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韩序主治医师 上海中山医院 普外科 胰十二指肠切除术是治疗胰头癌、法特壶腹癌、可远端胆管癌的标准术式。 首先腹部正中切口，逐层进腹。 先探查腹腔，如果发现肿瘤广泛播散转移，行移十二指肠根治术没有意义，根据情况可能行姑息性手术。如果肿瘤可切除，则行移十二指肠根治术。 大致理解为切除胰头。保留一体为。 下面介绍具体步骤。一、切除远端位和整个胰头、十二指肠。 以及空肠起始部。 切除胆囊和胆总管。 特殊情况下，肿瘤侵犯的肠系膜血管也要被切除。 包含肿瘤的胰、十二指肠被切除后，下面就要进行消化道重建，包含三个吻合口，胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合。步骤如下，1、如果切除了血管，进行血管置换或者血管吻合。2、将空肠与胰腺残端吻合，胰管内放置支撑内引流管。 3胆管残端与空肠吻合。 4咸为空糖吻合。 消化道重建后，胰液、胆汁等消化液和胃内溶物可以顺利进入小肠。 5放置引流管，关闭腹腔，结束手术。03月28日
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韦禄胜医师 广东省人民医院 胰腺中心 壶腹部腺癌占所有胃肠道恶性肿瘤的0.2%，2022年3月NCCN发布了壶腹部腺癌诊疗指南[1,2]。指南委员会负责人之一、西雅图癌症护理联盟胃肠肿瘤临床部主任E.GabrielaChiorean对该指南进行了解读。医生制定的壶腹部腺癌治疗策略取决于患者的疾病是胰胆型、肠型还是混合型。NCCN希望这部指南能够帮助医生制定治疗决策，并对最佳局部治疗进行分类。Vater区的壶腹，或简称“壶腹”，是肠、胰管和胆道上皮的交叉部位南[3]，其由包括壶腹周围胰腺组织在内的壶腹狭窄区域的4个部分组成。胆管通过这个区域进入小肠，胆汁从肝脏流入小肠，帮助消化我们所吃的食物。壶腹部基本上是胆管肠壁的结合体，解剖结构非常复杂。大部分壶腹腺癌是肠道型或胰胆型。2019年，德国研究人员公布了一项对1999~2016年接受胰腺切除术的170例壶腹癌患者的回顾性分析结果，胰胆型占50%，肠道型占34.5%，混合型占7.6%南[4]。该研究的生存分析显示，胰胆亚型的5年总生存（OS）率显著低于肠道亚型，分别为27.5%和61%(P<0.001)。胰胆型患者的平均总生存期为52.5个月，肠型患者为115个月，混合型患者为94.7个月（P<0.001)[4]。医生通常使用胰腺癌治疗方案来治疗壶腹腺癌患者。然而，所有类型胰腺癌的5年生存率仅为11%，而壶腹腺癌的5年生存率为30%~67%。标准治疗方案目前局限性壶腹腺癌的标准治疗方案是胰十二指肠切除术，也称为Whipple术，即外科医生切除胰头、部分十二指肠、总胆管和胆囊。该手术是胰腺癌患者的常见治疗方法。然而，据估计，大约50%的壶腹部癌患者可以接受手术治疗，相比之下，只有不到10%的胰腺癌患者可以接受手术治疗。新辅助治疗是局部壶腹部腺癌患者的一种选择，但指南指出，支持这种治疗的证据有限，大多数患者直接进行手术。手术切除后，可以考虑再次基于组织学进行辅助治疗，以减少复发的几率。指南推荐的辅助治疗方案包括：FOLFIRINOX，伴或不伴后续放化疗的改良FOLFIRINOX，以吉西他滨为基础的方案联合顺铂、卡培他滨或白蛋白结合型紫杉醇（Abraxane）。所有这些伴或不伴后续放化疗的方案可用于治疗胰胆型或混合型壶腹部癌；而肠道型的治疗可选择FOLFOLX、FOLFIRINOX或卡培他滨/奥沙利铂伴或不伴放化疗的方案。 辅助治疗方面，指南特别引用了Ⅲ期ESPAC-3临床试验（NCT00058201），来支持术后应用吉西他滨或5-氟尿嘧啶（5-FU）。在该试验中，研究人员平均分配143例患者接受亚叶酸20mg/㎡+氟尿嘧啶425mg/㎡，第1~5天，28天为一个周期；141例患者接受吉西他滨1000mg/㎡治疗，每4周为一个周期，第1~3周每周一次，共6个月；140患者进行观察[5]。符合条件的患者已完成肉眼（R0或R1）可见的胰头非胰管壶腹周围腺癌的手术切除，无恶性腹水、腹膜转移，或扩散至肝或其他远端腹部或腹外器官的证据。中位随访2年以上，观察组中位OS为35.2个月（95%CI：27.2~43.0），化疗组中位OS为43.1个月（95%CI：27.2~43.0）（HR 0.86，95%CI：0.66~1.11，P=0.25）。壶腹癌胰胆型组的中位OS为56.0个月（95%CI：36.0～不可估计），而肠型组的中位OS为43.1个月（95%CI：25.5~58.4）(P=0.28)。疾病复发的管理一项研究显示，术后3年的复发率为89.6%[6]。二线治疗选择取决于亚型和前期使用的方案。例如，指南建议，对于一线接受了吉西他滨为基础的治疗方案的胰胆亚型或混合型壶腹癌患者，二线可选择5-FU加亚叶酸钙和脂质体伊立替康、FOLFIRI、FOLFOX、改良的FOLFIRINOX、奥沙利铂+5-FU和亚叶酸钙、卡培他滨/奥沙利铂、卡培他滨单药，或者5-FU加亚叶酸钙。Chiorean指出，如果治疗肠道亚型壶腹癌，其初始治疗为化疗，比如FOLFOX，那么二线时就使用FOLFIRI方案，类似于结肠癌的治疗；如果治疗胰腺或胆管亚型壶腹癌，则一线采用以吉西他滨为基础的化疗方案，二线采用氟嘧啶方案。因此，不同的亚型，一线和二线的治疗方案有所差异。我们使用的是非常常见的治疗方案，这也是用于结直肠癌、胰腺癌或胆道肿瘤的治疗方案。大多数情况下，指南被归类为2A，这意味着NCCN认为给出的治疗是恰当的。但建议是基于“较低水平的证据”。Chiorean指出，目前还没有专门针对壶腹癌的临床试验，这些指南可以提高人们对这种恶性肿瘤的兴趣和关注。有了指导方针，研究人员肯定会开展针对某些不固定癌症包括不同分子亚型的癌症的新一代临床试验。这些指南将有助于推动基于壶腹癌亚型的新的临床试验，这样我们就有了更统一的研究和更统一的结果。02月29日63
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刘亮主任医师 上海中山医院 普外科 1， 壶腹周围癌的定义：答：壶腹周围癌起源于壶腹部2cm以内的范围，包括Vater壶腹、胆总管末端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近粘膜的癌。临床常见的为十二指肠乳头癌，胰头癌、胆总管下端癌。2，壶腹周围癌的常见症状：答：由于处于胆管、胰管交汇处，因此即使癌肿较小时，壶腹周围癌也可引起胆总管和主胰管的梗阻，较早出现梗阻性黄疸的一系列表现。另外，区别与胆管/胰管来源的肿瘤，十二指肠癌可以引起上消化道出血，常常伴发黑便导致病人贫血；随肿瘤长大也会引起上消化道梗阻，频繁呕吐、无法进食。3，壶腹周围癌的常用检查手段：答：目前，壶腹周围癌的诊断主要依靠“影像学+血清学”。（1）影像学方面主要包括腹部增强CT和MRI，对于肿瘤定位、定性意义重大。（2）另外，对于十二指肠癌或胆管下端癌，十二指肠肠镜及超声内镜尤为重要，尤其手术前取活检，以明确病理类型。（3）目前逐渐推广的全身PET/CT，在患者诊断困难或需要术前排除转移时，可进行选择。（4）针对三种类型壶腹周围癌的血清学诊断差异不大。多数出现胆红素升高及肝功能损伤，而肿瘤指标仍是以CA19-9或CEA升高为主。只是十二指肠癌的病人因长期失血，合并血色素下降等特殊症状。4，来源于不同解剖部位的壶腹周围癌具有显著的生存差异：答：即使解剖位置高度接近，但是由于起源组织不同，三种类型的肿瘤引起病人的死亡风险各不相同。（1） 胰头癌恶性程度最高，术后患者5年生存率仅为20%左右。2022年，中山医院胰腺外科在外科学顶级期刊《IntJSurg》首次报道本中心的10年数据，证实该中心胰腺癌病人的5年生存率为34.4%，达到国内领先、国际一流。（2） 十二指肠癌术后5年生存率最好，可达到50%-60%，甚至更高。因此作为国内最大的消化疾病内镜诊治中心，中山胰腺外科联合内镜中心开展了大量针对十二指肠早期原位癌的内镜下切除手术，在避免扩大手术的情况下率先尝试微创治疗。值得注意的是，位于壶腹部的十二指肠癌较为特殊，依据组织学病理可以细分为胃肠型和胰胆管型。而胃肠型病人的预后或生存时间显著优于胰胆管型病人。（3） 胆管下端癌恶性程度介于上述两者之间，患者术后5年生存率平均为20%-40%。5，壶腹周围癌的手术治疗：答：根治性手术是治疗壶腹周围癌的首选。由于肿瘤常位于胆管、胰管和十二指肠的交汇处，因此手术方式基本一致，多数选用胰十二指肠切除手术。（1） 但由于肿瘤始发部位不同，因此手术风险，尤其术后并发症发生种类、危害等均不相同。一般情况下，胰十二指肠切除术后风险最大的并发症——胰瘘，更高发于胆管下端癌和十二指肠癌；而导致术中大出血等死亡风险更多集中于胰头癌。（2） 多数情况下，由于不同类型肿瘤与周围血管系统的毗邻和侵袭能力不同，手术切除率也不同。按照目前国内外指南的专家共识，胰头癌的切除率最低，初诊病人仅为20%左右；而胆管下端癌或十二指肠乳头癌相对较高，手术切除率可以达到50%左右。6，药物选择不同：答：依据组织来源的不同，壶腹周围癌的药物选择不尽相同、疗效也大相径庭。（1） 十二指肠癌的药物选择多样化，一系列来源于肠癌的化疗方案如FOLFIRI、FOLFOX、XELOX等都可考虑使用，另外，治疗肠癌的靶向药物如曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、西妥昔单抗等也可依据基因检测报告进行选择。（2） 胃肠型或胰胆管型十二指肠癌的药物敏感性也存在显著差异：胃肠型的治疗可选择FOLFOLX、FOLFIRINOX或卡培他滨/奥沙利铂伴或不伴放化疗的方案。而胰胆型或混合型癌的方案则包括：FOLFIRINOX，伴或不伴后续放化疗的改良FOLFIRINOX，以吉西他滨为基础的方案联合顺铂、卡培他滨或白蛋白结合型紫杉醇等。（3） 胆管下端癌的药物治疗近年来有很大的突破，除了传统氟尿嘧啶、吉西他滨、顺铂、紫杉醇等化疗药物外，一系列多靶点的酪氨酸激酶受体抑制剂如仑伐替尼和免疫检查点抑制剂如PD-1单抗都取得很好的疗效。另外与其它两种肿瘤不同，胆管癌对放疗相对敏感，因此放疗在胆管下端癌的综合诊治中占有一席之地。（4） 与上述两种肿瘤相比，胰腺癌的药物选择相对匮乏，目前临床更多选择的仍是氟尿嘧啶、吉西他滨、奥沙利铂、伊利替康、白蛋白紫杉醇等；但近年来脂质体伊利替康的问世、免疫药物PD-1单抗及联合双抗的尝试使用，以及mRNA肿瘤疫苗和CAR-T、TCR-T等免疫细胞治疗的临床前探索都为胰腺癌系统治疗提供了良好的临床前景。2023年11月14日2039
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陈汝福主任医师 广东省人民医院 胰腺中心 胰腺外科手术由于有较高的并发症发生率和死亡率，被认为是腹部外科最具挑战的手术之一。微创胰腺手术（MIPS），包括腔镜与机器人手术，由于其复杂性及技术难度，需要严格的、基于循证的手术共识、指南以最小化患者风险。 近年来，机器人微创胰腺手术在临床上陆续开展，如何规范采用机器人手术系统技术，机器人微创胰腺手术的治疗效果等仍是学界关心的问题。 近期《欧洲胰腺微创手术指南（EGUMIPS）》发表（以下简称指南）。在此梳理机器人微创胰腺手术相关指南建议，以供参考。1.术语/Terminology 指南对机器人辅助手术（RAS）中中转开放手术的定义做出建议，包括：“Non-urgentconversion”，非紧急中转，机器人辅助胰腺手术中指在意外情况下中转为开放手术(如肿瘤扩大/邻近器官粘连/设备故障)，而不是在紧急情况下。中转阶段，患者生命参数稳定，无活动性出血。“Urgentconversion”，紧急中转，机器人辅助胰腺手术中指出现意外的、可能危及患者生命的情况的计划外中转。“Unintendedconversion”，非计划中转 (如最初计划行腹腔镜下胃空肠吻合术，但实际实行开放手术)，机器人辅助胰腺手术中，在非计划情况下采取开放手术来完成的，必须定义为非紧急中转。对于所有类型的中转开放手术对患者的影响，指南建议，与非紧急中转相比，紧急中转通常对患者结果有不良影响。在紧急中转前，应努力进行选择性中转。2.适应症/Indications对于机器人手术的适应症，指南从良性或癌前病变，恶性两方面展开讨论。良性或癌前病变胰体尾：对有经验单位的经验术者，机器人辅助远端胰腺切除术（RDP）与腔镜（LDP）或开放手术同等有效可行。RDP的保脾率和早期术后结果与LDP相当。胰头：对有经验单位的经验术者，机器人辅助胰十二指肠切除术（RPD）与开放（OPD）手术同等可行。胰腺导管癌（PDAC）胰体尾：对有经验单位的经验术者，机器人左侧根治性胰腺切除术对可切除胰体尾PDAC可行胰头：对有经验单位的经验术者，机器人辅助胰十二指肠切除术可行壶腹周围癌非胰腺壶腹周围腺癌（NPPC）(壶腹癌、十二指肠癌和胆管癌）: 对有经验单位的经验术者，机器人辅助胰十二指肠切除术可行3.患者/Patients对于患者选择，指南建议，患者年龄，肥胖，既往腹部手术史不是机器人手术的禁忌症。但肥胖是术后并发症的危险因素。病灶大小不是机器人远端胰腺切除术的禁忌症。对于关系血管侵犯的机器人胰腺手术，目前无相关证据，机器人辅助胰十二指肠切除术中涉及血管切除应由大中心的经验高度丰富的术者实施。 对于新辅助治疗后的PDAC患者，指南建议目前无相关证据，有待进一步研究。4.手术/Procedures指南建议，机器人同腔镜手术都适用于摘除术，全胰腺手术，血管保留和血管切除的保脾远端胰腺切除术。对于胰腺中段切除术中机器人的作用则需要进一步研究。对于胰十二指肠切除术中更推荐的吻合技术，目前证据不足，取决于术者的偏好。远端胰腺切除术对于良性及癌前病变，机器人血管保留或血管切除保脾手术均可行。指南提到，对于保脾技术，根据两项荟萃分析，应选择Kimura法，相比于Warshaw法，其脾梗死、静脉曲张和CVIII-V并发症率更低1,3。对于机器人和腔镜保脾远端胰腺手术，2项回顾性单中心队列研究显示，机器人的脾血管保留成功率更高4,5。胰腺中段切除术机器人手术的作用仍待确定。指南提到，1项中国的RCT结果显示，机器人胰腺中段切除术相比开放手术，具有更短的住院时间，更短的手术时间，更低的出血量及临床术后胰瘘率6。全胰腺切除术对恰当选择的患者，由有经验的单位实施时，机器人全胰腺切除术与开放手术同等可行。指南提到，研究显示与开放手术相比，机器人手术具有更低的术中出血量，更快的术后恢复及更短的住院时间2，7-9，更低的30天，90天死亡率10。5.手术技术及器械 /Surgicaltechniquesandinstrumentation对于机器人远端胰腺切除术术（RDP）中残端闭合是否应该使用吻合器或是其他闭合方法，指南建议可考虑使用吻合器进行胰腺残端闭合，但和其他闭合方式相比，在预防术后胰瘘方面没有明显优势。在使用吻合器的情况下，加固吻合线与不加固吻合线相比，现有证据显示无显著临床获益。6.评估工具/Assessmenttools对于评估机器人胰腺手术（RPR）的核心结果，指南建议应包括：严重并发症，死亡率，术后胰瘘，中转率和患者报告结果。术后并发症应评估至术后90天。R0切除率、3年总生存期和无病生存期应被视为PDAC的核心结果。对于评估机器人胰腺手术效力的最合适的结果，指南建议，基准结果，教科书结果，综合并发症指数，Clavien-Dindo分类，患者报告结果（PROMs），质量调整生命年（QALY）等结果应考虑。此外，与机器人系统相关的结果，如成本，时间，资源等也应考虑。应制定多维复合结果测量方法以评估RPR手术全程及有效性。7.实施与培训/Implementationandtraining对于中心手术量、术者学习曲线以及成本效益的问题，指南建议：中心手术量中心手术量对机器人胰十二指肠切除术（RPD）的影响较大。在每年至少做20例机器人胰十二指肠切除术的中心，RPD的并发症率，死亡率以及R0切除率更表现更好。因此，中心应至少每年做20例RPD。但若中心可保持手术结果水准，具备训练有素的多学科胰腺手术团队，每年低于20例也可接受。学习曲线学习曲线方面，根据手术时间计算，机器人远端胰腺切除术（RDP）为15例，机器人胰十二指肠切除术（RPD）为25例。根据术后并发症计算，RDP为21例，RPD为25-40例。学习曲线期间，建议术者参加结构化培训项目和导师带教项目，确保能力达标。对于腔镜远端胰腺切除术（LDP）的学习曲线，指南提到，根据手术时间计算为16例，腔镜胰十二指肠切除术（LPD）为39例，根据术后并发症，则分别为25例和25-80例。RPD的学习曲线低于LPD，或是得益于培训以及既有的LPD手术经验。成本效益关于机器人胰腺手术的成本效益问题，指南建议鼓励研究评估机器人胰腺手术的成本，且应包括主机成本，维护和培训成本。指南提到，目前证据显示，比较机器人与开放胰腺手术的成本效益的证据有限且结论不一。虽然机器人手术显示出更高的术中成本，但同时住院时间更短，住院期间的中位费用较低，因此总成本与开放或腔镜手术相比更低11-13。8.人工智能/Artificialintelligence对于未来AI在机器人手术推广中的作用，指南建议，未来机器人胰腺手术中AI的作用核心在于自主行动。现今只有L1级（远程操作-机器辅助手术），L2级（有限自主行动）及L3级自主的机器，未来L4、L5级的自主最终会成为可能。但目前机器人手术仍需要在外科医生的控制下安全开展。指南建议鼓励术者助力AI的数据收集和发展。2023年10月20日41
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韦禄胜医师 广东省人民医院 胰腺中心 首先，我们复习一下“壶腹”的定义和解剖关系。Vater区的壶腹，或简称“壶腹”，是肠、胰管和胆道上皮的交叉部位，其由包括壶腹周围胰腺组织在内的壶腹狭窄区域的4个部分组成。胆管通过这个区域进入小肠，胆汁从肝脏流入小肠，帮助消化我们所吃的食物。壶腹部基本上是胆管肠壁的结合体，解剖结构非常复杂。壶腹周围肿瘤是指发生在Vater壶腹周围区域的肿瘤，可源自胰腺、十二指肠、胆总管下段或壶腹(Vater壶腹)复合体结构。Vater壶腹由Oddi括约肌的十二指肠端形成，Oddi括约肌包绕胆总管下段、主胰管和Vater乳头的汇合处；Vater乳头是黏膜的乳头状隆起，是胆总管和胰管的远端共同开口，位于十二指肠内侧壁。壶腹癌是指源自壶腹复合体之内、胆总管下段和胰管汇合处远端的肿瘤。Vater乳头是位于十二指肠第二段内侧壁的乳头状结构，以侧视内镜观察最佳。胆管和腹胰管远端于此处横穿十二指肠壁，通过Vater乳头这一小的黏膜突起，开口于十二指肠腔。新辅助治疗是局部壶腹部腺癌患者的一种选择，但指南指出，支持这种治疗的证据有限，大多数患者直接进行手术。目前局限性壶腹腺癌的标准治疗方案是胰十二指肠切除术，也称为Whipple术，即外科医生切除胰头、部分十二指肠、总胆管和胆囊。该手术是胰腺癌患者的常见治疗方法。然而，据估计，大约50%的壶腹部癌患者可以接受手术治疗，相比之下，只有不到10%的胰腺癌患者可以接受手术治疗。医生通常使用胰腺癌治疗方案来治疗壶腹腺癌患者。然而，所有类型胰腺癌的5年生存率仅为11%，而壶腹腺癌的5年生存率为30%~67%。壶腹部肿瘤不同分型，推荐的化疗方案也不一样，其预后也不一样。2010年，对于壶腹部肿瘤，WHO分类如下：上皮性肿瘤、癌（包含腺癌和其他类型）、神经内分泌肿瘤、间叶性肿瘤、继发性肿瘤。2020年，对壶腹部肿瘤WHO分类，有所更新：对于壶腹部腺癌而言，大部分壶腹腺癌是肠道型、胰胆型或混合型。壶腹部腺癌的定义包括三层含义：（1）这是一类发生在壶腹部、可以形成腺管样结构的上皮源性肿瘤。通常有肠型及胆胰型两种；（2）该类肿瘤可能起源于十二指肠黏膜上皮、胆总管上皮或是胰头部胰腺导管上皮；（3）壶腹部腺癌必须是发生在壶腹部中心，或环绕壶腹部，或完全占据壶腹部的肿瘤。.................................................................................壶腹部腺癌分型组织形态差异：肠型壶腹部腺癌的形态特点类似结肠腺癌，包括：（1）肿瘤组织呈管状、筛孔状分布，腺样结构排列紧密，间质纤维组织反应相对较少；（2）肿瘤细胞假复层排列；（3）细胞核拉长或卵圆形；（4）可见“脏型”坏死。部分腺癌由腺瘤恶变而来，预后较好。需要注意的是十二指肠原发腺癌很少见，且大部分都发生在壶腹部十二指肠乳头区。胆胰型壶腹部腺癌的形态特点类似胰腺导管腺癌或是肝外胆管细胞癌，包括：（1）肿瘤由不规则形态的导管（单层或分支）及丰富的纤维组织构成；（2）部分肿瘤细胞可以形成复杂的乳头状、微乳头状或小簇状结构；（3）肿瘤细胞异型性更大，核分裂像更多。壶腹部腺癌分型，常用的免疫组化标记物：肠型：MUC2+、CDX2+、CK20+胰胆型：MUC1+、CK7+、CDX2-................................................................................2019年，德国研究人员公布了一项对1999~2016年接受胰腺切除术的170例壶腹癌患者的回顾性分析结果，胰胆型占50%，肠道型占34.5%，混合型占7.6%。该研究的生存分析显示，胰胆亚型的5年总生存（OS）率显著低于肠道亚型，分别为27.5%和61%。手术切除后，可以考虑再次基于组织学进行辅助治疗，以减少复发的几率。指南推荐的辅助治疗方案包括：FOLFIRINOX，伴或不伴后续放化疗的改良FOLFIRINOX，以吉西他滨为基础的方案联合顺铂、卡培他滨或白蛋白结合型紫杉醇（Abraxane）。所有这些伴或不伴后续放化疗的方案可用于治疗胰胆型或混合型壶腹部癌；而肠道型的治疗可选择FOLFOLX、FOLFIRINOX或卡培他滨/奥沙利铂伴或不伴放化疗的方案。部分素材来源于：华夏病理网、NCCN指南2023年06月03日560
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金佳斌副主任医师 上海瑞金医院 普外科 40岁男性患者，2021年底无明显诱因下开始出现右下腹隐痛，外院就诊，胃镜于球后壁、大弯侧可见一凹陷上覆污苔，大小约1.51.5cm，周边粘膜充血，呈堤状隆起。病理提示：十二指肠球部腺癌，增强CT见肝门、门腔静脉之间、胰十二指肠前后、腹膜后肿大淋巴结，考虑转移。进一步PET检查提示：十二指肠球部肠壁增厚，其周围腹腔、肝门区、肝胃间隙、左侧膈肌脚后及腹膜后（12-5椎体水平）见多发肿大淋巴结影FDG代谢异常增高，考虑为十二指肠癌及其转移所致；入院后MDT讨论，考虑患者目前肿瘤局部进展期伴淋巴结多发转移，直接手术治疗结果可能不理想，拟先行新辅助治疗控制肿瘤，与患者及家属充分沟通交流后行FOLFOX化疗11次，过程中患者无明显不适。2022-09行PET-CT评估病情，提示：1.十二指肠球部腺癌化疗后评估：胃窦部及十二指肠球部肠壁局限性增厚，代谢分布未见明显异常，考虑目前无明显肿瘤活性；2.十二指肠球部旁、胃周、肝门区、辅助动脉旁多发淋巴结显示，代谢不高，考虑转移性淋巴结化疗后改变。经MDT再次评估，化疗效果好，给予手术治疗。完善检查后行胰十二指肠切除术，由于肿瘤原发灶位于十二指肠球部伴周围淋巴结转移，患者只有一次手术机会，如行远端胃无法做到胰头，体前后上下的淋巴结清扫。术后病理提示病理缓解，但清扫45枚淋巴结中仍有一枚转移，可见手术是有必要做的，扩大清扫也是要的。本例患者尽管手术做的很大（胰十二指肠切除术+后腹膜广泛淋巴结清扫），但恢复很好，术后2周出院，未带管，术前积极的新辅助化疗联合精准的手术和清扫，给此类本是晚期的患者带来益处，我们持续关注该患者的预后。2022年11月06日1370
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郭春光副主任医师 医科院肿瘤医院 胰胃外科 深圳首例！完全腹腔镜下胰十二指肠切除手术信息来源：深圳市卫生健康委员会 信息提供日期：2022-08-0408:54 【字体：大中小 】 视力保护色：“只要一家人健健康康在一起，即使苦点累点，也是最幸福的生活。”家住江西吉安的胡女士（文中均为化名）和爱人结婚20年，育有一双儿女，女儿今年参加高考，学习努力，儿子刚刚7岁，听话懂事。为了小孩有更好的发展空间，也为了更多的工作机会，2021年胡女士携家带口来深圳发展，充满着对未来的美好憧憬。可就在一个月前，胡女士的上腹开始了不间断地疼痛，小便的颜色更是变成了类似豆油的深黄颜色。“真奇怪！我没有高血压、糖尿病，也不吸烟饮酒。大概是天太热了，喝水少了吧！”胡女士一边安慰自己，一边调养身体，但腹疼继续加重，尿色继续变深，她不得不去医院就诊。01幸福生活有弯道，“恶性肿瘤”找上门胡女士做完肝功能检测、腹部CT等检查后，结果显示——“胆总管下段显示不清，可疑软组织密度影在其内，同时还伴有肝内外胆管的扩张及胰腺炎表现；上腹核磁提示壶腹部有一个肿块，肝内外胆管显著扩张，胰管也有增宽，考虑壶腹恶性肿瘤……”医生解释：壶腹占位是导致背痛和尿色深黄的主要原因，可能得了非常严重的恶性肿瘤性疾病。胡女士拍片结果简直晴天霹雳！全家的生活刚刚迈上幸福的快车道，正准备踩下油门开始驰骋，却遇到这样的疾病！“该怎么办？是不是看不到听话的女儿上大学结婚了，是不是看不到可爱的儿子长大成人了……”正在胡思乱想的胡女士，被一个刚做了结肠癌痊愈的热心朋友打断！“我去年做手术，很快就痊愈了！这家医院胃肠外科医疗技术很高，北京总院胰胃外科专家长期留驻科室指导工作，推荐你去看看。”胡女士将信将疑，决定去这家专业医院（即“中国医学科学院肿瘤医院深圳医院”）彻底查一查，看到底要怎么治疗。02壶腹恶性肿瘤？一个陌生的名词带来的恐惧入院后检查，最终确诊为“壶腹恶性肿瘤”。光是听名字，就能够感受到手术的复杂。医学上，这个部位的肿瘤不但恶性程度高，而且位于胆道、肠道、胰管汇合的中心，是人体消化系统的交通要道。手术需要切除胰腺、胆总管、胃、十二指肠和部分空肠等，随后做胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合，俗称“四切三吻”。胡女士偷偷上网搜索这个手术，网上“病友”说手术疼痛难忍、术后创伤大、恢复慢。特别是手术后还要留下20多厘米的、巨大的手术疤痕，一想到这些胡女士就不寒而栗，充满了恐惧。中国医学科学院肿瘤医院（北京总院）胰胃外科专家郭春光教授在了解胡女士的顾虑后，和蔼解释道“传统开腹手术确实需要比较大的切口，损伤大，疼痛明显。但随着外科手术的进步，可以采用腹腔镜技术完成整个胰十二指肠切除和消化道重建，最终在腹壁上只会留下很小的切口（通常小于6cm）取出标本”。03两地三位教授协作，“小切口”完成大手术经过周密的术前讨论，胃肠外科的陈主任和郭主任一起为胡女士制定了详细的手术方案，明确了手术细节，准备行「完全腹腔镜胰十二指肠切除术」。胰十二指肠切除术示意图如果说在手术难度上“胰十二指肠切除术”是普外科手术里的珠穆朗玛峰，那么“完全腹腔镜胰十二指肠切除术”则是珠峰上的明珠。它需要术者团队对解剖的透彻理解和深厚的手术技艺，对医生团队的熟练配合和医院保障体系都有更高的要求。目前，该术式仅限于国内大型医学中心开展。为保证手术成功，中国医学科学院肿瘤医院深圳医院特地邀请到同期派驻肝胆外科的总院专家周教授联袂参加，并由麻醉科孙主任主持麻醉。多学科专家加持，手术成功有了更多的保障。多位专家加持术中，胡女士的解剖分离异常复杂，由于此前肿瘤堵塞胰管造成胰腺炎，组织水肿、渗出多，结构不清，为手术造成了很大困难。手术中也屡遇险情，好在几位专家经验丰富，最终化险为夷。历经多位专家8个小时共同努力，手术成功！苦苦等待一天的家人看到胡女士安全推出手术室时，终于长舒了一口气。为保证康复顺利，手术团队秉承国际先进的快速康复理念，采用术后不留置胃管，个体化给药等措施，帮助胡女士减轻病痛。在上述措施的助力下，胡女士术后第1天就在病床上活动，第2天下地行走，整个恢复过程非常顺利，未出现任何并发症。04“三名工程”专家常驻，深圳医疗水平up!据悉，腹腔镜下胰十二指肠切除手术在深圳较少开展，而切除和吻合都在腔镜下进行的完全腹腔镜胰十二指肠切除术，在深圳地区尚属首例。北京总院专家来深圳为肿瘤患者手术，不仅纾解患者异地就医的困难，更是助力本地医疗水平的提高，这也得益于深圳医院“三名工程”项目的开展与推动。什么是“三名工程”？高水平的医疗服务与周到的优质护理，是提高人民健康水平的重要保障。近年，中国医学科学院肿瘤医院深圳医院引进多个“三名工程”团队，特别是国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院的王锡山教授领衔的“三名工程“专家团队常驻胃肠外科，大力促进了深圳地区结直肠肿瘤外科微创化发展，有效提高了深圳地区疑难病例的诊治水平。其中，深圳医院胃肠外科以结直肠癌和胃癌为诊疗重点，涵盖小肠肿瘤、腹腔及后腹膜恶性肿瘤治疗，提倡多学科综合治疗，中晚期肿瘤患者开展MDT治疗模式，为结直肠癌及胃癌的新辅助化疗、放疗，靶向治疗、介入等治疗提供最佳治疗方案。来源：中国医学科学院肿瘤医院深圳医院http://wjw.sz.gov.cn/wzx/content/post_9998497.html2022年08月04日320
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金佳斌副主任医师 上海瑞金医院 普外科 很多胰头癌或壶腹癌，初次手术探查后发现肿瘤不可切除，不管是技术原因还是肿瘤原因，手术做不下去，此时除了做活检（建议尽量做），都会为了病人好做胆肠和胃肠转流，原因是患者后续排黄疸，吃饭不至于梗阻，殊不知，病人都期望可以手术切除肿瘤，初次手术无果后，也会积极寻求办法：化疗，放化疗结合等等。几个疗程下来，奇迹发生了，肿瘤缩小，转移消失，血管间隙显露。。。判定，可切除。那么问题来了，做了一系列转流后，再做胰十二指肠切除术能做吗，答案是能；好做吗，答案是不好做。第一例患者：女性，60岁，2020年9月腹痛外院检查发现胆总管中下段占位，于外院手术，术中评估手术困难，行活检+胆囊切除+胆肠转流+胃肠转流，术后3月开始放疗，同步单药卡培他滨化疗，3月后改为吉西他滨+卡培他滨，后又换顺铂+吉西他滨，2022年2月开始口服卡培他滨+索凡替尼，5月开始PD1+白蛋白紫杉醇+奥沙利铂…2022年7月入住我科评估手术。评估是个可切除的胰头壶腹癌，于是完善术前准备后原切口开腹手术。虽然做过转流，手术困难，但是经过仔细解剖发现，原来的肠袢尚健康，合理的离断肠袢后，原有的肠袢用于行胰肠吻合恰好，病人术后11天出院，病理示胰头癌，淋巴结都阴性。第二例患者，男性，65岁，2021年2月因黄疸至当地医院影像学发现胰头占位，当地手术，术中应该也是困难进行不下去而行活检+胆囊切除+胆肠转流+胃肠转流，同时还加做肠肠Braun吻合，术后2周开始AG方案化疗+腹腔热灌注，术后3月开始放疗28次，至2021年9月休息，2022年3月因肿瘤指标升高行Folfirinox化疗4个疗程，至6月份更改方案为白蛋白紫杉醇+PD1+仑伐替尼，7月至我院评估。评估下来没有转移，血管还好，所以也没什么理由拒绝手术，然而手术异常困难，术中按照常规解剖胰腺下缘，居然找不到肠系膜上静脉！！！，后来通过先找到门静脉，断胰腺颈部，才逐渐显露肠系膜上静脉，表面粘连非常致密，提示原来解剖过。这例患者由于胆肠袢很短，胃肠转流后又加做肠肠Braun吻合，再次重建碰到很大难题，如果照搬第一例患者的吻合，会出现食物反流到胆胰袢后续反复发作的胆管炎甚至胰腺炎，于是我们将食物袢结扎阻断，另行肠肠吻合。最后病理提示胰腺癌化疗后改变，淋巴结2枚转移。由于此类手术往往信息不对等，最后的手术团队并不清楚前一次的手术团队真正做了些什么，第一例手术，粘连松解大概花了1小时，而第二例则花了3小时，手术的粘连往往取决于上次手术进行的程度，如果仅作活检和转流，往往你粘连不会太困难；如果大作特做，奔着切除的目的而去，则困难度++++以上两例患者的共同点是第一次手术都做了转流，术后都做了一系列辅助治疗，放化疗搞了个遍（居然也能有效！），这个其实反面提示肿瘤预后可，值得进一步治疗（也就是手术），最后，如果你问我这样的手术愿不愿意做，我不太愿意，高风险，吃力不讨好；该不该做，我说该做，手术时机到了，错过对这个病人来说可能就是错过一生。2022年07月20日916
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