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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 疾病概述:牙源性颌骨囊肿的概念自1853年首次被提出后,人们对其的认识在不断地变化者。牙源性颌骨囊肿可为单发,亦可为多发性。一般以单发性为多见。目前,在国内,临床上又可根据其来源不同分为根尖周囊肿(根端囊肿)、始基囊肿、含牙囊肿与角化囊肿。1,根端囊肿:根尖肉芽肿在慢性炎症的刺激下,牙周膜内的上皮残余增生,增生的上皮团块中央发生变性、液化,逐渐形成囊肿,亦称根尖周囊肿。根端囊肿在拔牙后未作适当处理,仍残留在颌骨内而发生的囊肿,则称为残余囊肿。2,始基囊肿:发生于牙釉质和牙本质形成之前,成釉器发育的早期阶段,在各种因素刺激下,成釉器的星形网状层发生变性,并有液体渗出,蓄积其中而形成囊肿。现认为始基囊肿即为角化囊肿。3,含牙囊肿:发生于牙冠或牙根形成后,在缩余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成含牙囊肿,又称滤泡囊肿。可来自一个牙胚或多个牙胚(含一个牙或多个牙)。4,角化囊肿:不同于其他型颌骨囊肿的临床行为和组织学特点,来源于原始的牙胚或牙板残余。此外,角化囊肿也可以含牙,临床上有些诊断为根端囊肿、始基囊肿或含牙囊肿的,最后病理却证实是角化囊肿。角化囊肿的典型病理表现为:囊壁的上皮为复层鳞状上皮,表面覆有角化完全或不完全的角化层,此层多呈波浪状,上皮厚度常较一致。基底层缺少网钉,囊壁的上皮及纤维包膜均较薄。在囊壁的纤维包膜内有时含有子囊或上皮岛。囊内常含有白色或黄色的角化物或油脂样物质。多发性角化囊肿同时伴发皮肤基底细胞痣(或基底细胞癌),分叉肋、眶距增宽、颅骨异常、小脑镰钙化等症状时,称为“痣样基底细胞综合征”。角化囊肿表现为较强的侵袭性,手术后复发率为10%~65%。94%的复发的角化囊肿是囊壁上皮不完全角化的囊肿,只有6%的是完全角化的囊肿。有人认为主囊外有卫星微囊存在、纤维层中溶纤维活性高以及核分裂多可能是其易复发的原因。在组织学上,始基囊肿与角化囊肿的囊壁都覆有角化层。许多学者更认为始基囊肿与角化囊肿是同一种病变,两个术语可以相互替换;也有学者认为始基囊肿仅代表牙源性角化囊肿中上皮不全角化的那种。1971年,WHO承认了始基囊肿与角化囊肿是同一个概念,角化囊肿的组织学上的特征应比它的来源更需要强调。20世纪80年代后,始基囊肿在文献中已被逐渐弃用。近年来,角化囊肿来源于牙胚或牙板残余的理论也正受到挑战,有人怀疑角化囊肿可能来源于口腔黏膜上皮基底层现在,角化囊肿已改名为角化囊性瘤。 临床表现: 牙源性颌骨囊肿生长缓慢,初期无自觉症状,为慢性无痛性生长。早期常在拔牙或拍X线片时偶然被发现。若继续生长,骨质逐渐向周围膨胀形成颌骨膨隆,严重时造成面部畸形。囊肿如继发感染,可有局部红肿、触压痛甚至脓肿形成,并可伴有发热等。巨大的颌骨囊肿可致牙松动、移位、脱落及咬合紊乱,影响进食。颌骨囊肿因拔牙、损伤、长大等使囊肿破裂向口腔内破溃时,囊内多有草黄色或草绿色液体流出;如为角化囊肿,则可见似皮脂样物质。囊肿破裂后常造成口腔感染、异味。上颌骨的囊肿侵入鼻腔及上颌窦,可引发相应的临床表现,如将眶下缘上推,可产生复视。当下颌囊肿发展过大,少数也可能引起病理性骨折。 诊断要点:1,根端囊肿成年多见,余多见于少年及青年。2,根端囊肿多有深龋、死髓牙或残根,含牙囊肿与角化囊肿牙列中常有缺牙。3,颌骨囊肿增大时,可有颌骨膨隆,骨皮质变薄,扪诊时有乒乓球感,或闻及羊皮纸样脆裂声。囊肿如继发感染,膨隆区常有压痛。4,X线检查:对颌骨囊肿的诊断至关重要,可了解囊肿的部位、大小、形态、范围、牙根吸收移位情况、是否含牙、囊肿与牙或牙根的关系以及上颌窦是否相通等。上颌骨囊肿多选用根尖片、鼻颏位片、上颌咬合片以及曲面体层片;上颌骨囊肿可选用根尖片、下颌咬合片、下颌骨后前位、侧位以及曲面体层片。曲面体层片能全视角地反映上、下颌骨概貌。囊肿在X线片上显示为一清晰圆形或卵圆形的透射阴影,单房多见,边缘整齐,周围常呈现一明显白色骨质反应线,但囊肿并发炎症时以及角化囊肿有时边缘可不整齐。如欲了解囊肿与上颌窦的关系,还可在囊内注入碘油行囊腔造影。此外,在X线检查的基础上还可做颌面部CT检查,对颌骨囊肿与成釉细胞瘤等牙源性肿瘤的鉴别诊断有重要意义。另外应了解有无颌骨囊肿阳性家族史。5,颌骨囊肿穿刺检查是,或因拔牙、损伤、长大等原因使囊肿破裂向口腔内破溃时,囊内多有草黄色或草绿色液体流出;如为角化囊肿,则可见似皮脂样物质。囊液化验可见到胆固醇结晶及角蛋白等,角化囊肿囊液蛋白定量可大于4g /100ml。6,继发症状:颌骨囊肿如继发感染可有局部肿胀、触压痛甚至脓肿形成,并可伴有发热等。巨大的颌骨囊肿可致牙松动、移位、脱落及咬合紊乱,影响进食。上颌骨的囊肿侵入鼻腔及上颌窦,可引发相应的临床表现,如将眶下缘上推,可产生复视。当下颌囊肿发展过大,少数也能引起病理性骨折。7,活组织检查:颌骨囊肿因拔牙、损伤等原因破裂,向口腔内破溃时,可从拔牙创或破裂处,切取或刮取部分囊壁做活组织检查。除根端囊肿外,其他牙源性囊肿都可转变为或同时伴有成釉细胞瘤的存在;角化囊肿还有显著的复发性和癌变能力。因此,术中快速病理检查对诊断和确定手术方案有重要意义,最终确诊还需借助常规组织学诊断。8,多发性角化囊肿同时伴有皮肤多发性基底细胞痣(或基底细胞癌)、脊椎和肋骨畸形(颈肋或分叉肋)、颅内脑镰钙化以及眶距增宽、眼部病变等时,称为基底细胞痣(或癌)综合征;如临床上仅有多发性颌骨囊肿则称为角化囊肿综合征。该病常有家族史,具有染色体显性遗传特点。因此,多发性颌骨囊肿不应忽视对皮肤的检查,应拍摄胸片和颅骨片。鉴别诊断:1,各种颌骨囊肿的鉴别诊断:2,成釉细胞瘤:成釉细胞瘤在牙源性肿瘤中最常见。为颌骨中心性上皮肿瘤,起源于成釉器或牙板上皮,亦可由口腔黏膜基底细胞或上皮异位而来。好发于青壮年,男性略多于女性。下颌骨比上颌骨多见,肿瘤常位于下颌骨体部、角部及升支部。早期也无自觉症状,颌骨呈膨胀性缓慢生长,较大的成釉细胞瘤可以造成颌骨膨隆及面部畸形,牙移位松动和咬合关系错乱,颌骨膨胀向颊侧为显著。因成釉细胞瘤多为实质性,故穿刺无液体或为棕褐色液体。X线片显示颌骨有多房性投射阴影,房室大小不一,可呈蜂窝状,边缘常稍不清晰,且不规则呈切迹状;透射阴影内可含牙或不含牙,肿瘤所涉及牙的牙根呈锯齿样吸收。单房的成釉细胞瘤较少见,但临床上与牙源性颌骨囊肿很难鉴别,常需依靠手术时行冰冻切片,快速病理检查确诊。3,牙源性腺样瘤:牙源性腺样瘤来源于成釉器、缩余釉上皮,也可来自口腔黏膜。上颌尖牙区为好发部位,临床可见有缺牙。多见于青少年,肿瘤生长缓慢,一般较小,早期多无自觉症状,以后出现颌骨局部膨隆。X线片显示为边缘清晰的单房阴影,其中有钙化小点为其特征,常有埋伏牙。4,牙源性钙化上皮瘤:青壮年多见。牙源性钙化上皮瘤亦称Pindborg瘤,起源于成釉器的中间层细胞。好发于下颌骨磨牙区,临床表现为颌骨进行性膨胀。X线摄片显示颌骨膨隆,单房,多房均可,其中含有大小不规则钙化团块,并常伴埋伏牙。确诊需依靠病理检查。 5,牙源性钙化囊肿:牙源性钙化囊肿来源于发育中或未萌出牙的牙胚上皮;亦可来自牙龈黏膜中的牙源性上皮剩余。上、下颌骨均可发生,但常见于磨牙和前磨牙区,生长缓慢。X线摄片可显示颌骨内为一单房透明阴影,界限清楚,其中有钙化小点。牙源性钙化囊肿处理不当极易复发且可发生癌变。 6,牙龈囊肿:牙龈囊肿来源于牙板上皮剩余或牙龈上皮钉的囊性变,也可为外伤植入上皮。分为婴儿牙龈囊肿和成人牙银囊肿两种类型。成人银囊肿一般较小,好发于下颌尖牙、前磨牙区、游离牙龈或附着龈。骨质一般无变化。 7,根侧囊肿:根侧囊肿又称牙周囊肿,来自牙周膜上皮剩余。多见于成人以及黑人女性,下颌尖牙及前磨牙区好发,生长缓慢,局部可见牙龈隆起;X线片示牙根向侧方移位;牙髓活力无异常。 治疗原则:手术治疗,目的是治愈囊肿,减少复发,保留功能。角化囊肿易复发,可癌变,治疗可参照颌骨良性肿瘤的手术方法,手术应彻底。囊肿波及的牙应力争予以保留。只有在不拔除患牙确实难以达到根治囊肿的目的时,方可根据具体情况拔除患牙。较大的下颌骨囊肿摘除后,为了消灭死腔以及防止手术后继发颌骨骨折,可用髂骨松质骨植骨,也可用人工骨材料充填囊腔。对于角化囊肿,术后应密切随访,并对其子女追踪观察。 治疗要点:治疗颌骨囊肿的手术方法很多,根据囊肿的部位、大小、范围、性质、是初发还是复发、有没有穿破骨膜等因素决定,此外还要考虑到患者的年龄、意愿和对治疗的依从性。(1)囊肿摘除术:囊肿摘除是将囊肿完整去除,或者说是将囊肿完整剥除。当然,在实际操作肿,这种理想状态常难以实现,囊壁较薄时经常会破裂,致内容物溢出。囊肿摘除术适用于颌骨内较为常见的根端囊肿和含牙囊肿的治疗。(2)囊肿刮治术:是指使用刮、挖、磨、分离等手工器械,机械去除整个囊肿的方法,目的是根除任何可能存在于囊壁上或骨腔内的上皮成分,防止术后复发。(3)周围骨切除术:囊肿摘除后,有别于囊肿刮治术用手工器械,周围骨切除术是用有动力的钻头或磨头去除囊腔周围1~2mm厚的骨壁,可消除骨腔壁内的囊肿的侵袭和子囊。有学者把冷冻的或化学方法处理囊肿摘除后骨壁也归类于周围骨切除术。此外,还有学者将手工器械去除及所有的物理、化学方法去除囊腔周围1~2mm厚的骨壁的方法统统归于囊肿刮治术。角化囊肿至少要选用囊肿刮治术作为治疗手段。(4)骨切除术:包括颌骨的不破坏骨连续性的方块切除和破坏骨连续性的部分切除术。角化囊肿或复发性的角化囊肿常采用此法。(5)袋成形缝合术:袋成形缝合术是指在囊壁上造个口,引流出囊液,使囊腔与口腔、上颌窦和鼻腔间相通。该术式仅切除少量囊壁来造口,余留的囊壁仍保留。这样的话,减轻囊内压,使囊腔内外压力保持平衡,周围骨质再生改建,从而使囊腔逐渐缩小。袋成形缝合术可单独用来治疗囊肿,或者作为摘除术的前期治疗。当决定囊肿是否以袋成形术来治疗时,需要考虑以下因素:①损伤的组织量的多少。如果囊肿离重要的组织结构很近,若以摘除术治疗,则会增加其周围组织不必要损伤的可能性。比如说,摘除术可能会造成口鼻瘘或者口腔上颌窦瘘,或者损伤重要的神经血管组织,如下牙槽神经,或者损伤周围健康牙齿牙髓的活力,此时可考虑选用袋成形术。②手术进路。如果摘除术不能进入所有的囊腔,部分囊壁有残留而可能导致复发的话,此时亦应考虑选用袋成形术。③辅助牙齿的萌出。如果囊肿内有未萌牙(如含牙囊肿),而该牙又对维持牙列的完整性有重要作用,此时用袋成形术的话,有助于牙齿的继续萌出。④手术的难易。与摘除术相比,袋成形术相对简单,给病人造成的心理压力小,因而对全身情况不是很好的患者来说,无疑是较好的选择。⑤如囊肿很大,摘除过程中可能会造成颌骨骨折。该种情况下,先用袋成形术在囊壁上造口,待周围骨质修复一段时间后,再行二期摘除。袋成形术的优点是:术式简单易行,同时也能防止立即摘除术造成周围重要组织的损伤。其缺点是:最大的缺点就是病变组织仍残留在原位,不能进行组织学检验。尽管造口时切开的部分囊壁组织可送病检,但是残留的病变组织中可能存在恶性程度很高的病灶;另一个缺点就是给患者带来诸多不便。因为造口后囊腔容易积存食物残渣,必须保持清洁以防感染。这就意味着需要患者用漱口水清洁口腔,每日多次,并持续数月,具体的时间取决于囊腔的大小和骨质修复的程度。(6)较大的或者复杂的颌骨囊肿常联合运用上述手术。解放军总医院(301医院) 口腔科魏博医师2019年05月13日 22403 6 14
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