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季磊主治医师 大同大学附属医院 核医学科 一、医生推荐与患者的选择 甲亢的诊断一但确定,接诊医生应及时向患者推荐最佳治疗方案,并尊重患者的选择。 (1)不论我们的专业是核医学、内分泌或外科,我们首先是医生,当面对一位已确定甲亢诊断的患者时,必须在确诊和全面了解病情的基础上,根据该患者的诊断及病情特点及时推荐最佳治疗方案。 (2)要客观地介绍各种治疗方法的优缺点并让患者明白我们所推荐的方法为什么是最佳 方法,实事求是地向患者说明可能出现的并发症,让患者有充分的思想准备。 (3)认真回答患者的各种提问,必要时应给患者一定时间与家人商议,但由于技术原因应 尽快做出最后的选择,我们尊重患者的选择。 (4)一旦患者选择服131碘治疗后,应亲自在同意书上签字。 在临床实践中,有时遇到一些盲目听从他人介绍,接受不正规治疗且治疗效果较差的患者。面对这样的患者作为一名医生更需要用自己专业知识来指导患者,选择合适的治疗以免延误病情。 二、明确131碘治疗目标 应用131碘治疗甲亢时按主次其治疗目标是: (1)尽快治愈 (2)减少复发 (3)降低早期甲减发生率把尽快治愈作为首要目标而不把避免甲减作为首要目标,这是几十年来131碘治疗经验及对甲减的深入认识相结合的结果,越来越多的学者对以下观点取得了共识: (1)晚发永久性甲减是131碘治疗不能避免的并发症。 (2)甲减是相当一部分甲亢患者的自然病程的终结,“自毁性”是自身免疫性甲状腺病的最后结果,不论用那种治疗方法,甚至不治疗,20年后约一半患者都将发生甲减。如果把避免甲减作为首要目标,势必减少服131碘量,结果降低了一次治愈率,提高了复治率,但并不能降低晚发甲减率。因此,原则上应该把尽快治愈作为首要的治疗目标,给予足够放射性活度的131碘,但也不应该采用一刀切的方法,而应采用个体优化灵活选择的定量方法,以求在尽快治愈的同时降低早发甲减的发生率。2019年09月02日 1392 0 0
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2019年08月22日 13643 0 13
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梁新科主治医师 邯郸邯钢医院 甲状腺专科 一、甲亢的治疗方法: 甲亢的治疗除了要适当的休息,饮食上给予高热量、含有丰富维生素的食物等一般的基础治疗外,还有专门针对甲亢的治疗。 (1)、内科抗甲状腺药物治疗 在医生的指导下,至少要连续用药1.5-2年以上。 (2)、放射性碘(131I)治疗 即一次给予病人口服一定剂量的放射性碘。 (3)、外科手术治疗 病人首先用抗甲状腺药物进行准备,将甲亢的病情基本控制住,然后把甲状腺的大部分切除掉,达到治疗目的。 以上三种治疗方法各有优缺点。 二、抗甲状腺药物治疗的相关事项 甲亢是由于甲状腺合成甲状腺激素过多而引起,抗甲状腺药物(ATD)通过阻断合成过多的甲状腺激素而起作用。临床上主要有甲巯咪唑(MMI)和丙基硫氧嘧啶(PTU)两种。ATD治疗是甲亢的基础治疗,但是单纯ATD治疗的治愈率仅有40%左右,复发率高达50-60%(摘自人民卫生出版社内科学第6版教材),近年来文献报道称药物治疗甲亢复发率有上升趋势,可达50-80%。 服药治疗分控制、减量及维持三个阶段,维持治疗1-1.5年。 停药时甲状腺明显缩小及TRAb阴性者,停药后复发率低;停药时甲状腺仍肿大或TRAb阳性者停药后复发率高。 抗甲状腺药物的副作用是皮疹、皮肤瘙痒、白细胞(粒细胞)减少症、中毒性肝病和血管炎等。皮疹和瘙痒的发生率约为2-3%,用抗组胺药物多可纠正,如皮疹严重应停药,以免发生剥脱性皮炎。中毒性肝病的发生率为0.1-0.2%,多在用药3周后发生,另甲亢本身也可使转氨酶增高,故在用药前检查基础肝功能,以区别是否药物的副作用。血管炎的副作用罕见。 粒细胞减少是ATD治疗的严重并发症。ATD可引起白细胞减少,发生率约为10%,严重者可发生粒细胞缺乏症。多数病例发生在ATD最初治疗的2-3个月或再次用药的1-2个月内,但也可发生在服药的任何时间。患者在治疗过程中出现发热、咽痛均要立即检查白细胞,以及时发现粒细胞缺乏的发生。建议在治疗中定期检查白细胞,若中性粒细胞少于1.5*109/L应当立即停药,马上到医院检查治疗。 抗甲状腺药物治疗的病人需要特别注意: ⑴病人要有较长时间治疗疾病的思想准备,坚持服药,特别是在病情得到控制以后的维持量用药,不要随便中途停药,以减少甲亢的复发; (2)不要随意自行调整用药剂量。一方面,在药物治疗的不同阶段,需要调整合适的药物剂量;另一方面,病人自己对甲亢的认识缺少全面系统的知识,难于对病情做恰当的评估。所以,要想成功地治好甲亢,医生细心的指导和病人密切的配合是必不可少的。 (3)遵照医嘱,定期复查。病人通常明确诊断甲亢以后,开始服用抗甲状腺药物剂量较大,复诊的目的是观察治疗效果以及了解药物反应,必要时及时调整药量。另外,随着甲亢的控制,患者对药物需要剂量会减少,定期复诊会减少甲减发生的机会。 三、放射性131碘治疗甲亢: 原理:甲状腺功能亢进时,进入人体的放射性碘高浓度地浓聚在甲状腺部位,其射线能使部分甲状腺受到抑制或破坏,起到类似部分甲状腺切除的效果,使甲状腺激素合成减少,达到治疗甲亢的目的。 为何治疗成人甲亢首选放射性碘治疗? 在成人甲亢的三种常用治疗方法中,国内外学者经过大量的临床实践和理论研究,认为131碘由于其疗效好、方法简便、副作用小、费用低等优点,可以作为目前成人甲亢的首选治疗方法。这一点,在国际权威的医学巨著《西氏内科学》1995年版第二卷第999页中,详细的介绍和比较了甲亢采用抗甲状腺药物、手术和131碘治疗三种方法后,得出的结论为“总得来说,由于放射性碘无短期并发症及其有效性,它是目前最有效的治疗方法”。 131碘治疗甲亢的安全性: 1.自1942年开始用131碘治疗甲亢以来,经过国内外大量病例观察,目前比较一致的观点是131碘治疗甲亢不会增加白血病或甲状腺癌等其它实体肿瘤的风险。 2.甲亢病人,用放射性碘(131碘)治疗时性腺受到的辐射剂量小于3拉德(rad),相当于子宫输卵管造影或钡剂灌肠时受到的X射线的辐射剂量,对生育毫无影响,也不会增加遗传损害发生率。但是,病人须知,服131碘后半年内不应怀孕。 3.131碘在人体内主要蓄积在甲状腺内,对甲状腺以外的脏器,例如心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤,可以较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢病人。 美国临床内分泌医师协会(AACE)和美国甲状腺学会(ATA)1995年分别发表的甲亢治疗指南中均将131碘作为治疗甲亢的首选方法,ATA指出:“在美国,131碘已是治疗甲亢最常用的方法。131碘治疗不会降低病人生育能力,无致癌性,妊娠前后使用对后代无不良影响”。目前在国内各大医院也已开展了大量的临床131碘治疗病例,取得了良好的治疗效果。 关于131碘治疗甲亢引发甲减: 甲减是放射性131碘治疗甲亢最常见的也是最主要的并发症。2019年08月15日 5275 0 4
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励丽主任医师 宁波大学附属第一医院 内分泌科 编者按:临床实践中,约50%~60%的甲状腺功能亢进症(简称“甲亢”)会反复发作,进而影响学习、工作、生活及生育。那么,复发甲亢为何会迁延不愈?应如何治疗?在妊娠、儿童及青少年等特殊人群,复发甲亢的治疗又有何注意事项?2019年7月26日,在第22次全军内分泌代谢病学术大会上,上海长海医院邹大进教授就甲亢复发的精准治疗作了专题解析。邹教授强调,对于反复复发的甲亢,若能果断采取有效措施,甲亢治愈并不困难。 复发甲亢为何迁延不愈? 1 复发甲亢之所以迁延不愈,与疾病、生活方式及治疗方案相关因素有关。其中,疾病相关因素主要包括甲状腺明显肿大、引起甲亢的抗体滴度较高、青少年甲亢或男性甲亢以及有甲亢遗传家族史等;生活方式相关因素包括限碘不严、电离辐射、反复感染、精神紧张、遭遇不幸及吸烟等;治疗方案相关因素包括药量不足、疗程不够、药效反应较差、抗体阳性但未延长疗程等。 复发甲亢应选择何种治疗? 1 抗甲状腺药物(ATD)治疗、131I治疗、甲状腺切除术均是甲亢的治疗方法。对于复发甲亢患者,我们应如何在上述方法中进行合理选择?就对长期生存质量的影响而言,三种治疗方案并无差异。上述三种方案有着下图所示的适应证和禁忌证,临床实践中可根据患者的实际情况进行个体化的选择。其中,抗甲状腺药物的作用在于抑制甲状腺合成甲状腺激素。若要甲亢不复发,必须铲除滋生甲亢的土壤,断除引发甲亢复发的各种相关因素。对于延长疗程仍反复复发的甲亢,建议采用同位素131I和手术治疗。不希望接受131I治疗或手术治疗的患者,长期应用低剂量他巴唑(MMI)是一个可行选择。无论选择何种方法治疗,都应使促甲状腺激素(TSH)迅速恢复正常(1~2.5 mIU/L),否则将使心血管疾病和死亡率增加。 复发甲亢应选择什么药物? 1 就MMI与丙基硫氧嘧啶(PTU)而言,一般推荐MMI 15 mg/d作为轻中度Graves病(GD)的首选,推荐30 mg/d作为中重度GD治疗的选择,约3个月可使甲功恢复正常;通常,不推荐PTU作为GD的首选。这主要与PTU可导致严重肝损伤及急性肝功能衰竭有关。对于复发甲亢的ATD治疗,所有GD患者均可应用MMI,PTU则仅适用于妊娠早期、甲状腺危象、对MMI敏感同时又拒绝131I治疗或手术者。需要强调的是,在考虑131I治疗时应避免使用PTU。 复发甲亢药物治疗的注意事项有哪些? 1 在开始ATD治疗前以及每次随访中,所有患者均应测定全血细胞计数和白细胞分数及肝脏功能。此外,在开始ATD治疗前,患者出现皮疹、黄疸、血便或尿色加深、关节疼痛、腹痛、恶心、发热、咽炎等症状时,要立即停药并告知医生。对于所有应用ATD治疗的患者,在发热、咽炎时应进行白细胞总数及白细胞分数的测定。对于服用PTU后出现痒疹、黄疸、白陶土样便、尿色加深、关节痛、腹痛腹胀、厌食、恶心或乏力的患者,应检测肝功。若中性粒细胞绝对计数低于500/mm3或肝脏转氨酶升高超过正常上限5倍以上,则是ATD治疗的禁忌证。 特别需强调的是,应用ATD期间要注意肝功和甲功的监测。服用ATD的患者应常规监测肝功,尤其是在治疗开始后的前6个月。若碱性磷酸酶升高而其他肝功指标正常,不能提示肝毒性恶化。若转氨酶水平达正常高限2~3倍,应停止PTU治疗,且停药后应每周复查肝功,直至恢复正常。此外,服用ATD后还应监测甲功,一般监测周期为4~8周,直至应用最小ATD剂量能达到甲状腺功能的正常水平。当甲功正常后,可每3个月检测1次。另外,在ATD治疗后3个月应使血清TSH水平维持在正常状态。 复发甲亢ATD治疗的疗程应如何决定? 1 以MMI为首选药物时,疗程约36个月,血清TSH、FT4及T3水平正常达3年以上,可以停止ATD治疗。停ATD前需测定TRAb,若TRAb水平正常,提示恢复的可能性大。应用MMI足疗程后仍存在甲亢,则应考虑131I治疗或甲状腺切除术。对于倾向ATD治疗者,可继续应用小剂量MMI治疗。若患者存在系统ATD治疗后停药复发、治疗过程中ATD减量反复、甲状腺II度以上肿大≥80 g、TRAb持续高水平、为儿童和青少年或男性、吸烟、彩超提示甲状腺血流增加、不遵医嘱等情况,ATD疗程可能需要延长;若患者属于轻症、甲状腺肿不明显、TRAb阴性,则疗程有望缩短。 复发甲亢131I治疗是否需内科处理? 1 有研究发现,即使在131I治疗前15天停用PTU,仍然会降低治疗的成功率。因此,在考虑使用131I治疗甲亢时,应避免使用PTU。对于随甲亢加重而并发症风险增高的GD患者、症状十分明显患者、老年患者、FT4水平为正常上限2~3倍的患者,行131I治疗应进行内科处理。具体来说,在131I治疗之前和之后应用甲硫咪唑、β肾上腺素能受体阻断剂;甲硫咪唑应在进行131I治疗前3~5天停用;131I治疗3~7天后重新开始并随甲状腺功能恢复逐渐减量,疗程在4~6周以上。 复发甲亢伴妊娠如何治疗? 1 妊娠期复发甲亢的治疗推荐如下图。需强调的是,对于妊娠期复发甲亢应每月监测1次甲功,及时调整ATD剂量;应使用最低剂量的ATD将TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平,将FT4保持或稍高于非妊娠期参考值的上限,并使TSH受到抑制。此外,对于妊娠期甲亢,血清TSH不作为指导治疗的唯一指标。 儿童和青少年复发甲亢有何治疗推荐? 1 需强调的是,ATD中只有MMI可用于儿童。只要无不良反应,可以继续使用MMI治疗。MMI治疗可持续到儿童,达到足以进行131I和手术治疗的年龄。131I治疗在年龄小于5岁的患者中应避免使用。5~10岁患儿可以应用131I治疗,但经计算131I的剂量应该150 Ci/g,可以应用131I。当明确需要治疗但年龄太小无法行131I治疗的患者,应选择手术治疗。 (来源:《国际糖尿病》编辑部)2019年08月07日 3419 1 5
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周颋主治医师 北京协和医院 内分泌科 糖尿病和甲状腺疾病是内分泌领域最常见的两种疾病,两个病合并存在并不少见,有时候会给治疗带来一些麻烦。但是,更重要的是区别糖尿病是哪种糖尿病?甲亢是什么原因的甲亢?也许是两种疾病合并存在,也许是一种疾病的两个组分或表现。我们可能需要从两个方面来进行讨论:一,1型糖尿病合并甲状腺疾病如果你以前甲状腺疾病,包括桥本甲状腺炎、格雷夫氏病。无论是甲亢、甲减、还是甲功正常。这时,你又发现血糖升高,特别是发病年龄又偏年轻,这就需要考虑,你是何种性质的糖尿病。因为甲状腺疾病特别是甲状腺自身抗体升高的患者,一般都与免疫相关。如果又发现有糖尿病,就需要考虑与免疫相关的糖尿病,即1型糖尿病。在进一步讲解之前,我要介绍一些概念:首先;多内分泌腺自身免疫综合征(APS)。这个疾病在临床上并不少见,但认识的人可能不多,即使是内分泌科医生有时也会忽视。APS是指在同一个人身上发生两个或两个以上的内分泌腺体自身免疫病,但是一般以腺体功能减退多见,但也不乏甲亢的情况。一般在临床上分为3型:Ⅰ型:一般发病比较早,儿童起病,以自身免疫调节基因(AIRE)突变引起。可以表现:甲状旁腺功能减退症、1型、艾迪生病、皮肤黏膜念珠菌病、外胚层发育不良、性腺功能减退症、恶性等等;Ⅱ型:自身免疫性甲状腺功能减退症、1型、艾迪生病、Graves病、、恶性、重症肌无力、麦胶性肠病等,但无甲状旁腺功能减退。Ⅲ型:以甲状腺病为主,尚可有下列疾病之一种:1型糖尿病、恶性贫血、白癜风、秃发,但无阿狄森病。从上述的描述可以看到,APS2型,可以存在格雷夫氏病和1型糖尿病,这属于遗传性疾病,所以是否有家族史很重要。回到刚开始提到的问题,如果有甲亢,又出现了糖尿病,我们要除外有没有可能是1型糖尿病,通常我们可以查胰岛素、C肽的水平,查1型糖尿病的相关抗体,如GAD、ICA、IAA、IA2等进一步明确。二,甲亢合并2型糖尿病这种情况还是更多见,这两种疾病在人群中都高发。甲亢的原因也非常复杂,有格雷夫氏病、甲状腺炎、甲状腺高功能腺瘤等等,如果这两种疾病没有必然的联系,我们就认为是两种疾病合并存在,但是它们是可以相互影响的。首先,甲亢对糖代谢的影响:甲状腺激素对血糖的调节有双向调节的作用。一方面甲亢会导致胃肠蠕动加快,肠道己糖激酶和磷酸激酶活性增加,加速肠道吸收葡萄糖。同时,体内甲状腺激素分泌增加,这可使肝糖原分解加速,糖异生加强,最终导致血糖的上升。虽然,甲亢使体内代谢加快,葡萄糖利用增加,消耗增多,肌肉利用葡萄糖的能力增加,但总体甲状腺激素增多还是使血糖升高。因此,糖尿病人如果甲亢控制不好很容易导致血糖的波动,甚至可以诱发酮症酸中毒。糖尿病如果控制不好,由于糖代谢紊乱,可以出现三多一少的症状,也可以加重甲亢的高代谢症候群和交感神经兴奋,甚至导致甲亢危象。所以,它们是相互影响,互相促进,因此,两种病都存在治疗选择就很有讲究。治疗我们也要从下面几个方面来讨论:糖尿病在前,甲亢在后如果是1型糖尿病合并甲亢:那肯定需要胰岛素来控制血糖。2型糖尿病可以考虑口服药。一般来说,由于糖尿病无法根治,而甲亢是有可能根治的。因此,甲亢最好选择根治的办法,如碘131治疗,这样可以避免甲亢对糖尿病的影响。当然这需要结合当时的具体情况、征得患者的同意,因为任何的治疗都有副作用,需要权衡利弊。糖尿病是甲亢继发:具体说糖尿病是甲亢所致,如果甲亢治好了血糖可能恢复正常。这种情况一般来说是甲亢患病前血糖是正常,患甲亢后血糖才高的,并且血糖高的不是很多,患者往往糖尿病的症状并不明显。这种患者碘131和口服药都可选择,因人而异。甲亢和糖尿病并存:在临床上甲亢和糖尿病可以同时发生在一个患者身上。这种糖尿病可以发生在甲亢之前,或发生在甲亢之后,或和甲亢同时发生,在甲亢病情控制后,糖尿病依然存在,不予降血糖药物治疗,血糖不能降至正常。一旦确诊后,应两病兼顾,同时治疗。但要以治疗甲亢为主,只有治愈甲亢,患者的高代谢症状及糖代谢紊乱才能改善,糖尿病才有可能控制。两病合并存在,治疗上有些特殊,具体措施因人而异,以下仅供参考(1)饮食适当放宽:因为甲亢属于高代谢症侯群,基础代谢率增高,蛋白质分解代谢增强,所以必须供给高能量、高蛋白,富含矿物质元素和维生素的食物,不宜过度控制饮食。(2)运动要适量:甲亢与糖尿病均为消耗性疾病,故在甲亢未控制时合并甲亢的糖尿病患者运动量要比单纯患糖尿病者相应减少,防止消耗过多能量,应定期测量体重,以维持标准体重。(3)尽快控制甲亢:根据病情选择抗甲状腺药物、手术或I131治疗。抗甲状腺药物治疗的优点是疗效肯定、相对安全,缺点是疗程长、易复发、病人依从性差,与单纯性甲亢相比,对糖尿病合并甲亢患者,抗甲状腺药物的用量更大,疗程更长,用药期间要注意监测肝功、血常规和甲功等;I131治疗甲亢,治疗过程相对简便,见效快,治愈率高,在掌握适应证的情况下可作为甲亢合并糖尿病的首。,其缺点是远期甲状腺功能减退的发生率较高。另外,受体阻止剂,如普萘洛尔等,作为辅助用药在甲亢治疗中普遍使用,但它可能会掩盖糖尿病患者的低血糖症状,使用必须谨慎。手术治疗:要有明确的适应证,风险相对较大,甚至可能诱发甲亢危象,一般在甲亢控制好了,如甲状腺结节、甲状腺癌或有压迫症状可以考虑使用。(4)积极治疗糖尿病:轻症时可给予口服降糖药,如果患者消瘦明显,慎用二甲双胍,因为其可能加重甲亢患者的体重下降。如有甲亢相关性眼病患者,需慎用噻唑烷二酮类药物,因为该类药物可引起机体内钠潴留,加重甲亢相关性眼病的病情。甲亢合并糖尿病病情严重的患者需要使用胰岛素治疗,由于甲状腺激素为胰岛素的拮抗激素,故胰岛素的用量要根据情况相对增加,但如果患者消化道症状明显,消化吸收功能较差者,应酌情减少胰岛素的用量。在甲亢得到控制后,由于胰岛素敏感性的增强,需要关注血糖的变化,避免出现低血糖。如果血糖低于正常水平,要及时减少降血糖药量和胰岛素的使用量,必要时可以增加碳水化合物的摄入,以保证患者血糖水平在正常范围内。总之,糖尿病合并甲亢并不少见,需要具体分析,仔细鉴别,选择适当的治疗方案,需要个体化治疗。想了解更多健康知识还可关注我的公众号:协和周大夫聊健康2019年08月03日 2911 1 4
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刘学主治医师 湖南医药学院总医院 核医学科 甲亢甲状腺功能亢进症简称“甲亢”,是由于各种原因使甲状腺功能亢进,使其合成、分泌过多的甲状腺激素释放入血循环中,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。其主要病因由Graves病引起。 甲亢治疗 目前,尚不能对Graves病引起的甲亢进行病因治疗。 有三种方法治疗甲亢: 内科药物治疗,即抗甲状腺药物治疗(Antithyroid drugs,ATD),131-碘和手术治疗。(注意:对于网上流传的AMI腺体免疫再建疗法,请千万要擦亮眼睛啊!!) 三种方案各有优缺点,都可以作为治疗甲亢的首选;治疗甲亢没有最好的方案,只有适合自己的方案才是最好的,可参考→甲亢治疗的艰难抉择。 对于大多数甲亢病友,选择合适的方案都能达到很好的效果,甚至甲亢能治愈。 其实,大家最关心的问题,可能是甲亢治愈后会不会复发?2019年08月03日 3964 1 2
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