几乎仅发生于胫腓骨骨干的纤维-骨性病变，在光镜下的表现非常类似 Fibrous dysplasia， 但它的特征是骨小梁表面覆衬成骨细胞，称为骨小梁被包裹征象 。Ossifying fibroma 主要指发生于颅骨， 特别是指颌面骨的纤维-骨性病变， 在光镜下的表现与 Osteofibrous dysplasia 具备同样的特征， 即骨小梁表面覆衬成骨细胞，但常有明显的牙骨质样小体形成。 从早期到现在的中文文献中，使用时间最长和使用率最高的 Fibrous dysplasia 的中文名称是骨纤维异常增殖症， 目前使用最多的中文名称是骨纤维结构不良， 其他的名称还有: 骨的纤维结构不良， 纤维结构不良， 纤维异样增殖症， 纤维性骨结构不良症和纤维骨瘤 。目前最常用的 Osteofibrous dysplasia 的中文名称是骨纤维结构不良和骨性纤维结构不良，其他的名称还有: 骨化性纤维瘤， 骨性纤维发育异常， 骨性纤维结构发育不良， 纤维骨瘤和 Kempson-Companacci 病变。Ossifying fibroma的中文名称基本全部用骨化性纤维瘤，个别用纤维骨瘤。 自从 1976 年 Campanacci将 Osteofibrous dysplasia 作为一种独立的骨肿瘤以来，它的中文名称就与 Fibrous dysplasia的中文名称混乱使用。虽然 Ossifying fibroma 的中文名称是“骨化性纤维瘤” ，并且毫无争议， 但应该注意到文献中有中心型和外周型骨化性纤维瘤之分，中心型就是指发生于颌骨的骨化性纤维瘤，而外周型指发生于齿龈的、 与中心型骨化性纤维瘤组织学表现相似的病变。 基于上述三种骨骼病变的英文名称目前所表达的病理组织学本质， 在国内各位学者的命名和命名使用率的基础上，笔者建议称 Fibrous dysplasia 为骨的纤维结构不良， 称Osteofibrous dysplasia 为骨的骨性纤维结构不良， 称 Ossifyingfibroma 为骨的骨化性纤维瘤; 也建议在三个中文病名之前均冠以限定词“某某骨” ，这样就构成了病名的全称， 最大可能地避免了重名，而且明确了发病部位，也有利于鉴别诊断;比如宿主骨为胫骨时， 可以称为胫骨的纤维结构不良， 胫骨的骨性纤维结构不良; 宿主骨为下颌骨时， 可以称为下颌骨的纤维结构不良，下颌骨的骨化性纤维瘤; 可以以此类推。 骨的纤维结构不良 骨的纤维结构不良( fibrous dysplasia of bone，FD ) 临床表现: FD 的病因主要与鸟苷酸结合蛋白 α 活性刺激肽基因突变有关。有单骨型和多骨型。多骨型伴内分泌紊乱( 如 Cushing 综合症等) 和皮肤色素沉着( 牛奶咖啡样斑) ， 称之为 Albright-McCune 综合症，多骨型 FD 伴软组织多发性纤维瘤和纤维黏液瘤，称之为 Mazabraud 综合症。 FD 患者发病年龄 2 ～ 50 岁，但以青少年为主， 男女差别不大; 病灶多是被偶然发现， 可有肿块、 畸形、 病理性骨折和疼痛等; 躯干上的皮肤色素斑分布有特点— ——靠近中线， 但不跨越中线; 多骨型 FD 明显的好发于身体的一侧 ( 大于90% 的病例) 。FD 在儿童期不侵犯骨骺， 成人期不侵犯骨的关节端 ，但有例外 。FD 病灶发展缓慢， 骨骼成熟之后趋于静止; 治疗方面以观察为主; 对于有明显症状、 病理骨折者采取手术治疗; 可用双膦酸盐类药物治疗骨痛; 极少部分患者可发生恶变 影像学表现: FD 的 X 线平片和 CT 表现已有非常成熟的经验总结 ，其基本表现是: 膨胀性病变， 骨骼增大或增厚，累及的长管状骨常有弯曲变形; 骨皮质变薄但完整，无骨膜反应; 病灶与正常骨之间可呈移行过渡状， 也可有硬化边。病灶的 CT 值大约在 70 ～ 400 HU，可以呈现出以下征象: 单纯溶骨性改变，磨玻璃样改变，有硬化边的单囊性或多囊性改变，丝瓜瓤样改变; 在颅底部，可表现为高密度斑块样硬化或完全硬化; 如果病灶内软骨成分较多( 所谓 fibrocartilagious dysplasia) ，可出现典型的软骨基质环状钙化。CT增强扫描可见各种形式的轻-中度强化或不强化。 在 MＲI 上 ， FD 病灶边界清楚， 病灶周围无水肿、 无软组织肿块形成; 病灶的信号变化无明显 规 律， 在T1WI 上呈等、 低或混杂信号， 在 T2WI 上呈低、 高或混杂信号; 钆剂增强扫描， 病灶可出现各式各样的强化表现。 在99mTc-MDP骨扫描上， FD 病灶呈阳性 ， 骨扫描特别适用于发现潜在的多发性 FD 病灶。在18F-FDG PET/CT 上， FD病灶也可呈现阳性 ，但其显示的病灶数目比99mTc-MDP 骨扫描少; FD 病灶在18F-FDG PET/CT 上的阳性表现显然增加了鉴别诊断的困难。 骨的骨性纤维结构不良 骨的骨性纤维结构不良( osteofibrous dysplasia of bone，OFD) 临床表现: OFD 是起源于纤维组织的良性骨肿瘤。国内发病年龄 3 个月 ～ 61 岁， 主要集中在 10 岁以下，无明显性别差别; 常无症状， 偶有小腿隐痛、 小腿前方的肿块和小腿前弓畸形。病灶几乎特异性的发生于胫骨或腓骨骨干，不累及干骺端和骨骺。本病在 10 岁之前会缓慢发展，15 岁左右会自行消退并康复; 病灶局部切除术后复发率相当高，多主张保守治疗和严密观察。 影像学表现: 胫骨的病变，在X线平片和CT上可见胫骨前弓畸形， 病灶特征性的常沿胫骨长轴在前侧的皮质内或皮质下延伸， 呈偏心性、 膨胀性生长; 病灶常为低密度，CT 值 50 ～ 98 HU， 也可完全呈硬化表现; 病变常呈多灶性，病灶之间有厚度不等的高密度骨性间隔; 邻近病灶的骨皮质明显变薄甚至缺损， 但病变上下缘的骨皮质却明显增厚硬化， 病变的髓腔缘常有硬化; 如果胫骨的病灶较大，可累及骨干全长和骨的全周; 病灶周围无骨膜反应、 无软组织肿块形成。发生于腓骨的病灶， 除常无偏心性外，与胫骨相似; CT 增强扫描可见各种强化模式。 在 MＲI上， OFD 病灶边界清楚， T1WI 上呈低信号， T2WI上呈高信号，信号可以不均匀; 病灶周围无水肿、 无软组织肿块形成; 钆剂增强扫描，强化方式无特异性。 骨的骨化性纤维瘤 骨的骨化性纤维瘤( ossifying fibroma of bone，OF) 临床表现: OF 分为常见型( conventional) 和青少年型( juvenile) ，青少年型再根据光镜下的形态表现， 分为骨小梁型 ( juvenile trabecular ossifying fibroma，JTOF) 和沙瘤样型( juvenile psammomatoid ossifying fibroma， JPOF) 。常见型常发生于成年人的下颌骨， 青少年型常发生于儿童和青少年的上颌骨、 鼻窦周围和眼眶周围的骨骼， 有生长迅速和手术治疗后容易复发的特点。颌面部畸形是常见的临床症状，男性多于女性。以手术治疗为主。 影像学表现: 颌面部的 OF 病灶常为单发， 在 X 线平片和 CT 上表现为骨质的单房性或多房性膨胀性肿块，圆形、 椭圆形或分叶状; 绝大部分病灶边界清楚; 因为病灶常有纤维包膜，所以在 CT 上病灶周围有完整或不完整的线样低密度环，在纤维包膜外围还可见到线样硬化包壳。病灶可呈低密度、 磨玻璃样密度，或其内间有散在的、 各种形态的钙化或骨化影，或呈致密的肿块; 病灶内也可见低密度液化囊性变区。病灶周围骨皮质菲薄， 但完整; 病灶周围无骨膜反应、 无软组织肿块形成。 在 MＲI 上，OF 病灶边界清楚，病灶周围无水肿、 无软组织肿块形成; 肿瘤实质信号多变，但与脑灰质比较， 较具特征的是在 T1WI 上多数呈等信号， 在 T2WI 上多数呈低信号;增强扫描，实质部分呈中等度强化，囊壁和间隔明显强化。 内容来源：《骨的纤维结构不良、 骨性纤维结构不良和骨化性纤维瘤— ——易混淆的病名、 病理本质和影像学表现》临床放射学。2021年09月29日2201
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付东主治医师 复旦大学附属儿科医院 骨科 疾病概述 McCune-Albright综合征（McCune-Albright syndrome, MAS）是一种罕见的、累计多脏器的病变。1936年由McCune报道了第一例1，随后Albright等于1937年也报道了一例2，因此得名McCune-Albright综合征。皮肤的牛奶咖啡斑、多发性纤维结构不良（poly-fibrous dysplasia, PFD）、内分泌异常（如性早熟，甲状腺功能亢进，Cushing综合征，生长激素异常分泌等）是MAS临床表现的三个特点，即典型的三联征，也是临床诊断的主要依据3。临床表现PFD 多因局部疼痛、畸形或出现病理性骨折等症状而就诊，骨骼异常一般出现在3～l0岁。MAS患者的任何骨骼都可以受累，骨骼畸形、局部固定性疼痛，压迫邻近组织出现相应症状。牛奶咖啡斑 皮肤色素斑发生于骨骼病变的同侧，呈局限性深褐色扁平斑，典型的色素斑称Cafe-au-lait斑点，形状不规则，常为小片状分布；皮肤色素沉着多见于背部，亦多见于口唇、颈背、腰臀部和大腿等处（图1）。性早熟 性早熟为最常见的症状，60％的MAS患儿有此症状。其他内分泌器官异常导致的相关症状。图1.牛奶咖啡斑长集中于躯干中轴线附近（1），可见于四肢（2）、（3），呈现不规则地图状斑痕。诊断鉴别诊断本病较为罕见，易与常见的骨科良性病变混淆而出现误诊、漏诊，临床诊断时应注意鉴别。目前为止，三大临床表现依然是MAS的主要诊断依据。对于典型三联征患儿根据性早熟及病理性骨折病史，体格检查示皮疹情况，妇科B超检查子宫卵巢发育程度，性激素及甲状腺激素水平测定，骨骼X线检查等一般可做出诊断。遗传病因纤维结构不良的致病原因是胚胎早期活化GNAS基因（GNAS基因编码的Gsα在G蛋白偶联受体信号转导途径中，激活腺苷酸环化酶，导致cAMP水平升高，参与调控细胞生长和细胞分裂的病理性突变。该病是体细胞突变所致，无遗传倾向，第二胎及子代不受影响4。临床治疗MAS目前尚无有效根治方法，以对症支持治疗、改善症状为主。包括内科治疗和外科治疗。骨科手术方法依病变部位及程度而定：局部病变可行刮除植骨术；非承重长骨如肋骨、腓骨等可作节段性切除；下肢畸形则需要早期评估，预防性的手术并辅以内固定可以防止畸形、疼痛和骨折的发生5；发生病理骨折时则应先行骨折固定、待骨折愈合以后再作病灶处理（图2）。图2. 图中显示的是一例纤维结构不良的患儿自发现（1），至弹性髓内钉预防畸形（2），直到出现“牧羊拐畸形”后再次进行了股骨颈空心螺钉固定术以预防畸形的进一步加重（3）。参考文献McCune DJ, Osteitis fibrosa cystica: the case of a nine-year old girl who also exhibits precocious puberty, multiple pigmentation of the skin and hyperthyroidism. Am J Dis Child, 1936,52:743-744.Albright F, Butler AM, Hampton AO, et al. Syndrome characterized by osteitis fibrosa disseminata, areas of pigmentation and endocrine dysfunction, with precious puberty in females-Report of five cases. N Engl J Med,1937, 216:727-747.Lumbroso S, Paris F, Sultan C, et al. Activating Gsamutations: Analysis of 113 patients with signs of McCune Albrirht syndrome-a European collaborative Study. J Clin Endocrinol Metab, 2004, 89(5): 2107-2113.陈烨．儿童McCune—Albright综合征的临床特点．临床儿科杂志, 2013, 3l(12): 1188-1189．Zhang, X., et al., Radiographic classification and treatment of fibrous dysplasia of the proximal femur: 227 femurs with a mean follow-up of 6 years. J Orthop Surg Res, 2015. 10: p. 171.2021年03月11日3073
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韦敏主任医师 上海第九人民医院 整复外科 近日来，网络上有一则关于一个长相酷似外星人的患者的报道，引起了不少人的关注。患者自幼便饱受该病的困扰，六岁时在当地诊断为骨纤维异常增殖症。报道患者面部照片除了经常感觉头沉、鼻子无法呼吸，视力也受到了影响这种生理上的痛苦，患者还需要忍受他人异样的眼光，已经严重影响到他正常的生活和日常社交，通过工作来自食其力更无从谈起。何为骨纤维异常增殖症骨纤维异常增殖症是一种先天性、病因尚不明确，且进展缓慢的自限性良性骨纤维组织疾病。其主要表现为正常骨组织被纤维-骨结缔组织所替代，是颅颌面整形外科中常见的疾病之一。有学者研究报道，骨纤维异常增生症的人群发病率为1：30000，占骨肿瘤发病率的2.5%和非恶性骨肿瘤发病率的7%，恶变率为2%～3%。这类疾病发病机制尚不明确，目前病因学研究上主要有基因突变学说、细胞因子学说、骨发育异常学说以及局部外伤学说四种。这类疾病一般发病于青少年时期，成年后逐渐趋于稳定，其中女性发病率高于男性。该病临床主要表现为局部病灶的骨的膨隆、增大，双侧面部不对称伴各种面部畸形等，一般无疼痛等不适。但是由于面骨的异常膨隆生长会造成各种千奇百怪的面型，有些便类似于文章开头的被称为“外星人”样的容貌，严重影响患者的正常生活与心理状态。病灶若累及眼眶可造成复视、视野缺损、突眼、眼眶移位等，甚至影响视力，造成失明；累及气道可以引起较严重的呼吸困难，低氧血症，影响发音；向颅内生长严重的亦可以引起颅压增高，头痛呕吐等症状；病灶累及颌骨等口腔骨质会造成咬合紊乱，妨碍进食。如前文提到的患者便产生了视觉障碍和呼吸困难的症状。先进技术在治疗手术中的运用骨纤维异常增殖症的术前检查，除了常规头颅CT平扫外，还需完善眼科学检查如视力、视野、视神经诱发电位以及五官科和神经外科的相关检查。因为这类疾病多为良性发病，并且根治性手术切除风险较大、容易导致美容缺陷。因此目前保守性局部病灶切除以达到健患侧对称已成为骨纤治疗的首选方式。但是以往的治疗由于术中截骨量无法精确控制，往往难以达到较理想的面容的恢复。并且对于累及视神经管的这类骨纤由于操作视野难以暴露，视神经管减压的效果难以保证。随着现在医学技术的高速发展，计算机导航技术在整形外科临床得到广泛应用。通过导航技术，可以在手术中对难以暴露看不见的病变骨进行间接可视化的模拟，同时能够跟术前设计的方案相对照，极大的提高了手术精度，保证手术的安全和疗效。所谓的计算机导航技术，包括了术前设计和术中跟踪导航两部分。术前我们通过获得患者的三维CT资料，加以术前设计，根据健侧镜像原理与患侧进行配对对比。目标是通过截除一部分骨量来使患侧基本达到健侧的外观。基于这个原则，我们来决定术中切除范围方案后把这些设计数据导入导航的工作站中。然后术中根据光学红外线追踪定位，精准配对后就可以实时的追踪我们手术中切除的病灶的范围了。并在计算机导航系统中不断的更新、提示需要避开的重要的解剖结构，最终达到提高手术精确性、安全性和对称性的效果。上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科韦敏主任领导下的颅颌面外科团队，在应用计算机辅助技术诊治该类患者近千例，收到了良好的治疗效果和术后反馈。如下图所示利用导航探针定位并用铅笔标记需切除范围边界，确定切除范围及厚度后进行精确凿取。术中不断通过导航探针来实时的确认去除位置是否到达术前设计，从而最终达到健患侧基本对称。术中导航的应用颌面部骨纤切除术案例展示如下图提供的三个案例所示，通过术前术后的对比我们可以发现：应用计算机导航技术于颌面部骨纤切除术后每位患者术后效果与术前模拟比较差异可以小于2mm，完美的体现了何为数字化精准医学。案例：右眶颧骨纤术前和术后10天对比文章署名：韦敏、段惠川2021年12月28日5363
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向江主治医师 武汉市第四医院 小儿骨科 儿童骨纤维异常增殖症骨纤维结构不良（Fibrous Dysplasia of Bone），又称骨纤维异常增殖症，是一组表现为正常骨与骨髓被增生的纤维组织及不成熟编织骨所替代，并膨胀性生长的良性病变。最早由Lichtenstein和Jaffe于1938年提出，可分为单骨型、多骨型及McCune-Albright综合征（MAS）。1.流行病学骨纤维结构不良的国内发病率为 10～30/100 万，占骨肿瘤样病变的首位，发病人群以儿童及青少年多见，通常不易恶变；国外报道发病率约为1/5000～1/10000，好发于儿童及青年，无性别差异，占所有良性骨病变的5%。2.病理改变1）基因突变：与20号染色体上GNAS1基因的错译突变有关，突变激活后会导致纤维组织的异常增殖。2）染色体变异：2 号染色体三体、核型异常。3）内分泌异常Endocrinopathies：病变组织的成骨细胞内甲状旁腺激素相关蛋白PTHrP 的表达水平明显增高。4）骨发育异常：骨祖母细胞向成骨细胞转化存在着障碍。3.临床表现1）咖啡斑色素沉着：锯齿状、边界不规则、一般不过身体中线（图1）；图1 咖啡斑2）性早熟：女孩复发性卵巢囊肿、男孩睾丸病变； 3）甲状腺病变或甲亢 ；4）生长激素过量；5）新生儿皮质醇增多症 ；6）低磷血症等。4.影像学表现1）X线：累及骨干、干骺端，界限清楚、低密度影，毛玻璃样，局部膨胀，骨质变薄，无骨膜反应，弯曲畸形、牧羊拐（图2）；图2 牧羊拐畸形2）CT: 磨玻璃样病变 ,均匀致密型病变 ,多种囊性;3)MRI: 主要成分为纤维组织的FD，信号不一样；4)组织活检：一般是高度怀疑FD及/或恶性肿瘤时才进行，如果活检组织包含正常组织容易出现假阴性，并导致多次重复活检。 5.治疗1）药物治疗：药物治疗—双磷酸盐类（缓解骨疼痛、增加骨代谢、降低骨折率）；2）脊柱侧凸：如果Cobb角大于30°，应考虑手术固定； 3）手术治疗：肢体畸形，病理骨折（中心性固定为主）（图3）。图3 肢体畸形性截骨矫形手术6.预后FD的大多数病变及其伴随的功能障碍发生在头十年内。到15岁时90％的病变会出现，此后病程进展会逐渐停滞。参考文献[1] Muhammad Kassim Javaid. Best practice management guidelines for fibrous dysplasia/McCune-Albright syndrome: a consensus statement from the FD/MAS international consortium[J]. Orphanet Journal of Rare Diseases,2019,14:139.[2] T. Wirth. The orthopaedic management of long bone deformities in genetically and acquired generalized bone weakening conditions[J]. J Child Orthop, 2019,13.[3] Peng Zhang. Treatment of diaphyseal pathological fractures in children with monostotic fibrous dysplasia using cortical strut allografts and internal plating[J]. Medicine,2019,98:5.[4] A. M. Boyce. Improving patient outcomes in fibrous dysplasia/McCune-Albright syndrome: an international multidisciplinary workshop to inform an international partnership[J]. Arch Osteoporos,2017,12:21.2020年10月18日4630
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