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2021年05月15日
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申龙海副主任医师 盘锦辽油宝石花医院 肿瘤中心 其实肿瘤治疗是需要多种治疗手段综合的，我们最终的目的，尽可能的保证生活质量的前提下去延长生存期！其实无论是在论坛帖子里回答问题，还是在现实我接诊患者的过程中，我经常会遇到这个问题，有患者或者是家属就非常坚决的跟我说，大夫：听说化疗特别遭罪，所以我明确拒绝，只要不是化疗，你用别的方案保守治疗都行。。。诚然，目前肿瘤治疗呢已经进入了一个精准医疗的时代：靶向pd1免疫治疗层出不穷，这些治疗疗效好，副反应轻，有渐渐取代化疗的趋势，但是并不是所有的患者，都适合这种精准的医疗，即使适合精准医疗的患者，在某些特定的情况下，接受化疗，依然可以获得超出想象的效果。今天借着直播的机会，我和大家分享一下化疗相关的一个基础知识，让我们更加客观冷静的认识和理解化疗，更好的利用化疗这个双刃剑，获得更大的治疗效果。想了解化疗，我们需要先了解，什么是肿瘤？我们每个人都是由数千亿级别的细胞构成，时时刻刻都有新的细胞产生，也有到寿命的细胞凋亡。这么大体量的更新过程中，一定会有恶性的不受控制的细胞产生，我们的免疫监视系统会发现，识别，把新发的肿瘤细胞消灭在萌芽状态，当我们的自身免疫系统出现缺陷的时候，肿瘤细胞会逃脱监视并开始不受我们控制，成指数增长。1变2,2变4，逐渐100亿变成200亿。看这个指数的图表，可能前8月从1涨到200，基数积累到一定量，后2个月却能暴涨到1000.所以肿瘤的治疗一定要早发现，早治疗，趁着肿瘤细胞形成规模之前尽最大努力杀伤他。我们正常的细胞受控，分化成熟后不再生长，恶性细胞不受控制，无限增值，会和正常的细胞争夺营养，生存资源，最终导致严重后果。什么人容易得肿瘤？情绪不好：愤怒、暴躁、抑郁都会改变我们的免疫状态，我发现很多肿瘤患者不是脾气大的就是爱郁闷的，有的因为家暴，有的投资失败，有的朋友欠钱不还，有的脾气特别暴躁，家庭关系不好。环境污染：也是重要原因，污染的化工企业附近的居民，肿瘤发生率明显升高生活习惯：暴饮暴食，经常透支身体也是肿瘤高发人群。遗传：重要因素：在我上学的时候，听我的老师讲过这么一个例子，他在当小大夫的时候，有一个40岁的男性，在横结肠的中间长了一个肿瘤，而等他成长为教授很多年后，这个患者的儿子也在40岁的那年，也在横结肠同样的中间的位置发现了相同类型的肠癌。什么是化疗药？，所谓化疗药： 其实就是毒药，比如砒霜是常见的化疗药，可以治疗白血病，很多化疗药就是从有毒的植物中提取的。虽然是毒药，但是这个毒药的剂量是我们可以控制的，肿瘤细胞无序生长，正常细胞缓慢生长甚至不生长，同时给相同剂量的毒药的时候，一定是那个生长迅速的细胞受到的打击更大。这是一种伤敌一千，自损五百的一种玉石俱焚的一个治疗策略。理论上化疗一周期杀伤90%的敏感肿瘤细胞。举例：小细胞肺癌化疗敏感，是因为它是未分化癌，生长更迅速，几乎肉眼可见，化疗毒药的打击杀伤作用就更大。由于生长迅速，所以短期疗效好，治疗后会出现出现2个极端，极个别部分直接治愈，大部分无法治愈，少量残留的耐药细胞迅速生长，快速复发。肿瘤越大，基数多，就更容易出现耐药的细胞株，在化疗药作用的艰苦环境下茁壮成长，所以越是早期的肿瘤因为基数小，不容易出现耐药细胞，治疗效果越好治。所以肿瘤的治疗是越早发现、越早治疗效果越好。如何判断肿瘤生长速度：看免疫组化：ki-67:它是肿瘤增值指数，越高越快。比如说淋巴瘤的生长速度肉眼可见，的它的ki-67，可以达到99%。化疗的效果如何？：这是一张晚期肿瘤单纯化疗和化疗联合PD1治疗的临床实验数据汇总，可见晚期肺癌化疗的控制时间大多在4-7月之间。由于副反应大，在晚期肿瘤治疗中不是一个最好的治疗手段，但是可以作为很多治疗手段的补充，增加疗效。化疗联合PD1免疫治疗后所有的控制时间和生存期都有极大的延长。论坛里很多患者通过联合治疗或者序贯治疗的方法获得了数年的带瘤生存。我自己管理的一个患者通过不断的靶向治疗穿插化疗，生存期接近6年，而且每年都出国旅游，生活质量很高。几个月前她靶向药再次耐药，我推荐化疗，她说担心生活质量下降，拒绝化疗，在我的反复劝说，沟通下同意吉西他滨单药联合贝伐化疗，效果非常好，所有转移灶全部缩小，部分空洞化，而且化疗过程感觉不到不良反应。如果当时她没有选择化疗，那就会丧失了一个疗效非常好，副反应非常轻的的治疗方案！罕见突变化疗效果＞靶向治疗20插入突变化疗pfs：6月，波齐替尼：5.5月，无突变晚期患者只能选择化疗或者联合免疫治疗。在很多罕见突变的靶向治疗实验中，靶向治疗的效果是赶不上化疗的。比如说我们常听说的EGFR20插入突变，它的临床数据化疗的控制时间是6个月，而靶向药的控制时间只有5.5个月，但并不是说靶向药就不能用，有可能我们联合或者是序贯治疗，患者能获得更长的疾病控制时间，或者是更长的生存期。而没有发现基因突变的晚期患者，主要的治疗方案，还是化疗为主。或者是化疗、联合免疫治疗、联合抗血管靶向治疗等等。化疗的不良反应刺激血管：这个图是化疗药外渗导致的皮下软组织坏死，避免的方法是下管到大血管，化疗药迅速在大血管内稀释被送到全身，避免上肢末梢血管被高浓度的化疗药腐蚀损伤，引起化学性静脉炎。可选下管方式：PICC：从上肢静脉下，需要每周在医院维护一次，有效期1年。 下一次可以保证整个化疗周期都能对血管有一个良好的保护。 静脉岗植入：每月一次维护，终生携带，缺点，自费 颈静脉股静脉锁骨下静脉置管：隔日一次维护，保质期1月，需要每化疗一次 下一次管。股静脉及其容易 出现血栓，不 是必要不建议下。脱发：头发我们的生长速度也是相对其他细胞比较快的，可能一个月头发就能长几厘米。所以他对化疗药这种毒药的反应就是受损、脱落。其实我们应该正确的面对脱发，不是所有的化疗药物都可以引起脱发，但是即使是脱发了，它也是一种可逆的。当我们化疗停止3~6个月以后，我们的头皮细胞会再度的活跃，可以让头发再生。目前我听说了一种方案是可以缓解化疗的脱发的，就是在我们化疗期间，让患者戴上冰帽，它可以封闭头皮周围的一些毛细血管，让化疗药无法达到头皮的根部，这样的话有可能能保住头发。化疗后可迅速脱发，建议提前剃光头戴假发，化疗停止半年后会长出新的头发。胃肠炎：胃肠细胞以黏膜为主，细胞代谢快，化疗毒性损伤大，出现恶心。腹泻。处理1、化疗期间大量饮水2、摄取油腻少、易消化、刺激小、维生素含量丰富的饮食3、保持口腔卫生4、恶心、呕吐严重者，并适当给予镇静止吐药 苯海拉明配合胃复安同时用有效。 可用 安定肌肉注射，化疗难受的时候直接镇静安眠睡觉，减轻痛苦。最强止吐药：阿瑞匹坦胶囊注射用福沙匹坦化疗期间食欲不好：促进食欲：甲地孕酮，什么是甲地孕酮？其实它就是我们正常人体内的一种孕激素。为什么孕妇特别能吃饭特别多，并不是因为肚子里多了一个孩子，而是因为它的孕激素含量超过了正常人，导致食欲增加。所以我们把孕激素做成了药片，让患者吃下去，可以大大增加食欲。而且由于这是一个生理性的激素，它的副反应很小。甲地孕酮的用量，我个人建议是从大到小用，任何激素冲击的疗法都是大剂量冲击，以后逐渐减量才能获得更好的疗效。假定同说明书建议是160毫克日一次口服。我的临床经验首先是一天吃4倍的剂量，320毫克日两次口服，一天吃4粒，绝大多数患者一天左右食欲就能明显提升。当食欲提升上来以后，我们改成一天320毫克，当时域还没有下降的时候，可以使用一天160毫克，维持治疗，这样可以保证患者在化疗期间有一个很好的食欲，可以让自己的营养状态变得更好，能有一个更好的身体状态去耐受化疗。骨髓抑制：化疗最常见的副反应为什么会出现骨髓抑制？因为我们的白细胞它的寿命只有7~14小时，而血小板的寿命是7~14天，我们的红细胞的寿命是120天。所以当化疗药进入到我们身体以后，我们更新速度最快的，白细胞是最先降低的，它的杀伤是最明显的。因此在化疗期间，我们需要每周查一回血常规。血小板可能它因为寿命比较长，所以它下降的会很慢，当然它回升的也相对比较慢，所以生血小板治疗不像升白细胞治疗那样立竿见影，因为血小板的生长它需要一个周期，升血小板药一般是7~14天见效，而且血小板的降低和白细胞不一样，它是一个尖型的V型的底，当它降到最低了以后它就会反弹，这个上升是很少反复的。口服药物有艾曲波帕，混合核苷效果好。针剂：特比奥、白细胞介素11红细胞它的寿命最长有120天，所以化疗对他的影响是最晚，并不是最小。当然当红细胞降下来以后，可能我们去升红细胞也是最难的。在必要的时候，如果红细胞升不上来，我们又不能耽误化疗周期的情况下，有极少的一部分患者可能需要输血，去撑住红细胞，然后来坚持把化疗周期完成。至于升白治疗我也有一些经验跟大家分享，如果是普通的白细胞低的不明显，在3~4之间，我们可以口服升白药，当白细胞低得过于明显的时候，我们就要使用升白针了。生白针它是什么原理呢？它可以将我们骨髓当中幼稚的白细胞强迫成熟，把它释放到我们的外周血当中，可以让我们的外周血的白细胞有一个短暂的剧烈的上升。但是短期应用短效升白针，它并不能真正的刺激我们的骨髓，去大量的生产新的白细胞，只有短效的针使用3~5天以后，我们的骨髓才能开始大量的动员，产生源源不断的白细胞，提供给我们的外周血，这才是真的把白细胞升上来了。所以应用短效升白针的时候，我们有一个指标，就是一定要把白细胞升到10以上，而不是只是升到4以上正常就停。目前有一些长效的升白针已经上市了，长效的升白针和短效是什么区别呢？它其实就是一种特殊的缓释制剂，他你扎一针长效的升白针，相当于75微克的短效升白针，连续10天应用，可以避免患者天天往医院跑，天天扎针的这种痛苦。生白针有一部分患者是有不良反应的，主要是发热以及造血部位的一个疼痛。人的造血的部位主要是骨盆和脊柱。这些地方当被动员以后，部分人可能会出现造血部位疼痛加重或者是发热。我们只要口服一些普通的去痛片或者是退烧药，症状就可以明显缓解。腹泻：化疗期间出现了腹泻，则要少吃过冷的食物或水，不吃油腻不消化食物，多喝温开水，吃白米稀饭等。思密达、易蒙停便秘很多患者在化疗的过程中，它会应用托烷、司琼这类的止吐药物。而这类止痛药物他们作用机制，抑制胃肠蠕动，通过这种方式防止你胃内的胃溶物呕吐出来。所以它的副反应也是有便秘的。我们可以适当的吃一些含纤维素高的食物，如果实在是便秘严重，可以考虑口服乳果糖。乏力是肿瘤患者本身就可以乏力，当你应用化疗以后，毕竟全身的细胞也都会被化疗药所损伤，它一定也会加重乏力。这是一个化疗以后常见的一个不良反应，我们应该注意多休息，而且一定要适当的床旁活动。口服含人参黄芪类的药物是可以改善人的乏力症状的。如果出现了营养缺乏，我个人建议，口服肠内营养粉治疗。肠内营养粉目前咱们常用的应该是有氨素、有速愈素等等。他们可以不经过消化的过程直接被人体吸收。科学配比，你人缺什么营养，它里面其实就含有什么营养，比喝肉汤、鸡汤或者吃纯肉补充营养补充的都更快，让身体有一个更快的恢复。化疗的应用时机辅助化疗：术后早期肿瘤直接切干净治愈，不排除有少量肉眼不可见肿瘤，潜伏，化疗可以消灭潜在微转移肿瘤新辅助化疗：又叫术前化疗：把不能手术的肿瘤化疗后缩小变成可以手术的肿瘤，降低手术难度，提升疗效。乳腺癌，肠癌多见。直肠癌肠癌放化疗效可以提高保肛门的机会，提高生活质量。有40%的患者可以出现病理上的完全缓解。（当你完整的放化疗结束以后，你在病理下是没有找到找不到任何的肿瘤细胞），这一类的患者甚至可以避免手术，长期观察甚至避免手术。维持化疗：而晚期的全身播散的肿瘤，局部治疗是很难缓解的，我们只能靠全身治疗。而化疗是全身治疗的一个基础。晚期肿瘤化疗主要目前有两种方式，一种就是停停打打，我们打一段时间化疗，肿瘤细胞缩小打不动了，控制挺好了，但患者可能耐受不了化疗，我们会选择停止化疗。等肿瘤再一次生长了，我们在选择继续化疗，这叫间断的停停打打式的化疗。还有一种就是我们选择化疗方案的中一种比较有效的单独的药物，适当的降低剂量，或者是延长周期，长期化疗直到肿瘤进展或者是身体不耐受，目前看可能连续治疗，它的疗效可能略微要好于间断化疗，当然它的不良反应也更重。我们需要根据患者的身体状况，主动的去选择更适合自己的一个治疗方案。靶向药耐药间歇期化疗或耐药后化疗，部分患者把耐靶向药的肿瘤杀死后出现的新的化疗耐药的肿瘤可能对原有靶向药继续有效。化疗配合抗血管靶向药、PD1增加疗效抗血管可以让肿瘤内卷曲的血管正常化，增加化疗药或者驱动靶向药在肿瘤细胞中的浓度，增加疗效，贝伐单抗联合化疗，可以让稳定的肿瘤化疗不动的转移瘤迅速坏死缩小，空腔化，联合特罗凯，可以大大延长耐药的时间，抗血管可选择贝伐，也可以选择各种小分子TKI（各种替尼），靶点更多，理论上疗效更好。中肿有个小样本实验贝伐+化疗 啊帕＋化疗对比 阿帕替尼组的疗效更好，副反应更大，但是可耐受。特殊途径化疗(肝转移介入、胸腹水灌注、脑膜转移鞘内，皮肤癌直接外用)我们常规的化疗都是静脉应用，让化疗在血液当中分散，而局部治疗可以把高浓度的化疗药直接撒到肿瘤的脸上，这样通过测算局部应用，化疗的浓度应该是静脉扩散以后，稀释以后化疗浓度的上百倍，所以它的疗效一定是好的。比如说有一些脑膜转移的患者，他用培美曲赛已经耐药了，但是出现脑膜转移，我们窍内灌注培美曲赛，依然可以取得良好的疗效。因为我们灌注的剂量，局部的浓度一定是超过静脉内的浓度的。所以有培美化疗后耐药的患者腰穿鞘内灌注培美曲塞仍然有效，就是因为药物浓度大，疗效更高。局部用药的全身不良反应相对较少。化疗前我们主要检查的是血常规、尿常规、肝肾功等等。血常规就是看你的血液的指标是不是能够耐受化疗。肝肾功能也是一样，肝功能一般超过80，有的地方可能超过120是不建议化疗的。我要重点强调一下，凝血功能是必须要查的！因为我们肿瘤目前统计最主要死亡率排名第一的并发症，其实就是肿瘤转移。而死亡率排名第二的并发症，其实是肺栓塞。晚期肿瘤的患者长期卧床，几乎个个都有高凝状态。这种情况下，如果你凝血功能发现凝血异常及时应用一些抗凝药物，比如说利伐沙班，比如说低分子肝素，是可以降低肺栓塞的概率的。每年在我们科都会有几个患者在平常在可能状态很好，还能跟你唠嗑开玩笑，下一秒钟突然就上不来气，人就没了。其实这就是肺栓塞，我们应该要重视它。而像常规的心电图这是必须的。影像和超声学检查主要是在化疗前有一个基线资料，而化疗以后你需要尽快的去评估化疗的疗效，如果疗效不好，咱们马上就要更换治疗方案，肿瘤的治疗就像战争一样，当敌方发现有新的变化的时候，我们一定要随时调整治疗方案，这样才能获得最佳的疗效，也不至于耽误病情。常见化疗药不良反应：首先是顺铂、卡铂、奈达铂这些重金属类的药物，顺铂是我们所有的化疗药当中引起恶心、呕吐最重的排名第一的药物。而且由于他们是重金属，所以可能会有一定的肾毒性。当我们应用顺博的时候，大夫可能都会给你们用500毫升以上的盐水，甚至让患者在口服大量的液体，喝大量的水，然后再用利尿药，目的就是为了让化疗药尽快的排出，减少对肾的损伤。而卡博他跟顺铂的化学结构其实是类似的，顺博的主要的毒性是极其严重的恶心、呕吐。卡伯他的不良，这种恶心呕吐的副反应是很轻的，它的副反应主要集中在骨髓上，会引起白细胞、血小板的减少。而且顺铂和卡铂他是他们两个是有交叉耐药性的，因此顺铂耐药了以后，卡博大概率也是耐药的。而洛铂奈达铂他们是新一代的药物，跟顺铂是没有交叉耐药性的。咱们国内的新版的指南就是在鳞癌的情况下把奈达铂提到了一线，证明奈达铂可能对鳞癌的疗效更好。顺铂的疗效略微比卡铂好点，能耐受的患者首选顺铂化疗。氟尿嘧啶，常见的一个副反应还是静脉炎和消化道反应，它对血管的损伤是很重的。这张图片看，患者血管是树枝样的，这就是一个不下PICC没有保护好血管造成的。这类抗代谢的氟尿嘧啶药物，它是作用于肿瘤的s期。放疗的患者，接受放疗的患者，肿瘤可能为了避免放射损伤他会主动的把自己的细胞周期调到s期上，这样的话放疗是无效的。而这种氟尿嘧啶类的抗代谢药物，他们专门杀伤的是s期的肿瘤细胞。所以放疗的患者同时联合应用氟尿嘧啶或者是替吉奥或者是卡培他滨是可以增加放疗的疗效的。是一类非常好的放疗增敏剂。培美曲赛肯定是我们肺腺癌最常用的一个化疗药物了，它的不良反应非常轻，但是它会干扰人的叶酸和b12的代谢，所以我们需要定期的给患者补充叶酸和b12。紫杉醇也是一个非常常用的，几乎很多肿瘤都会有效的一个化疗药，他最严重的不良反应其实是过敏，但是我们不需要给他做一个皮试，而是需要在化疗前尽可能的使用大量的激素去预处理，去预防过敏的发生。而且在化疗的监化疗的期间，我们都会给心电监护给用上，为什么？就是怕过敏出现意外。多西他赛其实跟紫杉醇是一类的药物，它还有一个名字叫多西紫杉醇。它和紫杉醇有什么区别呢？他们都是从我们的一个中药红豆杉当中的提取物，一个是从杉树皮上提取出来的，一个是从杉树跟上提起来的，所以他们的抗瘤谱非常的类似，副反应也很类似。也是有过敏反应。而他们不良反应主要体现在是化疗以后，第4~7天左右，很多人应用紫杉醇或者是多烯紫杉醇，在没有出现过敏的情况下，头三天他们的生活质量其实非常好的，没有什么不良反应。但是第4天开始会出现浑身难受，甚至是意识障碍、智商降低等等，而7天以后这些症状会逐渐缓解，他们对骨髓的杀伤比较重。绝大多数患者在第7~14天的时候，都会出现一个很严重的骨髓抑制，我们需要去对症的升白细胞、升血小板，甚至是升红细胞治疗。他们还有一个共同的负反应，就是周围关节的周身疼痛，疼痛极个别的，患者很重，绝大多数患者不需要处理。如果疼痛明显，我们可以让患者吃上普通的一个止疼药，布洛芬之类的就能缓解，如果效果不好，换成洛索洛芬口服。他们的不良反应，还有一个就是脱发，这也是非常常见的，很多患者甚至打完一个周期以后，头发就成绺的往下掉。所以我建议也是就学一些患者，我们可以提前把头发剃光，然后带上假发，这样的话可能更好护理一些。至于它产生这些不良反应，到底是什么原因导致他们的不良反应比其他的化疗要大这么多？因为紫杉醇它是不溶于水的，我们在制作这类药化疗药的时候，我们只能把它融在蓖麻油当中。很多的不良反应它其实是蓖麻油带来的，比如说周身疼痛，比如说过敏，而这些周身疼痛、难受、过敏的不良反应，目前有一种新型的一个制剂叫白蛋白紫杉醇，它可以避免掉。因为这个制剂是将紫杉醇融在了白蛋白当中，而不是蓖麻油，它可以避免掉蓖麻油引起的以上的这些不良反应。但是由于它毕竟还是把化疗药放到了白蛋白当中，化疗药本身的骨髓抑制以及脱发，这个是避免不了的。而应用白蛋白紫杉醇以后，不良反应相对比多西紫杉醇和紫杉醇轻得多，（但是外周神经毒性更重）。所以应用白蛋白紫杉醇的剂量我们可以适当的往上增加，疗效也会适当的增加。这个药刚大幅度降价，一只目前不到800元了。吉西他滨也是一个非常肺癌非常常用的化疗药，他主要的不不良反应是在骨髓上，很多患者打这个吉西他滨感觉就跟没打化疗一样，甚至有很多家属就是担心肿瘤患者知道病情，怎么办？问我用什么化疗方案，我会建议给他用吉西他滨，静脉点一袋药100毫升点完就完事。患者一点反应也没有，后期可能会有白细胞，减少适当的升白治疗就行了。所以它的不良反应非常轻，但是不建议把吉西他滨和卡铂或者是其他的能引起严重骨髓抑制的化疗一起用，这样的话他的骨髓毒性会有一个翻倍的增长。目前我的观点发现，在鳞癌的治疗当中，吉西他滨的疗效是非常好的。这是我曾经治疗的一个鳞癌的患者，这患者当时有一个颈部的一个巨大的肿物，已经压迫了气管，奄奄一息。找不到原发病灶，不管鳞癌的来源，直接按照鳞癌治疗，我给他用吉西他滨一个周期化疗以后，患者的症状明显减轻。6个周期以后再加上放疗，现在患者已经高质量生存4年了，患者还没有复发，疗效真的是特别的好^_^。盖诺又叫长春瑞滨，可能大家用的不多。但是，我强烈建议在你肺癌的治疗过程当中，很多化疗药都不好使的情况下，千万不要放弃。我用过不少的患者，在没有化疗方案的时候，使用长春瑞滨化疗药或者是长春瑞滨软胶囊口服的版本，效果都不错，这也是一个很好的副反应很轻的一个化疗药物。奥沙利铂消化系统肿瘤常用的化疗药物。奥沙利铂它有一个特殊的神经，一个副不良反应就是神经毒性。在静脉应用奥沙利铂的过程中，患者是不能摸任何凉水或者是吃任何凉的东西的，他一定会增加这种外周神经的毒性。我见过最重的患者拿金属的两碗都拿不动，只要一拿直接碗就掉地上了，这是非常影响生活质量的，所以一定要避免寒冷刺激。当出现麻木非常加重的时候，一定要跟你的管床医生去说，让管床医生尽快的停药或者更换治疗方案。奥沙利铂是有神经毒性的剂量限制的，你用了应用了一段时间达到800-1200每平方米体表面积后，无论这个药效果有多好，都不能再用了。讲了这么多，我的最终目的就是让大家能够对化疗有一个客观、正确的一个认识。化疗确实是有副反应，而且有一部分化疗药负反应确实是很重。但是现在随着我们科技的进步，我们对症处理化疗药不良反应的方法越来越多，越来越完善了。有部分化疗本身不良反应就很轻，而且极少数生长比较迅速的肿瘤，通过化疗也是可以治愈的。换了药，联合其他的靶向药或者是联合抗血管的药物可以增加疗效，联合pd1治疗，也是可以增加疗效的。因此化疗是肿瘤治疗过程中非常重要的一种治疗手段，我们应该客观面对，排除恐惧、合理的应用。化疗是双刃剑，我们的治疗理念是早期的肿瘤我们尽可能的去治愈，我们要早发现、早诊断、早治疗。在肿瘤细胞还很弱小的时候，我们全力以赴给予他足够的治疗深度，这样可能会把肿瘤控制的更好。最终的目的是保证生活质量的前提下，延长生存期！2020年04月04日4964
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2020年02月05日1418
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万信标主治医师 广西医科大学附属肿瘤医院 放疗科 一、化疗的历史与发展历程 1、第一代化疗药物 1943年氮芥被用于治疗淋巴瘤成为近代肿瘤化疗的开端，成为第一个里程碑。 1948年氨甲蝶呤出现，1955年长春花碱类用于临床。 1967年阿霉素出现，1969年顺铂被发现，并于1970年代进入临床，成为第三个里程碑。 1957年环磷酰胺和氟尿嘧啶用于临床，成为第二个里程牌。 2、第二代化疗药物 3、第三代化疗药物 1966年依托泊苷出现，1982年紫杉醇进入临床。 吉西他滨、多西他赛、伊利替康、奥沙利铂相继进入临床。 二、化疗药物的分类和作用机制 1、分类 通常可以从以下两方面来分类：一是根据药物化学结构和来源，二是根据抗肿瘤作用的生化机制。 根据药物化学结构和来源，可以将化疗药物分为： 烷化剂：环磷酰胺、异环磷酰胺、亚硝脲类、丝裂霉素等 抗代谢类药物：氨甲蝶呤、5-Fu、阿糖胞苷、吉西他滨、卡培他滨等 抗肿瘤抗生素：蒽环类、博来霉素等 抗肿瘤的植物类药物：长春碱类、紫杉醇类等 激素：肾上腺皮质激素、雌激素、雄激素及其拮抗药 杂类：铂类和酶 根据抗肿瘤作用的生化机制，可以将化疗药物分为： 干扰核酸生物合成的药物 直接影响DNA结构与功能的药物 干扰转录过程和阻止RNA合成的药物 干扰蛋白质合成与功能的药物 影响激素平衡的药物 2、作用机制 谈到化疗药物的作用机制，首先需要引入细胞周期的概念。细胞周期是指由亲代细胞分裂结束到子代细胞分裂结束所经历的过程，可分为四个阶段： G1期，即DNA合成前期，指从有丝分裂完成到DNA复制之前的间歇时间，这一时期主要合成RNA和核糖体。 S期，即DNA合成期，指DNA完成合成倍增与复制的时期，这一时期主要合成DNA、蛋白和酶。 G2期，即DNA合成后期，指DNA复制完成到再次有丝分裂开始之前的一段时期，这一时期主要合成RNA和微管蛋白，是有丝分裂的准备期。 M期，即有丝分裂期，这一时期是细胞分裂的连续过程。 G0期，即静止期，这一时期细胞长期处于静止的非增殖状态，在G1期明显延长时出现。 周期特异性药物：对处于细胞分裂周期中某一特定时相的肿瘤细胞产生杀伤作用的抗癌药物称为周期特异性药物。代表性药物有5-Fu、培美曲塞、阿糖胞苷和替吉奥等（S期）长春瑞滨、紫杉醇、依托泊苷等（M期）博来霉素（G2期）。 周期非特异性药物，对处于细胞分裂周期中任一时相（包括G0期）的肿瘤细胞均有杀伤作用的抗癌药物称为周期非特异性药物。代表性药物有铂类、环磷酰胺、阿霉素等。 周期非特异性药物对癌细胞的作用较强而快，能迅速杀死癌细胞，杀伤能力随剂量的增加而增加。周期特异性药物作用较弱而慢，需要一定时间才能发挥其杀伤作用。联合化疗方案中，经常需要两类药物共同作用取得更好的疗效。 三、化疗药物的应用 1、化疗的目的 化疗的目的是治愈肿瘤、延缓肿瘤转移、缓解肿瘤症状并且尽量减少毒性反应。根据化疗的形式划分为根治性化疗、辅助化疗、新辅助化疗、姑息性化疗等类型。 姑息性化疗：减轻痛苦、缓解并发症、提高生存治疗和延长生存期 根治性化疗：尽可能杀灭肿瘤细胞，以期达到治愈 辅助化疗：肿瘤原发灶被手术切除或放疗后的化疗，即术后或放疗后化疗。 新辅助化疗：即术前辅助化疗，在手术前化疗缩小肿瘤并降期。 2、化疗的适应症 造血系统恶性肿瘤对化疗敏感，比如白血病、多发性骨髓瘤等 某些实体瘤化疗效果较好，比如恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、卵巢癌等 实体瘤的手术切除前后和局部放疗后的辅助化疗 实体瘤已有广泛或远处转移，手术切除或放疗后复发的姑息化疗 癌性积液，包括胸腔、心包腔和腹腔腔内注射化疗药物 3、化疗的禁忌症 骨髓造血功能差、严重贫血、白细胞和血小板低于正常范围 心肝肾功能异常、肾上腺功能不全 严重心血管、肺功能障碍 食管、胃肠道有穿孔倾向 妊娠、哺乳妇女 精神病病人、婴儿、高龄老人、既往化疗药物过敏 全身衰竭和严重恶液质 4、化疗的给药方式途径 口服给药：间歇、连续给药 静脉给药：静脉推注、静脉滴注、持续静脉滴注 局部给药：胸腔注射、腹腔注射、心包腔注射、鞘内注射、膀胱内注射、瘤内注射 动脉给药：动脉推注、选择性动脉灌注或栓塞、持续动脉滴注 5、化疗的时机和使用周期 乳腺癌术后全身化疗在术后1-2周内开始，肺癌和胃肠道癌在术后3-4周内开始，腹腔内化疗在术后7-10天内进行。 多数静脉化疗方案为3周至4周一次，即用化疗药物的第一天算起，至21天或28天。根据所用药物也有2、4、6周的情况。腔内注射化疗一般每周1-3次。 四、化疗的疗效评价 疗效评价一般采用WHO的实体瘤评价标准和RECIST标准。 五、化疗药物的不良反应 不良反应主要包括胃肠道反应、骨髓抑制、心、肺毒性、肝肾功能损害、神经毒性、泌尿生殖系统毒性、皮肤粘膜损害、局部刺激、静脉炎、过敏等。 化疗毒副反应分为5级： 0级：无毒性反应 1级：轻度毒性反应 2级：中度毒性反应 3级：重度毒性反应 级：威胁生命的毒性反应 根据不良反应发生的时间，WHO将其分为急性和亚急性毒性（化疗后3个月以内出现）、 慢性和后期毒性（化疗3个月后到数年）。一般出现3-4级不良反应时，下一周期应考虑预防处理或剂量调整甚至停止化疗。剂量调整的原则是出现3-4级不良反应，再次给药剂量减少25-50%，还出现再减少25-50%或者停药。 六、生活质量的评价 有关日常体能状态（PS）评估，有两种方法，一是ECOG，二是karnofosky。 化疗建立在患者身体条件和免疫功能许可的条件下的，一般是进行ECOG评分，0-1含铂双药化疗，1-2单药化疗，大于2化疗无收益，徒增不良反应。 很多患者家庭对化疗存在不小的误解，一是化疗具有较大的毒副作用。二是大部分晚期癌症目前还不能治愈，这容易造成化疗导致病人死亡的误解。要正确认识和发挥化疗在肿瘤治疗中的基础性和建设性作用，充分发挥其正作用（疗效），减少其副作用（不良反应）。由医生制定合理的化疗方案并在有资质的医疗机构进行规范地化疗，是大家都需要注意和遵守的原则。2019年10月21日2991
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中国医科大学附属第一医院
乳腺外科
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