-
2023年04月02日 19 0 0
-
杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 一, ERCP经人体自然腔道(口腔及胃肠道)完成操作,相比PTCD,避免了部分有创操作过程,可以减少出血等并发症二, ERCP在操作过程中,可以实现对十二指肠乳头的间接观察并可以进行组织学检查(活检),对胆总管末端梗阻引起的部分梗阻性黄疸有确诊价值;但对于非十二指肠乳头附近病变,同样无法进行确切诊断;三, 对于因胆总管结石引起的梗阻性黄疸,ERCP可以经十二指肠乳头进行取石,在减黄的同时,去除病因;四, 理论上,经ERCP途径,可以行胆道双侧、多支胆管引流,而不明显增加创伤。对于如肝门部胆管狭窄(肿瘤或非肿瘤)引起的左、右侧多支胆管梗阻,可以一次或经多次治疗实现多个梗阻胆管引流,更好、更快地降低胆红素水平。但这个操作对术者技术有较高的要求,成功率因人而异。五,ERCP可以进行胆汁内引流,避免了类似于PTCD外引流胆汁丢失造成酸碱平衡和离子紊乱,而且有助于消化吸收,提高病人营养状态和机体免疫力,有利于健康!2022年10月20日 261 0 5
-
何义富主任医师 安徽省立医院 肿瘤科 本文所写的胆红素指的是血清总胆红素,总胆红素由直接胆红素和间接胆红素组成,是肝功的重要指标之一,其升高在临床相对并不常见,但当升高之后,尤其是出现黄疸的时候,经常意味着肝脏的问题比较严重,比转氨酶的升高更需要重视。事实上,在肝功的指标中,血清胆红素和白蛋白的重要性高于转氨酶ALT和AST,也同样高于GGT和ALP,所以更值得关注。别过于害怕转氨酶升高,通常并不危险,而胆红素的明显升高和白蛋白的下降,是远比转氨酶升高棘手,往往提示真正的肝脏功能受到明显影响。一旦出现黄疸,要尽快去医院诊治,无论是何种原因引起,都存在一定危险,有时甚至是肝功能开始衰竭的标志。一、胆红素严重程度分级:CTCAE人体的绝大多数指标异常都可以通过CTCAE分级,这是目前最通用和权威的区分指标异常严重程度的分级标准。(CCTCAE的全称是CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents,叫做常见不良反应术语评定标准)血清胆红素的升高通常称为高胆红素血症,可以按照严重程度进行CTCAE分级,如下所示(来自CTCAE5.0):1级>上限-1.5倍2级上限1.5倍-3倍3级上限3倍-10倍4级>上限10倍注:成年人的血总胆红素的正常范围通常是1.71-21umol/L(不同医院的结果可能不同)。以该正常值计算,21-31.5umol/L是1级,31.5-63umol/L是2级,63-210umol/L是3级,>210umol/L是4级。由此,我们可以判断总胆红素升高的严重程度。二、胆红素升高的治疗策略任何损伤肝脏的疾病都可能导致胆红素升高,常见的有肝炎、肝硬化、胆道结石、药物性、恶性肿瘤肝转移、胆道梗阻等。胆红素升高除了导致黄疸之外、还可以引起皮肤瘙痒、乏力、尿液呈深色和大便发白,但是,目前并没有能够有效的降低胆红素的药物,常用的保肝药很难起效。在胆红素升高时,最重要的是分析病情,寻找病因,然后针对病因实施治疗。如果是化疗、靶向或免疫治疗引起的胆红素升高,需要依据严重程度,同样是1级胆红素升高可以继续治疗,2级需要暂停治疗,恢复至1级后,考虑减量药物治疗。3级及以上通常需要停止原药物治疗,更换方案。三、肿瘤患者合并梗阻性黄疸的危险性、处理原则危险性:肿瘤患者合并梗阻性黄疸非常危险,如果没有得到有效治疗缓解,一般必然会导致死亡。正常情况下,人体的胆汁由肝脏细胞分泌,通过胆道进入十二指肠,协助食物中脂肪的消化和维生素的吸收,当胆道梗阻后,胆汁无法排出,因此胆管明显扩张,胆汁在压力作用下逆流入血,引起黄疸。梗阻性黄疸指的就是这种由胆道梗阻引起的黄疸,特点是黄疸进行性加重,可以几天或10几天时间,胆红素从正常增加到高达数百umol/L。只要梗阻不解除,胆红素会不断升高,会导致高胆红素脑病,最终引起昏迷和死亡。肿瘤患者合并梗阻性黄疸一般是因消化道恶性肿瘤导致:常见的比如胰腺癌和胆道系肿瘤,可以直接压迫和堵塞胆道,非常容易引起梗阻性黄疸。再比如胃癌、肠癌合并胆道周围淋巴结转移,淋巴结的显著增大也可以压迫胆道,同样导致梗阻性黄疸。处理原则:想尽一切办法解除胆道梗阻。只要胆道梗阻解决,胆红素就会逐渐下降,就可解决燃眉之急。但是注意一点:靠药物完全不可能解决梗阻性黄疸,因为这是肿瘤压迫导致。有些读者觉得是不是可能用杀伤肿瘤的药物比如化疗、靶向或免疫来缩小肿瘤,减轻梗阻。但很遗憾,这几乎不太可能,严重黄疸是常规化疗、靶向和免疫的禁忌症,因为黄疸就代表了肝脏出现了严重的功能障碍,而这些药物的使用存在毒副作用,意味着非常可能加速肝功能衰竭。因此不能指望药物,而是针对性的操作。梗阻性黄疸时看的科室是普外科、介入科和消化科,当然,也有很多突发黄疸的患者直接看急诊,急诊科医生接诊后继续请各科室会诊医生协助诊疗,通常首先会做超声、CT或核磁来明确胆道梗阻的位置、原因和严重程度,然后再寻找解决办法,一般是以下三个科室处理:普外科:部分梗阻性黄疸是可切除的胰腺癌或胆管癌导致,可以直接手术切除病灶,既争取了治愈机会,同时也解除了梗阻。消化科:但是大部分梗阻性黄疸是晚期肿瘤压迫胆道导致,无法切除。消化科医生可以做ERCP(内镜逆行胰胆管造影),类似于胃镜,但操作难度更高的多,放置支架撑开被压扁的胆道,使得胆道通畅。但操作难度较大,有些位置的胆道高位梗阻难以放置支架。介入科(是解决肿瘤导致梗阻性黄疸的主力科室):称为经皮肝穿胆道引流术(percuteneoustranshepaticcholangiodrainage,PTCD)是指在影像设备(通常为X线透视或B超)引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管,使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。包括外引流、内引流和内外引流。内引流也是放置支架,只是经皮经肝放置导丝和支架,消化科放置支架是用内镜从口腔、食管、胃、十二指肠、胆管,再放置支架。给患者的提醒是,如果能够放置支架的,尽量选择支架,因为外引流后体表一直有置管的伤口,胆汁源源不断的从胆道引流到体外的引流袋,相当于胆汁不能沿着胆管顺流而下,只能通过介入另插个管子,从体外引出,生活质量更差。最后总结:胆红素升高,尤其是出现黄疸时,比转氨酶等指标危险的多,需要按照CTCAE判别严重程度分级,并且积极寻找病因和干预,非常重要。尤其是要识别胆红素不断升高的梗阻性黄疸,尽快找普外科、消化科和介入科等进行积极治疗,否则几乎都会导致死亡。2022年10月17日 1380 1 4
-
李培文主治医师 河南大学淮河医院 医学影像科 83岁老年女性,以“间断发热伴食欲下降腹部不适20余天”为主诉入院,当地医院彩超提示胆总管下段占位,本院CT提示壶腹部占位,胆管及胰管均扩张(图2、3)。因患者高龄,家属不考虑手术治疗和消化内镜下治疗,选择以解除黄疸症状为主的经皮经肝胆管置管引流。患者肝内胆管轻度扩张,最后选择CT引导下经皮经肝胆管置管引流。穿刺→引入导丝→引入胆道引流管。手术很顺利,引流效果很好。该手术优点是创伤小,定位精确,避免损伤肝内血管,成功率高,风险低,手术时间短,并且是在局部麻醉下做的,患者全程清醒,对于存在腹水的病人仍可以做。不足之处是经穿刺针送入导丝的时候,不能实时看到导丝进入胆管的过程,导丝有可能向三级胆管甚至更细胆管行进,而不是从周围胆管行进到主干胆管。2022年09月28日 126 0 0
-
2022年09月20日 183 0 0
-
钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 患者看起来会有皮肤会发黄的表现。很多胆道疾病也会导致黄疸,但这些黄疸通常还会有疼痛的症状。如果出现黄疸却没有疼痛等其他症状,更要小心。胰腺癌中的胰头癌容易引起黄疸,因为胰头的位置是胆总管下端汇入十二指肠的位置,胆总管下端与胰管在这个位置汇合,并逐步汇合成壶腹部,到达十二指肠,胆汁从胆管往下流动。如果胰头的肿瘤生长,肿瘤会压迫胆管,导致胆管狭窄,继而胆汁无法流出,从而导致黄疸的出现,属于梗阻性的黄疸,胆汁逆流。所以,如果胰头癌生长比较大,引起胆管的压迫,就会引起黄疸的症状。梗阻性黄疸的治疗方法很多患者由于黄疸就诊,确诊为胰头癌晚期,对于没有手术切除治疗机会的患者,面对这种情况,传统治疗方案就是进行姑息手术,经皮经肝胆管穿刺引流术(PTCD)将胆管里面的胆汁引流出来解决他的梗阻导致的黄疸问题。可是容易出现并发症,引流管脱落导致胆汁从穿刺点漏到腹腔里面,出现腹膜炎,这种情况又需要进行腹腔镜手术,将原来的引流管重新放置恢复,同时又由于腹腔内有胆汁,在腹腔也放置引流管。一些列的治疗后,穿刺引流管、腹腔引流管多种,没有解决关键的问题,管子又拔不掉。这样反反复复的折磨,让患者非常痛苦,精神变的越来越差,疼痛难忍。胰腺癌患者黄疸,初期治疗并不是针对病因治疗,导致身体情况很差,我们常建议像这种不可切除胰腺癌的患者,应尽快到专业的胰腺中心就诊,不要单纯的进行某方面姑息手术。否则对于这种二次手术从医生的层面来说手术难度和风险会更大,从患者的角度来说要承受第二次手术带来的痛苦,这是非常得不偿失的一件事,所以尽量冷热复合消融手术一次性的术中解决。2022年08月02日 99 0 0
-
段旭华副主任医师 郑州大学第一附属医院郑东院区 放射介入科 如果老年人突然间出现了黄疸的症状,有可能是一种病,就是恶性肿瘤堵塞了这个胆管啊,导致的梗阻性黄疸,看到这个患者啊,我们首先都怀疑它是一种问题啊,什么问题呢?是啊,胆管恶性肿瘤导致了这个梗阻性黄疸啊,啊,马上给他做了一个手术啊,这个手术叫经皮穿刺胆管引流啊,这是我们采用的一根很细的一个穿刺针,它是中空的穿刺针,我们穿。 穿刺肝脏啊,找到这个扩张的这个胆管,我们看到这个啊,像树藤一样的,树枝样的一个胆管啊,这是我们的靶啊,需要穿刺的部位,这个患者啊,就是说做了胆道外引流之后啊,他这个黄疸很快的得到了一个恢复啊,但是这个啊,我们要做下部的治疗什么呢?明确病变的性质啊,然后我们就通过这个我们的穿刺通路啊,引入了一个小钳子啊,就是这很小的,这叫胆道活检钳啊,我们钳夹这个胆道这个占位啊,我们取一块取出来,明确它这个性质啊,就果取了活检之后,因为这个胆道我们做的是外引流,胆汁对人体是很有用的东西啊,因为大量的胆汁丢失的话,会引起这个啊,电解质紊乱啊,就是说你怎么吃饭啊,都不及它丢失的啊,这个时候怎么办呢?我们给他下了一个胆道的一个支架,因为正常的一个胆支架都是。 从这个肝脏的分泌,然后到这个2022年07月31日 149 0 0
-
2022年07月23日 178 0 2
-
2022年07月20日 200 0 1
-
2022年06月11日 402 0 0
黄疸相关科普号
陈栋医生的科普号
陈栋 主治医师
济南市儿童医院
新生儿科
1862粉丝17.5万阅读
陈康杰医生的科普号
陈康杰 副主任医师
浙江大学医学院附属第一医院
肝胆胰外科
2377粉丝1.4万阅读
张蓉医生的科普号
张蓉 副主任医师
西安市胸科医院
消化内科
324粉丝21.6万阅读