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2023年11月14日
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刘亮主任医师 上海中山医院 普外科 在胰腺外科的病房，我们经常可以听到这样一些非常相似的疾病名称：“壶腹癌”、“瓦特壶腹癌”、“壶腹周围癌”，那么这三种疾病到底是什么呢？它们之间究竟有什么区别和联系呢？什么是壶腹？要想弄清楚这个问题，首先我们要弄清楚什么是壶腹。在胰腺外科临床中我们说的“壶腹”，指的是十二指肠肝胰壶腹（也称为乏特壶腹，vater壶腹）。它是由胆总管和主胰管在十二指肠肠壁内汇合形成的膨大部分，存在于约80%-90%的人群中。乏特壶腹末端开口于十二指肠乳头，周围有oddi括约肌，起到控制调节胆汁与胰液排放以及防止肠内容物反流的作用（图一、二）。这种共同通道或共同开口是胰腺疾病与胆道疾病互相关联的解剖学基础。例如胆道结石可导致胆汁逆流入胰管诱发胰腺炎，胰头肿瘤可能压迫共同通道导致黄疸等。了解壶腹的基础解剖构造之后，我们便可以更好的认识“壶腹癌”，“乏特壶腹癌”，“壶腹周围癌”。壶腹癌壶腹癌一般说的是乏特壶腹癌，指发生于乏特壶腹部的肿瘤；壶腹周围癌指乏特壶腹周围2cm范围内的恶性肿瘤，包括乏特壶腹癌，胆总管下端癌和十二指肠腺癌，广义上的壶腹周围癌亦可包括侵犯壶腹部的胰头癌。乏特壶腹癌约占所有壶腹周围癌的20%（图三）。虽然壶腹周围癌的三种类型在症状上具有相似之处，均可表现为黄疸、消瘦、腹痛等胆道梗阻症状，但不同类型的壶腹周围癌在诊断、治疗和预后存在差异，诊断和治疗计划应由医生根据个体情况确定。常用的检查方法常用的检查方法除常规超声（包括内镜超声EUS）、腹部CT及MRI以外，较为重要的还有内镜下逆行胰胆管造影 (endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)和磁共振胰胆管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)。ERCP既可减轻黄疸,又可在直视下活检，在诊断和鉴别诊断方面具有重要价值。而MRCP的无创性给造影剂过敏及不能耐受增强CT和ERCP检查的患者带来福音。乏特壶腹癌具体来说，乏特壶腹癌恶性程度明显更低，淋巴结转移出现较晚，手术切除率亦较高，大约50%的壶腹癌可以进行根治性手术。临床表现可呈早期波动性黄疸，与肿瘤组织坏死脱落有关。常合并胆管感染，大便潜血可为阳性。ERCP可见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物，胆管与胰管在汇合处中断，其上方胆胰管扩张。胆总管下端癌胆总管下端癌恶性程度较高，预后在三种类型的壶腹周围癌中最差。由于胆管壁增厚或呈肿瘤样，导致胆总管闭塞，临床表现可呈早期进行性加重黄疸，出现陶土色大便，但多无胆道感染。ERCP胆管可不显影，或呈梗阻上方胆管扩张，下端中断。胰管显影正常。十二指肠腺癌十二指肠腺癌恶性程度亦较低，预后较壶腹癌、胆总管下端癌均更好。临床表现由于胆道梗阻不完全，黄疸出现较晚，且黄疸不深，进展较慢。由于肿瘤出血大便潜血可为阳性，病人常有轻度贫血。肿瘤增长亦可导致患者出现十二指肠梗阻症状，如腹痛腹胀，恶心呕吐等。治疗就治疗而言，胰十二指肠切除术（Whipple术）是目前所有壶腹周围癌的标准治疗，部分病情较轻的患者可以适用保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）。总的来说，壶腹周围癌的手术远期效果较好，5年生存率可达40%-60%。对于高龄，已有肝转移，肿瘤不可切除或一般情况无法耐受较大手术的病人，可行姑息性手术，目的在于解除胆道、十二指肠梗阻，减轻疼痛。全身辅助化疗仍然是局部晚期以及复发转移病人重要的治疗手段，具体化疗方案需要根据肿瘤的病理分型决定。总结总之，壶腹周围癌没有那么可怕。定期体检，关注黄疸、腹痛等高危症状，做好自我管理，早发现早治疗，通常患者可以获得很好的疗效，战胜壶腹周围癌不是梦！2023年03月20日619
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钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 46岁的张先生，因左侧腰疼，腹部疼痛3年余，今年4月15日去湖南当地医院检查，CT诊断意见：壶腹部乏血供占位，考虑壶腹癌，门静脉受侵犯。下腹部增强CT未见明显异常。未做治疗，为了寻求最佳治疗方案，找到我，患者发病以来，精神、饮食、睡眠正常，大小便正常。请问壶腹癌和胰腺癌的关系？壶腹：什么叫壶腹？大家知道喝水的水壶，靠近水壶的嘴部，有个稍微隆起变膨大的地方，这就叫壶腹。人体胆道跟胰腺的胰管，最后进到十二指肠之前，会汇合，汇合完之后会有个膨大的位置，这个地方就叫壶腹。这个位置非常狭小，也就1cm^2。这个位置胆汁、胰液，包括十二指肠液都对它有浸泡，这个位置发生肿瘤的概率会比一般的部位要高。壶腹癌：壶腹周围癌系指乏特氏壶腹、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近的十二指肠黏膜等处的癌肿。一般起源于：1.壶腹乳头本身。2.胰头部胆总管。3.胰管上皮。4.覆盖于胆总管、乳头上的十二指肠黏膜或其腺体的癌肿。这些来源不同的肿瘤，其解剖部位毗邻，有着共同的临床表现和后果。由于鉴别困难，手术时也难以将其截然分开，故统称为VPC。壶腹癌发病年龄多在40～70岁，男性居多，与胰头癌的临床表现极为相似，主要表现为黄疸、上腹痛、发热、体重减轻、肝肿大、胆囊肿大等。胰腺癌70%发生在胰头，半数病人在有症状后3月才就诊，10%的在1年以上才就诊。1.黄疸较早出现，与腹痛同时或先后出现，进行性加重，属阻塞性黄疸，皮肤黏膜黄染较明显，可呈暗绿色，多伴有皮肤瘙痒。黄疸多数为持续性，少数病人可因肿瘤坏死，胆管再通而黄疸消退或减轻，但以后重新加深，呈现波动性黄疸，黄疸进行性加重是晚期表现。注意不应误为胆石症或肝细胞性黄疸。2.腹痛中上腹痛见于3/4的病例，而且常是首发症状。早期部分病人(约40%)可因胆总管扩张或因胰液排出受阻导致管腔内压升高，产生剑突下钝痛，腹痛可放射至背部，常于进食后、傍晚、夜间或脂餐后加重，但不如胰头癌严重。3.间歇性寒颤、发热常由于肿瘤破溃、胆汁淤积和胆道感染引起。特点是反复突发突止，短暂性高热伴畏寒、白细胞升高，甚至出现中毒性休克。临床上易误诊为胆管炎、胆石症，用抗生素和激素治疗无效。4.消化道症状由于肠道缺乏胆汁、胰液，常引起消化吸收功能紊乱，主要表现为食欲不振、饱胀、消化不良、乏力、腹泻或脂肪痢、灰白大便和体重下降等。由于壶腹癌部分坏死后慢性出血，以致黑便，粪便潜血试验阳性，并出现继发性贫血。癌肿腹膜转移或门静脉转移可出现腹水。5.肝、胆囊增大为胆管梗阻、胆汁淤滞所致，常可触及肿大的肝脏和胆囊，肝质地硬、光滑，胰头癌在晚期常可扪到不规则而固定的包块。少数病人由于长期黄疸而致胆汁性肝硬化、脾肿大等。壶腹癌的治疗：本病一旦确诊，应行胰十二指肠切除术，这是目前最有效的治疗方法，其切除范围，包括胃1/2远侧部分、全十二指肠、胰头部、空肠近端约10.0cm以及胆管十二指肠球后段以下部分壶腹癌与胰腺癌的区别：壶腹癌与胰头癌也是肝胆外科比较常见以及比较严重的疾病。壶腹癌和胰头癌的区别，首先从部位上不同，也就是来源不同。胰头癌来源于胰腺，胰头癌的恶性度非常高。壶腹癌来源于胆总管下段，以及壶腹、十二指肠乳头或者十二指肠降部，这个区域的肿瘤统称为壶腹癌，和胰头癌来源不同、恶性度不同，治疗效果也有很大的区别。胰头癌的治疗效果非常差，有的病人做了根治性胰十二指肠切除术，但是五年生存率非常低，各家文献报道不一样，一般来讲五年生存率可能是10%，甚至10%以下。壶腹癌，如果经过根治性的手术切除，通常能够获得比较好的疗效，五年生存率大概有40%。2022年05月31日1181
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钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 48岁的王先生，因左侧腰疼，腹部疼痛5年余，今年1月15日去山东省诸城市当地医院检查，CT诊断意见：壶腹部乏血供占位，考虑壶腹癌，门静脉受侵犯。下腹部增强CT未见明显异常。未做治疗，为了寻求最佳治疗方案，找到我，患者发病以来，精神、饮食、睡眠正常，大小便正常。 钱祝银主任：建议做胃镜观察十二指肠乳头是否产生病变 壶腹癌和胰腺癌的关系： 壶腹：什么叫壶腹？大家知道喝水的水壶，靠近水壶的嘴部，有个稍微隆起变膨大的地方，这就叫壶腹。人体胆道跟胰腺的胰管，最后进到十二指肠之前，会汇合，汇合完之后会有个膨大的位置，这个地方就叫壶腹。这个位置非常狭小，也就1cm^2。这个位置胆汁、胰液，包括十二指肠液都对它有浸泡，这个位置发生肿瘤的概率会比一般的部位要高。 壶腹癌：壶腹周围癌系指乏特氏壶腹、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近的十二指肠黏膜等处的癌肿。一般起源于：1.壶腹乳头本身。2.胰头部胆总管。3.胰管上皮。4.覆盖于胆总管、乳头上的十二指肠黏膜或其腺体的癌肿。这些来源不同的肿瘤，其解剖部位毗邻，有着共同的临床表现和后果。由于鉴别困难，手术时也难以将其截然分开，故统称为VPC。 壶腹癌发病年龄多在40～70岁，男性居多，与胰头癌的临床表现极为相似，主要表现为黄疸、上腹痛、发热、体重减轻、肝肿大、胆囊肿大等。胰腺癌70%发生在胰头，半数病人在有症状后3月才就诊，10%的在1年以上才就诊。 1.黄疸较早出现，与腹痛同时或先后出现，进行性加重，属阻塞性黄疸，皮肤黏膜黄染较明显，可呈暗绿色，多伴有皮肤瘙痒。黄疸多数为持续性，少数病人可因肿瘤坏死，胆管再通而黄疸消退或减轻，但以后重新加深，呈现波动性黄疸，黄疸进行性加重是晚期表现。注意不应误为胆石症或肝细胞性黄疸。 2.腹痛中上腹痛见于3/4的病例，而且常是首发症状。早期部分病人(约40%)可因胆总管扩张或因胰液排出受阻导致管腔内压升高，产生剑突下钝痛，腹痛可放射至背部，常于进食后、傍晚、夜间或脂餐后加重，但不如胰头癌严重。 3.间歇性寒颤、发热常由于肿瘤破溃、胆汁淤积和胆道感染引起。特点是反复突发突止，短暂性高热伴畏寒、白细胞升高，甚至出现中毒性休克。临床上易误诊为胆管炎、胆石症，用抗生素和激素治疗无效。 4.消化道症状由于肠道缺乏胆汁、胰液，常引起消化吸收功能紊乱，主要表现为食欲不振、饱胀、消化不良、乏力、腹泻或脂肪痢、灰白大便和体重下降等。由于壶腹癌部分坏死后慢性出血，以致黑便，粪便潜血试验阳性，并出现继发性贫血。癌肿腹膜转移或门静脉转移可出现腹水。 5.肝、胆囊增大为胆管梗阻、胆汁淤滞所致，常可触及肿大的肝脏和胆囊，肝质地硬、光滑，胰头癌在晚期常可扪到不规则而固定的包块。少数病人由于长期黄疸而致胆汁性肝硬化、脾肿大等。 壶腹癌的治疗：本病一旦确诊，应行胰十二指肠切除术，这是目前最有效的治疗方法，其切除范围，包括胃1/2远侧部分、全十二指肠、胰头部、空肠近端约10.0cm以及胆管十二指肠球后段以下部分 壶腹癌与胰腺癌的区别：壶腹癌与胰头癌也是肝胆外科比较常见以及比较严重的疾病。壶腹癌和胰头癌的区别，首先从部位上不同，也就是来源不同。胰头癌来源于胰腺，胰头癌的恶性度非常高。壶腹癌来源于胆总管下段，以及壶腹、十二指肠乳头或者十二指肠降部，这个区域的肿瘤统称为壶腹癌，和胰头癌来源不同、恶性度不同，治疗效果也有很大的区别。 胰头癌的治疗效果非常差，有的病人做了根治性胰十二指肠切除术，但是五年生存率非常低，各家文献报道不一样，一般来讲五年生存率可能是10%，甚至10%以下。壶腹癌，如果经过根治性的手术切除，通常能够获得比较好的疗效，五年生存率大概有40%。2022年01月21日741
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 原发性十二指肠癌是指原发于十二指肠各段上皮组织的恶性肿瘤，不包括壶腹部、胆总管下段以及胰头部的肿瘤。原发性十二指肠癌是消化道少见的恶性肿瘤，多见于50岁以上中老年人，男女发病率相等。小肠肿瘤约占消化道肿瘤的1%-3%, 75%为恶性肿瘤，十二指肠恶性肿瘤以十二指肠癌多见，占全小肠恶性肿瘤的30%-45%。原发性十二指肠癌无特征性症状，随着病情发展可出现上腹部不适，嗳气、消化不良，或上腹部疼痛，或者后背部放射痛，溃疡形成，破坏粘膜周围血管时，可以出现黑便、贫血等消化道出血表现，压迫胆管或者十二指肠乳头时可以出现黄疸，肿块增大可以引起上消化道不全性肠梗阻，患者出现恶心呕吐等。这些临床症状体征并无特异性，因此早期发现困难，容易误诊和漏诊。2021年11月15日542
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王志刚主任医师 上海市第六人民医院 胃肠外科 小肠的起始部叫十二指肠，从胃到小肠的起始部当中有一个C形的十几厘米的肠管，十二指肠抱绕着胰腺部位比较特殊，它是个交通要道，胆管、胰管、胃液、肠液都经过这个地方，包括胆囊的胆汁也是到这里来。一旦发生肿瘤，处理起来比较困难，一般发生在十二指肠的降落段，通常会把它当做像胰头癌来手术，它跟胰头是紧密抱绕在一起的。十二指肠癌的早期症状是大便带血或者黑便。到了后期肿块长得比较大，表现为高位的肠梗阻，病人吃东西吃不下去了，吃了就吐，就像胃癌。所幸这个部位的肿瘤发生率不是特别的高，发生在十二指肠C形的末端，也就是小肠起始部位置，处理相对容易一点，就当做小肠肿瘤来治疗就可以了。2021年01月27日2571
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2020年12月02日7470
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林国乐主任医师 北京协和医院 基本外科 啊，十二指肠癌晚期的症状有哪些呢，所谓的晚期，大家都知道长得非常大了啊，然后呢，病人会出现一个非常严重的一些症状，比如恶心，呕吐啊，另外一个呃，梗阻的表现啊，幽门梗阻或者十二指肠梗阻，还有一个呢，就是说肿瘤恶性的话呢，它会消耗所以会出现贫血啊，呃出现那个销售啊等等啊，营养不良啊，还有一个呢，就会出现腹痛比较厉害，还有一个呢，就便血，然后黑便非常厉害，甚至有时候发出一些胰腺的炎症呢，都因为跟这个局部的呃，那个部位有关系的，所以到恶性的呃，然后晚期的甚至发生肝肺转移，那这个治疗效果就非常不好了，呃应该只有做化疗啊，放疗啊等等呃，所以说，千万别把这个十二指肠肿瘤或者其他肠道的肿瘤发展成晚期那一般来说它的治愈率和生存期都是比较短的。2020年06月01日1505
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胡志秋主任医师 上海市闵行区中心医院 普外科 患者因无痛性皮肤巩膜黄染1月来院，查黄疸指数高达350，行内镜ERCP造影发现胆管下段截断性改变，上端扩张，给予引流退黄。同时查腹部核磁共振发现胆总管末端有一强化病灶，考虑肿瘤。施行探查手术，证实为胆管胰腺段中分化腺癌。 壶腹周围癌通常认为是发生于Vater壶腹周围2cm范围内的肿瘤，包括壶腹部癌、胆总管下段癌（胰内段）、乳头周围十二指肠癌及壶腹附近的胰头癌。 临床表现主要表现是黄疸，可以早期出现黄疸，通常为无痛性。部分患者早期也可出现中上腹腹痛，因为胆管扩张或者一夜的排出受阻，导致管腔受压而出现了剑突下的钝痛，这个时候往往会与胃部的疼痛、其他原因导致的腹部疼痛相混淆。 该疾病诊断较为困难，早期难以发现，随着影像技术的提高，早期诊断率有一定的提升。特别是ERCP技术的发展，既可以作为诊断手段，又可以作为治疗手段。特别是重度黄疸患者的手术前退黄，或者无法切除患者的姑息性退黄。 该患者病灶小，早期出现黄疸，核磁共振评估为可切除。首先通过ERCP做了引流退黄，待黄疸明显下降后，施行了胰十二指肠切除术。 因此，对于无痛性黄疸，需要引起高度重视，上腹部的增强CT或者核磁共振检查必不可少，必要时行ERCP。一旦明确为壶腹部肿瘤，建议尽早手术。2020年04月03日2163
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耿文茂副主任医师 山东省立医院 肝胆外科 胰十二指肠切除术是治疗胆管末端肿瘤，胰腺头部恶性肿瘤，十二指肠降段肿瘤，壶腹部肿瘤最常用手术方式。很多家属第一次听到这个名词时可能一脸茫然，这个手术方式到底切除那些器官，风险大不大，有那些并发症？ 胰十二指肠切除术切除范围包括胆囊，部分肝外胆管，胰腺头部，十二指肠，近端约10cm小肠，部分远端胃组织。完成这些脏器切除后，要进行重建以保证恢复脏器管腔的通畅性。包括3个主要吻合，胃空肠吻合以保证胃内食物能顺利进入小肠，胆管空肠吻合保证胆汁可以顺利进入小肠，胰腺空肠吻合保证胰液进入小肠。以上是这个术式的简单介绍。这类手术创伤较大，并发症相对较多，部分并发症确实比较严重，甚至危及患者生命。这个手术的主要并发症和风险集中在这些吻合口，也就是这些接头能不能顺利长好，一般来说胃肠吻合很少出现大的问题。胆管空肠吻合，如果手术医生的重建技术或者患者胆道条件存在问题，往往术后会出现吻合口瘘，这时候可以观察到留置的引流管里淌出胆汁样液体。单纯的胆肠吻合口瘘并不可怕，因为胆汁没有太强的腐蚀性，只要引流通畅，营养支持跟的上，一般在一个月内会自动愈合。关键是胰腺空肠吻合，这个吻合口能否顺利长好取决于患者胰腺的质地，胰管的粗细及手术医生的吻合技术等，一旦重建出现问题，轻则瘘，重则因为胰液的腐蚀性腐蚀周围血管导致大出血危及患者生命。以前文献报道胰十二指肠切除术围手术期病死率在20%，甚至更高，这个是一个很可怕的事情。现在随着吻合技术的改进，更好的缝线的使用，外科医生缝合技巧的改进，该手术的围手术期病死率在成熟的治疗中心已经降至5%以下甚至更低。我个人一年完成此类手术数十例，采用我个人设计的新型胰腺空肠吻合技术，明显降低了术后胰瘘的发生率，患者节省费用，减少痛苦，我个人的心理压力也明显减轻。其次就是切除这些脏器，完成重建后胃肠动力恢复的问题，尤其是胃动力的恢复，直接决定者患者能否顺利进食，也直接影响者患者术后的心理，如果患者能够进食，至少患者在心理上认为自己已经快要恢复了。我们称此类并发症为胃排空延迟，出现此类并发症的因素包括，患者有糖尿病病史，术后胰腺空肠吻合口瘘的刺激，患者的情绪和心理因素等。通过服用中医中药，针灸理疗，肌肉注射促胃肠动力药物，早期植入鼻肠营养管进行肠内营养支持，心理安慰，甚至更换环境（出院回家）往往能顺利恢复，特别要注意患者情绪，非常关键，我曾经碰到2例患者，各种治疗方法都用了，就是不见好转，后来我建议患者换个环境，出院回家，结果第二天就顺利恢复。其他的出血，切口感染，心脑血管并发症等，都没有特殊性，不再赘述。总之，这类创伤巨大的手术应该在大的治疗中心完成，他们不但有良好的手术技艺，还有良好的术后护理团队，这些都能够大大减少术后的并发症，促进患者术后顺利恢复。2019年08月13日9122
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