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2023年09月16日 170 0 0
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姬涛主任医师 北京大学人民医院 骨肿瘤科 近年来随着分子检测技术的进步,肿瘤相关分子检测或测序应用逐渐增多,在有些癌种已经成为治疗方案决策的重要检查项目,对于骨肿瘤专业,在日常诊疗过程中,也经常会有患者及家属询问是否要做基因检测,或者拿着各个检测机构报告来询问诊疗建议的,更多的情况是患者表示花了上万元的费用,拿到了一本材料,但医生就翻一下,也没说什么,好像并没有对治疗带来帮助,带来的是困惑或不解。目前,各类检测机构所测内容、质控、报告、价格等各个方面差别较大。目前国内进行肿瘤基因检测的机构仍以商业检测公司为主,一部分三甲医院的检验科或病理科可以进行相应检测。国外的情况也是这样,商业检测公司完成二代测序整个检测量的70%,医院占20%左右。对于常规的分子检测技术,如免疫组化、FISH等建议在医院的病理科进行,因为整个质控流程完善严谨,结果可信度高。对于高通量基因检测(二代测序)目前有资质的商业检测机构是可以提供可靠的检测。但核心问题是什么时候应该考虑基因检测,这个技术能为骨肿瘤患者治疗带来什么帮助?在临床工作中,对于常规诊疗过程是不需要进行二代测序基因检测等,一般对于诊断困难,病情复杂,或治疗过程中肿瘤进展,常规治疗方案效果不理想情况,可以综合之前的病情特点和治疗现状综合考虑决定是否进行基因检测。随着二代测序技术在肿瘤领域的广泛应用,NGS在一些癌症疾病中得到了较好的应用,并且陆续有相应的指南或共识发布。但对于骨起源肉瘤,由于疾病自身特点,NGS的应用一直缺乏共识性材料,用来指导临床实际工作中应如何对潜在受益患者进行基因检测,特别是对NGS在骨肿瘤临床应用过程中的病例选择、检测内容、检测技术、生物信息学分析、数据处理及解读等各环节的质量管理也缺乏统一的标准。为了较为准确客观介绍二代测序技术在骨肿瘤中应用情况及临床诊疗价值,近期本文作者执笔,国内相关专家参与的最新发布的《骨肿瘤二代测序及分子检测技术临床应用专家共识》(见下面PDF文件)较为客观全面地介绍了该技术现状,为合理、有效应用该检测技术提供参考。2022年12月31日 842 2 7
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左冬青副主任医师 上海市第一人民医院(北部) 骨科 #简要病史:男性,71岁,因“反复腰痛、右侧臀部及下肢麻木疼痛一年余,加重一月”外院多次就诊,主诉腰部、右侧臀部及下肢疼痛麻木,伴间歇性跛行,平卧休息可部分缓解。行腰椎MRI提示L3/L4,L4/L5,L5/S1椎间盘突出,椎管狭窄,行封闭治疗及局部理疗三月余,症状无改善。门诊查体:腰椎无畸形,无明显压痛,腰椎活动屈伸略受限,右侧臀部压痛,右下肢直腿抬高阳性,下蹲无异常,双下肢肌力无明显异常。门诊就诊后考虑右侧臀部梨状肌体表投影区疼痛明显,遂建议行骨盆MRI检查,结果提示梨状肌有占位!#经验与心得神经鞘瘤(良性Schwann瘤,有时直接称为神经瘤,如听神经瘤)常见于成年患者。这种肿瘤可发生于中枢脊神经根和颈神经、交感神经、迷走神经、及外周神经坐骨神经、腓总神经和尺神经等部位,多数为单发的、缓慢生长的病变,当肿瘤长大之后会导致一些临床症状包括疼痛、软组织突起和神经症状。多发神经鞘瘤可累及周围神经、脊神经和颅内神经。神经鞘瘤的生物行为是良性的,复发不常见,恶变相当罕见。坐骨神经来源的神经鞘瘤的临床表现是局部疼痛不适为主,神经受压后表现为坐骨神经走行区域的神经麻木、疼痛不适,且无法缓解!与大部分门诊的腰椎退行性疾病表现类似,所以如果有此类症状通常容易被误诊为腰椎疾病,接受一些理疗、牵引等物理治疗,多数无效。因此,对于门诊就诊的腰椎疾病患者,如果不能仔细查体、仔细甄别临床症状及影像学表现的不一致,可能极易误诊漏诊。骨肿瘤科常规诊治的骨盆肿瘤、神经源性肿瘤等疾病早期的临床表现多数为下肢疼痛不适,极易被误诊为腰椎疾病而接受不正确的手术治疗!在我们日常接诊的病例中,这些并不少见。2022年10月06日 228 0 1
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高天副主任医师 北京肿瘤医院 骨与软组织肿瘤科 大家在门诊看病,可能一去医生就会给开很多检查,有些患者可能就有疑问了,我明明是去看病的,为什么医生却总是给我开一堆检查,而不是给我治病?完善检查是明确诊断和肿瘤分期必要手段,磨刀不误砍柴工。首先大家一定要明确知道我们治病最重要的是什么,对于我们骨与软组织科最重要两点就是明确诊断和明确肿瘤分期,不同肿瘤的治疗方式千差万别,针对不同分期我们的治疗方案也会调整。所以只有明确诊断和分期,我们才能知道要治什么,怎么治疗。而病理诊断就是我们明确到底患的是什么病的金标准,其他像其他的petct、b超、核磁等就是帮助我们明确肿瘤的分期,没有诊断和分期,就没有办法进行治疗。所以现在大家明白了为什么看病要先做检查了吗?2022年07月19日 767 0 5
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商冠宁主任医师 盛京医院 第七骨科(骨与软组织肿瘤科) 恶性肿瘤因其较高的发病率与死亡率,已成为严重危害人类健康的重大疾病之一[1]。肿瘤检测技术是恶性肿瘤诊疗的前提和基础。肿瘤检测可以应用于肿瘤治疗前的早期诊断、筛查,肿瘤的治疗以及治疗后的预后评价。目前常用的检测诊断方法有传统的组织穿刺活检、影像学检查等,但是传统检测方法结果不准确和检验过程产生副损伤的缺点严重制约了恶性肿瘤的治疗和肿瘤学科的发展[2]。因此,全新的肿瘤检测技术一直是国内外专家学者研究的热点问题。循环肿瘤DNA(circulatingtumorDNA,ctDNA)技术的出现对传统的检测方法而言是一种补充。ctDNA技术在肿瘤检测方面有较高的准确性和安全性,决定了其在肿瘤筛查与治疗领域具有重大的作用和意义。1循环肿瘤DNActDNA是血液中游离于细胞外的肿瘤DNA片段,被视为肿瘤细胞中具有特征性的生物标志物。ctDNA的来源包括坏死或凋亡的肿瘤细胞、循环肿瘤细胞(circulatingtumorcell,CTC)以及肿瘤细胞产生的外排体[3]。ctDNA最早在循环游离DNA(circulatingfreeDNA,cfDNA)中发现。cfDNA于1948年由Mandel等[4]首次发现,cfDNA广泛存在于人体的体液中,包括尿液、唾液等,长度为120~160bp。血液中cfDNA常维持较低水平,但在急性损伤、感染或较大手术等情况下,cfDNA含量会明显升高[5]。Yan等[6]研究发现,肿瘤患者体内的cfDNA常常会升高,来源于肿瘤的这部分cfDNA称之为ctDNA。ctDNA占cfDNA的比重极低,但有时也可达到90%,其半衰期可从15min至几个小时不等,可通过肾脏和肝脏迅速清除[7]。ctDNA和肿瘤的基因信息可保持高度的一致性[8],具有损伤较小、易获得等优点,其在临床的诊疗和预后评估等方面都具有实际意义,因此,ctDNA作为液体活检的热点被广泛研究。2循环肿瘤DNA检测方法随着对肿瘤研究的不断加深,目前在基因层面已经可以实现肿瘤的相关测定,但ctDNA检测技术仍不完善。理论上所有检测基因组信息的方法均能够用于检测ctDNA,但由于ctDNA数量较少、需要扩增和检测方式灵敏度较低等缺点[9],使得ctDNA检测在临床实际应用中依然面临巨大挑战。随着科技的进步,更多具有特异性的检测技术逐渐被开发出来。 目前检测ctDNA的技术主要有:Sanger法、二代测序(next-generationsequencing,NGS)、实时荧光定量聚合酶链反应(realtimefluorescentquantitativepolymerasechainreaction,RT-qPCR)、扩增受阻突变系统(amplificationrefractorymutationsystem,ARMS)-聚合酶链反应(polymerasechainreaction,PCR)、数字PCR(digitalPCR,dPCR)[包括磁珠乳液扩增技术(BEAMing)和微滴式数字PCR(dropletdigitalPCR,ddPCR)]、靶向深度测序技术等(表1)。使用以上技术可以对ctDNA进行分析,从而了解病情进展,达到尽早诊断和治疗的目的。2.1Sanger法1977年,Sanger等[10]首次将双脱氧链终止的原理用于噬菌体varphiX174的基因测定中。Beaver等[11]通过对29例乳腺癌患者血液中的PIK3CA基因进行测定,发现肿瘤基因的突变对指导用药、评估预后具有重要意义。以Sanger法为核心的第一代测序技术具有检测准确、成本低等优点,但灵敏度差[12],且检测通量低,无法满足当前高通量测序的需求。2.2NGS NGS技术因检测通量高、灵敏度高等优势,目前被普遍应用于ctDNA检测,可测定多个已知或未知点突变。该技术应用边合成边测序、平行测序的原理,主要步骤包含:DNA文库的构建、文库分子克隆的扩增、测序和结果的分析。按照实验方法和检测目的的不同,NGS分为两种:一种是通过探针和芯片,在目标区域测序,以实现对多个已知基因的测序分析。Molparia等[13]将25例结直肠癌患者与24例健康人进行对照分析,发现区分两组基因拷贝数变异的特异度为100%,灵敏度可达79%。Zhang等[14]通过对24例晚期胆管癌患者进行基因测序,发现了可靶向的遗传变异信息并指导个体化治疗。另一种是进行全基因组或全外显子测序。全基因组测序通过对不同的个体或群体进行测序分析,进而对癌症基因组学进行研究。Rossing等[15]认为全基因组测序可以分析乳腺癌患者潜在的靶向基因突变,也可以检测癌症患者的染色体变异情况。全外显子测序是指使用测序技术将收集到的基因组外显子区域的全部DNA进行分析的方法。这两种方法应用广泛,不受个体限制,但费用较高。2.3RT-qPCRRT-qPCR是一种传统的ctDNA检测技术,目前在临床中应用较广泛[16]。Vymetalkova等[17]通过RT-qPCR分析了结直肠癌患者在接受手术治疗后血液中ctDNA以及KRAS和BRAF基因突变的信息。该方法操作简单、成本低,但通量低,无法检测未知序列[2],因此,在ctDNA的实际应用中具有一定的局限性。2.4ARMS-PCRARMS-PCR利用等位基因特异性扩增的原理,通过PCR和凝胶电泳检测DNA的点突变。ARMS-PCR根据已知点突变位点设计3条引物,其3'端碱基分别与突变和正常模板的碱基互补配对,从而将突变模板和正常模板区别出来。Li等[18]通过ARMS-PCR技术对263例非小细胞肺癌患者的研究发现,T790M的丰度与奥西替尼治疗的预后相关。该法具有操作简便、成本低、用时较短等优点,并且灵敏度高,对肿瘤组织的突变检测线可达到0.01%[19]。目前,ARMS-PCR被认为是国内外肿瘤个体化分子检测最重要、最先进的技术之一,临床检测认可率较高[20]。2.5dPCRdPCR的概念诞生于1999年,其本质是一种核酸分子绝对定量技术,其在ctDNA的研究中发挥了重大作用。尽管dPCR和RT-qPCR技术有相似点,但二者对核酸的定量方式有很大区别。RT-qPCR根据参照基因或标准曲线来确定核酸量,而dPCR是分配扩增,终点检测,可以直接明确DNA分子的数量,无需参照,灵敏度可以达到0.001%[27]。2.5.1BEAMingBEAMing是指将每一类DNA与磁珠相连接,在乳浊液中进行PCR反应,然后使用带颜色的荧光探针进行标记,通过标记和磁珠的颜色来评估突变的情况。这种技术包含珠子(bead)、乳浊液(emulsion)、扩增(amplification)、磁性(magnetic)4个部分,因此称为BEAMing[21]。Klein-Scory等[22]对转移性结直肠癌患者69份血液中的ctDNA水平进行了分析,发现该方法的检测灵敏度可低至0.005%。BEAMing用于检测血液中低通量的已知基因突变效果较好,缺点是价格贵、操作难度大,且成功率较低,目前临床使用率不高[23]。2.5.2ddPCRddPCR是第三代PCR技术,在传统PCR扩增的基础上对样本进行微滴化操作,无需参照即可实现绝对定量,突变检测线约为0.005%。Hindson等[24]于2011年提出ddPCR在DNA拷贝绝对定量中的应用,使该技术的使用更加规范化。与第二代PCR技术相比,ddPCR仅需极少的模板量即可进行分析,且可精准测定基因的拷贝数[25]。Bettegowda等[26]通过ddPCR对640例多个种类的癌症患者进行分析,发现75%的胰腺癌、膀胱癌、肝细胞癌患者和50%的甲状腺癌、前列腺癌患者血液中检测到ctDNA,在对其中206例结直肠癌患者的研究中,其检测出KRAS基因突变的灵敏度为87%,特异度为99%。ddPCR的不足是仅能检测到有限的基因突变信息。2.6靶向深度测序技术标记扩增深度测序指在目标区域建立引物,进行两轮扩增,为扩增产物两端加上接头和标签序列进行测序分析。深度测序肿瘤个体化建档法通过由生物酰化的DNA寡核苷酸探针组成的“筛选器”对特定肿瘤类型的基因频繁突变区域进行特异性捕获,并将得到的样本进行深度测序。该方法的灵敏度是目前ctDNA检测中最高的[28]。以上两种技术可用于目标区域选定的基因突变和基因重排,灵敏度极高,但所需的样本量大,成本较高,并且此类技术对于相应的区域进行分析和运用的综合性不高。3循环肿瘤DNA在肿瘤中的临床应用ctDNA来源于肿瘤细胞,其包含的基因信息能充分反映肿瘤的异质性。通过检测ctDNA的水平,可以得到肿瘤的相关基因信息。同时,ctDNA的可重复使用特性决定了它可以贯穿疾病管理的全周期,因此,在肿瘤的诊断、治疗和预后评估等方面发挥重要的作用。3.1ctDNA在肿瘤早期诊断中的应用对肿瘤患者而言,传统的影像学检查、病理活检发现疾病时多已是晚期,因此,不能够早期及时诊断是影响肿瘤治疗的主要原因。在肿瘤筛查与早期诊断中,ctDNA目前被认为是液体活检中的新型生物标志物之一。研究发现,Ⅳ期肿瘤患者的ctDNA检出率为87%,而Ⅰ期肿瘤患者的ctDNA检出率为47%[26]。早期干预可显著改善肿瘤患者的预后、提高生存质量。Proskurina等[29]研究发现,结直肠癌患者早期治疗的5年存活率可高达90%,而晚期治疗的5年存活率仅为10%~40%。Sun等[30]基于58例髓母细胞瘤患者脑脊液中的ctDNA进行分析,发现KMT2D和BCOR可能成为髓母细胞瘤早期诊断的潜在生物标志物。Zhang等[31]将卵巢癌患者与健康人的血液样本进行对照,发现血浆ALU基因序列水平可用于该病的早期诊断。以上研究说明ctDNA是一种应用广泛,特异度和灵敏度均较高的生物标志物,可用于不同类型肿瘤的早期诊断。此外,ctDNA也可用于肿瘤的筛查。Yang等[32]证实ctDNA的检出率高于目前5种常用的肿瘤生物标志物,包括癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原125、糖类抗原199、糖类抗原72-4。Rodriguez等[33]发现PIK3CA和TP53基因突变可用于乳腺钼靶分级为BRADS-4c/5的乳腺癌筛查。由于肿瘤早期也能释放ctDNA入血液中,因此ctDNA可以检测出早期肿瘤。Nakamura等[34]对50例晚期胃癌患者进行基因分型,结果发现其筛查时间(11d)明显短于传统的组织基因分型时间(33d),这提示ctDNA在肿瘤筛查方面具有快速、精准的优势。除基因突变外,ctDNA的甲基化水平也可作为潜在的非侵入性诊断指标用于肿瘤的早期诊断。Bodelon等[35]将ctDNA基因变异与ctDNA甲基化水平、肿瘤生物标志物等通过特定算法用于乳腺癌的早期诊断。Luo等[36]通过对801例结直肠癌患者的ctDNA甲基化标志物进行分析,发现甲基化标记cg10673833对结直肠癌的早期诊断有较高的灵敏度(89.7%)和特异度(86.8%)。Wu等[37]认为ctDNA甲基化改变(DB2X、THY1、TGR5等)可用于肝细胞癌的早期诊断。Nesvet等[38]结合甲基化特异PCR与熔点曲线分析对黑色素瘤细胞进行分析,可检测甲基化DNA水平低至0.1%。因此,ctDNA甲基化可作为筛查肿瘤的生物标志物,在临床应用中具有重大价值。3.2ctDNA在肿瘤治疗中的应用肿瘤患者治疗后血液中ctDNA水平常常呈下降趋势。因此,ctDNA可作为检测手术切除或放化疗效果的生物标志物。Leal等[39]通过对50例胃癌患者术前化疗9周和术后的ctDNA水平进行对照分析,发现58个分析基因中有1个或多个发生突变,灵敏度为88%,TP53是突变最频繁的基因(22%),并认为ctDNA可以用于评估胃癌患者围手术期治疗效果和手术治疗的预后。Schøler等[40]发现复发的结直肠癌患者在术后可检出ctDNA,而未复发患者则检测不到。与传统的影像学检查相比,ctDNA检测出肿瘤复发的时间可提前约9.5个月,这充分说明ctDNA在预测病情和早期复发上具有显著优势。 原发肿瘤不同的克隆可以导致不同的基因突变,耐药性强的肿瘤细胞存活下来可以导致新的突变,这给肿瘤的治疗带来了困难。ctDNA可针对突变基因,为肿瘤患者制订个体化治疗方案,并指导靶向或免疫药物治疗。Wang等[41]通过对56例服用曲妥珠单抗的胃癌患者进行ctDNA水平检测,发现ctDNA中HER2基因拷贝数的变化可用于检测曲妥珠单抗的疗效,曲妥珠单抗治疗有效时,ctDNA的变化早于其他肿瘤标志物。Soria-Comes等[42]研究发现,ctDNA中EGFR基因的显著改变可用于评估非小细胞肺癌患者在接受酪氨酸激酶抑制剂治疗后的疗效,从而指导个体化用药。Bachet等[43]对晚期胰腺癌患者治疗前后的血液ctDNA水平进行对照分析,评估Eryaspase(L-天冬酰氨酶包埋于红细胞)对晚期胰腺癌的疗效,结果显示ctDNA水平变化与治疗效果相关,ctDNA可作为评估Eryaspase对晚期胰腺癌疗效的生物标志物。通过ctDNA去了解肿瘤,根据基因信息制订有效的治疗方案可使患者从中获益。ctDNA包含患者的基因突变信息,不仅可对靶向药物的疗效进行预测,还可发现耐药后突变的基因。肿瘤耐药是目前治疗恶性肿瘤面临的主要问题之一,由于耐药机制复杂,利用ctDNA可以了解耐药突变的产生并寻找新的治疗靶点。Guo等[44]对1例接受过第一代、第二代、第三代间变性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphomakinase,ALK)抑制剂治疗的非小细胞肺癌患者的血浆ctDNA进行测序分析,发现当患者对塞瑞替尼产生耐药时可检测到ALKT1151Sins突变,对lorlatinib产生应答时则出现MET扩增,当患者接受克唑替尼和lorlatinib联合治疗时MET降低。这明确了ALK抑制剂对非小细胞肺癌患者耐药的作用机制,并对ALK抑制剂在该患者群中的用药提供了科学指导。3.3ctDNA在预后评估和复发检测中的应用目前对于肿瘤患者的预后评估与复发检测多采用传统影像学检查结合实验室检查的方法,与传统方法相比,ctDNA具有避免辐射、减少伤害的优点,同时更具有预见性,可提前数月发现肿瘤有无进展。多项研究均显示ctDNA可用于评价手术和化疗后的疗效。Magbanua等[45]报道了ctDNA检测预测高危乳腺癌患者接受新辅助化疗后的效果,ctDNA检测阳性的患者转移性复发的风险显著增加。Vandeputte等[46]发现患者的ctDNA水平与无进展生存和整体存活率呈负相关,提示ctDNA是与不良治疗效果相关的可靠预后因素。ctDNA检测结果阳性表明肿瘤患者在接受手术、放化疗或靶向治疗后,复发率高或生存期短。Chalfin等[47]发现ctDNA与尿路上皮癌患者较差的预后显著相关(P=0.039)。Gassa等[48]使用ddPCR技术对24例肺癌患者的ctDNA水平进行检测,发现TP53和KRAS基因突变与肺癌的预后呈负相关。这些都说明了ctDNA对肿瘤的预后评估和复发检测有较高的特异度和灵敏度。4循环肿瘤DNA在临床应用中的挑战ctDNA作为一种新的肿瘤标志物,能很好地反映肿瘤信息,虽然目前无法代替病理活检这一金标准,但其较高的特异度和灵敏度可作为肿瘤诊断的补充手段,特别是对于临床症状不明显、无法行病理活检的肿瘤患者。然而,ctDNA检测技术当前仍面临一些需要解决的难题。ctDNA无法提供肿瘤的全部信息,有研究显示,ctDNA有时与病理活检结果不一致,在一些健康人的血液样本中也可检测出ctDNA[49]。对于不同种类、不同进展阶段的肿瘤,ctDNA的采集、提取和扩增并没有标准化流程,对少见变异的临床界定也需大量临床信息积累。此外,ctDNA的成本问题也会阻碍其走向临床应用[50]。ctDNA水平也可能因炎症反应和药物刺激而出现波动,而且目前大多数ctDNA研究多集中于高水平ctDNA的晚期恶性肿瘤,缺少对早期肿瘤和低水平ctDNA的相关研究经验[51]。以上均是目前ctDNA检测分析面临的挑战。目前全球仅有6款ctDNA检测试剂盒获批,中国已有3款试剂盒获批使用,但仅用于大肠癌的早期筛查。商业检测机构倾向于开发NGS技术对肿瘤进行分析[52],但多技术、多指标的联合可以更精准地解读肿瘤类型。例如Girroti等[53]通过联合基因测序、ctDNA检测及CTC检测建立了一个黑色素瘤临床管理平台,为该患者群体提供精准治疗。同时ctDNA的检测应缩短耗时,Carvalho等[54]使用一种快速检测系统,0.5h即可从血浆中提取出ctDNA。5总结随着对肿瘤研究的进展,多项研究均表明ctDNA检测具有临床应用潜能。ctDNA具有特异度和灵敏度较高、可动态监测、可详细反映肿瘤基因信息等优势,为诊断困难的患者提供了肿瘤基因检测的途径,协助医生做出精准判断,并指导用药和精准治疗,也为肿瘤预后和复发检测提供了方便的途径。然而检测成本高、检测时间长、无固定的标准流程仍限制着ctDNA的应用,相信随着这些难题的解决,ctDNA检测在未来可能成为肿瘤诊疗中不可或缺的手段之一。2022年05月14日 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谢显彪主任医师 中山一院 骨肿瘤科 1.什么是骨肿瘤? 发生在骨骼系统的肿瘤性病变统称为骨肿瘤,包括原发性和继发性两种。原发肿瘤起始于骨骼系统本身,良性者多,病期长,预后佳;恶性者少,病期短,预后差,未经治疗的死亡率可达80~90%。继发性骨肿瘤是指身体其他组织或器官的恶性肿瘤细胞,通过血液循环或淋巴系统(偶尔亦有因直接浸润而侵入骨质者)转移至骨组织中,逐渐发展而形成骨组织中的转移瘤,发病率比原发性骨肿瘤高,预后较差。另外有些病变并非实性肿瘤,但其临床、X线或病理表现与骨肿瘤相似称为肿瘤样病变,如孤立性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维异样增殖症、骨化性肌炎等。 2.良性骨肿瘤常见的症状是什么? 良性骨肿瘤大多症状不明显,可表现为发病部位的疼痛和肿块,疼痛程度不重,间歇性发作,持续较长时间无明显加重;肿块常为无痛性肿块,一般增长缓慢,但若生长突然加快需考虑恶变可能。有时良性骨肿瘤可因并发病理性骨折而就诊,常表现为轻微外伤下出现发病部位突发的疼痛、畸形及功能障碍。少部分良性骨肿瘤可长期存在而不被发现,常因其他原因检查时意外获得诊断。 3.原发性恶性骨肿瘤好发于哪些人群,常见的症状是什么? 原发性恶性骨肿瘤常见于骨骼快速生长的青少年,年龄一般为12-18岁之间,男性发病率略高于女性,好发部位为膝关节周围和肩关节周围,即股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。常见的原发性恶性骨肿瘤包括骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤等。常见的症状为发病部分的疼痛、肿块和功能受限。疼痛常为固定位置的、没有明显诱因的、快速进展的静息痛,夜间睡眠及安静状态下明显,休息或制动无法缓解。伴有发病部位质硬、固定、快速生长的包块,包块表面皮肤发热,可有浅表静脉怒张。发病部位关节活动渐进性受限,有时可因出现病理性骨折而表现为疼痛和功能受限突然加重。 4.继发性骨肿瘤好发于哪些人群,常见的症状是什么? 继发性骨肿瘤好发于50岁以上的中老年人群,常有明确的其他系统或器官的恶性肿瘤病史,也可以骨骼系统转移为首发症状继而确诊原发病变。常见的容易发生骨转移的恶性肿瘤分别是肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌。常见的转移部位分别是脊柱、骨盆、四肢长骨和肋骨。常见的症状主要为转移部位的持续性疼痛,程度逐渐加重,无法通过休息或者一般的止痛药物缓解,有时亦可出现转移部位的肿块和病理性骨折,发生于脊柱的病理性骨折可合并有脊髓和神经根的损伤,从而出现截瘫或马尾神经根受压表现。 5.原发性骨肿瘤需要做哪些检查? 原发性骨肿瘤需要影像学评估、实验室检查及必要时的病理活组织检查。影像学包括常见的X线平片、CT扫描及核磁共振(MRI)扫描,必要时需要全身骨显像(ECT)和PET/CT评估全身情况。实验室检查包括血、尿、凝血常规检查、生化及骨代谢相关指标的检查,如碱性磷酸酶(ALP)。病理活组织检查分为穿刺活检、切开活检和切除活检。 6.活检是必须的吗?穿刺活检与切开活检对比其具有什么优点? 随着检查手段及方法的不断更新,诊断的正确率逐渐提高,但仍有很大一部分肿瘤不具备典型的影像学特点,诊断困难。骨与软组织肿瘤的正确诊断需要临床表现、影像学表现及病理三结合。其中,病理诊断对治疗方案的选择起着关键作用。获取术前病理诊断的方法是活检,即获取少量病变组织送病理科,通过显微镜观察或者免疫组织化学方法获得病理诊断。活检通常可分为穿刺活检、切开活检与切除活检,其中穿刺活检是目前骨肿瘤专家获取术前病理诊断的主要途径。与切开活检相比,穿刺活检具有简便易行、经济有效、并发症少、成功率高的优点,无需住院,通常在局部麻醉下及可完成,对局部解剖环境干扰小,造成肿瘤播散的可能性极低。 7.穿刺活检需要注意什么? 恶性骨肿瘤及软组织肿瘤的保肢手术治疗已成为主要趋势,手术前需要有明确诊断,保肢手术对活检的取材途径、方法有更严格的要求。不正确的活检, 往往因取材时造成肿瘤对局部重要结构如血管、神经束的污染,使肿瘤无法彻底切除,从而导致保肢治疗的失败,而不得不行截肢术。位于骨盆、脊柱的肿瘤也需要在术前明确诊断,根据肿瘤的性质决定手术方式。因此穿刺活检前,应对肿瘤的性质、分期及治疗有充分的了解,进行充分的术前计划, 并确保取材的针道位于手术切口上,以便能在彻底手术时完整切除。穿刺活检应由经验丰富的骨肿瘤专科医师操作,且最好由主刀医生亲自进行活检操作,以提高穿刺活检准确率,减少并发症,并且有利于确诊后完整切除肿瘤。活检应遵循以下重要原则:①活检前应象制定手术方案一样高度重视,周密计划。因为这是肿瘤治疗的开始,是至关重要的第一步,不正确的活检会给患者带来灾难性的后果。②应严格遵守无菌操作原则,像常规手术一样进行严格的皮肤消毒。③确保活检不影响以后手术方案的制定,活检污染区应能被完整切除。④确保有足够的有代表性的组织标本供病理医生诊断,如病理医生不能明确诊断,应及时提供详细的临床及影像检查资料。⑤如果医生或医院不具备诊治骨与软组织肿瘤的条件,应在活检前将患者转到具备诊断及治疗骨肿瘤的医生或医院那里接受正规的治疗。 8.化疗的适应症是什么? 化疗的禁忌症是什么? 适应症:①术前、术后化疗及姑息性化疗;②对化疗相对敏感的恶性骨肿瘤,如骨肉瘤、尤文肉瘤、滑膜肉瘤等;③因肿瘤晚期或解剖部位不能手术或手术困难、但对化疗有一定敏感性的恶性肿瘤;④骨转移瘤视原发肿瘤对化疗敏感性决定是否需要化疗。禁忌症:①白细胞或血小板总数过低;②肝肾功能异常者 ;③心脏病、心功能障碍者,不能选用心脏毒性的阿霉素等药物;④一般状况差,不能耐受化疗者;⑤有未控制的感染灶者。 9.什么是辅助化疗? 一部分肿瘤患者的疾病在被发现或在得到诊断时,已经存在微小转移灶,这些转移灶因其微小而目前现有诊断技术所不能查出。正因为如此,对这些患者的局部治疗做得再彻底,由于微小转移灶的存在而影响预后。所以,恶性肿瘤究其本质而言可认为是一种全身性的疾病,靠单一用局部治疗手段不能治愈,而应当辅以全身治疗来控制或消灭微小转移病灶。辅助化疗是指化疗作为治疗恶性骨肿瘤综合疗法的组成部分,有利于提高手术或放射治疗的疗效,即在手术或根治性放疗后进行的化疗。术后化疗可杀灭可能残留和转移的肿瘤细胞,以减少局部复发和转移,提高远期生存率。术后化疗应早期应用、足量、规范。 10.什么是新辅助化疗? 新辅助化疗指在手术前进行化疗,其作用在于:(1)使肿瘤缩小、边界变清,有利于手术切除,甚至使一些原来难以局部手术切除的肿瘤在化疗后能够得到较为彻底的切除;(2)杀灭潜在的微转移灶和血中的瘤细胞,减少转移的机会;(3)使手术时肿瘤细胞活力减低,不易播散转移;(4)通过术后肿瘤标本检测化疗的敏感性。 11.骨肿瘤常用化疗药物有那些? 不同的肿瘤应选择不同的化疗药物和方案。主要依据肿瘤的生物学特性及对抗肿瘤药物的敏感性来选择。骨肉瘤一线化疗方案是以大剂量甲氨喋呤(MTX)、顺铂(DDP)、阿霉素(ADM)、异环磷酰胺(IFO)为主的化疗。而尤文肉瘤则是以长春新碱(VCR)、阿霉素(AMD)、异环磷酰胺(IFO)或环磷酰胺(CTX)和依托泊苷(VP16)和为主的联合化疗。 12.化疗的剂量是越大越好吗,化疗常见的并发症有哪些? 化疗不光杀死肿瘤细胞,同时也不可避免的损伤正常细胞,特别是增生活跃的造血干细胞、粘膜上皮细胞等。化疗常见的并发症有:胃肠道反应、骨髓抑制及严重感染、肝肾功能损害及心脏毒性等;现在所采用的化疗方案都是经过严格临床试验确定的方案,能最大限度的优化化疗效果并降低不良反应,所以化疗方案一定要听从医生的制定,并不是剂量越大越好。 13.骨肿瘤的化疗次数和间隔时间有要求吗? 对恶性骨肿瘤的化疗周期是有要求的,如骨肉瘤,一般要求术前化疗3-6次,术后完成12-16次,通常化疗间歇期大约为14-21天,大剂量甲氨蝶呤方案间隔期为5-7天。化疗疗程次数还要根据术前术后患者的肿瘤评估来确定,如术前化疗反应差,可能需要减少化疗次数,术后出现肺转移,可能需要在手术的基础上增加化疗次数。为了保证化疗周期的顺利完成,患者需要克服化疗的不良反应,如恶心、呕吐导致的食欲不振,积极与疾病斗争。医生会在每一次化疗前检查血像和肝功能,可能需要护肝治疗和提高白细胞治疗,以确保化疗的顺利进行。 14.如何评价化疗效果? 化疗效果的评估主要依据临床表现、实验室检查、影像学检查和病理学检查几个方面。临床表现主要包括疼痛缓解、肿瘤体积缩小、邻近关节活动增加等方面;实验室检查主要是碱性磷酸酶水平降低;影像学表现包括X线平片显示肿瘤缩小、成骨增加、边界清楚,MRI显示肿瘤边界清楚、水肿消退、坏死增多,ECT和PET/CT显示肿瘤摄取量降低。病理学评估指标主要是肿瘤组织学坏死率,是反应骨肉瘤对化疗敏感与否最为有效的指标。以肿瘤组织坏死率90%为界,肿瘤组织坏死率在90%以上表明化疗反应良好。术前化疗应至少进行两个疗程且正规,这样方可正确地进行肿瘤组织坏死率的评估。术前化疗的肿瘤组织学坏死率也是预测骨肉瘤预后最为重要的指标。坏死率越高,预后越好。 15.化疗后肿块没有消失是化疗效果不好吗? 术前化疗后敏感病人在几天后疼痛可有部分或大部分缓解。但骨肉瘤软组织肿块本身体积难以迅速减小,肿瘤完全吸收则更为困难。病理组织学证明骨肉瘤的体积减小主要为瘤体内水肿、炎性反应及新生血管消失所致,以及肿瘤细胞本身的坏死凋亡。如果术前化疗规范,药物剂量强度足够,绝大多数可以控制肿瘤的继续生长。也就是说只要肿瘤体积不再变大而是缩小,同时疼痛有缓解,即是已收到了化疗的效果,并不一定要包块完全消失。 16.什么是肿瘤的靶向治疗? 在恶性肿瘤的治疗过程中,多数化疗药物在杀伤癌细胞的同时,也产生了全身严重的毒副作用,而且多数化疗药物都存在明显的量效依赖关系。靶向治疗的出现为肿瘤的治疗开辟了新的领域和广阔的前景。肿瘤靶向治疗是利用具有一定特异性的载体,药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位,把治疗作用或药物效应尽量限定在特定的靶细胞、组织或器官内,而不影响正常细胞、组织或器官的功能,而提高疗效、减少毒副作用的一种方法。靶向治疗是今后肿瘤治疗的一大方向,一些药物已应用于临床。 17.化疗效果不好怎么办? 有些学者的研究证明对术前化疗病理组织学反应不佳者修改术后化疗方案不能改善其预后,并且在术前难以确定患者对化疗的肿瘤组织学反应情况。因此,为增加总的有效率,应对所有的患者进行更具有杀伤力的术前化疗,最有效的药物、最好的方案都应术前应用,不宜留于术后,以提高肿瘤的化疗效果。在术后化疗的制定中,肿瘤坏死率起指导作用。当肿瘤坏死率为三级或四级时,即坏死率大90%时,可继续应用术前化疗方案,若肿瘤坏死率为一级或二级时,即坏死率小于90%时,需要更改化疗方案,采用二线方案或者试用新药。 18.化疗效果好可以不做手术吗? 术前不化疗直接手术行吗? 手术仍是骨肿瘤治疗的主要内容,其目的在于切除肿瘤以减少或消除其在局部演变和发展中的危害作用,而化疗增加了保肢手术的可能性和安全性,通常情况下,经过术前大剂量化疗肿瘤内会出现明显坏死,虽然肿瘤体积缩小大多不明显,但手术边界更加清晰,有利于局部彻底切除肿瘤和根除可能存在的远处转移灶,可见化疗的目的在于局部控制肿瘤和消灭微转移灶,提高患者的远期生存率。因此手术和化疗都是骨肿瘤治疗的重要组成部分,从不同角度起重要作用,二者相辅相成,缺一不可。 19.甲氨喋呤的主要作用和毒副作用有那些? 甲氨喋呤(MTX)是抗代谢类抗肿瘤药物,瘤组织是代谢旺盛的组织,所以需要大量营养作为其生物合成的原料,MTX的化学机构很像这些代谢物质,可以被细胞摄取,然后阻碍细胞的正常代谢,抑制肿瘤生长,并促使其死亡。应用大剂量MTX后可产生骨髓抑制、肝肾功能障碍等一系列毒性作用,同时MTX还可以引起严重的粘膜反应,如口腔炎,溃疡性胃炎,出血性肠炎等,为了解除这些毒性作用,在应用大剂量MTX后使用甲基四氢叶酸钙解救,阻止毒性反应,保护正常细胞。 20.异环磷酰胺的主要作用和毒副作用有那些? 异环磷酰胺(IFO)属于烷化剂类抗肿瘤药,它可以和肿瘤细胞内的蛋白质以及核酸相结合,从而影响细胞的能量代谢和呼吸,导致细胞死亡。适用于各种软组织肉瘤和骨肉瘤、骨转移癌。IFO的毒副作用包括骨髓抑制、泌尿系和肾毒性、中枢神经系统毒性、消化道反应、脱发等,最突出的是出血性膀胱炎,因此必须同时给予尿路保护剂美斯钠,以防止出血性膀胱炎的发生。 21.阿霉素的主要作用和毒副作用有那些? 阿霉素(ADM)的主要作用是嵌入DNA双螺旋中,并与DNA结合,使DNA模板发生变化,从而阻碍了DNA和RNA的合成,导致细胞死亡。ADM抗瘤谱广,疗效明显。主要的毒副作用有:骨髓抑制,心脏毒性等,ADM的心脏毒性有累积剂量现象,一般累积剂量需控制在550mg/m2以内,必要时会加入新药联合化疗以减少ADM的累积剂量。右丙亚胺可以用于减少ADM引起的心脏毒性。 22.顺铂的主要毒作用和副作用有那些? 顺氯氨铂(DDP)又称顺铂,是金属铂的络合物,它可以与DNA链相互作用,使DNA模板不能被正常复制,从而阻碍DNA和RNA的合成,抑制癌细胞的分裂。DDP对许多肿瘤如骨肉瘤、软组织肉瘤、恶性淋巴瘤以及卵巢癌、乳腺癌等都有较好疗效,但是毒副反应也很明显,如胃肠道反应、肾毒性、骨髓抑制、过敏反应以及神经毒性和耳毒性等。因此大剂量DDP化疗时应采取水化、利尿以减轻肾毒性,同时密切监测血清电解质及肝肾功能的变化。DDP的胃肠道反应较重,需要较强的中枢性止吐药物对抗。 23.脂质体阿霉素有什么特点? 脂质体阿霉素是一种聚乙二醇脂质体包裹的阿霉素,可以延长在体内的循环时间,药物包裹在脂质体中,药物的分子从脂质体中释放,通过肿瘤新生血管,进入肿瘤细胞产生靶向杀伤肿瘤的作用,脂质体阿霉素可减少抗肿瘤有效成分非特异性地分配到正常组织,降低游离药物的血浆峰值水平,从而减少毒性反应。具有血液循环时间长,易通过肿瘤新生血管的特性,因此其抗瘤活性提高,而心脏毒性和骨髓抑制发生率相对较低。和普通阿霉素相比,脂质体阿霉素最大的优点就是对心脏的安全性相对较高。 24.四肢恶性骨肿瘤常见的手术方式有哪些?保肢手术的条件有哪些? 四肢长骨恶性骨肿瘤的手术方式可分为保肢手术和截肢手术,保肢手术按照不同的重建方式可分为:肿瘤型假体重建、可延长假体重建、自体瘤骨灭活再植、大段异体骨人工假体复合物(APC)重建等,截肢手术又包括关节离断术、传统的截肢手术、改良截肢手术和旋转成形手术。保肢手术的主要条件包括:肿瘤未侵犯重要的血管和神经;能够在肿瘤外将肿瘤完整切除,获得良好的外科边界;进行保肢手术后的局部复发率不应比截肢术高;局部的软组织条件可,预计保留的肢体功能比假肢好;肿瘤对化疗敏感。 25.恶性骨肿瘤手术以后随访包括哪些方面? 每一位恶性骨肿瘤的患者均应该终身随访,随访是早期发现可能存在的复发、转移灶的重要手段,也是进行功能锻炼、康复指导、加速术后社会心理学康复的重要过程。随访需要患者和家属的密切配合,通常在门诊进行,包括详细的问诊、仔细的体格检查和相关的辅助检查,辅助检查通常需要接受患病部位的X线片、胸部CT和全身骨显像,必要时可能需要四肢淋巴结彩超、内脏彩超或CT以及PET/CT检查。随访间隔通常为术后2年内每3个月一次,术后3-5年每6个月一次,术后5年以后每年一次。2022年02月15日 1329 2 10
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2022年12月29日 476 0 0
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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 大家好,我是来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的沈宇辉医生,今天跟大家分享的一个话题是,在癌症患者当中,CT和磁共振它是如何来诊断癌症骨转移的? 他们有各自有哪些缺点和优点?一般来说,磁共振是可以作为排查性诊断的一个非常良好的手段,那么磁共振看到了高信号、阳阳性信号的话,它或许是病灶,它或许并不一定就是骨转移或者病灶。 但是如果磁共振是阴性的话,那么我们基本认为这个地方就排除了在磁共振所做的范围以内,同时磁共振呢,没有辐射,所以是非常不错的检查,但磁共振的等待时间比较漫长,检查的时候声音也比较响。 那么有时候我们看到这个磁共振上的高信号,我们不能进行判断的时候,我们会做增加做一个CT,那么CT这时候对骨性的结构呢,它有很好的显色,但对软组织呢,它的显示效果就不是很好,那么结合磁共振和CT的话,对于癌症骨转移的诊断呢,是非常有利的。 如果直接做个CT,有时候还真的容易漏诊,尤其是对于骨性的破坏不是那么严重,同时以软组织情况为主的情况下,CT有时候会漏诊的。 所以说,巧妙的使用磁共振和CT结合起来的方法,可能对癌症骨转移的诊断在临床上面是非常实用的。 那么有不少患者2021年08月15日 863 0 6
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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 大家好,我是来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的沈一慧一生。 今天跟大家分享一个话题,关于骨肿瘤的活检会不会影响扩散或者局部有问题。 其实不少患者是挺担心这个问题的。 我们说骨肿瘤,如果在影像学上担心是一个恶性肿瘤的话,是要做活检,有些时候可以做穿刺活检,有些时候呢,是需要切开活检。 理论上来说。 做活检虽然是个小手术,但是如果做得不好,他确实可能会诱发局部的血肿复发,包括这个有转移的可能性增加。 但是如果做得好的话,事实上是不会出现肿瘤的扩散,所以说这个手术是安全的。 但是骨肿瘤的活检手术不能够随便找个医生来做应该找一个有经验的五种医生来做原因是他骨肿瘤异质性很强取,哪个地方啊,术后如何避免血肿和肿瘤的局部的渗出,这些都是在技术上是有要求的。 好的。 具体的我们可以看一下我写的文章。 谢谢大家。2021年08月15日 680 0 4
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