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俞永林主任医师 复旦大学附属华山医院 骨科 骨折愈合慢或不愈合与医疗纠纷复旦大学附属华山医院骨科俞永林在临床上，时常遇到病人的骨折愈合不理想，甚至发生骨折延迟愈合或骨不连。有些病人就怀疑医生的治疗有问题。事实上，发生骨折延迟愈合或骨不连的原因很复杂，有病人的全身因素和局部因素。我还碰到过有因发生骨折不愈合而产生医疗纠纷，甚至将医生告上法庭，要求医疗经济赔偿。当然，也有与医生的治疗不当有关的事件发生。影响骨折愈合的全身因素年龄、健康状况、不良生活习惯等均可影响骨折愈合。在不同的年龄阶段骨折愈合的速度不同。以股骨干骨折为例，新生儿的股骨干骨折2周即可达到坚强愈合，而成年人一般需要3个月，老年人则需要更长的时间。健康状况欠佳，如骨质疏松、糖尿病、营养不良、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病患者，骨折后所需的愈合时间较长。另外，吸烟、酗酒等不良嗜好也可使骨折愈合的时间明显延长，甚至导致骨折不愈合或股骨颈骨折后股骨头无菌性坏死（缺血性坏死）。影响骨折愈合的局部因素骨折类型、部位、损伤程度、感染等均影响骨折愈合。1、骨折类型: 斜形或螺旋形骨折，断面接触面比横形骨折大，因此骨折愈合前者较快。2、骨折部位的血液供应: 骨折的部位不同，骨折段的血液供应状况也不相同，一般有四种情况：（1）两骨折段血液供应均好：多见于干骺端骨折。干骨端位于长骨的两端，例如上臂的肱骨，前臂的尺骨、桡骨，大腿的股骨和小腿的胫骨和腓骨均为长骨。干骺端均有关节囊、韧带和肌腱附着，许多小血管由此进入到骨内。另一方面，干骺端为松质骨，松质骨就像明胶海绵。明胶海绵泡在水里，其孔内充滿着水。而松质骨的孔里充滿着血液，因此血液供应丰富。骨折后愈合速度的快慢与血液供应密切相关。血液供应好，骨折愈合快，反之则骨折愈合得慢。这样就很好理解，干骺端的骨折愈合快。如胫骨平台骨折、胫骨下端骨折、股骨髁部骨折、股骨粗隆间骨折（又称股骨转子间骨折）、肱骨髁或髁间骨折、尺骨鹰嘴骨折、尺骨或桡骨的下端骨折等。（2）一骨折段血液供应较差：例如胫骨干中、下1/3骨折，由于胫骨干主要靠其中上1/3处后侧进入髓腔的滋养动脉提供血液供应。骨折后，滋养动脉断裂，远侧骨折段仅靠骨膜下小血管维持，血液供应明显减少，骨折愈合较慢。（3）两骨折段血液供应均差：仍以胫骨骨折为例，如胫骨上中1/3交界处和中下1/3交界处同时发生骨折时，上骨折部之近侧断端有正常的血液供应，远侧断端血液供应已经减弱。而在下骨折部则两骨折断端血液供应均已经减弱，故上骨折部常较下骨折部先愈合。我在门诊碰到过有位胫骨上中1/3交界处和中下1/3交界处同时发生骨折时，病人发生了骨不连接，责怪医生手术有问题。并且举出了他所认识的住在同一镇上的病人，虽然也是胫骨骨折，在另一家医院手术后骨折迅速愈合的例子（我不知道该病人胫骨骨折的具体情况）。经我仔细解释后，他的怒火才平息下来。（4）骨折段完全丧失血液供应：如股骨头下骨折，骨折线位于股骨头下，进入股骨头的营养血管遭到损伤，股骨头血液供应几乎完全中断，仅残存小凹动脉的少量血供，股骨头容易发生缺血性坏死(其发生率很高)。曾有位股骨头下骨折的病人，医生为其做了闭合复位后，用三枚螺纹钉固定。手术后摄片可见手术做得很好，但还是发生了股骨头缺血性坏死，最后做了人工股骨头置换术。病人家属责怪医生手术没有做好，发生了医疗纠纷。对医生来说是很冤枉的。因为这样的骨折，不管谁为其做手术，发生股骨头缺血性坏死的可能性是很大的。完全游离的骨折块的情况也是如此。3、软组织损伤程度、软组织嵌入 、感染均影响骨折愈合。若有肌肉、肌腱等组织嵌入两骨折端间，不仅影响骨折的复位，而且阻碍两骨折端的对合和接触，骨折难以愈合甚至不愈合。另外，开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎，出现软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。骨折治疗不当严重影响愈合1. 反复多次的手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合。手法复位虽能较少地影响骨折部的血液供应，但常难达到解剖复位，因此凡已达到功能复位标准者，不宜再行复位。所以，当病人看到骨折手法后位置尚不满意的时候，要尊重医生的判断，不要强行要求医生反复多次的手法复位。2. 切开复位时，软组织和骨膜剥离过多会影响骨折段的血液供应，可导致骨折延迟愈合甚至不愈合。除了掌握严格的手术指征外，术中还应尽可能少地干扰和破坏局部血液供应。对于医生来说，这里确实存在着技术和经验问题。3. 开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片，造成骨缺损，也可导致骨折延迟愈合或不愈合。曾有没有经验的医生在做开放性粉碎性骨折的清创手术时将碎骨片丢弃了，导致患者的骨折不连接。这是非常可惜的。不应该将碎骨片切除丢掉，而且不要将与碎骨片有连接的软组织切除，尽可能将碎骨片放回原处。这样软组织内残留的血管可为碎骨片提供血液供应，有利于骨折愈合。4. 骨折行持续性骨牵引治疗时，牵引力过大，可造成骨折段分离。持续性骨牵引的重量须根据实际情况作调整，而且每个病人的情况各不相同，有时难以掌握。持续性骨牵引治疗时血管痉挛致局部血液供应不足，也可影响骨折愈合。另一方面，持续性骨牵引须住院治疗，病人的住院时间很长，目前已经很少采用。5. 骨折固定不牢固时，骨折处可受到持续剪力和旋转力的影响，干扰骨痂生长和血管新生，导致骨折延迟愈合或不愈合。在骨科临床上，碰到病人自行拆除石膏的情况时有所见。这当然会影响骨折的愈合，有时造成骨折的移位。也有病人固定时间不够而自行拆除石膏，或自行拆除石膏绷带后重新固定，使骨折固定不牢固。6. 过早或不适当的功能锻炼，可妨碍骨折固定的牢固性，从而影响骨折愈合。而正确和适当的功能锻炼则可促进肢体血液循环，消除肿胀；促进骨痂生长；防止肌萎缩、骨质疏松和僵硬，利于关节功能的恢复。7、钢板螺丝钉固定不当，使骨折端分离，当然会造成骨折不愈合或延迟愈合。这种情况当然是医生的技术因素造成的。8、感染可以导致骨折愈合慢或不愈合。感染的因素是多方面的。病人的抵抗力弱，就容易发生感染。对于闭合性骨折医生手术中消毒不彻底，或开放性骨折清创不彻底，都可以是发生感染的原因之一。不管是闭合性骨折或开放性骨折，一旦发生感染，可导致化脓性骨髓炎。如有死骨形成及软组织坏死，则影响骨折愈合。俞永林，复旦大学附属华山医院骨科教授、博士生导师 曾任中华医学会疼痛学分会常务委员 上海市医学会疼痛学分会首届主任委员2020年08月06日2921
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林承志主治医师 安溪县官桥医院 骨科 头部骨折、上下颌骨需要60～120天。 胸部骨折、单个肋骨要30~40日，多根多处肋骨骨折需要90日乃至以上 胸骨骨折要90日以上。 脊柱骨盆骨折、脊柱骨一般在120日以上，患者需要卧床休息。 耻骨骨折、盆骨骨折要120~180日以上 腰部骨折、股骨颈骨折要270日～365日乃至更多 股骨干骨折120日 髌骨骨折120日 肱骨干骨折90日 尺骨干或桡骨干单骨折90日 指、掌骨骨折70日 腕骨骨折130日 胫腓骨骨折120日 踝部骨折120日 锁骨骨折70日 肩胛骨骨折60日。 附注：骨折愈合时间长短与骨折类型及严重程度，并与自身体质，年龄，营养以及辅助用药息息相关！2020年03月08日3376
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王鹏主治医师 大冶市人民医院 骨科 本月，手上一例老年男性患者，膝关节骨折，有糖尿病病史多年，吸烟史多年。手术日前一晚还在吸烟。多次劝阻无效。术后两周，伤口无感染，但愈合不良，皮肤全层裂开。戒烟，多次伤口换药无明显改善。后通过吸氧+创面低负压吸引20天获得二期愈合。 吸烟史+糖尿病+高龄，手术伤口的危险因素都齐备了，最终如预期般出问题，好在结果不错。为什么患者要把自己置于如此危险的境地？为什么医生会选择给此患者手术？背后的原因也是耐人寻味。 世界卫生组织表示，该机构参与的一项最新研究显示，吸烟群体在手术后出现心肺功能受损、感染及伤口愈合缓慢等并发症的风险显著高于不吸烟者。 但研究同时显示，在手术前至少一个月实施戒烟能够有效降低出现上述并发症的几率，术后半年内的愈后也更佳。与长期吸烟人士相比，成功戒烟的病人出现麻醉药不良反应的可能性也更低。 烟草中含有的尼古丁和一氧化碳会降低人体的供氧水平，大幅增加手术后出现心血管问题的风险。与此同时，吸烟会损伤肺部，使人体难以获得足量的氧气，增加术后出现肺部并发症的几率。 吸烟还会影响人体的免疫系统，导致伤口愈合缓慢，从而加大出现感染的可能性。哪怕只吸一根烟，都会显著降低人体运送养分的能力，影响手术后的恢复。 术后并发症对于医疗服务提供方和患者本身而言都是巨大的负担。2020年02月13日1288
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朱伟主任医师 医生集团-北京 手外科 手指头骨折是手部常见的骨折，其治疗根据骨折严重程度可分为保守治疗和手术治疗。保守治疗适用于骨折断端移位不严重，没有其他并发症的患者，这种情况行手法复位、石膏固定4到6周左右的时间大多骨折就能愈合。如果是老年患者，可能愈合时间会延长。手术治疗的适应症是发生了粉碎性骨折，导致手指明显畸形或严重错位，同时伴有软组织的严重损伤甚至感染，发生这些情况往往需要进行切开复位以及钢钉内固定手术，术后一般需要3个月的时间才能愈合，情况严重的甚至可能延长到4到6个月的时间。手指骨折的原因：手部是人体非常重要的部位，日常生活中几乎所有的操作都离不开手，所以手部也是极易受伤的部位。对于手指的骨折，一般是由于外伤导致的，比如挤压伤、被打伤、手指受力过大等，常见于一些从事搬运货物的人群，如果货物过重，就会使手部骨质过度受力，或者在工作过程中不小心压到手指，从而导致手指骨折。还有见于一些患骨质疏松的老年人，由于这类人群骨的强度下降，而骨的脆性的增加，极易发生骨折。手指骨折后的注意事项：第一，由于手部非常重要，骨折后切不可麻痹大意，一定要去正规医院骨科就诊，听从医生指导进行治疗。第二，在没有愈合之前，一定不能活动骨折的手指，否则容易造成再次错位，严重的可能导致手指畸形。第三，可遵医嘱服用一些接骨续筋的药物，要注意手部保暖。2020年01月15日2915
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陈碧波副主任医师 灌南县第一人民医院 骨科 关节出现粘连一般是因为关节出现疾病或者是做过手术后最容易出现关节粘连的现象，我们人体的关节是非常脆弱的，一不小心就会很容易受伤，一般关节受伤以后，我们需要进行手术，大到开刀，小到打石膏之类的，而且受伤以后我们需要卧床静养，而在这个过程中如果我们的关节总是静止不动，运动量减少，时间长了就会导致关节的纤维带给粘连起来，这会让我们的关节变得难以恢复和活动。 一、什么是关节粘连 伤病和手术之后，最为影响功能的，可能要算是关节粘连了。只是肌肉萎缩，肌力下降，只要不是力量差得太多，总还可以勉强有一些活动能力。但如果是关节粘连，也就是关节僵直，俗话说的关节“长死了”不能活动，就很难恢复什么功能了。比如是肘关节粘连不能弯曲， 洗脸 和吃饭就摸不到脸，够不着嘴；要是膝关节粘连不能弯曲，就蹲不下，上不了厕所，不能上下楼梯台阶；或者是膝关节不能伸直，那就连站立都是一条腿长一条腿短，走路肯定一瘸一拐；再或者是髋关节粘连不能屈曲就更痛苦，只能躺着站着，不能坐着（正常坐姿，身体坐直，髋关节是要屈曲90°的），总之是非常影响功能，痛苦不堪。 二、关节为什么会粘连 在正常状态下，我们每天日常生活中的各种活动就维持了关节和周围软组织的运动功能。但是在手术和伤病之后，不可能马上活蹦乱跳，想怎么动就怎么动，必须要有一定的制动保护，组织才能愈合生长。这就需要打石膏，戴夹板，使用支具，用拐，戴三角巾悬吊保护，卧床休息等等。于是肢体关节的活动就减少了，甚至是停止了（石膏固定的时候），这就是所谓的制动，或者是部分制动。造成了制动之后的关节就会形成关节内粘连，关节腔狭窄，关节外的相关组织挛缩变短。这样的“内忧外患”“内外夹击”之下，就不可避免地导致了关节僵直，失去了活动的功能。 三、关节粘连如何处理 关节粘连一般来说分为早期的粘连和晚期的粘连。在膝关节等关节的粘连四到六个月之内可以逐渐进行关节的功能锻炼、强制关节屈曲拉伸以达到恢复关节功能的目的。膝关节的粘连，如果超过六个月及更长的时间，关节的功能恢复将会变得非常困难。部分的关节粘连有可能是周围软组织明显增多以及增厚引起的。一般情况下，我们可以进一步通过关节镜以及微创的手术等进行关节周围软组织的松解，以达到恢复关节功能的目的。关节粘连不容忽视。关节负担着我们全身的各项动作的功能，一旦发生关节粘连、功能受限，将极大地影响我们的生活。所以发生关节粘连后应积极的去锻炼、恢复关节的功能。当锻炼不能满足恢复时应积极的就诊、治疗、用药、手术，通过不同的方式来达到关节功能的恢复。2019年09月28日3591
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