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李连喜主任医师 上海市第六人民医院 内分泌代谢科 小心甲亢悄悄找上你——访上海市第六人民医院内分泌代谢科副主任医师李连喜本刊记者/刘文越现代生活节奏的加快，人们承受的精神压力越来越大，再加上作息不规律、饮食不注意，患甲亢的人越来越多了，就连名人明星同样深受困扰。李连杰是多年来广受大众熟知和喜爱的功夫巨星，去年很多细心的影迷发现他越来越瘦了，后来他自己出来说明其因：暴瘦16斤，完全是甲亢闹的。此外，美国前总统老布什和他的太太都曾是甲亢患者。近日，记者专程采访了上海市第六人民医院内分泌代谢科副主任医师李连喜，向他请教有关甲亢防治方面的专业知识。关于甲亢据李主任介绍，甲状腺是人体内非常重要的内分泌腺体，位于颈部甲状软骨下方，气管两旁。甲亢是甲状腺功能亢进症的简称，是由多种原因引起的甲状腺激素合成及分泌过多而导致的一组常见内分泌疾病。甲亢临床主要表现为多食、消瘦、怕热、多汗等高代谢症候群，神经精神兴奋性增强出现心慌、手抖、脾气急躁等表现，以及不同程度的甲状腺肿大，部分患者可能出现眼突、胫前皮肤水肿等症状，未经治疗的严重甲亢患者在感染等应激情况下可能出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。 甲亢发生是由多种原因引起甲状腺素分泌过多所致的疾病，临床最常见的甲亢叫毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病。甲亢的发生往往是遗传因素和环境因素共同引起的。遗传因素主要是指甲亢的发生有遗传，故临床上常见到母女、母子同患甲亢的病例。环境因素主要是指各种诱因，例如各种精神刺激包括过度悲伤、愤怒、惊吓、恐惧等造成神经系统尤其是下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱是发生甲亢的重要诱因，此外，甲亢病的诱发还与自身免疫功能紊乱、感染等有密切关系。1．感染：如感冒、扁桃腺炎、肺炎等。 2．外伤：如车祸、创伤等。3．精神刺激：如精神紧张、忧虑等。 4．过度疲劳：如过度劳累等。5．怀孕：怀孕早期可能诱发或加重甲亢。 6．碘摄入过多：如过量吃海带、紫菜等海产品。为什么甲亢患者女性居多？目前甲亢的发病率有逐年增高的趋势，其中80%患者为中青年女性。据李主任介绍，这与女性自身的性激素变化特点以及面临工作、生活双重压力有关。因为当受到极大的工作、生活压力，精神刺激等诱因作用时，女性较男性更容易出现自身免疫调节异常，引发甲状腺激素分泌过多而发生甲亢。女性得了甲亢会使人变得更加敏感多疑，精神状态方面则可能因为过度亢奋导致失眠，对外在刺激反应过度，甚至导致人格改变，严重干扰了正常生活。因此对于凡事追求完美，工作敬业的职业女性甲亢患者来说，提高心理素质有助于预防甲亢发生，要以平常心乐观地对待周围事物。此外，如果对甲亢的认识不足，往往很容易与女性更年期症状混淆，以至于没有特别重视，如果时间一长没有及时医治，会使甲亢症状突然加重导致病情发展，达到危及生命的一种状态即甲亢危象，主要表现为高热、大汗、极度心动过速、呕吐、腹泻、烦躁不安，重者昏迷，如不及时抢救，可导致死亡。甲亢的治疗方法要因人而异据李主任介绍，目前治疗甲亢的方法主要包括抗甲状腺药物、同位素碘治疗(放射性131碘治疗)、手术治疗三种。这三种方法都经过50年以上的临床应用，疗效可靠，但要依据患者的具体情况采取合适的治疗方法。抗甲状腺药物一般绝大部分甲亢患者均可为抗甲状腺药物所控制，故可以作为大多数甲亢患者的首选治疗方法。临床常用的抗甲状腺药物主要包括硫脲类中的甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧啶；咪唑类中的甲巯咪唑（他巴唑）与卡比马唑（甲亢平）等，其中又以丙基硫氧嘧啶和甲巯咪唑最为常用。抗甲状腺药物主要适合以下患者：病情较轻，甲状腺轻至中度肿大患者；20岁以下青少年及儿童、老年患者；妊娠妇女；甲状腺术后复发又不适宜于同位素碘治疗者；手术治疗前准备；辅助同位素碘的治疗；严重甲亢突眼患者。抗甲状腺药物的缺点主要是疗程较长，一般要1-2年，其次是停药后复发率较高，甲亢患者停药后如果复发，多在停药后一年内发生，故停药后仍应定期复查相关指标，特别是甲状腺自身抗体尤其是TSH受体抗体（TRAb）的检查。同位素碘治疗甲状腺有高度摄取和浓聚碘的能力，131碘衰变时放出的β射线电离辐射作用于甲状腺局部组织可破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素的产生和分泌，另外还可抑制甲状腺内自身抗体的产生从而达到治疗目的。主要适合以下几类患者：甲状腺中度以上肿大、年龄在30岁以上；甲状腺次全切除后又复发的甲亢患者；对抗甲腺药物过敏者，或患者不能坚持长期服药者；同时患有其它疾病，如肝、心、肾等疾病，不宜手术治疗者；高功能性结节甲亢患者。 放射性131碘治疗虽然有效，但其缺点是难以准确地计算服用的剂量，以使甲状腺功能恢复到恰到好处的程度，有的甲亢患者同位素治疗剂量把握不准，治疗过度后往往引起“甲减”。 手术治疗甲状腺次全切除是治疗甲亢的有效方法之一，多数患者可得以根治，且可使自身免疫反应减弱，复发率较低。 主要适合以下几类患者：药物治疗效果不好，尤其是用药时间长达2年以上而无效者；甲状腺肿大明显，特别是伴有结节的或有压迫症状的患者；药物治疗后又复发的甲亢，不能坚持用药的患者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢的患者。值得注意的是，甲亢患者手术前必须服用抗甲状腺药物控制住病情，使其心率、血清甲状腺激素水平基本恢复正常后才能手术，否则手术可能诱发甲亢危象。李主任强调，甲亢的三种治疗方法各有其适用范围也各有其优缺点，内分泌医师一定要根据每个甲亢患者的具体情况选用合适的治疗方案，也就是所谓甲亢治疗的个体化原则。应向甲亢患者介绍各种治疗方法的优缺点，与患者充分沟通了解具体情况之后，再选用对该病人最适宜有效的治疗方案。甲亢患者要注重身心平衡李主任强调，甲亢的发生与人的精神状况和生活习惯息息相关，因此患者除了接受药物治疗等手段外，还应该注重精神调养、作息和饮食，这样才能有助于甲亢病情的早日康复。由于甲亢患者多有精神过敏，稍受到精神刺激则易激动不安，或产生恐惧感，诱发或加重病情。所以，精神调养应成为整个治疗过程中重要一环。对甲亢患者避免出现刺激的语言、动作、表情等，要关心、体贴、谅解病人，使其精神上不受任何刺激，否则会影响康复效果。 患者自身也要提高自制能力，修身养性，保持心情舒畅，避免情绪波动。注意生活起居规律，不要熬夜，保持充足的睡眠，如有失眠要及时采用各种方法，包括药物、食物进行自我调养。患者还应养成恰当的饮食习惯：1. 少食多餐，不能暴饮暴食。忌辛辣、烟酒。 2. 补充充足的水分，忌咖啡、浓茶等兴奋性饮料。 3. 适当控制高纤维素食物，尤其腹泻时。 4. 注意营养成分的合理搭配。 5. 进食含钾、钙丰富的食物。6. 禁食海带、海鱼、海蛰皮等含碘高的食物。7. 食用无碘盐，或将碘盐加热后使用(因为碘盐在受热后易挥发)。 8. 病情减轻后适当控制饮食以免体重骤增。如何对待甲亢的遗传性问题？很多甲亢患者长时间受到疾病的困扰，从而失去了以前那份平静的生活，然而，她们最不希望的就是同样的遭遇会发生在子女身上。那么，甲亢病究竟会遗传吗？这是每个甲亢患者特别是育龄女性甲亢患者特别关心的问题。对于患者的这个顾虑，李主任提醒女性患者，由于甲亢妇女怀孕后代谢亢进，能量消耗大，对胎儿宫内生长和发育均有一定的不利影响，可能引起早产、流产等，因此，如甲亢正处于疾病活动期或伴有严重合并症时，暂不宜怀孕，应该经过一段时间治疗，等甲亢症状缓解后，服药剂量较小或是不需要服药时，再可考虑怀孕。甲亢患者在怀孕前后一定要同主治医生沟通在医生的指导下更换药物、调整药量，因为孕妇的甲亢治疗与普通甲亢存在很多不一样的地方，故甲亢孕妇一定要在内分泌医生的指导下用药，这样才有利于孕妇和胎儿的健康。此外，甲亢发生的确与遗传有一定的关系，临床上的甲亢病患者，很多有家族性的，比如患甲亢病的父母，其子女发生甲亢的机率就较其他正常人要高。虽然甲亢有一定的遗传倾向，但这仅仅是甲亢发生的一个方面，甲亢的发生除遗传易感因素外，还必须在环境因素的作用下才会发病。李主任举了一个比较形象的例子，甲亢的发生就好比一把子弹上膛的手枪，如果不扣动扳机，子弹是不会发射出去的，环境因素就好比扳机，所以，如果能够控制好环境因素，即使有甲亢家族史的人也不一定发生甲亢。所以，甲亢患者的子女为预防甲亢的发生关键还在于个人的心理素质和处世态度，因为不良的情绪轻则影响食欲、睡眠，重则影响免疫功能和身体健康。因此，良好的人生观对预防甲亢是一剂良药。人们要保持乐观、豁达的态度对待周围的事物，不要在挫折、失败面前钻牛角尖，以“处变不惊”的平常心面对生活。尽量保持工作环境的宽松，维持家庭生活的和睦，经常给自己减压，多做户外运动，游山玩水，放松身心。2011年08月09日11294
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余永波主任医师 南昌市第三医院 核医学科 亚临床甲状腺功能亢进症的防治亚临床甲亢对心血管系统及骨骼均有负面影响，易引起房颤，也可导致骨折。低TSH时可使60岁以上的老年人死亡率增加，每年约有5%患者进展为临床甲亢。如何防治亚临床甲亢以及防止亚临床甲亢进展为临床甲亢，是每一个内分泌医生应该考虑的问题。应激时TSH降低，应激是引起亚临床甲亢的重要因素。健康教育是亚临床甲亢防治的首要和基础措施。其目的是消除引起亚临床甲亢的应激原，其主要内容是教育患者积极地改善生活方式，避免不良情绪和有害精神刺激，避免过度而持久的精神紧张，避免各种意外的躯体性的严重损害。对于健康教育干预后效果不显著，亚临床甲亢的持续存在，TSH﹤0.1mU/L时，可以开始治疗。随着甲亢的发病率增高，亚临床甲亢病例日益增多，本文对其防治予以讨论。一、分类及临床表现 亚临床甲亢其特点是T3、T4正常，TSH降低，本症可能是发生于Graves病（GD）早期、GD经手术或放射碘治疗后，各种甲状腺炎恢复期的暂时性临床现象。但也可持续存在，并成为甲亢（包括GD）的一种特殊临床类型，少数可进展为临床型甲亢。排除下丘脑—垂体性疾病，非甲状腺性躯体疾病等所致TSH降低后可诊断为本症]。在各种甲状腺疾病的基础上发生的亚临床甲亢为内源性亚临床甲亢。常见于GD早期，GD经治疗后恢复过程中的一个阶段或Graves眼病、自主性甲状腺功能腺瘤、多结性甲状腺肿。为一种暂时性的临床现象，但有的可持续比较长的一段时间，部分患者TSH恢复正常，每年约5%患者进展为临床甲亢。由于替代补充或抑制治疗而摄入较大量L-T4引起的亚临床甲亢为外源性亚临床甲亢，常见于甲状腺结节、甲状腺肿、甲状腺瘤及甲减替代治疗者。亚临床甲亢症状多不明显或非特异性。可能有轻微的精神症状或情绪紊乱。无论何种亚临床甲亢对心血管系统及骨髂均有负面影响，易引起房颤、左心室肥大，影响心脏收缩和舒张功能，也可导致骨折。二、发病机制 亚临床甲亢发病的原因多样，治疗也因病而异。本文重点讨论最常见的早期GD、GD经治疗后恢复过程中持续阶段。GD是一种原因还不完全认识清楚的自身免疫性甲状腺疾病。目前认为本病是在遗传基础上，有应激因素参与而发生的自身免疫性疾病。虽然遗传的方式尚不能肯定，但对能诱发本病的各种应激因素则认识比较一致。应激状态下，机体内分泌系统会发生一系列变化。主要是通过下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴和交感—肾上腺骨髓质轴调节免疫应答。躯体和精神刺激作用于神经系统，可通过神经内分泌反应，产生各种激素或应激免疫调节因子，对免疫系统和全身器官组织的功能进行调节。而病毒、毒素、肿瘤、异性蛋白等刺激作用于免疫系统，产生各种细胞因子和免疫反应激素，也可作用于神经内分泌系统，起到激发或调节作用，后者再作用于全身组织器官，动员各种功能活动对刺激作出反应。这就是应激反应与免疫反应之间的相互作用。在应激状态下，可通过消弱抑制性T淋巴细胞的激活，从而诱发自身免疫性疾病。自身免疫性内分泌病绝大多数引起有关内分泌细胞的损伤，发生功能低下，只有GD例外，因为出现的自身抗体（甲状腺兴奋性抗体TSAb）所针对的抗原为甲状腺细胞表面的TSH受体，后者被TSAb激活可引起甲状腺细胞增生及功能亢进。应激状态下，下丘脑—垂体—甲状腺的激活，导致血中甲状腺激素的升高。应激使大鼠血清TSH浓度急剧降低。手术应激使人血清TSH暂时急性降低，并使血清TSH在夜间增高现象消失。下丘脑的内分泌功能又受神经系统其它部位的影响。下丘脑和更高极的中枢神经及周围的感觉神经都有广泛的联系。过于强烈或过于持久的应激原，例如不良情绪和有害的精神刺激，过度而持久的精神紧张、忧虑、恐惧、盛怒、激动等，是诱发GD的重要因素。精神方面的刺激因素能够改变甲状腺功能和机体免疫系统的正常调节，促使GD的发生。精神压力诱发GD是神经内分泌免疫系统之间相互作用的结果。 三、亚临床甲亢的防治 随着工作和生活节奏的加快，甲亢发病率增高，亚临床甲亢明显增多，防治亚临床主要目标是防止亚临床甲亢进展为临床甲亢以及降低对心血管和骨髂的损害 。 初级干预：健康教育是防止亚临床甲亢的首要和基础措施。应激可引起甲亢，亚临床甲亢病人甲状腺本身已有缺陷，健康教育的主要目标是消除亚临床甲亢病人的应激原。其主要内容有：教育病人避免过于强烈或持久的应激原作用于人体，例如避免不良情绪和有害精神刺激，避免过度而持久的精神紧张，避免各种意外的躯体性严重伤害等。对于精神压力大或长期忧虑、抑郁的病人建议找心理咨询师咨询。实施健康的生活方式，生活起居有一定规律，注意适当锻炼身体。注意减少碘的摄入，不吃含碘丰富食物如海带、紫菜，少吃含异性蛋白质高的食物如虾、蟹，少吃致甲状腺肿的食物如萝卜和卷心菜等。平时应保持上衣宜宽松、严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺受压后甲状腺激素分泌增多。每隔1—2个月门诊随访作甲状腺功能测定。 二级干预：外源性亚临床甲亢是由于L-T4过量所致，因此调整L-T4剂量可使TSH正常。内源性亚临床甲亢经过健康教育干预后效果不显著的病人，专家委员会认为：当TSH﹤0.1mU/L，患者年龄﹥60岁，有心脏病危险、骨质疏松或有甲亢的临床表现时，可推荐治疗[ 3 ]。早期GD、GD治疗后持续阶段用小剂量抗甲状腺药物治疗。自主性甲状腺功能腺瘤、多结性甲状腺肿可手术治疗。 摘自 湖北省黄冈市中医院 邵迎新2011年07月04日7333
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